Cact Valoracion Preoperatoria Del Paciente Cardiopata en Cirugia No Cardiaca

8/3/2019 Cact Valoracion Preoperatoria Del Paciente Cardiopata en Cirugia No Cardiaca

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VALORACION PREOPERATORIAVALORACION PREOPERATORIADEL PACIENTE CARDIOPATADEL PACIENTE CARDIOPATA

EN CIRUGIA NO CARDIACAEN CIRUGIA NO CARDIACA

Carlos Andrs CaldernCarlos Andrs Caldern

Medico ResidenteMedico Residente

AnestesiologaAnestesiologa

USCO 2012USCO 2012


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INTRODUCCIONINTRODUCCION

Patologa cardiovascularPatologa cardiovascular primera causa de muerte enprimera causa de muerte enEEUU, Canad, Europa y Japn.EEUU, Canad, Europa y Japn.

EEUU: 30% de los pacientes sometidos aEEUU: 30% de los pacientes sometidos a CxCx presentanpresentanFRCV o enfermedad coronaria.FRCV o enfermedad coronaria.

Mortalidad del IAMMortalidad del IAM perioperatorioperioperatorio 30%.30%.

Costes econmicosCostes econmicos 20 mil millones de dlares/ao20 mil millones de dlares/ao

Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en ciruga mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores deriesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.


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OBJETIVOOBJETIVO

1.1. Detectar complicaciones potenciales yDetectar complicaciones potenciales yprevenirlas.prevenirlas.

2.2. Detectar FR cardiovascularDetectar FR cardiovascular

3.3. Edad, sexo,Edad, sexo, EnfEnf Respiratoria,Respiratoria,


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ASAASA

MORTALIDAD

ASA I: 1: 10.000ASA II: MORTALIDAD 1: 10.000

ASA III: MORTALIDAD 1: 347

ASA IV: MORTALIDAD 1: 134

ASA V: MORTALIDAD 1: 64

( E ) EMERGENCIA DUPLICA

EL RIESGO


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ESTRATIFICACION DEL RIESGOESTRATIFICACION DEL RIESGO

1977: Escala de Goldman et al.1977: Escala de Goldman et al.

Goldman et al. NEJM1977;297:845-850.


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1986: Destky et al.1986: Destky et al.

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazn Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac

complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen InternM

ed. 1986;1:211-9.


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1999: Lee et al.1999: Lee et al. RevisedRevised CardiacCardiac IndexIndex (RCRI)(RCRI)

Mejor predictor de eventos cardiovasculares.Mejor predictor de eventos cardiovasculares.

Lee et al. Circulation1999;100:1043.


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RevisedCardiacRisk Index


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VALORACION PREOPERATORIAVALORACION PREOPERATORIA

Historia Clnica, E. fsica, ECG , analtica y Rx.Historia Clnica, E. fsica, ECG , analtica y Rx.trax.trax. existencia de alteraciones cardiacas?.existencia de alteraciones cardiacas?.

Patologa quePatologa que

el riesgo cardiaco (DM, HTA...)el riesgo cardiaco (DM, HTA...)

Definir severidad de la enfermedadDefinir severidad de la enfermedad

Definir estabilidad.Definir estabilidad.

ConocerConocer ttosttos previos.previos.


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1996 : Guas de actuacin de la SociedadAmericana de Cardiologa/Colegio Americano de

Cardiologa (AHA/ACC). Modificadas en 2002.

Objetivos :Objetivos :

Identificar estrategias de estudio yIdentificar estrategias de estudio y ttotto en pacientesen pacientessometidos asometidos a CxCx susceptibles de desarrollar complicacionessusceptibles de desarrollar complicaciones

en el POPen el POP

Valoracin del riesgo cardiovascular ( a corto y largoValoracin del riesgo cardiovascular ( a corto y largoplazo).plazo).

Evitar la realizacin de procedimientos innecesarios.Evitar la realizacin de procedimientos innecesarios. Detectar pacientes con patologa cardiovascularDetectar pacientes con patologa cardiovasculardesconocida.desconocida.

Algoritmos de actuacin.


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Estratificacin del riesgoEstratificacin del riesgo

cardaco.cardaco.1.1. Revascularizacin coronaria reciente? HCRevascularizacin coronaria reciente? HC2.2. EvaluacinEvaluacin cardiaca favorable reciente?cardiaca favorable reciente?

CCGCCG--Test ETest E-- DobutaminaDobutamina -- ErgometraErgometra3.3. ComorbilidadesComorbilidades del paciente o predictoresdel paciente o predictores

clnicos mayores, intermedio o menorclnicos mayores, intermedio o menor

4.4. Estado funcionalEstado funcional del paciente NYHAdel paciente NYHA5.5. RiesgoRiesgo de la ciruga propuesta.de la ciruga propuesta.


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PREDICTORES CLINICOSPREDICTORES CLINICOS

MAYORESMAYORES

1.1. AngorAngor inestable o severo (III, IV)inestable o severo (III, IV)

2. IAM agudo (7 das) o reciente (30 das)2. IAM agudo (7 das) o reciente (30 das)

3. ICC descompensada3. ICC descompensada

4. Arritmias4. Arritmias

Bloqueo AV de alto grado.Bloqueo AV de alto grado.

Arritmias ventriculares sintomticas.Arritmias ventriculares sintomticas.

