Seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente renal.

Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal.

Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.

Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los

Servicios de Salud.

Curso 2012/2013.

Departamento de Ciencias Sociosanitarias.

Facultad de Medicina.

EVALUACIÓN Y MEJORA DEL TRATAMIENTO

DOMICILIARIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA TERMINAL EN TRATAMIENTO RENAL

SUSTITUTIVO CON HEMODIÁLISIS.

Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández.

Cotutor: Dña. Adelia Más Castillo.

Alumno: Leonor Andúgar Rocamora.

NIF: 48524272- E.

Correo electrónico: [email protected]

Murcia, Junio 2013.

mailto:[email protected]


Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. UMU.

Leonor Andúgar Rocamora. 2

INDICE

RESUMEN 4

ABSTRACT 5

1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. 6

2. MATERIAL Y MÉTODO. 9

2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. 9

2.2. ÁMBITO Y FUNCIÓN. 10

2.3. INTERVENCIÓN. 10

2.3.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA. 11

2.3.2. ANÁLISIS DEL PROBLEMA. 12

2.3.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN. CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD. 15

2.3.4. MÉTODOS DE ANÁLISIS. DISEÑO DEL ESTUDIO. 18

2.3.4.1. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES. 21

2.3.5. (RE) EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD. 21

2.3.6. TÉCNICAS ESTADÍSTICAS. SOFTWARE. 21

3. RESULTADOS. 22

3.1. RESULTADOS PRIMERA EVALUACIÓN. 22

3.2. RESULTADOS SEGUNDA EVALUACIÓN. 25

4. DISCUSIÓN. 30

5. CONCLUSIONES. 32

6. BIBLIOGRAFÍA. 33

7. ANEXOS. 36

ANEXO 1. LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. 36

ANEXO 2. CRITERIOS INICIALES. 37

ANEXO 3. FORMATO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL PILOTAJE. 39

ANEXO 4. EJEMPLO DEL PILOTAJE DE LA FIABILIDAD DEL CRITERIO 1. 40




ANEXO 5. DIAGRAMA DE AFINIDADES. 41

ANEXO 6. DIAGRAMA DE GANTT. 42

ANEXO 7. MODELO DE RECOGIDA DE DATOS PARA AMBAS EVALUACIONES. 44

FIGURAS.

FIGURA 1. DIAGRAMA ISHIKAWA. 13

FIGURA 2. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

DE LOS CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 5. 23

FIGURA 3. GRÁFICO PARETO 1ª EVALUACIÓN. 25

FIGURA 4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

DE LOS CRITERIOS. 2ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 7. 26

FIGURA 5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA COMPARACIÓN ENTRE LOS

RESULTADOS DE LA 1ª Y 2ª EVALUACIÓN. 28

FIGURA 6. COMPARACIÓN ENTRE DOS EVALUACIONES. GRÁFICO PARETO

ANTES- DESPUÉS. 29

TABLAS.

TABLA 1. MATRIZ DECISIONAL DE CRITERIOS MÚLTIPLES. 11

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS CATEGORÍAS CAUSALES. 14

TABLA 3. CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD. 16

TABLA 4. PERIODO DE PROCESO EVALUADO PARA CADA CRITERIO. 19

TABLA 5. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. 23

TABLA 6. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 1ª

EVALUACIÓN. 24

TABLA 7. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

(2ª EVALUACIÓN). 26

TABLA 8. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS. 2ª

EVALUACIÓN. 27

TABLA 9. ESTIMACIÓN MEJORA CONSEGUIDA Y SIGNIFICACIÓN

ESTADÍSTICA. 28




RESUMEN

OBJETIVOS: Principal: mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del

paciente con IRCT en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis. Específicos:

evaluar el nivel de seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente

renal en Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El Palmar.

Implementar las medidas correctoras para el problema definido. Evaluar la efectividad

de las intervenciones aplicadas.

MÉTODO: Estudio cuasi experimental antes-después con abordaje cuanti-cualitativo

mediante la realización de ciclo de mejora. Sujetos a estudio: todos los pacientes

diagnosticados de IRCT en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis del centro

FMC El Palmar. Se establecieron 7 criterios relacionados con el seguimiento y control

del paciente renal. Se realizó una evaluación de su cumplimiento antes y después de la

implantación de las actividades de intervención, mediante la medición del

cumplimiento de los criterios en 60 casos distintos para cada evaluación y posterior

cálculo de z. El marco temporal para la primera y segunda evaluación fue de diciembre

de 2010 hasta marzo de 2011 respectivamente.

