Control de líquidos y electrólitos en el paciente

Control de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico

Dr. Alejandro Díaz Girón Gidi

Marzo 2013

Tratamiento de los trastornos

hidroelectrolíticos

1. Oh MS, Kim H-J. Basic rules of parenteral fluid therapy. Nephron. 2008;92 Suppl 1(suppl 1):56-9..

Reglas básicas para terapia con solución parenterales

Regla 1: No ser generosos con la administración de líquido

El cuerpo tiene una defensa poderosa contra el déficit de agua, pero muy poco contra el exceso de agua.

La hiponatremia es una complicación postoperatoria frecuente, la hipernatremia es rara.


Regla 2: El Origen y magnitud usual de perdida de agua debe ser conocido

La Pérdida insensible de agua a través de la piel es de aproximadamente 30 kcal /ml/100.

Un adulto de tamaño medio consume en reposo en cama aproximadamente 1.700 kcal por día, y por lo tanto, el agua pérdida sería de 17 x 30 = 510 ml.




Regla 3: Conocer las cantidades de los electrolitos y los alimentos que se les está dando



Regla 4: Conocer el objetivo de la terapia hídrica.

Cuando se usa solución salina, el propósito es o bien la expansión del volumen vascular o un aumento o disminución de la concentración sérica de Na +.



Regla 5: No dar y quitar la misma sustancia al mismo tiempo

Si el propósito es administrar Na +, no se debe quitar al mismo tiempo a menos que existan razones específicas para aumentar la excreción urinaria de Na +, como en el caso del tratamiento de:

• Hipercaliemia• Hipercalcemia• Hiponatremia.



Regla 6: La solución salina hipertónica contiene menos agua para una determinada cantidad de Na + que la solución salina isotónica

Cuando la solución salina hipertónica se administra a un paciente con sobrecarga de volumen, la finalidad es aumentar la concentración de Na +, y no agua ya que el Na+ es el objetivo principal.



Regla 7: Estar familiarizado con las diferentes soluciones

Por ejemplo, las soluciones salinas están disponibles en 0,45, 0,9, 3, 5 y 35%. Recuerde que por ciento se refiere a g/100 ml.

La dextrosa se encuentra disponible en forma de soluciones 2,5%, 5, 10 y 50.


Guzman F. Carrioza E. Vergara A. Jimenez C. Líquidos y electrólitos en cirugía 1ª Ed 2010, Editorial médica panamericana.

Regla 7: Estar familiarizado con las diferentes soluciones



Regla 8: Saber que el riñón no produce agua o electrolitos

Por ejemplo, si la diarrea causa una pérdida de K + en las heces que excede la ingesta de K +, la conservación renal de K + no impediría el agotamiento de K+.



Regla 9: Para Fluidoterapia a Corto Plazo, se necesita recibir agua, glucosa cloruro de sodio y fosfato

Los cationes divalentes (Ca2 +, Mg2 +) no necesitan reemplazo



Regla 10: Siempre pensar en el gradiente de presión coloidosmótica

La administración de cristaloides aumenta la presión capilar pulmonar y al mismo tiempo disminuye la presión coloidosmótica. Ambos factores actúan para aumentar el movimiento del fluido en el intersticio pulmonar.



Tratamiento preoperatorio con líquidos

Los líquidos de mantenimiento pueden calcularse con la fórmula siguiente:

• Para los primeros 0 a 10 kg Administrar 100 ml/kg al día

• Para los siguientes 10 a 20 kg Administrar 50 ml/kg adicionales al día

• Para peso mayor de 20 kg Administrar 20 ml/kg al día

Townsend Jr., C.M. SABISTON. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna 18ª Ed 2009 ELSEVIER


Tratamiento transoperatorio con líquidos.

Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos compensatorios y se produce hipotensión si hay deficiencias de volumen no corregidas en forma apropiada antes del procedimiento quirúrgico.

Además de la pérdida sanguínea medida, las operaciones abdominales abiertas se acompañan de pérdidas al tercer espacio. También deben considerarse las heridas grandes del tejido blando, las fracturas complejas y las quemaduras.



Tratamiento posoperatorio con líquidos

El tratamiento debe basarse en el estado de volumen calculado de ese momento y en la proyección de las pérdidas continuas. Además de los líquidos de mantenimiento, hay que incluir las deficiencias preexistentes y las pérdidas al tercer espacio.

Los líquidos iniciales deben ser isotónicos para luego cambiar a solución salina al 0.45% con dextrosa añadida después de las 24 a 48 h iniciales. Si la función renal es normal y el gasto urinario adecuado, puede agregarse potasio a los líquidos intravenosos.


El tratamiento de la hipernatremia implica la corrección de la deficiencia de agua relacionada.

