Control glicémico en el Control glicémico en el paciente cardiópatapaciente cardiópata

Dr. Alejandro Paredes C.Dr. Alejandro Paredes C.Becado 2º Medicina InternaBecado 2º Medicina Interna

Rotación CardiologíaRotación Cardiología

Temuco, mayo 19, 2009.Temuco, mayo 19, 2009.

IntroducciónIntroducción

IntroducciónIntroducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal

causa de muerte en países industrializados y se espera que causa de muerte en países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo el año también lo sean en los países en vías de desarrollo el año 2020. 2020.

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta morbimortalidad. más prevalente y tiene una alta morbimortalidad.

Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento del ST , son las manifestaciones elevación del segmento del ST , son las manifestaciones más comunes de esta enfermedad y son responsables más comunes de esta enfermedad y son responsables aproximadamente de 1,5 millones de hospitalizaciones en aproximadamente de 1,5 millones de hospitalizaciones en USA cada añoUSA cada año

Outcomes in Patients with Acute Non–Q-Wave Myocardial Infarction Randomly Assigned to an Invasive as Compared with a Conservative Management Strategy. NEJM Vol 338:1785-1792 June 18, 1998.

Factores de riesgoFactores de riesgo TabaquismoTabaquismo Obesidad Obesidad DislipidemiasDislipidemias HTAHTA DMDM Falta de actividad físicaFalta de actividad física Consumo escaso de frutas Consumo escaso de frutas

y verdurasy verduras

Ingestión OH excesivaIngestión OH excesiva Índice psicosocialÍndice psicosocial Historia familiar de E. Historia familiar de E.

coronaria prematuracoronaria prematura Historia previa de AVE o Historia previa de AVE o

enfermedad vascular enfermedad vascular periféricaperiférica

Realidad nacionalRealidad nacionalRegistro Nacional de Síndromes Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (2002)Coronarios Agudos (2002)

Estudio prospectivo, Estudio prospectivo, observacional, de pacientes con observacional, de pacientes con diagnóstico de AI/SSDSTdiagnóstico de AI/SSDST

Se incorporaron 600 pacientes Se incorporaron 600 pacientes de 15 hospitales en distintas de 15 hospitales en distintas regiones del país, durante un regiones del país, durante un periodo de 2 años.periodo de 2 años.

Rev. Méd. Chile v.132 n.2 Santiago fev. 2004

Hiperglicemia del hospitalizadoHiperglicemia del hospitalizado Relación entre hiperglicemia y enfermedad aguda es compleja. Relación entre hiperglicemia y enfermedad aguda es compleja.

A esto se agrega, tratamiento administrado intrahospitalariamente.A esto se agrega, tratamiento administrado intrahospitalariamente. Efectos deletéreos diversosEfectos deletéreos diversos Mal pronósticoMal pronóstico No sólo se remite a pacientes DMNo sólo se remite a pacientes DM Estudio DIGAMIEstudio DIGAMI Uso de GIK Uso de GIK ((Sodi-Pallarés D, Bisteni A, Medrano GA, Testelli MR, De Micheli ASodi-Pallarés D, Bisteni A, Medrano GA, Testelli MR, De Micheli A The The

polarizing treatment of acute myocardial infarction. Possibility of its use in other polarizing treatment of acute myocardial infarction. Possibility of its use in other cardiovascular conditions. Dis Chest 1963; 43: 424.cardiovascular conditions. Dis Chest 1963; 43: 424. ) )

““Hiperglicemia permisiva”(90-150 mg/dl)Hiperglicemia permisiva”(90-150 mg/dl) Hipoglicemia considerado factor independiente de mortalidadHipoglicemia considerado factor independiente de mortalidad Uso de insulina preferido durante hospitalización por fácil manejo Uso de insulina preferido durante hospitalización por fácil manejo

y efecto fisiológicoy efecto fisiológico Infusión continua: hiperglicemia(>300-400 mg/dl) mantenida por Infusión continua: hiperglicemia(>300-400 mg/dl) mantenida por

más de 24 hr que no responde a aumento progresivo de I. NPHmás de 24 hr que no responde a aumento progresivo de I. NPH

Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.