RESULTADOS: En la primera evaluación el número total de incumplimientos fue de

107. Tras la aplicación de las intervenciones, en la segunda evaluación el número total

de incumplimientos descendió a 44. Los criterios C4 (Todo paciente debe de recibir

educación sanitaria), C5 (Se evaluará el seguimiento de las recomendaciones dadas) y

C6 (Todo paciente con tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo será incluido

en una lista) obtuvieron una mejora significativa; C2 (Se reflejará en la Historia Clínica

las actividades derivadas de la valoración de Enfermería basada en los Patrones

Funcionales de Salud), C3 (Deberá quedar reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y

un electrocardiograma) y C7 (Se realizará una encuesta al año del comienzo del

tratamiento en Hemodiálisis) obtuvieron una mejora muy significativa y C1 (Deberá

tener reflejado en la HªCª la anamnesis) no mejoró significativamente.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN: Es un estudio cuasi-experimental y carece de grupo de

control, no se encontraron estudios con metodología similar a este, por lo que no

podemos afirmar que la mejora conseguida se deba exclusivamente a las

intervenciones aplicadas. Sin embargo podemos afirmar la mejora en el nivel de

cumplimiento de los criterios seleccionados, aumento del conocimiento del personal

de las actividades de mejora de calidad, aumento de la formación del personal y de la

continuidad de los cuidados. Todos estos aspectos contribuyen al aumento del nivel de

calidad asistencial del centro.

PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Calidad asistencial, Insuficiencia Renal Terminal,

Adherencia al tratamiento.




ABSTRACT

OBJECTIVES: Main: improve monitoring and control of home therapy of patients with

ESRD on renal replacement therapy with Haemodialysis. Specific: asses the level of

monitoring and control of home treatment from patients that are receiving their

therapy on a Haemodialysis facility Fresenius Medical Care (FMC) from El Palmar.

Implement corrective measures to the defined problem. Assess the effectiveness of

the interventions applied.

METHOD: A quasi-experimental pre-post with quantitative approach by conducting

qualitative improvement cycle. Study subjects: all the patients diagnosed with ESRD on

renal replacement therapy with haemodialysis from center FMC El Palmar. Seven

criteria related to the monitoring and control of renal patients had been established.

An assessment of compliance before and after implementation of the intervention

activities had been effected by measuring compliance with the criteria in 60 separate

cases for each evaluation and their subsequent calculation of z. The timeframe for the

first and second evaluation was from December 2010 until March 2011 respectively.

RESULTS: In the first evaluation the total number of breaches was 107. Following the

implementation of the interventions in the second evaluation the total number of

defaults fell to 44. The criteria C4 (all patients must receive health education), C5 (all

recommendations given must be evaluated) and C6 (every patient with home

treatment with phosphate binders will be included in a list) were a significant

improvement, C2 ( Nursing evaluation results from activities based on Functional

Health Patterns must be reflected in each medical record), C3 (a routine blood test

and electrocardiogram should be made routinely on every patient and their results

must be recorded on their corresponding medical records) and C7 (one year after

starting on Haemodialysis the patient should be conducted a survey) a significant

improvement was observed on these six criteria and C1 (anamnesis must be reflected

on each medical record) did not improve significantly.

DISCUSSION AND CONCLUSSION: It is a quasi-experimental study without a control

group, in addition no studies with similar methodological characteristics were found,

consequently we could not affirm an exclusive correlation between the improvement

achieved and the interventions applied. However, we could remark an improvement of

compliance degree of selected criteria, increased staff awareness of quality

improvement activities, increased staff training and continuity of their patients’ health

care. All these improvements contributed to increase quality of health care on this

facility.

KEY WORDS: Haemodialysis, Quality of Health Care, Renal Failure End Stage,

Adherence Patient.




1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS.

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva,

permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo

variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento de

creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2. También se puede definir como la presencia

de daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta,

progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico

derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras,

reguladoras y endocrinometabólicas (1, 2, 4) .

El aumento de población con enfermedades crónicas crece paralelamente a la

esperanza de vida y al envejecimiento progresivo de la población. Una de las

enfermedades crónicas con mayor tasa de morbi-mortalidad es la Insuficiencia Renal

Crónica Terminal (IRCT) en tratamiento renal sustitutivo (TRS) (3). En el año 2005 la cifra

de personas en TRS (diálisis o trasplante renal) en España era de más de 1000 personas

por millón, es decir, más de 40.000 personas (5). En nuestro país la incidencia de IRC en

tratamiento sustitutivo se sitúa en 126 casos por millón de población (4, 8). Actualmente

existen unos 20.000 pacientes en diálisis (estadio 5) en España (9). Esta cifra se estima

que irá en aumento, sobre todo en países desarrollados, por el envejecimiento

progresivo y el aumento de la prevalencia de otros procesos crónicos asociados, como

son la diabetes, hipertensión arterial, obesidad y enfermedad vascular. En EEUU se

estima que la población con TRS se duplique en esta década (4), mientras que la

incidencia en Europa es menor, con un aumento del 5% anual (4). En España más del

50% de población en TRS es mayor de 65 años (5), llevando asociado importantes

repercusiones sociosanitarias (3, 5).