Hipernatremia.

• 1 meq/h para el tratamiento de la hipernatremia aguda. • 0.7 meq/L/h hipernatremia crónica

Edema cerebral.

• Solución salina 0.9%• Solución glucosada al 5%


Hipernatremia.

Paciente femenino de 76 años con severa obnubilación, mucosas secas, signo del pliegue, fiebre taquipnea, TA 150/ 90 mmHg. sin cambios ortostáticos. El sodio sérico: 168 mEq/L y el peso corporal 68 kg

2.- El cálculo del agua corporal total.

3.- Calcular el cambio en el Na +plasmático

4.- El objetivo es reducir el sodio plasmático en 10 mEq/L en un periodo de 24 hs

1.- Elegir el tipo de solución La infusión elegida es dextrosa al 5%.

0.5 x 68 kg. = 34 L

([0 - 168] / [34+1] = - 4.8).

(10 / 4.8 = 2.1L).

Agregando 1.5L de pérdidas obligatorias diarias nos da un total de 3.6 L de agua libre a administrar en 24hs. o un ritmo de 150 ml/h en infusión continua. Guzman F. Carrioza E. Vergara A. Jimenez C. Líquidos y electrólitos en cirugía 1ª Ed 2010,

Editorial médica panamericana.

Hiponatremia.

Deficit de Na = (Na normal – Na medido) x (0.6 x peso)

La cantidad de miliequivalentes se divide entre dos y ese valor en las primeras 8 horas y el resto en las

siguientes 16 horas

Se deben evitar correcciones mayores a 12mEq/día

Mielinolisis Pontina

Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009;29:282-99

Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(11 Suppl 1):S1-S21.

Hiponatremia.

Velocidad de infusión y corrección del Na:

No sobrepasar las siguientes velocidades

• 1-2 mEq/L/hora durante 3-4 horas para corrección rápida de los síntomas

• 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas • 18 mEq/L en las primeras 48 horas.



Hiponatremia.

Paciente masculino de 50 años de edad con DM tipo 2

En la hiperglucemia por cada aumento de 100 mg de glucemia el sodio plasmático desciende 1.6mEq/L

ES:Na 131K 3.8Cl 109

Química sanguínea:Glu 400Crea 1.1Bun 20

¿Que alteración tiene este paciente?

Sodio corregido:

3 x 1.6 = 4.8Na 131 + 4.8 = 135.8



Hiponatremia.

Una mujer de 32 años previamente sana sufre convulsiones tónico- clónicas al segundo día de su postoperatorio de apendicéctomía. Es tratada con diazepan 20 mg y fenitoina 250 mg IV. Se procede a intubación oro traqueal y ventilación mecánica. Peso 46 Kg

Como antecedente la paciente recibió un plan de hidratación de 3 L de Dextrosa 5% por 24 hs seguido de una ingesta libre de líquido en cantidad generosa.

Na+ 112 mEq/LK+ 4.1 mEq/LOsmolaridad sérica 228 mOsm

¿Cuál es el diagnóstico?



Hiponatremia.

2.- El cálculo del agua corporal total.

3.- Calcular el cambio en el Na +plasmático

4.- El objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en un periodo de 3 hrs

1.- Elegir el tipo de solución La infusión elegida es Na Cl 3%.

23 L (0.5 x 46)

([513- 112] / [23 + 1] = 16.7).

3/16.7 = 0.180 cc



Hipercaliemia.

El objetivo es reducir el potasio corporal total, llevar el potasio del espacio extracelular al intracelular y proteger a las células de los efectos del nivel elevado de potasio.

• Kayexalato (gluconato sódico de poliestireno)• Glucosa• Insulina• Bicarbonato• Cloruro de calcio o gluconato de calcio (5 a 10 ml de solución

al 10%)• Dialisis

Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin North Am. 2005 Aug;23(3):723-47.

Hipercaliemia.

Palmer BF, Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351(6):585-92

Hipocaliemia.

La disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq.

La reposición oral es adecuada en caso de hipocaliemia leve y asintomática.

Las preparaciones de potasio de administración oral más utilizadas son:

• Corpotasin GK 1 Sobre (20 mEq potasio)• Corpotasin CL 1 Tableta (10 mEq potasio y 10mEq de cloro)• Corpotasin LP 1 Tableta (10 mEq potasio)


Hipocaliemia.


Si es necesaria la restitución intravenosa, por lo general no se recomiendan más de 10 a 20 meq/L/h en situaciones sin vigilancia.

• K menor de 2,2 - 15% del k corporal total• K 2,2 – 2,5 – 10% del K corporal total• K 2,5 – 3 – 5% K corporal total

El tratamiento consiste en medidas para suspender las fuentes exógenas de magnesio y corregir la deficiencia de volumen y la acidosis, si existen.

