CARDIOPATA CIR NO CARDIACA290506

ANESTESIA DEL PACIENTE ANESTESIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIOPATA EN CIRUGIA NO

CARDIACACARDIACAJUAN JOSE PEÑA BORRAS

S.A.R.T.D. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Servicio de Anestesia, Reanimación y Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Universitario de Valencia.

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 30 de MayoValencia 30 de Mayo 2006 2006


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA EEUU 1/3 de pacientes : tienen factores de riesgo

cardiovascular o enf. coronaria. Un millón de intervenciones se complican por

reacciones adversas cardiovasculares. El IAM perioperatorio tiene una tasa de mortalidad

del 25-30%. Los costes económicos se estiman en 20 mil

millones de dólares.(en España resultados similares)

Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugia mayor programada no cardiaca:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.


RIESGO ANESTESICOQUIRURGICO

PATOLOGIA DEL PACIENTE INTERVENCION QUIRURGICA


VALORACION PREOPERATORIAVALORACION PREOPERATORIA

Hª CLINICA, EXPLORACIÓN FISICA ECGPATOLOGIA ASOCIADA

– HTA: (46-72%), si TAS ≥ 180 mmHg o TAD ≥ 120 mmHg posponer intervención

– DM: (30%) insulina rapida– INSUFICIENCIA RENAL: iones, volumen

intravascular…– PATOLOLGIA HEMATOLOGICA: anemia..

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553


VALORACION CLINICA DEL VALORACION CLINICA DEL ANGOR Y DE LA ICCANGOR Y DE LA ICC

ICC (NYHA): I No disnea. II Disnea a esfuerzos importantes. III Disnea a esfuerzos habituales. IV Disnea de reposo.

ANGOR (Escala canadiense): I Angor a esfuerzos excepcionales. II Angor a esfuerzos importantes. III Angor a esfuerzos habituales. IV Angor de reposo.


MAYORES

1. Angor inestable o severo (III, IV)

2. IAM agudo (7 días) o reciente (30

días)

3. ICC descompensada

4. Arritmias

Bloqueo AV de alto grado.

Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiopatas

Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado

5. Enfermedad valvular severa

INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)

2. IM > 1 mes o ondas Q

3. ICC compensada

4. DM

MENORES1. Edad avanzada

2. ECG anormal: HVI, BCRIHH, ST anormal

3. Ritmos no sinusales

4. Capacidad funcional baja

5. Antecedente de infarto cerebral

6. HTA no controlada


PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO


MAYORESMAYORES

1. Angor inestable o severo (III, IV)1. Angor inestable o severo (III, IV)

2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)

3. ICC descompensada3. ICC descompensada

4. Arritmias4. Arritmias

Bloqueo AV de alto grado.Bloqueo AV de alto grado.

Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas

Arritmias SV con ritmo ventricular no Arritmias SV con ritmo ventricular no

controladocontrolado

5. Enfermedad valvular severa5. Enfermedad valvular severa

Posponer cirugía programada.Cirugia urgente monitorización exhaustiva y postoperatorio con vigilancia intensiva.


INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)2. IM > 1 mes o

ondas Q3. ICC compensada4. DM

-Realizar exploraciones complementarias

-Medidas especiales en el intra y postoperatorio


ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M.

- Riesgo muy elevado de reinfarto en 6 semanas- Programar cirugía entre 3-6 meses después de

IAM- Si cirugía urgente: monitorización exhaustiva - No es necesario de rutina: ECO, Ergometria…

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)



PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA

- Determinación de enzimas para descartar I.M.A.- Esperar un mínimo de 6 semanas.- Realizar exploraciones complementarias…



PACIENTES CON ANGINA

- OBLIGADO ESTABLECER LA CLASE FUNCIONAL

- CASOS DUDOSOS ERGOMETRIA, ECO…..