Según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (2) y la

clasificación establecida en ellas de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC),

el Estadio 5 de la ERC cursa con Filtrado Glomerular < 15 ml/min/1,73 m2;

osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las

alteraciones de los estadios previos. Dicho estadio corresponde al síndrome urémico,

en el que además de las medidas previas tomadas es obligada la valoración del inicio

del tratamiento renal sustitutivo (TRS): diálisis o trasplante renal (1, 2).

Con el término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) nos referimos

fundamentalmente a aquella situación subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo




de la función renal, bien mediante diálisis o trasplante. Al margen de los criterios de

inclusión para cada opción, actualmente el tratamiento renal sustitutivo más habitual

es la diálisis, pudiendo ser Hemodiálisis (HD) o Diálisis Peritoneal (DP) (1). La diálisis es

por definición “el movimiento de líquidos y partículas a través de una membrana

semipermeable” (6). Por diálisis se eliminan del organismo las sustancias que

constituyen los restos del metabolismo de las proteínas y se regula el equilibrio hidro-

electrolítico. La Hemodiálisis es una de las técnicas de depuración extrarrenal más

conocidas y estandarizadas (6). Se realiza a través de un acceso vascular (catéter o

fístula), con dirección hacia un circuito extracorpóreo y membrana artificial donde se

produce la diálisis con regreso de la sangre una vez depurada, a través del acceso, al

organismo. Existen a su vez distintas técnicas para realizar la HD, como la HD

convencional o la hemodiafiltración en línea; dependiendo del estado del paciente y

dotación del centro en el que reciba el tratamiento de HD, se realizará un tipo de

hemodiálisis u otro. Por lo general acuden a su centro periférico correspondiente

(dependiendo del hospital de referencia según área de salud) tres días por semana,

con una duración de cuatro horas por tratamiento (6, 9).

Además del tratamiento con HD, los pacientes con IRCT deben seguir un

tratamiento domiciliario estricto en cuanto a dieta (proteínas, restricción de potasio y

fósforo), medicación (quelantes del fósforo, antihipertensivos, calciomiméticos) y

restricción hídrica (1, 9, 11). No todos los pacientes con IRCT son candidatos para el

trasplante, lo que significa que deben recibir diálisis mientras vivan (11). Esto supone

cambios drásticos en el estilo de vida de cada paciente, con implicaciones laborales,

emocionales y sociales. En general, se estima la falta de adhesión en los pacientes con

enfermedades crónicas en torno al 45%, cifra que puede incrementarse cuando parte

de los regímenes terapéuticos consisten en un cambio de hábitos o estilos de vida,

como es el caso de los pacientes en tratamiento con diálisis, cuya adherencia al

tratamiento se estima en el 50% (11). Desde los centros de Hemodiálisis se debe realizar

un seguimiento completo del tratamiento del paciente renal de manera holística. Con

los datos aportados anteriormente y el tipo de tratamiento al que están sujetos los

pacientes tratados con hemodiálisis, se debe tener en cuenta que es una enfermedad

que no implica únicamente al paciente, sino a todo su entorno, y en muchas ocasiones

estos pacientes dependen de un cuidador principal. La dependencia del cuidador

principal y su relación con los profesionales para el seguimiento adecuado del

tratamiento domiciliario es un factor importante a considerar en la adherencia al

tratamiento.




El costo de los recursos destinados al tratamiento de esta enfermedad es muy

alto, y no se trata únicamente del costo de cada sesión de hemodiálisis. El coste medio

anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 € (43.234 ±13.932 €). Se

estima que el TRS consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y

más del 4% de atención especializada. La media de gasto farmacéutico anual total por

paciente se estima en 11.702 € (34,6 €/paciente/día) (9). En la actualidad se investiga

ampliamente en esta técnica (HD) para aumentar la calidad de vida del paciente,

disminuir la morbi-mortalidad y mantener al paciente en las mejores condiciones

clínicas para un posible trasplante (11). Sin embargo, no debemos olvidar que es el

personal del centro donde el paciente recibe su tratamiento el que debe de realizar el

correcto seguimiento del tratamiento domiciliario del mismo. En este sentido, el

personal de enfermería es el que permanece la mayor parte del tiempo con el

paciente, las cuatro horas de cada sesión de HD, durante las cuales puede educar y

resolver las dudas planteadas por el paciente con respecto al tratamiento que debe

seguir en su domicilio (10, 11).