HiperglicemiaHiperglicemia Determina varios efectos adversos como inmunodepresión, Determina varios efectos adversos como inmunodepresión,

aumento del riesgo de infección, agravamiento de lesión aumento del riesgo de infección, agravamiento de lesión cerebral isquémica y mayor mortalidad.cerebral isquémica y mayor mortalidad.

Todavía no está claro el mecanismo del efecto reductor de Todavía no está claro el mecanismo del efecto reductor de la mortalidad del control glicémico estricto.la mortalidad del control glicémico estricto.**

Mortalidad de 9% en glicemias entre 80-99g/l a 12.5% en Mortalidad de 9% en glicemias entre 80-99g/l a 12.5% en glicemias entre 100-119g/l hasta 42.5% en glicemias medias glicemias entre 100-119g/l hasta 42.5% en glicemias medias superiores a 300g/l.superiores a 300g/l.****

““Hyperglycemia enhances coagulation and reduces Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia.”inhibits fibrinolysis during human endotoxemia.”******

*Turina M. et al. Acute hyperglycemia and the innate immune system: Clinical, cellular, and molecular aspects. Critical Care Medicine. 33(7):1624-1633, July 2005. **Krinsley JS, Mayo Clin Proc. 2003;78;1471-1478.***Stegenga MD. et al. Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia. Blood. 2008 Jul 1;112(1):82-9.

Efecto negativo de la Efecto negativo de la hiperglicemia a nivel celularhiperglicemia a nivel celular

En cardiomiocitos isquémicos la hiperglicemia y la En cardiomiocitos isquémicos la hiperglicemia y la carencia de insulina desvían la glicolisis al metabolismo carencia de insulina desvían la glicolisis al metabolismo oxidativo de ácidos grasos libres aumentando la oxidativo de ácidos grasos libres aumentando la demanda de oxígeno cuyo aporte está reducido.demanda de oxígeno cuyo aporte está reducido.

En infarto cerebral la hiperglicemia aumenta el tamaño En infarto cerebral la hiperglicemia aumenta el tamaño del área necrótica y previene la recuperación de la zona del área necrótica y previene la recuperación de la zona de penunmbra.de penunmbra.

En la recuperación de infartos la hiperglicemia En la recuperación de infartos la hiperglicemia interfiere con la fagocítosis de los polimorfonucleares.interfiere con la fagocítosis de los polimorfonucleares.

Beneficio complementario al control Beneficio complementario al control de la glicemia de la insulinade la glicemia de la insulina

Como acción metabólica la insulina previene el Como acción metabólica la insulina previene el desarrollo de lipólisis y elevación de los ácidos grasos desarrollo de lipólisis y elevación de los ácidos grasos libres circulantes.libres circulantes.

En hiperglicemia, la insulina inhibe la función de En hiperglicemia, la insulina inhibe la función de factores de crecimiento inflamatorios y en euglicemia la factores de crecimiento inflamatorios y en euglicemia la acción de citoquinas proinflamatorias, y reactantes de acción de citoquinas proinflamatorias, y reactantes de fase aguda.fase aguda.

La insulina en la instalación del IAM estimula la oxido La insulina en la instalación del IAM estimula la oxido nítrico sintetasa aumentando la producción de óxido nítrico sintetasa aumentando la producción de óxido nítrico y vasodilatación coronaria.nítrico y vasodilatación coronaria.

Hiperglicemia en el IAMHiperglicemia en el IAM

En el estudio de Malmberg con infusión de insulina En el estudio de Malmberg con infusión de insulina glucosa en el curso del IAM se demostró una glucosa en el curso del IAM se demostró una disminución de la mortalidad del 30% al año.disminución de la mortalidad del 30% al año.

Metanálisis de Capes, se muestra como glicemias Metanálisis de Capes, se muestra como glicemias menores a 110 mg/dl en pacientes sin historia de menores a 110 mg/dl en pacientes sin historia de diabetes disminuyen el riesgo de shock cardiogénico, diabetes disminuyen el riesgo de shock cardiogénico, insuficienica cardíaca y muerte.insuficienica cardíaca y muerte.