Pacientes Clase III – IVErgometria:

. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce). Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm). Respuesta inadecuada de la TA

CORONARIOGRAFIA

REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca




Pacientes clase I – II

Ergometria sin criterios de riesgo

Mantener tratamiento antianginoso



Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA

Dificultad para establecer el grado funcional

Gammagrafía miocárdica de perfusión

Ecocardiograma de estrés con dobutamina

Monitorización Holter 24 horas

CORONARIOGRAFIA



ANGINA INESTABLE

Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización

Cirugía urgente ANGIOPLASTIA

Si hay dificultades BCIA, NTG, ECOTE…


PACIENTES ASINTOMATICOS CON IMPORTANTES FACTORES DE RIESGO

-DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria….

-Se estratifican según su grado funcional.

-Si están realmente asintomáticos no es necesario realizar ERGOMETRIA antes de la cirugía no cardiaca.

-Se manejan como si fuera un angor estable (clase I-II)

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)


VALVULOPATIASVALVULOPATIAS

Clase funcional I-II riesgo bajo de complicaciones

Clase funcional III-IV riesgo alto de complicacionesESTENOSIS AORTICA SEVERA

ESTENOSIS MITRAL CRITICA

RECAMBIO VALVULAR ANTES DE CIRUGIA NO CARDIACA


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRURGICOQUIRURGICO

ALTO RIESGO (>5%)

- Intervenciones de urgencia, sobre todo en el anciano

- Cirugía aórtica y vascular mayor

- Cirugía vascular periférica

- Cirugía de larga duración con grandes cambios hemodinámicos o grandes perdidas sanguíneas

INTERMEDIO (<5%)

- Endarterectomía carotídea

- Cirugía de cabeza y cuello

- Cirugía intraperitoneal y torácica

- Cirugía ortopédica

- Cirugía de próstata

BAJO (<1%)

- Endoscopias

- Cirugía superficial

- Cataratas

- Cirugía de mama



PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPACIENTES A LOS QUE DEBE APLICARSE

- Prótesis valvulares

- Valvulopatías

- Cardiopatías congénitas

- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

- Prolapso mitral con insuficiencia

- Antecedentes de endocarditis infecciosa

PROFILAXIS NO NECESARIA

- CIA tipo ostium secundum

- Cirugía coronaria

- Soplos funcionales

- Fiebre reumática sin lesiones valvulares

- Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores

Dejani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801Valles F et al. Guias de practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396.


PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANAPROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA


MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA

BETA BLOQUEANTES (BB)

-Tienen un efecto cardioprotector.

-Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con BB en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 o mas factores de riesgo.

-La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583



ESTATINAS

. Reducen los niveles de colesterol LDL.

. Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios.

. Este efecto beneficioso parece deberse a una acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55



BETA BLOQUEANTES & ESTATINAS

Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.



INHIBIDORES DEL CALCIO

Diltiazen y verapamil: efecto cronotrópico (-)

NITROGLICERINA

DIGOXINA:

HIPOKALIEMIA

ALCALOSIS METABOLICA

HIPOXEMIA

INTOXICACIÓN DIGITALICA

SUCCINILCOLINA

TIOPENTAL

PROSTIGMINA

BRADICARDIAS SEVERAS

ATROPINA

ARRITMIAS

DIFENILHIDANTOINA

LIDOCAINA



INHIBIDIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II (ARA II)

ASOCIACIÓN CON HIPOTENSIÓN SEVERA DE DIFICIL MANEJO

(Terlipresina IV)

Mantener tratamiento solo en casos de difícil control de TA

Markris R et al. Interactions between cardiovascular treatments and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:33-39


MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FARMACO NOMBRE COMERCIAL

INTERVALO DE INTERVALO DE SEGURIDADSEGURIDAD

TICLOPIDINATICLOPIDINA TIKLIDTIKLID 10 DIAS10 DIAS

CLOPIDOGRECLOPIDOGRELL

PLAVIX, PLAVIX, ISCOVERISCOVER

7 DIAS7 DIAS

ABCIXIMABABCIXIMAB REOPROREOPRO 48 HORAS48 HORAS

DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL PERSANTINPERSANTIN 24 HORAS24 HORAS

AASAAS ASPIRINA, ASPIRINA, ADIRO...ADIRO...