Teniendo en cuenta los datos que contextualizan la situación del paciente con

IRCT, desde el Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El Palmar,

perteneciente al Área de Salud I (Murcia/Oeste) de la Región de Murcia, se identificó la

“evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal” como

oportunidad de mejora sobre la que intervenir mediante la realización de

intervenciones correctoras que abordaran el problema, todas ellas enmarcadas en un

ciclo de evaluación y mejora de la calidad.

El objetivo general de este estudio es el siguiente:

Mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente con

Insuficiencia Renal Crónica terminal en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis.

Los objetivos específicos son:

I. Evaluar el nivel de seguimiento y control del tratamiento domiciliario del

paciente renal en el Centro de Hemodiálisis de Fresenius Medical Care (FMC) El

Palmar.

II. Poner en marcha las medidas correctoras para el problema definido.

III. Evaluar la efectividad de las intervenciones puestas en marcha.




2. MATERIAL Y MÉTODO.

2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA.

Para la estrategia de búsqueda bibliográfica se accedió a las siguientes fuentes

información a través de la Biblioteca de la Universidad de Murcia:

BASES DE DATOS.

- MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

- FISTERRA: http://www.fisterra.com/

- CUIDEN plus: http://www.index-f.com/new/acceso.php

- CINAHL: http://cinahl.com

- DIALNET: http://fisterra.com

SINTESIS DE LA EVIDENCIA.

- Biblioteca COCHRANE: http://www.cochrane.es/

- Fundación INDEX: http://www.index-f.com/index-enfermeria/revista.php

SUMARIOS DE EVIDENCIA.

- Guía Salud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud,

http://guiasalud.es/home

Además se realizó búsqueda de literatura gris en Google Academic.

Las PALABRAS CLAVE para realizar la búsqueda fueron las siguientes:

- Hemodiálisis.

- Calidad asistencial.

- Insuficiencia Renal Terminal.

- Adherencia al tratamiento.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://www.fisterra.com/

http://www.index-f.com/new/acceso.php

http://cinahl.com/

http://fisterra.com/

http://www.cochrane.es/

http://www.index-f.com/index-enfermeria/revista.php

http://guiasalud.es/home




2.2. ÁMBITO Y FUNCIÓN.

El Centro de Hemodiálisis Fresenius Medical Care de El Palmar, está localizado

en la Avenida Primero de Mayo, 111, C.P. 30120, El Palmar (Murcia). Es un centro

concertado con el Servicio Murciano de Salud. Atiende a la población perteneciente al

Área de Salud I (Murcia/Oeste) de la Región de Murcia y su hospital de referencia es el

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El número total de pacientes que reciben

tratamiento en el centro es de 160 pacientes.

Consta de cuatro salas para el tratamiento de Hemodiálisis; tres ellas dotadas

con diez puestos cada una para tratar a pacientes negativos y una de ellas dotada de

cinco puestos de hemodiálisis para el tratamiento de pacientes positivos (VHC); sala de

Hemodinámica; planta de tratamiento de aguas y almacenes.

El personal se distribuye en tres turnos (mañana, tarde y noche) los lunes,

miércoles y viernes; y dos turnos (mañana y tarde) los martes, jueves y sábado. En

total el centro está dotado con 20 enfermeros y 10 auxiliares de enfermería, además

de supervisor, tres médicos, dos psicólogas y trabajadora social.

El ratio de pacientes/enfermero es de 4,5 pacientes por enfermero y de 10

pacientes por auxiliar de enfermería.

Se trabaja con Historia Clínica electrónica mediante ordenador o Tablet

conectadas vía wifi a la base electrónica EuCliD de FMC.

El centro cuenta con monitores de Hemodiálisis de última generación, 5008 y

5008s de FMC, que permiten realizar diversas técnicas como la Hemodiálisis

Convencional, HDF On- Line y Unipunción.

2.3. INTERVENCIÓN.

Para realizar este ciclo de mejora se ha seguido la metodología establecida por

PJ Saturno (12) (ver Anexo 1).

El grupo de mejora formado estuvo constituido por tres enfermeros del Centro

de Hemodiálisis y se contó con el apoyo del resto del personal, supervisor de

enfermería y dirección médica del centro.