Para mejorar los síntomas, el cloruro de calcio (5 a 10 ml) contrarresta los efectos cardiovasculares.

Si persisten los niveles altos o los síntomas está indicada la diálisis.

Hipermagnesemia.


La corrección puede ser oral o intravenosa.

Para las deficiencias graves (<1.0 meq/L) o síntomas intensos, se administran 1 a 2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 min, o durante 2 min si existe taquicardia helicoidal.

La administración simultánea de gluconato de calcio contrarresta los efectos colaterales adversos del incremento rápido del nivel de magnesio y corrige la hipocalciemia, que a menudo acompaña a la hipomagnesiemia.

Hipomagnesemia.


El tratamiento es necesario para la hipercalciemia sintomática, que habitualmente ocurre cuando los niveles séricos son mayores de 12 mg/100 ml.

• Solución salina 0.9% 200-300ml / hora + Furosemida 80 – 100 mg cada 2 horas

• Mitramicina 25 mg/Kg en 50 ml de Solución glucosada 5% pasar en 3-6 horas

• Hemodialisis

Hipercalcemia.


Hipocalcemia.

• La hipocalciemia sintomática debe tratarse con gluconato de calcio intravenoso al 10% hasta que los niveles séricos sean de 7 a 9 mg/100 ml.

• Deben corregirse también las deficiencias relacionadas en el magnesio, potasio y pH. La hipocalciemia es refractaria al tratamiento si no se corrige antes la hipomagnesiemia.


Pueden suministrarse agentes para unión con fosfato (sucralfato o antiácidos con aluminio) o tabletas de acetato de calcio (en caso de hipocalciemia).

La diálisis se reserva para pacientes con insuficiencia renal.

Hiperfosfatemia.


Hipofosfatemia.

Los pacientes asintomáticos deben recibir tratamiento vía oral con • Productos lácteos • Fosfato sódico• Fosfato potásico

Cuando el tratamiento es de urgencia (coma, convulsiones, rabdomiólisis, anemia hemolítica o falla cardiaca) se usa la vía intravenosa

• Fosfato potásico• Fosfato sódico

5 – 7 mg / Kg cada 4 – 6 horas


Adrogué HJ, Gennari FJ, Galla JH, Madias NE. Assessing acid-base disorders. Kidney Int 2009;76:1239-47Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc

Nephrol 2007;2:162-74

Disminución O2 y pH↑[CO2] en sangre y LCR

QUIMIORRECEPTORESESTIMULADOS

RESPUESTAREFLEJA

Centros Respiratorios Estimulados

Centros Cardioaceleradores

Estimulados

Centros Cardioinhibidores Estimulados

Centros Vasomotores Estimulados

Vasoconstricción

↑ del Gasto Cardiaco y Presión Arterial

↑ Frecuencia Respiratoria

HOMEOSTASIS RESTAURADA

Incremento O2 y pH

↓ [CO2] en sangre y LCR

Niveles normales de O2, pH, [CO2] en

sangre y LCR

Regulación RespiratoriaRegulación Respiratoria


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• Balance entre la eliminación de ácidos y reabsorción de bases

En presencia de Acidosis

[↑ H+] = ↓pH plasmático

En presencia de Alcalosis

[↓ H+] = ↑ pH plasmático

Elimina [↑ H+] por la orina

Reabsorbe HCO3-

Reabsorbe [↑ H+] a la sangre

Elimina HCO3- por la orina


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Anión Gap

Anión GapElevado

Anión GapNormal

Brecha Aniónica


Nephrol 2007;2:162-74

Brecha Osmótica


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Nephrol 2007;2:162-74

Puntos clave

1.-Establecer alteración primaria2.-Comprobar el grado de compensacion3.-Establecer la brecha anionica4.-Establecer la brecha osmótica

Anión Gap

Respuestas compensatorias

Interpretación Ácido BaseInterpretación Ácido Base

Paciente varón y joven, comatoso por sobre dosis de drogas. Se realiza GA:

pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

1. ¿Acidemia o alcalemia?

