Dra. Beatriz Bouzas ZubeldíaServicio de Cardiología

CHU Juan CanalejoA Coruña

Fuengirola, Málaga, 19 y 20 de Enero de 2007

Actualización en imagen cardiovascular 2006

TCMC y RMC

TC MULTICORTE (TCMC)

Ropers D. Circulation. 2006;114:2334-2341

TCMC vs angiografía coronaria invasiva

• Metaanálisis 29 estudios, 2024 pacientes (Enero 02-Julio 06)

• Evaluación de enfermedad coronaria significativa (estenosis >50%) mediante TCMC (≥16 cortes) y angiografía convencional

• Exclusión: CABG, ICP, TxC, <30pacientes• Análisis principal por segmentos, análisis

secundario por vasos (8 estudios) y por paciente (22 estudios)

Hamon et al. JACC 2006;48:1896

TCMC vs angiografía coronaria invasiva

•4.2% de los segmentos excluidos del análisis (tamaño vaso)•6.4% de segmentos no evaluables (artefacto por calcio)

TCMC vs angiografía coronaria invasiva

VPP VPN

Por segmento 67.8% 96.5%

Por paciente 83% 94%

Hamon et al. JACC 2006;48:1896

Sens Esp LR+ LR-

16 cortes 76% 95% 22.7 0.13

64 cortes 87% 96% 22.5 0.10

Análisis por segmentos

Prevalencia enfermedad coronaria 63.5%

Circulation 2006;114:1761-1791

Detección de calcio en arterias coronarias

Angiografía coronaria con TCMC

• Pacientes asintomáticos– En pacientes con riesgo intermedio

seleccionados, la valoración de calcio permite seleccionar aquellos pacientes que precisan tratamiento más agresivo • Clase IIb, nivel de evidencia B

– Si bajo riesgo (<10% en 10 años) o alto riesgo (>20% en 10 años) no se benefician de la valoración del calcio • Clase III, nivel de evidencia B

I-Detección de calcio

Circulation 2006;114:1761-1791

• Pacientes sintomáticos, puede ser razonable:– En situaciones de pruebas de estrés con

resultados equívocos– Para determinar la causa de

cardiomiopatía– En pacientes con dolor torácico y ECG

normal o equívoco y enzimas cardíacos normales• Clase IIb, nivel de evidencia B

I-Detección de calcio

Circulation 2006;114:1761-1791

II-Angiografía coronaria con TCMC

• Puede ser razonable para la valoración de enfermedad obstructiva en pacientes sintomáticos

• Clase IIa, nivel de evidencia B• No se recomienda:

– Evaluación de pacientes asintomáticos– Para detectar reestenosis de stent– Para evaluación y seguimiento de placas no

calcificadas– Evaluación de la progresión de la calcificación

coronaria• Clase III, nivel de evidencia C

Circulation 2006;114:1761-1791

• La detección de calcio podría mejorar la estratificación de riesgo, especialmente en pacientes considerados de riesgo intermedio

• TCMC todavía presenta limitaciones en la detección de estenosis coronarias para ser implantado en la actividad clínica diaria

Hamon et al. JACC 2006;48:1896

TCMC-Conclusiones

Circulation 2006;114:1761-1791

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR (RMC)

Klem et al JACC 2006;47:1630-8

RMC, fibrosis y pronóstico en cardiopatía isquémica

RMC, fibrosis y pronóstico en cardiopatía isquémica

• ~25% infartos de miocardio (ondas Q) no son reconocidos mediante historia clínica

• Mortalidad a 10 años 45-55%, ≥ que la de pacientes con infarto de miocardio reconocido

• RMC con realce tardío con gadolinio (RTG) puede detectar cicatrices de infarto

Kwong RY. Circulation 2006;113:2733

Objetivo: Valor pronóstico de la presencia de cicatriz por RMC-RTG en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica sin historia de infarto conocido

• N=195 pacientes sin infarto de miocardio previo con sospecha clínica de cardiopatía isquémica a los que se realizó RMC

• Seguimiento medio 16 meses (6-42)

RMC – Cardiopatía isquémica Pacientes y métodos

Eventos adversos cardiacos mayores:•Muerte cardiaca•Infarto de miocardio nuevo•Hospitalización por angina inestable•Hospitalización por insuficiencia cardiaca•Arritmias ventriculares que precisaron descarga apropiada de DCI

Kwong RY. Circulation 2006;113:2733

RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados

Kwong RY. Circulation 2006;113:2733

RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados

RTG proporciona valor pronóstico incremental sobre eventos adversos cardiacos y mortalidad cardiaca más allá de predictores clínicos, angiográficos y de función de VI

Análisis multivariado

Kwong RY. Circulation 2006;113:2733

RMC - Cardiopatía IsquémicaResultados

Efecto umbral: Pacientes en el tercil inferior % RTG (1.4±1.1% de la masa media de VI) presentaron un

aumento >7 veces de la probabilidad de MACE

%RTG

%WMS

RMC - Cardiopatía Isquémica

Mensaje:

•RMC-RTG permite la identificación necrosis miocárdica 2ª a eventos coronarios subclínicos que sería obviada por el ECG, técnicas de imagen y niveles de Tn cuando se realizan después de la fase aguda del episodio

•RMC-RTG podría mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con posible enfermedad coronaria y sin infarto conocido previo

RMC, fibrosis y pronóstico en MCD

RMC, fibrosis y pronóstico en MCD

• Estratrificación pronóstica de pacientes con MCD en la era actual de implante de DAI es problemática

• 30% pacientes con MCD presentan fibrosis intramural detectable por RMC con realce tardío

Assomull et al JACC 2006;48:1977

•Hipótesis: la presencia de fibrosis en pacientes con MCD puede tener implicaciones pronósticas

RMC, fibrosis y pronóstico en MCDPacientes y métodos

• N=101 pacientes con MCD y depresión de la función sistólica de VI

• RMC-RTG• Seguimiento 658±355 días

•Objetivo primario: •Mortalidad por cualquier causa o•Hospitalización por evento cardiovascular

•Objetivos secundarios: •Muerte súbita o TV sostenida•Mortalidad de cualquier causa

Assomull et al JACC 2006;48:1977

RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados

Assomull et al JACC 2006;48:1977

RMC, fibrosis y pronóstico en MCD  RTG - (n=66) RTG + (n=35)

valor de p

Edad (años) (SD) 53 (13) 48 (14) 0.045

Varón (%) 47 (71) 23 (66) 0.57

Duración de la IC (meses) 28 (40) 24 (24) 0.61

Clase funcional NYHA (%)      

I 20 (30) 3 (9) 0.10

II 29 (44) 29 (57)  

III 16 (24) 11 (31)  

IV 1 (2) 1 (3)  

Dimensiones y función RMC

VTD VI (ml) 235 (70) 284 (108) 0.02

VTS VI (ml) 150 (67) 199 (96) 0.0082

FE VI (%) 38 (12) 31 (12) 0.0064

Masa VI (gr) 139 (66) 134 (63) 0.69

VTD VD (ml) 185 (57) 177 (51) 0.46

VTS VD (ml) 112 (46) 98 (42) 0.12

FE VD (%) 48 (22) 41 (11) 0.044

RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados

Assomull et al JACC 2006;48:1977

Mortalidad cardiaca, ingreso IC TV/MSC

HR 3.4, HR 5.2 *

*significativo tras ajuste por FEVI

RMC, fibrosis y pronóstico en MCDResultados

Assomull et al JACC 2006;48:1977

%RTG es predictor de eventos (punto de corte 4.8%)

RMC, fibrosis y pronóstico en MCD

• La presencia de fibrosis es un marcador de mal pronóstico por encima de los marcadores clínicos habituales (FEVI)

• RMC-RTG permite estratificar el riesgo de pacientes con MCD y podría ayudar a determinar el grupo de pacientes que se beneficiaría de DAI

Mensaje:

Valor de RMC con realce tardío con gadolinio (RTG) en terapia de resincronización

cardiaca (TRC)

RMC - RTG en TRC

20-30% de los pacientes son no respondedores

Hipotésis: La presencia de tejido cicatrizal en la región de la punta del electrodo de VI puede resultar en una estimulación inefectiva con ausencia de respuesta a TRC

TRC en pacientes con IC refractaria al tratamiento médico:

-Síntomas -Función sistólica VI-Mortalidad

Subgrupo de pacientes -NYHA III-IV- E≤35%-BRI-QRS ancho (≥120 ms)-Disincronía de VI (TDI)

• N=40 pacientes con IC severa de etiología isquémica a los que se iba a implantar dispositivo TRC– Criterios de selección:

• NYHA III-IV• FE ≤ 35%• BRI• Duración QRS ≥120 ms

– RMC-RTG– Eco-TDI: retardo activación septal-lateral ≥ 65

ms (disincronía de VI) – Seguimiento 6 m con parámetros clínicos,

volúmenes de VI y función sistólica de VI

Bleeker GB Circulation 2006;113:969

RMC - RTG en TRCPacientes y métodos

RMC – RTG en TRCResultados

Bleeker GB Circulation 2006;113:969

•16 pacientes (40%) no respondedores

•26 p (65%) sin cicatriz transmural 21 (81%) respondedores

•14 p (35%) con cicatriz transmural 2 (14%) respondedores

Cicatriz transmural posterolateral

RMC - RTG en TRC

•La presencia de tejido cicatrizal en VI predice la respuesta a TRC•La determinación de tejido cicatrizal mediante RMC podría permitir una mejor selección de pacientes que puedan beneficiarse de TRC

Mensaje:

RMC Conclusiones

• La presencia de RTG es un marcador de mal pronóstico en pacientes:– con infarto de miocardio no reconocido clínicamente – con MCD

y podría permitir una mejor estratificación del riesgo de estos pacientes

• La presencia de tejido cicatrizal en VI predice la respuesta a TRC y puede refinar la selección de pacientes que puedan beneficiarse de este tratamiento

¡Gracias por su atención!