Las fases para la realización del ciclo son las que a continuación se detallan.




2.3.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA.

En diciembre de 2010 mediante la de técnica de Lluvia de Ideas (Brainstorming)

se identificó un listado de posibles oportunidades de mejora:

A. Hipotensión Intradiálisis.

B. Acogida al nuevo paciente.

C. Conexión del paciente portador de catéter al monitor de diálisis.

D. Control del tratamiento domiciliario del paciente renal.

Posteriormente mediante el método de la Matriz decisional de criterios

múltiples se priorizó la oportunidad de mejora. Para ello se tuvieron en cuenta los

siguientes criterios de decisión:

- Afecta a muchos pacientes.

- Supone un riesgo grave para la salud.

- Su solución depende del Centro de Hemodiálisis.

- El coste de la solución es barato.

Analizando el resultado de la Matriz decisional, que se puede apreciar en la

Tabla 1, se seleccionó por obtener la máxima puntuación el problema D, “Control del

tratamiento domiciliario del paciente renal”.

TABLA 1. MATRIZ DECISIONAL DE CRITERIOS MÚLTIPLES.

CRITERIOS DE DECISIÓN

Problema ¿Afecta a muchos

pacientes?

¿Supone un riesgo grave

para la salud?

¿Dependencia interna de la

posible solución?

¿Es una solución barata?

Total

A 4 4 4 3 15

B 5 2 3 4 14

C 2 4 4 3 13

D 5 4 3 4 16

(Puntuación: máximo = 5; mínimo = 1)




2.3.2. ANÁLISIS DEL PROBLEMA.

Una vez detectado el problema, se realizó un Análisis de Causa-Efecto o

Diagrama de Ishikawa (Figura 1) con el que se determinaron las causas potenciales del

problema (Tabla 2). Con esta sencilla herramienta se dimensiona el problema y el

curso de acción para cada causa de forma operativa, detallado a continuación.

Como aparece en la Figura 1, se establecieron cuatro causas principales o de

primer orden; profesionales, usuarios, método y material. A continuación mediante

Lluvia de Ideas se establecieron las causas de las primeras hasta conseguir analizar las

causas de segundo orden.




FIGURA 1. DIAGRAMA ISHIKAWA.

Descontrol del tratamiento

domiciliario del paciente renal

MÉTODO MATERIAL

USUARIOS PROFESIONALES

Control medicación intradiálisis

Control de la dieta

Desconocimiento del personal

Desconocimiento del personal.

Toma incorrecta.

Ineficacia tratamiento prescrito.

Influencia en pauta hd.

Listados sin actualizar

No informatizados.

Guías para pacientes

Inexistentes.

No prácticas.

Dependencia del cuidador

Desconocimiento

No adherencia al tratamiento

No conciencia de enfermedad.

Falta de información.

Desconocimiento

del cuidador.

Falta de información

Necesidad de actualización / formación continua.

Inexistencia de protocolos de actuación.

Descoordinación entre profesionales

Comunicación interna ineficaz.

Necesidad de protocolos consensuados.




TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS CATEGORÍAS CAUSALES.

Los cursos de acción que se describen en la Tabla 2 son los siguientes:

• Causas Inmodificables: sobre éstas no se puede intervenir; en este caso no

se han encontrado.

• Causas Hipotéticas: no poseemos documentación que explicite la influencia

del desconocimiento del paciente renal en cuanto a su tratamiento y el efecto de este

en su estado general y en la efectividad del mismo; parece más que lógica su influencia

pero desconocemos su frecuencia, por lo que el curso de acción indicado en este caso

sería el diseño de investigación de causas. De la misma manera, la falta de adherencia

al tratamiento del paciente renal parece que tenga una relación evidente con el

seguimiento y control del tratamiento domiciliario y su efectividad, pero

desconocemos su frecuencia y causas, por lo que el curso de acción indicado sería el

diseño de investigación de causas.

• Causas evidenciadas cuantificadas: disponemos de datos con la frecuencia

en la que se dan, por Ej. Control de ingesta de la medicación administrada intradiálisis,

en este caso el control es nulo, con lo que el curso de acción va encaminado a la

elaboración de un protocolo en el que se incluya el control de la ingesta de la

medicación intradiálisis así como la actualización continua de listados de pacientes con

dicha medicación. En cuanto a la descoordinación entre profesionales para el control

CAUSAS MODIFICABLES

CAUSAS INMODIFICABLES

CAUSAS HIPOTÉTICAS

(SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA PREVIA)

CAUSAS EVIDENCIADAS CIENTIFICAMENTE CON ANTERIORIDAD (REQUISITOS DE CALIDAD)

CUANTIFICADAS NO CUANTIFICADAS

- · Dependencia del cuidador. · Listados sin actualizar. · Control medicación domiciliaria.