Según Bolk niveles de glicemia elevados en el curso del Según Bolk niveles de glicemia elevados en el curso del IAM fueron un predictor independiente de mortalidad IAM fueron un predictor independiente de mortalidad al año en pacientes no diabéticos.al año en pacientes no diabéticos.

Objetivo:Objetivo:  Determinar el efecto de altas dosis de infusión GIK sobre la   Determinar el efecto de altas dosis de infusión GIK sobre la mortalidad en pacientes con IAM CEST.mortalidad en pacientes con IAM CEST.

Diseño, Marco, y Participantes:Diseño, Marco, y Participantes:  Ensayo controlado randomizado   Ensayo controlado randomizado conducido en 470 centros mundiales entre 20201 pacientes con STEMI conducido en 470 centros mundiales entre 20201 pacientes con STEMI quienes se presentaron dentro de 12 hr de iniciados los sintomas. La quienes se presentaron dentro de 12 hr de iniciados los sintomas. La edad promedio fue 58.6 años, y terapia basada en la evidencia era la edad promedio fue 58.6 años, y terapia basada en la evidencia era la comunmente usada.comunmente usada.

Intervención:Intervención:  Pacientes fueron randomizados y asignados a   Pacientes fueron randomizados y asignados a recibir infusión GIK ev por 24 hr más tratamiento usual (n = 10 091) o a recibir infusión GIK ev por 24 hr más tratamiento usual (n = 10 091) o a recibir tratamiento usual solo (controles; n = 10 110).recibir tratamiento usual solo (controles; n = 10 110).

Outcomes primarios:Outcomes primarios: Mortalidad, PCR, shock cardiogénico y reinfarcto  Mortalidad, PCR, shock cardiogénico y reinfarcto en 30 días después randomización.en 30 días después randomización.

Conclusión:Conclusión:  Altas dosis de infusión GIK tiene un efecto neutro sobre   Altas dosis de infusión GIK tiene un efecto neutro sobre mortalitidad, PCR, y shock cardiogénico en pacientes con STEMI.mortalitidad, PCR, y shock cardiogénico en pacientes con STEMI.

Hiperglicemia en el ACVHiperglicemia en el ACV Kiers en 172 pacientes observó que los strokes más severos y Kiers en 172 pacientes observó que los strokes más severos y

con mayor mortalidad se asocian con diabetes oculta, con mayor mortalidad se asocian con diabetes oculta, hiperglicemia de estrés y dificultades en el control de la hiperglicemia de estrés y dificultades en el control de la glicemia.glicemia.

Weir demostró que la hiperglicemia al ingreso mayor a 148 Weir demostró que la hiperglicemia al ingreso mayor a 148 mg/dl es un factor de riesgo independiente que duplica la mg/dl es un factor de riesgo independiente que duplica la mortalidad.mortalidad.

Capes demostró que la hiperglicemia por stress de 108 a 144 Capes demostró que la hiperglicemia por stress de 108 a 144 mg/dl tiene una mayor mortalidad y peor recuperación mg/dl tiene una mayor mortalidad y peor recuperación funcional en pacientes no diabéticos.funcional en pacientes no diabéticos.

Hiperglicemia y Cx cardiacaHiperglicemia y Cx cardiaca Golden demostró que la hiperglicemia postoperatoria fue un Golden demostró que la hiperglicemia postoperatoria fue un

predictor independiente de infecciones precoces en heridas predictor independiente de infecciones precoces en heridas operatorias, urinarias y neumonias.operatorias, urinarias y neumonias.

Zerr demostró que la infusión de insulina reduce las Zerr demostró que la infusión de insulina reduce las infecciones de la esternotomía de 2.4% a 1.5% en infecciones de la esternotomía de 2.4% a 1.5% en comparación con la insulina subcutánea.comparación con la insulina subcutánea.