7 DIAS7 DIAS

TRIFUSALTRIFUSAL DISGRENDISGREN 7 DIAS7 DIAS

AINEs AINEs VARIABLEVARIABLE VARIABLEVARIABLE



AINEsFARMACO EFECTO

ANTIAGREGANTE

TIEMPO DE SEGURIDAD

AASAAS IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS

PIROXICAMPIROXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS

TENOXICAMTENOXICAM IMPORTANTEIMPORTANTE 7 DIAS7 DIAS

INDOMETACINAINDOMETACINA IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIAS

KETOROLACOKETOROLACO IMPORTANTE IMPORTANTE 48 HORAS48 HORAS

FENBUFENOFENBUFENO IMPORTANTEIMPORTANTE 3 DIAS3 DIAS

FLURBIPROFENFLURBIPROFENOO

IMPORTANTEIMPORTANTE 24 HORAS24 HORAS

DICLOFENACODICLOFENACO MODERADO MODERADO 24 HORAS24 HORAS


MEDICACION PERIOPERATORIAMEDICACION PERIOPERATORIAANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES

factores de la coagulación vitamina K dependientes factores de la coagulación vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las proteínas C y SII, VII, IX, X y las proteínas C y S

monitorización mediante el tiempo de monitorización mediante el tiempo de protrombina, índice de Quick o INR.protrombina, índice de Quick o INR.

Suspender su administración 4 –5 dias antes de la Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion .intervencion .

HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugiaadministración 12 – 24 horas antes de la cirugia

En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg IV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kgIV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kg


AGENTECATEGORIAACCION

MECANISMO Vida Media

Via eliminación

ANTIDOTO Sustancia para atenuar sus efectos Dialisis

Abciximab(REOPRO)®

Antagonista plaquetario

Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa

Horas o dias

Proteasas del plasma

No Transfusión de plaquetas (1 U donante único)

NO

Tirofiban (AGRASTAT)®



2-2’5 horas

Renal/hepatico

No Plasma fresco congelado (8U), plaquetas (2 U)

SI

Eptifibatide(INTEGRILIN)®



2’5 horas

Renal/hepatico

No Plasma fresco congelado (8 U), transfusión plaquetas (2 U)

Si

Clopidogrel (PLAVIX)®


Inhibición del receptor ADP 8 horas Hepatico No Transfusión plaquetaria No

Enoxaparin(CLEXANE) ®

Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 4-5 horas

Renal 1 mg de protamina por mg de enoxaparin

No No

Dalteparin (BOXOL) ®

Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 3-5 horas

Renal 1 mg de protamina por mg de dalteparin

No No

Reteplase(RAPYLISIN)®

Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno

13-16 min

Renal/hepatico

Acido Aminocaproico: 0’1 gr/kg en bolus+ 0’5-1 gr/kg infusion

Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U)

No estudiado

Tenecteplase(METALYSE) ®(TNKase) ®

Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno

20-24 min

Hepatico Acido Aminocaproico: 0’1 gr/kg en bolus+ 0’5-1 gr/kg infusion

Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U)

No estudiado

Schroeder W.S.et al Emergency Management of Hemorrhagic Complications CURRENT CARDIOLOGY REPORTS 2003, 5: 310-317.



PACIENTE CON MARCAPASOS

INDICACIONINDICACION

TIPOTIPO

ANTIGÜEDADANTIGÜEDAD

ULTIMA REVISIONULTIMA REVISION

> 6 meses – 1 año cardiólogo

BISTURI ELECTRICO (BE)BISTURI ELECTRICO (BE)

Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y discontinuos y lo mas lejos del MCP.discontinuos y lo mas lejos del MCP.