- · Desconocimiento del paciente.

· Falta de formación de los profesionales.

· Control dieta.

- · Falta de adhesión al tratamiento del paciente.

· Control ingesta medicación administrada intradiálisis.

- · Descoordinación por ausencia de protocolos consensuados.




del tratamiento domiciliario del paciente renal, en este caso se da por la ausencia de

protocolos de actuación consensuados que faciliten la actuación de los distintos

profesionales encaminada al seguimiento del paciente, el curso de acción en este caso

es, igualmente, la elaboración de dichos protocolos.

• Causas evidenciadas no cuantificadas: conocemos la influencia del

seguimiento del tratamiento domiciliario y de la dieta del paciente renal, pero

desconocemos la frecuencia de su cumplimiento, de esta manera, el curso de acción

indicado es el diseño de evaluación del cumplimiento de estos requisitos.

2.3.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN. CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS DE

CALIDAD.

Tras revisar y actualizar la bibliografía existente en torno al problema

detectado, “Evaluación y mejora del tratamiento domiciliario del paciente renal”, se

elaboraron diversos borradores para la selección de criterios de calidad.

En principio se construyeron cinco criterios (Anexo 2).

En cuanto a los posibles problemas de validez de los mismos, todos los criterios

presentan validez facial y de contenido; son relevantes para el problema a evaluar, su

ausencia incide directamente en la disminución del nivel de calidad de los cuidados,

repercutiendo además en las necesidades y expectativas de los usuarios. Existe

evidencia científica (13) de su contribución al control del problema a evaluar por lo que

se puede decir que todos son criterios válidos.

Previa a la generalización de los criterios, se realizó un pilotaje para analizar la

fiabilidad de los mismos y la concordancia interobservadores. El pilotaje fue realizado

por un solo observador con un periodo de tiempo entre las dos evaluaciones de una

semana. Mediante muestreo aleatorio simple se seleccionaron 20 Historias Clínicas

pertenecientes a las 160 posibles, correspondientes con el total de pacientes del

centro. El índice Kappa obtenido fue mayor de 0,6; esto significa un acuerdo notable

entre las evaluaciones por lo que concluimos que todos los criterios eran fiables.

El pilotaje (ver Anexo 3 y Anexo 4) permitió la inclusión de las excepciones y

aclaraciones en los criterios seleccionados. Finalmente se añadieron los criterios C6 y

C7, relativos al seguimiento del tratamiento domiciliario. En la Tabla 3 quedan

reflejados los criterios finales.




TABLA 3. CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD.

CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES

Estudio Inicial Anamnesis:

1. Todo paciente en tratamiento en

Hemodiálisis debe de tener reflejada en la HªCª la anamnesis con especial hincapié en tratamiento hipotensor, actualización del tratamiento médico domiciliario, antecedentes familiares de enfermedad renal y HTA (Hipertensión Arterial) y tipo de AV en uso (acceso vascular).

Ninguna.

- Toda la información debe registrarse en la HªCª de cada paciente en el apartado correspondiente. En caso de aparición de antecedentes familiares de HTA, debe constar en la HªCª la inclusión del paciente en el listado de pacientes con riesgo de HTA. - Debe quedar reflejado en la Historia, dado el caso, si el paciente está en tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo y/o cinacalcet, actualizándose de acuerdo a resultados analíticos mensuales y haciendo constancia en la Historia de los cambios. - Es obligatorio el cumplimiento de todos los apartados para considerar cumplido el criterio.

2. Todo paciente debe tener reflejadas en

la Historia Clínica las actividades derivadas de la valoración de Enfermería basada en los Patrones Funcionales de Salud (Gordon) con especial interés en los patrones:

- Percepción y Manejo de la Salud. - Nutricional Metabólico. - Eliminación. - Actividad-ejercicio. - Sueño-descanso. - Cognitivo-perceptual.

Ninguna.

-Esta valoración de enfermería se actualizará cada tres meses para detectar las necesidades de cada paciente y guiar las actividades enfermeras para la colaboración en el control del tratamiento domiciliario. -Debe constar en la evolución de la HªCª el seguimiento de estas actividades.

Exploraciones Complementarias:

3. Los pacientes deben de tener reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y un electrocardiograma.

Ninguna.