Furnary en el estudio Portland demostró que la infusión de Furnary en el estudio Portland demostró que la infusión de insulina iniciado en el preoperatorio redujo en un 60% de las insulina iniciado en el preoperatorio redujo en un 60% de las infecciones esternales y la hiperglicemia desarrollada en el infecciones esternales y la hiperglicemia desarrollada en el primer y segundo día fue el predictor mas importante de primer y segundo día fue el predictor mas importante de complicaciones infecciosa serias. complicaciones infecciosa serias.

Hiperglicemia en el paciente Hiperglicemia en el paciente quirúrgicoquirúrgico

La cirugía y la anestesia representan una situación de estrés La cirugía y la anestesia representan una situación de estrés para el pacientepara el paciente

Presencia de modificaciones metabólicas que incluyen un Presencia de modificaciones metabólicas que incluyen un

aumento de la secreción de hormonas contrainsulares aumento de la secreción de hormonas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminución de la secreción y actividad de la crecimiento) y disminución de la secreción y actividad de la insulina insulina HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA

Ésta es responsable de alteraciones inmunológicas y Ésta es responsable de alteraciones inmunológicas y metabólicas que favorecen una mayor frecuencia de metabólicas que favorecen una mayor frecuencia de complicaciones, especialmente infecciones. complicaciones, especialmente infecciones.

GeneralidadesGeneralidades Los pacientes hospitalizados con DM e hiperglicemia Los pacientes hospitalizados con DM e hiperglicemia

tienen un riesgo aumentado de mala evolucióntienen un riesgo aumentado de mala evolución La mejoría del control glicémico en los pacientes que La mejoría del control glicémico en los pacientes que

requieren cuidados críticos postoperatorios parece requieren cuidados críticos postoperatorios parece disminuir la mortalidad?disminuir la mortalidad?

Un mal control glicémico se asocia con un aumento del Un mal control glicémico se asocia con un aumento del riesgo de infecciones postoperatoriasriesgo de infecciones postoperatorias

* Umpierrez GE et al. Hyperglycemia: an independent marker of intrahospital mortality in patients with undiagnostised diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002, 87:978-82* Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67* Pomposelli JJ. Et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J PEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:77-81.

GeneralidadesGeneralidades No está claro si la mejoría del control glicémico en los No está claro si la mejoría del control glicémico en los

casos que no requieren UCI mejora la mortalidad, pero se casos que no requieren UCI mejora la mortalidad, pero se sugiere debido a la asociación entre hiperglicemia y malos sugiere debido a la asociación entre hiperglicemia y malos resultados en los casos ingresados generalmenteresultados en los casos ingresados generalmente

Los DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV.Los DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV. Una adecuada estratificación del riesgo de complicaciones Una adecuada estratificación del riesgo de complicaciones

cardiacas de cirugía es vital para la evaluación cardiacas de cirugía es vital para la evaluación perioperatoria de estos pacientesperioperatoria de estos pacientes

Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

1548 pacientes críticos se 1548 pacientes críticos se randomizan en dos grupos uno randomizan en dos grupos uno que mantiene la glicemia menor que mantiene la glicemia menor a 110 mg/l y otro menor a 215 a 110 mg/l y otro menor a 215 mg/l.mg/l.

Sólo 13% son diabéticos y sólo Sólo 13% son diabéticos y sólo 61% del grupo de menos de 215 61% del grupo de menos de 215 mg/l requieren insulina.mg/l requieren insulina.

La mortalidad se redujo del 8% La mortalidad se redujo del 8% al 4.2%.al 4.2%.

El riesgo de muerte El riesgo de muerte intrahospitalaria disminuyó intrahospitalaria disminuyó 34%, sepsis 46%, insuficiencia 34%, sepsis 46%, insuficiencia renal aguda requiriendo renal aguda requiriendo hemodiálisis un 41%, hemodiálisis un 41%, transfusiones de glóbulos rojos transfusiones de glóbulos rojos un 50% y polineuropatía del un 50% y polineuropatía del crítico un 44%.crítico un 44%.

ImportanciaImportancia Establecer la etiología de la hiperglicemia tiene Establecer la etiología de la hiperglicemia tiene

implicancias importantes para la atención perioperatoria implicancias importantes para la atención perioperatoria del paciente.del paciente.