Si interferencias Si interferencias “imán” “imán” MCP en “fijo” MCP en “fijo”

La utilización conjunta imán y BE La utilización conjunta imán y BE reprogramar MCP reprogramar MCP

El BE bipolar es mas seguroEl BE bipolar es mas seguro

Riesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonarRiesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonar

Disponer siempre de MCP externoDisponer siempre de MCP externo

MCP desfibriladores MCP desfibriladores desprogramar desfibrilador desprogramar desfibrilador


ESTENOSIS AORTICA

9% > 65 años EAo 9% > 65 años EAo GC “ fijo” GC “ fijo”

VENODILATACION VENODILATACION ↓ PRECARGA ↓ PRECARGA ↓ GC ↓ GC

↓↓RVS (RVS (↓ ↓ POSCARGA) POSCARGA) ISQUEMIA MIOCARDICA / ISQUEMIA MIOCARDICA / ↓GC ↓GC

BRADICARDIA/TAQUICARDIA BRADICARDIA/TAQUICARDIA ↓ GC ↓ GC

OBJETIVOSOBJETIVOS

PRECAGA ELEVADA PRECAGA ELEVADA

MANTENER RS MANTENER RS

EVITAR ↓ RVSEVITAR ↓ RVS

EVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICAEVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICA

TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN FENILEFRINAFENILEFRINA

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..ETE..

Los bloqueos neuroaxiales estan cuestionadosLos bloqueos neuroaxiales estan cuestionados

Christ M et al. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest. 2005 ;128(4):2944-2953.


↑↑presión / volumen AI presión / volumen AI AC x FA AC x FA

↑↑presión/ volumen circuito pulmonar presión/ volumen circuito pulmonar HTP HTP

↑↑HTP HTP insuficiencia de VD insuficiencia de VD ↓ GC↓ GC

Taquicardia Taquicardia ↓ llenado diastolico ↓ llenado diastolico ↓ GC ↓ GC

ESTENOSIS MITRAL

OBJETIVOSOBJETIVOS

Mantener una precarga altaMantener una precarga alta

Evitar los factores que ↑HTP :Evitar los factores que ↑HTP :

hipoxia, hipercapnia, acidosishipoxia, hipercapnia, acidosis

Evitar la taquicardiaEvitar la taquicardia

Mantener RS con frecuencias bajasMantener RS con frecuencias bajas

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..

Si aparece FA con ritmo rápidoSi aparece FA con ritmo rápido cardioversión cardioversión


INSUFICIENCIA AORTICA

Sobrecarga crónica de volumen/presión Sobrecarga crónica de volumen/presión dilatación/HVIdilatación/HVI

OBJETIVOSOBJETIVOS

↓↓PRECARGAPRECARGA↑ ↑ RVS/ HTARVS/ HTABRADICARDIABRADICARDIA

↑ ↑ REGURGITACION REGURGITACION ↓ GC ↓ GCEVITAR :EVITAR :

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Mantener precarga elevadaMantener precarga elevadaMantener FC 80-100 lat/minMantener FC 80-100 lat/minTratar rápidamente la elevación de la TATratar rápidamente la elevación de la TA


INSUFICIENCIA MITRAL

Sobrecarga de volumen AI/VI Sobrecarga de volumen AI/VI ↑presión AI ↑presión AI HTP HTP IVD IVD

OBJETIVOSOBJETIVOS

EVITAR :EVITAR :↑↑PRECARGAPRECARGA

↑ ↑ RVSRVS

BRADICARDIABRADICARDIA

↑ ↑ REGURGITACION REGURGITACION ↓ GC ↓ GC

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e hipervolemiahipervolemiaMantener FC 80-100 lat/minMantener FC 80-100 lat/min


PACIENTE TRANSPLANTADO DE CORAZON

Inmunosupresión Inmunosupresión > cancer > cancerCorticosteroides Corticosteroides Osteoporosis, fracturas… Osteoporosis, fracturas…Ciclosporina Ciclosporina Patologia biliar, HTA, Patologia biliar, HTA, aneurismas aneurismas

QUIROFANO

El corazón transplantado esta denervadoEl corazón transplantado esta denervado

Supresión vagal Supresión vagal ritmo cardiaco basal 90-110 ritmo cardiaco basal 90-110 lat/minlat/min