-La analítica se realizará mensualmente y debe incluir: Al, K, P, Ca, Na, urea pre y post, Kt/v, colesterol, glucemia, hematocrito, PTH, TSH, colesterol (HDL y LDL), serología (VHC y VIH) y coagulación. -Electrocardiograma: debe de constar en la HªCª el resultado de al menos un electrocardiograma al año, realizado al término de cualquier sesión de Hemodiálisis. Debe constar en el reverso: datos del paciente, fecha de realización, momento en que se realiza (hora) y motivo de realización. - El cumplimiento de estos dos aspectos es obligatorio para considerar el criterio. - Ambas pruebas deben estar reflejadas e informadas en la HªCª.




Tratamiento Medidas higiénico-dietéticas:

4. Todo paciente en tratamiento en Hemodiálisis debe de recibir educación sanitaria sobre:

I. Cambio en los hábitos generales de vida.

II. Cuidados del Acceso Vascular. III. Medicación que tiene que tomar. IV. Dieta que ha de seguir.

Ninguna.

- Entrega informada (adaptando la información al nivel de conocimientos del paciente) de la Guía de Alimentación y Cuidados del Acceso Vascular para pacientes con IRC. Será entregada al inicio del tratamiento, en el momento de la anamnesis, por el personal médico, quedando reflejado en la HªCª. - Caso de pacientes dependientes, se facilitará a su cuidador principal, la información necesaria para su cuidado y control de la medicación así como ingesta y AV, por medio de la Guía y de manera verbal resolviendo las dudas al respecto. -Durante las sesiones de Hemodiálisis, dado el caso, se resolverán las dudas pertinentes al tratamiento. Se registrará como actividad para EpS (Educación para la Salud). - El incumplimiento de uno de estos apartados será excluyente para el cumplimiento de dicho criterio.

Seguimiento 5. Se evaluará el seguimiento de las

recomendaciones dadas a los tres meses de inicio del tratamiento mediante anamnesis, exploración y control analítico (Potasio, Sodio, Urea), quedando reflejado en el apartado de Evolución Clínica de la Historia del paciente.

Ninguna.

-En caso de pacientes dependientes, se evaluará el correcto seguimiento mediante exploración física y control analítico. Si el resultado indica un incorrecto seguimiento de las recomendaciones dadas al inicio del tratamiento, se pondrá en contacto con el cuidador principal para encontrar las causas y corregirlas conjuntamente. - El resultado de la evaluación quedará reflejado en la evolución de la HªCª. Igualmente, en caso de aplicar medidas correctoras, se reflejará en al HªCª.

6. Todo paciente con tratamiento

domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en una lista para su seguimiento y control conjunto médico- enfermería.

-Pacientes sin tratamiento

domiciliario con quelantes del fósforo.

-Se indicará el modo correcto de ingesta, al inicio del tratamiento, de estos fármacos (durante las comidas) y se evaluará su seguimiento cada tres meses. Debe quedar reflejado en la HªCª.

7. Se realizará a todo paciente, o al

cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo del tratamiento en Hemodiálisis. Se evaluará en ella el grado de conocimiento de las recomendaciones recibidas al inicio del tratamiento.

- Pacientes con

menos de un año en tratamiento en Hemodiálisis.

- La evaluación se realizará en colaboración médico-enfermería. Se acordarán las medidas correctoras para cada paciente de forma individual. El resultado debe ser reflejado en la Historia Clínica así como las medidas correctoras aplicadas, dado el caso. -Pacientes dependientes: se pondrá en contacto con el cuidador principal para evaluar los conocimientos necesarios para el cuidado domiciliario del paciente.




2.3.4. MÉTODOS DE ANÁLISIS. DISEÑO DEL ESTUDIO.

• Dimensión estudiada:

Para todos los criterios, la dimensión estudiada fue la Calidad Científico-

técnica; es la mayormente aceptada y por la que podemos medir y actuar de

manera más directa sobre el proceder de los profesionales.

• Tipos de datos: Para todos los criterios fue de proceso.

- Posibles problemas de validez: Todos los criterios propuestos responden a

un tipo de datos de proceso. Los posibles problemas de validez en este tipo

de datos radican en la existencia de evidencia científica de su contribución

en la solución del problema de salud al que se refiere el servicio que

evaluamos. En el caso de estos criterios, conocemos la validez de los mismos

previamente, a través de la literatura científica en la mayor parte de los

casos, exceptuando el Criterio 2, que se incluyó por aceptación del equipo

del centro por considerarlo conveniente y del cual se observó su relación con

el resultado.