2. Si es acidemia:

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Acidosis metabólica HCO3-

Acidosis respiratoria pCO2

pH = 7,24

HCO3- = 26 mEq/L

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Alteración primaria

Compensación:

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis Respiratoria

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis Respiratoria

AGUDA pCO2

ALTERACIÓN PRIMARIA

TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CRONICA (> 72 horas)pCO2

HCO3-

HCO3-

Por cada 10 mmHg Aumenta 1 mEq/L

Aumenta 3.5 mEq/LPor cada 10 mmHg

pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

60 mm Hg - 40 mm Hg= 20 mmg 2 mEq/L HCO3-

HCO3 esperado: 24 + 2 = 26 mEq/L

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA con compensación adecuada

Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor de pCO2 obtenido en el AGA con el valor normal de pCO2 que es 40 mmHg

Paciente mujer, muy pálida, asténica. Refiere cansancio desde hace 6 meses en sus actividades cotidianas. Se le realiza AGA


2. Si es alcalosis:


Alcalosis metabólica

Alcalosis respiratoria

pH = 7,48

HCO3- = 16 mm Hg

pCO2 = 20 mEq/L

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Inicio

Compensación:

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Hb = 5,8 gr/dl (12 - 15)GA: pH = 7,48 pCO2 = 20 mm Hg HCO3

- = 16 mEq/L pO2 = 96 mm Hg saturación = 95 %

HCO3

-

pCO2

Interpretación Ácido BaseInterpretación Ácido Base

AGUDA pCO2

ALTERACIÓN PRIMARIA

TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA (> 72 horas)pCO2

HCO3-

HCO3-

Por cada 10 mmHg Disminuye 1 - 2 mEq/L

Disminuye 4 mEq/LPor cada 10 mmHg

pH = 7.48

pCO2 = 20 mm Hg

HCO3 = 16 mEq/L

40 mm Hg - 20 mm Hg= 20 mmg 8 mEq/L HCO3-

HCO3 esperado: 24 - 8 = 16 mEq/L

Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor normal de pCO2 que es 40 mmHg con el valor de pCO2 obtenido en el AGA

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Respiratoria

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Respiratoria

(V.N.: 24 mmHg )

GA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)


2. Si es acidemia:


Acidosis metabólica HCO3-

Acidosis respiratoria pCO2

pH = 7,29

HCO3- = 14 mEq/L

pCO2 = 30 mm Hg

Paciente varón de 16 años, refiere que hace 48 horas presenta diarrea líquida, algo mal olientes, sin moco ni sangre y no acompañado de pujo ni tenesmo. El primer día fueron 13 deposiciones, ayer 18 y hoy van 3, con tendencia decreciente. Apetito disminuido, solo ha estado ingiriendo líquidos. Sed aumentada, sueño interrumpido por las deposiciones, orina normal.

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:

Ejemplo de Trastorno Ácido Base

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

pCO2 (esperado) ~ [1,5 (HCO3-) + 8] ± 2

[1,5 (14) + 8] ± 2 [21+8] ± 2

Compensación:

pCO2 = 30 mm Hg Compensación adecuada.Acidosis metabólica simple

Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria27 - 31 mm Hg<

<


GA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Compensación

Inicio

Si el valor calculado de la respuesta compensatoria es mayor o menor al encontrado en el paciente. Si es así, hay Trastorno Acido Base Mixto.

Mujer de 34 años, hace 2 días en la tarde presentó cefalea frontal, por lo que ingirió 2 comprimidos de aspirina (500 mg c/u). El dolor disminuyó en algo, razón para que a las 4 horas volviera a tomar la misma dosis. Inmediatamente sintió ardor epigástrico y sensación nauseosa. A la hora empezó a presentar primero vómitos alimenticios y posteriormente líquidos, mucosos y con rasgos de sangre. El primer día vomitó 6 veces, ayer 3 y hoy unas 4 veces. Anoche presentó calambres en la pantorrilla. No tiene apetito, todo lo que ingiere lo vomita

GA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %


2. Si es alcalosis:


Alcalosis metabólica

Alcalosis respiratoria

pH = 7,5

HCO3- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:


HCO3-

pCO2pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Dx. ácido base = alcalosis metabólica (Corroborado por la historia clínica)

pCO2 (esperado) ~ [0,9 (HCO3-) + 9] ± 2

[0,9 (38) + 9] ± 2 [34,2 + 9] ± 2

41 - 45 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Inicio

Compensación:

pCO2 = 45 mm Hg Compensación adecuada.Alcalosis metabólica simple

AGA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mm Hg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis

Metabólica

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis

Metabólica

Gracias

1. Oh MS, Kim H-J. Basic rules of parenteral fluid therapy. Nephron. 2008;92 Suppl 1(suppl 1):56-9.

2. Townsend Jr., C.M. SABISTON. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna 18ª Ed 2009 ELSEVIER.

3. Guzman F. Carrioza E. Vergara A. Jimenez C. Líquidos y electrólitos en cirugía 1ª Ed 2010, Editorial médica panamericana.

4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(11 Suppl 1):S1-S21.

5. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009;29:282-99

6. Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin North Am. 2005 Aug;23(3):723-47.

7. Palmer BF, Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351(6):585-92

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11.Adrogué HJ, Gennari FJ, Galla JH, Madias NE. Assessing acid-base disorders. Kidney Int 2009;76:1239-47

12.Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:162-74

Bibliografía:

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