TRANSFUSIONES EN CIRUGIA CARDIACA.EDISON LUNA VERGEL.MD

Hoffman. (2003)

“Sangrado excesivo postoperatorio” Volumen de 4 a 5 mL/Kg/h, primeras 4

horas.

>30 cc /hora luego de primeras 4 horas.

Mas de 2Litros en 24 horas.

Posterior a 6 horas, sangrado disminuye a un valor mínimo de <0.5 a 1,0 ml/kg/hora.

Causa Medica ?

1.Componente Coagulopático:

-Disfunción plaquetaria o Trombocitopenia.

-Deficiencia procoagulante por dilución.

-CID, fibrinógeno empobrecido (Trombóliticos preop).

2.Exceso de heparina:

- Neutralización incompleta.

- Reinfusión de sangre anticoagulada.

-Rebote de heparina.

Causa Quirúrgica ? Tipo de Cirugía:

- Doble puente mamario mayor sangrado que el simple.

- Cirugía de cavidades abiertas,aorta.

- Reintervenciones.

- Cirugía de Urgencia.

Tiempos prolongados: Clampeo >60´/ CEC >120´.

Inadecuado recalentamiento después de hipotermia.

Sangrado de sitio quirúrgico.

Habilidad del cirujano.

Como se estudia el sangrado aumentado ?

Hematocrito seriado.

Hemoglobina seriada.

Recuento plaquetario.

KPTT.

Tiempo de Protrombina e INR.

Fibrinógeno.

Tromboelélastograma.

Intervenciones preoperatorias Identificación previa de los pacientes de alto riesgo:

(Recomendación I nivel de evidencia A)

Edad avanzada.

Anemia preoperatoria.

Superficie corporal pequeña.

CRM,Aorta,Cx de urgencia.

Uso preoperatorio de fármacos antitromboticos.

Alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación.

Comorbilidades múltiples asociadas.

Intervenciones preoperatorias

El hematocrito preoperatorio y el recuento plaquetario están indicados para la predicción del riesgo y las anomalías halladas son susceptibles de intervención. ( Recomendación I nivel de evidencia A).

Los pacientes con trombocitopenia <50.000/mm2 que son hipersensibles a AAS u otro tipo de antiagregantes. Representan un grupo de alto riesgo.

(Recomendación IIA,nivel de evidencia B).

Los inhibidores del receptor P2Y12, de ser posible se deben suspender antes de una CRM ya sea con o sin CEC, el tiempo limite puede ser 3 días (I B).(Prasugrel,ticagrelor).

Intervenciones preoperatorias

Es razonable suspender antiagregantes de baja intensidad (aspirina) solo en pacientes electivos, sin síndromes coronario agudos, para reducir necesidad de transfusión.

( Recomendación IIa, nivel de evidencia A)

Es razonable la administración de EPO días previos a la CRM, para aumentar la masa de GR en pacientes con anemia preoperatoria. (Testigos de jehová).IIa B.

Intervenciones preoperatorias

Es razonable suspender antiagregantes de baja intensidad (aspirina) solo en pacientes electivos, sin síndromes coronario agudos, para reducir necesidad de transfusión.

( Recomendación IIa, nivel de evidencia A)

Es razonable la administración de EPO días previos a la CRM, para aumentar la masa de GR en pacientes con anemia preoperatoria. (Testigos de jehová).IIa B.

Fármacos utilizados para el manejo de sangrado intraoperatorio

Análogos de Lisina: Acido épsilon aminocaproico, Ac Tranexamico,reducen el total de perdida sanguínea y el numero de pacientes que requieren transfusión sanguínea en procedimientos cardiacos.

Recomendación I nivel de evidencia ( A)

El uso rutinario de Aprotinina no esta indicado, ya que esta asociado a una alto riesgo de mortalidad 49% .

Recomendación III (A)

Uso de hemoderivados

La transfusión de plasma es razonable en pacientes con hemorragia en el contexto de una o múltiples deficiencias de factores de la coagulación.

Recomendación IIa nivel de evidencia (B).

Para la reversión de warfarina urgente, la administración de concentrados de complejo de protrombina (CCP) es preferible, pero la transfusión plasma es razonable cuando los niveles adecuados de factor VII no están presentes en CCP.

Recomendación clase IIa nivel de evidencia (B)

Uso de hemoderivados. Cuando la transfusión de sangre alogenica es necesaria

es razonable el uso de sangre del donante leucorreducida si esta disponible.