““Hiperglicemia de estrés” Hiperglicemia de estrés” insuficiencia insulínica insuficiencia insulínica relativa por hiperactividad de hormonas de relativa por hiperactividad de hormonas de contraregulacióncontraregulación

DM2 infradiagnosticada, y la hiperglicemia perioperatoria DM2 infradiagnosticada, y la hiperglicemia perioperatoria puede ser la primera manifestación.puede ser la primera manifestación.

Esencial diferenciar entre:Esencial diferenciar entre: DM1: requerirá aporte continuado de insulina DM1: requerirá aporte continuado de insulina

independiente de la cifra de glucosa e ingesta oralindependiente de la cifra de glucosa e ingesta oral DM2: requerimiento variable de insulinaDM2: requerimiento variable de insulina

EstudioEstudio En la mayoría de los pacientes debe obtenerse En la mayoría de los pacientes debe obtenerse

un perfil glicémico y HBA1Cun perfil glicémico y HBA1C Función renalFunción renal Estratificación del riesgo CV puede requerir Estratificación del riesgo CV puede requerir

otras evaluacionesotras evaluaciones

ManejoManejo La cirugía electiva en pacientes con DM no controlada La cirugía electiva en pacientes con DM no controlada

debe programarse preferentemente después de haber debe programarse preferentemente después de haber logrado un control glicémico aceptablelogrado un control glicémico aceptable

Si es posible, la intervención debe programarse a primera Si es posible, la intervención debe programarse a primera hora de la mañana para minimizar el ayuno prolongadohora de la mañana para minimizar el ayuno prolongado

Se requiere una monitorización frecuente de las cifras de Se requiere una monitorización frecuente de las cifras de glucosa en sangreglucosa en sangre

DM1DM1 Todas las veces se requiere alguna forma de insulina basalTodas las veces se requiere alguna forma de insulina basal En la tarde antes de la cirugía, la insulina basal programada En la tarde antes de la cirugía, la insulina basal programada

debe mantenerse.debe mantenerse. Se puede administrar infusiones de glucosa para evitar la Se puede administrar infusiones de glucosa para evitar la

hipoglicemia durante el ayunohipoglicemia durante el ayuno Procedimiento complejos y prolongados pueden requerir Procedimiento complejos y prolongados pueden requerir

infusión continua de insulinainfusión continua de insulina Precaución con insulina SC perioperatoria por alteraciones Precaución con insulina SC perioperatoria por alteraciones

en la perfusión tisular y absorción variable.en la perfusión tisular y absorción variable.

Clement S. Management of diabetes and hyperglycemiaIn hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553-591

DM2DM2 Tratamiento varia de acuerdo a los requerimientos Tratamiento varia de acuerdo a los requerimientos

perioperatorios y complejidad del procedimiento perioperatorios y complejidad del procedimiento planificadoplanificado

Pacientes manejados con dieta sólo requerirán insulina de Pacientes manejados con dieta sólo requerirán insulina de acción rápida si la glicemia >180 mg/dlacción rápida si la glicemia >180 mg/dl

Usuarios de HGO deben suspenderlos al menos 24 hr Usuarios de HGO deben suspenderlos al menos 24 hr previas(Metformina 48 hr antes)previas(Metformina 48 hr antes)

Mayoría de los procedimientos se pueden tratar sin infusión Mayoría de los procedimientos se pueden tratar sin infusión de insulinade insulina

Determinación seriada de glicemia y control mediante Determinación seriada de glicemia y control mediante refuerzos de I. rápidarefuerzos de I. rápida

DM2 IRDM2 IR Si se prevé que el paciente pueda alimentarse en el Si se prevé que el paciente pueda alimentarse en el

postoperatorio, se puede mantener insulina basalpostoperatorio, se puede mantener insulina basal

Insulinas de acción prolongada o intermedias se puede Insulinas de acción prolongada o intermedias se puede utilizar la mitad o dos terceras partes de la dosis habitualutilizar la mitad o dos terceras partes de la dosis habitual

Puede ser necesario soluciones glucosadas para evitar Puede ser necesario soluciones glucosadas para evitar hipoglicemiahipoglicemia