Si hipotensión Si hipotensión no barorreflejo no barorreflejo

Bradicardia Bradicardia no respuesta a la atropina no respuesta a la atropina

Precarga adecuadaPrecarga adecuadaInstauración suave de la ventilación controladaInstauración suave de la ventilación controladaNo respuesta con taquicardia ante estímulos dolorososNo respuesta con taquicardia ante estímulos dolorososEmplear fármacos de acción directa sobre receptores Emplear fármacos de acción directa sobre receptores cardiacoscardiacosAsociar atropina a la neostigminaAsociar atropina a la neostigminaHipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxialHipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxial

MANEJO ANESTESICO


CARDIOPATIAS CONGENITAS

C.C. CIANOTICAS C.C. CIANOTICAS Policitemia Policitemia hemorragias intra y hemorragias intra y postoperatorias postoperatorias SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)

C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierdaC.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda

↓↓TA (TA (↓RVS) ↓RVS) ↑CORTOCIRCUITO ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA↑HIPOXEMIA

ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA ↓TA FENILEFRINA FENILEFRINA

EMBOLIAS PARADOJICAS EMBOLIAS PARADOJICAS precaución en la precaución en la administración IV de farmacosadministración IV de farmacos

Tempe DK et al.Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 ;16(6):752-565

PolicitemiaPolicitemiaTrombocitopeniaTrombocitopeniaDisfunción plaquetariaDisfunción plaquetariaC.I.D.C.I.D.Alt. de factores coagulaciónAlt. de factores coagulaciónFibrinolisis primariaFibrinolisis primaria

Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionadaPreveer hemoderivadosPreveer hemoderivados


MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente joven.joven.

Prevalencia 1:500 adultos.Prevalencia 1:500 adultos.

Ecocardiografía Ecocardiografía grosor pared VI >15 mm. grosor pared VI >15 mm.

ECG ECG HVI, ondas Q, alt ST, inversión T HVI, ondas Q, alt ST, inversión T

Soplo sistólico, molestias precordiales….Soplo sistólico, molestias precordiales….

Poliac, L.C. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy. Anesthesiology 2006; 104:183–192


Obstrucción dinámica tracto salida VI

SAM VM – septo SAM VM – septo ventricularventricular

Disfunción diastólica

↑↑Presiones Presiones llenado, llenado, alteracion alteracion de la de la relajación, relajación, HVI no HVI no distensibledistensible

Alteración reserva Alteración reserva vasodilatadora vasodilatadora coronariacoronaria ISQUEMIA CORONARIA

Arritmias FA/TVFA/TV




Obstrucción dinámica al Obstrucción dinámica al flujo de salida del VIflujo de salida del VI

↑↑contractibilidad contractibilidad miocardica: miocardica: taquicardia, taquicardia,

estrés, estrés, inotropicos..inotropicos..

↓↓precarga y volumen precarga y volumen ventricular: ventricular:

vasodilatación hipovolemia, vasodilatación hipovolemia, hipotensiónhipotensión



M.H. conocidaM.H. conocida

1) Monitorización intensiva 1) Monitorización intensiva

2) Anticiparse a obstrucción 2) Anticiparse a obstrucción dinámica, arritmias, isquemia dinámica, arritmias, isquemia miocárdica miocárdica

3) Hidratación adecuada 3) Hidratación adecuada

4) 4) ββ bloqueantes: esmolol bloqueantes: esmolol

5) Ansiolíticos 5) Ansiolíticos

Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato .. Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato .. Ventilación mecánica con volúmenes bajos Ventilación mecánica con volúmenes bajos F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato) F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato) contraindicados contraindicados F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, dobutamina) dobutamina) contraindicados Anestesia espinal cuestionadacontraindicados Anestesia espinal cuestionada


HIPOTENSION HIPOTENSION AGUDAAGUDA

Reposición rápida volumenReposición rápida volumen

FENILEFRINA (agonista alfa1)FENILEFRINA (agonista alfa1)

HIPERTENSIONHIPERTENSION

↑↑ CAM anestesicos CAM anestesicos inhalatorios (SEVOFLURANO)inhalatorios (SEVOFLURANO)

ββ bloqueantes: esmolol bloqueantes: esmolol


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