Arritmias SV con ritmo ventricular no controladoArritmias SV con ritmo ventricular no controlado

5. Enfermedad valvular severa5. Enfermedad valvular severa

INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)

2. IM > 1 mes o ondas Q

3. ICC compensada

4. DM

MENORES1. Edad avanzada.1. Edad avanzada.

2. ECG anormal.2. ECG anormal.3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal.4. Baja capacidad4. Baja capacidad

funcional.funcional.5. Historia de ACV.5. Historia de ACV.6. HTA no6. HTA no

controlada.controlada.


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CLASIFICACION FUNCIONALCLASIFICACION FUNCIONAL

NYHANYHA

CLASECLASE DESCRIPCIN DE LACLASE FUNCIONAL

NYHA

MORTALIDADOPERATORIA

I Pacientes con cardiopata pero sinlimitaciones resultantes de laactividad fsica. La actividad fsica

ordinaria no causa sntomascardiacos.

4.3%

II Pacientes con enfermedadescardiacas que producen ciertaLimitacin en la actividad fsica.

Estn cmodos en reposo pero deordinario la actividad produce

sntomas cardiacos.

10.6%

III Pacientes con cardiopatas queproducen limitacin muy manifiestaen la actividad fsica. Estncmodos en reposo pero una

actividad menor que la ordinaria

produce sntomas.

25.0%

IV Pacientes cardipatas conincapacidad para realizar cualquieractividad fsica sin incomodidad.

Sintomticos en reposo

67.0%


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TIPO DE IQTIPO DE IQ

Alto (riesgo > 5%)riesgo > 5%)

--Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)--Aorta y otra ciruga vascular mayorAorta y otra ciruga vascular mayor--Ciruga vascular perifricaCiruga vascular perifrica--Cirugas prolongadas asociadas a prdidas de sangre y lquidosCirugas prolongadas asociadas a prdidas de sangre y lquidosIntermedioIntermedio (riesgo 1-5%)

-Cartida--Cabeza y cuelloCabeza y cuello

--Abdomen y traxAbdomen y trax

--Ciruga ortopdicaCiruga ortopdica

--Ciruga de prstataCiruga de prstata

BajoBajo (riesgo < 1%)--Procedimientos endoscpicosProcedimientos endoscpicos

--Ciruga superficialCiruga superficial

--Ciruga de catarataCiruga de catarata

--Ciruga de mamaCiruga de mama

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive CardiovascularEvaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;39(3):542-553


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CRITERIOS CLINICOS QUECRITERIOS CLINICOS QUE

CONTRAINDICAN LA REALIZACIONCONTRAINDICAN LA REALIZACIONDE CXDE CX::

IAM reciente ( en los ltimos 30 das).IAM reciente ( en los ltimos 30 das).

AngorAngor inestable.inestable.

ICC descompensada:ICC descompensada:

ValvulopataValvulopata severa ( estenosissevera ( estenosis AoAo y mitral).y mitral).


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ALGORITMOS DEALGORITMOS DE

VALORACION CARDIACAVALORACION CARDIACAPREOPERATORIAPREOPERATORIA


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American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task

Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery AnesthAnalg.82:854-60. 1996


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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIAAINES

FARMACOFARMACO EFECTOEFECTOANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE

TIEMPO DETIEMPO DESEGURIDADSEGURIDAD

AASAAS IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIASPIROXICAMPIROXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIASTENOXICAMTENOXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS

INDOMETACINAINDOMETACINA IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIAS

KETOROLACOKETOROLACO IMPORTANTEIMPORTANTE 48 HORAS48 HORASFENBUFENOFENBUFENO IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIASFLURBIPROFENOFLURBIPROFENO IMPORTANTEIMPORTANTE 24 HORAS24 HORASDICLOFENACODICLOFENACO MODERADOMODERADO 24 HORAS24 HORAS


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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIAANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FARMACOFARMACO NOMBRENOMBRECOMERCIALCOMERCIAL

INTERVALO DEINTERVALO DESEGURIDADSEGURIDAD

TICLOPIDINATICLOPIDINA TIKLIDTIKLID 10 DIAS10 DIAS

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL PLAVIX,PLAVIX,ISCOVERISCOVER

7 DIAS7 DIAS

ABCIXIMABABCIXIMAB REOPROREOPRO 48 HORAS48 HORASDIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL PERSANTINPERSANTIN 24 HORAS24 HORAS

AASAAS ASPIRINA,ASPIRINA,ADIRO...ADIRO...

7 DIAS7 DIAS

TRIFUSALTRIFUSAL DISGRENDISGREN 7 DIAS7 DIASA

INEsA

INEsVA

RIA

BL

EVA

RIA

BL

EVA

RIA

BL

EVA

RIA

BL

E


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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA BLOQUEANTES

Tienen un efecto cardioprotector.

Se debe recomendar 1 mes con bloqueantes en todoslos pacientes con coronariopata conocida o que

presenten 2 mas FRCV.La simple continuacin del tratamiento durante el

periodo perioperatorio (bloqueo crnico de losreceptores beta adrenrgicos) no parece tener el mismo

efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoingnon-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;59:574-583


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MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIAESTATINAS

Reducen los niveles de colesterol LDL.

Numerosos estudios demuestran que las

estatinas disminuyen la morbimortalidad

perioperatoria de pacientes coronarios.

Accin antiinflamatoria: estabilizacin de las

placas coronarias durante la ciruga.

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.

Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55


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