Dosis de ataque habitual para infusión es 0.2 U/Kg/hrDosis de ataque habitual para infusión es 0.2 U/Kg/hr

Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos Niveles de corte poco claros para control glicémico Niveles de corte poco claros para control glicémico

perioperatorioperioperatorio Inicialmente, datos señalaban que glucosa diana 80-110 Inicialmente, datos señalaban que glucosa diana 80-110

mg/dl reducía la mortalidad*mg/dl reducía la mortalidad* Infusión de insulina perioperatoria para lograr niveles de Infusión de insulina perioperatoria para lograr niveles de

100-150 mg/dl, mejoraba la mortalidad**100-150 mg/dl, mejoraba la mortalidad** Glicemias > 200 mg/dl se asociaron a peor evoluciónGlicemias > 200 mg/dl se asociaron a peor evolución

Merino Torres JF. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49H-57H.Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11

* Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67** Furnary AP. Continuous insulin infusion reduces mortality in patient with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac CardiovascSurg 2003; 125:1007-1021

Objetivo:Objetivo: determinar el objetivo óptimo de control determinar el objetivo óptimo de control glicémico en pacientes críticos. glicémico en pacientes críticos.

Se incluyeron pacientes ingresados en unidades de Se incluyeron pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, dentro de las primeras 24 horas, con cuidados intensivos, dentro de las primeras 24 horas, con estancias esperadas en dicha unidad de tres o más días. estancias esperadas en dicha unidad de tres o más días.

Los pacientes ingresados se aleatorizaron en dos grupos, Los pacientes ingresados se aleatorizaron en dos grupos, uno de control glicémico intensivo, con un objetivo de uno de control glicémico intensivo, con un objetivo de control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control convencional, con un objetivo de glicemia menor o igual a convencional, con un objetivo de glicemia menor o igual a 180 mg/dl. 180 mg/dl.

Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. causa en los primeros 90 días.

Estudio NICE-SUGAREstudio NICE-SUGAR Se incluyeron 6.104 pacientesSe incluyeron 6.104 pacientes 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el

grupo de tratamiento convencional. grupo de tratamiento convencional. El control glucémico se realizó mediante insulina El control glucémico se realizó mediante insulina

intravenosa. En el grupo control, la insulina se intravenosa. En el grupo control, la insulina se administraba únicamente en el caso de glucemias administraba únicamente en el caso de glucemias superiores a 180 mg/dl, y la infusión se detenía si la superiores a 180 mg/dl, y la infusión se detenía si la glucemia bajaba de 144 mg/dl. glucemia bajaba de 144 mg/dl.

El tratamiento se mantenía hasta que el paciente era capaz El tratamiento se mantenía hasta que el paciente era capaz de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo ingresado en la unidad.ingresado en la unidad.

Estudio NICE-SUGAREstudio NICE-SUGAR Las características basales de ambos grupos fueron Las características basales de ambos grupos fueron

comparables. comparables. El número de muertes en el grupo intensivo (829; 27,5%) y El número de muertes en el grupo intensivo (829; 27,5%) y

control (751;24,9%) fue significativamente superior en el control (751;24,9%) fue significativamente superior en el grupo tratado de forma intensiva (OR 1,14 [1,02-1,28]; grupo tratado de forma intensiva (OR 1,14 [1,02-1,28]; p=0,02), tanto en pacientes postquirúrgicos como con p=0,02), tanto en pacientes postquirúrgicos como con patología médica. patología médica.

La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el 0,5% de los tratados de forma conservadora. 0,5% de los tratados de forma conservadora.

No hubo diferencias significativas en relación a tiempo de No hubo diferencias significativas en relación a tiempo de estadia en UCI, tiempo hospitalización, ventilación estadia en UCI, tiempo hospitalización, ventilación mecánica o necesidad de hemodiálisismecánica o necesidad de hemodiálisis

Conclusiones:Conclusiones: el tratamiento intensivo de la glicemia en el tratamiento intensivo de la glicemia en pacientes agudos incrementa la mortalidad comparado con pacientes agudos incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.el tratamiento convencional.