Recomendación IIa nivel de evidencia B

El uso de la plasmaféresis intraoperatoria de plaquetas es razonable para ayudar en las estrategias de conservación sanguínea como parte de un programa multimodal en pacientes de alto riesgo si la producción de plaquetas es adecuado se puede obtener con fiabilidad.

Recomendación IIa nivel de evidencia (A).

Los concentrados de AT III están indicados para reducir la transfusión de plasma en pacientes con resistencia a la heparina mediada por AT, inmediatamente antes de la CEC.

Recomendación I nivel de evidencia A.

La centrifugación de sangre recuperada de bomba en lugar de la infusión directa es razonable para reducir al mínimo la transfusión de GRC alogenicos después de CEC.

Recomendación IIa nivel de evidencia A

Procedimientos mínimamente invasivos

La reparación aortica endovascular torácica (TEVAR) para patología aortica descendente, reduce el sangrado y la transfusión de sangre en comparación con procedimientos abiertos y esta indicada en pacientes seleccionados

Recomendación I clase B.

La CRM sin CEC es un medio razonable para la conservación sanguínea.

Recomendación IIa nivel de evidencia A

Intervenciones de perfusión

El uso de minicircuitos y un volumen reducido de cebado en el circuito de CEC, reducen la hemodilución y se indican para la conservación sanguínea.

Recomendación I nivel de evidencia A

El uso de ultrafiltración modificada esta indicada para la conservación sanguínea y reducir la perdida de sangre posoperatoria.

Recomendación I nivel de evidencia A

Es recomendable el uso de bombas de perfusión centrifuga, que ofrecen mayor seguridad.

Recomendación IIb nivel de evidencia B

Agentes hemostáticos tópicos

Los agentes hemostáticos aplicados sobre la herida después de CEC son intervenciones razonables para limitar el drenaje en el tubo de mediastino y la necesidad de transfusión después de la cirugía cardiaca con CEC.

-Celulosa oxidada.

-Esponjas de gelatina absorbible.

-Colágeno microfibrilar.

-Adhesivos de cola de fibrina.

-Esponja de colágeno recubierta de fibrinógeno y trombina

Recomendación IIb nivel de evidencia C.

Desencadenantes de transfusión

Con niveles de Hb < 6g/dL,la transfusión de CGR es razonable ya que esta puede salvar la vida. La transfusión es razonable en la mayoría de los pacientes postoperatorios cuya Hb < 7 g/dL pero no existen pruebas de alto nivel que apoyan esta recomendación.

Recomendación IIa,Nivel de evidencia C.

Es razonable transfundir productos hemoderivados hemostáticos basados en la evidencia clínica de sangrado y preferiblemente por pruebas que evalúan la función hemostática de manera oportuna y precisa.

Recomendación IIa, Nivel de evidencia C.

Desencadenantes de transfusión

Durante la CEC con hipotermia moderada la transfusión de CGR para Hb </= 6g/dL es razonable, excepto en pacientes con riesgo de aporte de oxigeno cerebral disminuido (ACV,DBT,Estenosis carotidea) donde el aumento de niveles de Hb puede estar justificado.

Recomendación IIa, Nivel de evidencia C.

El ajuste de valores de Hb superiores a 6g/dL mientras el paciente este en CEC es razonable transfundir CGR sobre la base del estado clínico del paciente.

Recomendación clase II, nivel de evidencia A

Las indicaciones para la transfusión son multifactoriales:

-Edad.

-gravedad de la enfermedad.

-Función cardiaca.

-Riesgo critico de isquemia de órganos blanco.

Parámetros clínicos y paraclínicos:

-perdida masiva de sangre activa.

-Hematocrito.

-SVO2

-ECG, o evidencia ECOTE de isquemia miocárdica.

Intervenciones de salvamento de sangre El uso rutinario de recuperación de GR mediante

centrifugación es de gran ayuda para conservación sanguínea en cirugías cardiacas con CEC.

Recomendación I, Nivel de evidencia A.

Durante la CEC, la autotransfusión intraoperatoria ya sea con sangre directamente de la succión de cardiotomia o reciclando utilizando la centrifugación para concentrar los GR, se considera como parte de conservación sanguínea.

Recomendación II,Nivel de evidencia A

Manejo de recursos sanguíneos.

Enfoque multidisciplinario.

Apoyo institucional.

Algoritmos ejecutables de transfusión.

Todos los puntos mencionados para conservación sanguínea.

Limitan la necesidad de transfusión en procedimientos de cirugía cardiaca.

Recomendación I, Nivel de evidencia A.

Gracias por su atención