• Unidades de estudio:

- Receptores del servicio: para todos los criterios, los receptores fueron

todos los pacientes diagnosticados de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con

tratamiento renal sustitutivo, Hemodiálisis, en la Clínica de Hemodiálisis

FMC El Palmar. En el caso de este centro, el número de casos era de 160,

coincidentes con todos los pacientes en tratamiento en Hemodiálisis de

dicho centro en Diciembre de 2010.

- Proveedores: para todos los criterios, todo el personal de enfermería y

medicina del Centro de Hemodiálisis FMC El Palmar.

- Periodo de proceso evaluado: (Ver Tabla 4).




TABLA 4. PERIODO DE PROCESO EVALUADO PARA CADA CRITERIO.

- Marco temporal para la extracción de casos a evaluar: toda la población

en tratamiento en el centro desde la apertura del mismo, incluyendo los

nuevos pacientes desde entonces; todos los pacientes en tratamiento en el

centro en el periodo a estudio.

PRIMERA EVALUACIÓN: del 13 al 17 de Diciembre de 2010.

SEGUNDA EVALUACIÓN: del 7 al 11 de Marzo de 2011.

• Fuentes de datos:

- Para la identificación de los casos o unidades de estudio: teniendo en

cuenta la unidad de estudio, es decir, pacientes diagnosticados de IRC en

tratamiento en Hemodiálisis, y que todos los pacientes de la clínica lo son, la

fuente fue el listado de pacientes de la clínica, que fue facilitada a través de

la base de datos electrónica EuCliD de FMC.

- Para la obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios: es un

estudio retrospectivo, por lo que la fuente de datos para comprobar el

cumplimiento de los criterios fueron las Historias Clínicas.

CRITERIO PERIODO DE PROCESO EVALUADO

Criterio 1 Primera semana de tratamiento.

Criterio 2 Primera semana de tratamiento.

Criterio 3 Primer mes en el centro.

Criterio 4 Primera semana en el centro.

Criterio 5 Tres meses tras inicio de tratamiento en el centro.

Criterio 6 Primera semana en el centro.

Criterio 7 Al año del comienzo del tratamiento.




• Identificación y muestreo de los casos:

- Marco muestral: el universo de donde se extrajo la muestra para el estudio

fue el listado con todos los pacientes con IRC en tratamiento con

Hemodiálisis pertenecientes a la clínica de El Palmar durante el periodo a

evaluar.

- Nº de casos a evaluar (tamaño de la muestra): para garantizar la

factibilidad del estudio y tener una muestra manejable, el tamaño de la

muestra fue de 60 casos. El nivel organizativo al que se extrajo conclusiones

fue a nivel del centro.

- Método de muestreo: el método de muestreo fue el muestreo aleatorio

simple. Al ser una muestra aleatoria de una población finita, se ordenaron

alfabéticamente la totalidad de las Historias Clínicas y después se numeraron

del 1 al 160. Se escribieron esos números en papeles de igual tamaño, se

echaron en una bolsa y se mezclaron bien, removiéndolos. Seguidamente, se

sacaron uno a uno tantos papeles como indica el tamaño de la muestra, 60

en total. Cada vez que se sacaba uno se volvía a mover el resto. Los

elementos de la muestra fueron los elementos de la población cuyos

números coincidieron con los extraídos de la bolsa.

- Mecanismo de sustitución de casos: en los casos de las historias

seleccionadas cuyos números no se encontraron o no contenían datos

válidos, el método de sustitución fue la elección de la historia siguiente en el

listado numérico a la que había fallado.

• Tipos de evaluación:

- En relación a la iniciativa para evaluar: es un tipo de evaluación interna; la

responsabilidad de las actividades y la iniciativa de ellas recae en los

profesionales que evalúan la acción de otros profesionales del mismo

centro.

- En relación a la acción temporal con la acción evaluada: es un estudio de

evaluación retrospectivo; se evalúa una acción pasada sobre la que ya no

podemos actuar.




- En relación a las personas responsables de extraer los datos: la evaluación

es cruzada; los datos fueron recogidos por distintos profesionales para su

evaluación.

• Formato para la recogida de datos: Ver Anexo 7.

2.3.4.1. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES.

El análisis de los datos se efectuó, en primer lugar calculando para cada

criterio la frecuencia absoluta, porcentaje de cumplimiento e intervalo de confianza,

partiendo de una confianza del 95%, que se corresponde con un valor de z de 1,96.

Posteriormente se obtuvo, para cada criterio, el número absoluto y la

frecuencia absoluta y relativa de incumplimientos, utilizándose estos datos para

elaborar un gráfico de Pareto.

Tras el análisis de los datos de la primera evaluación, se usó un Diagrama de

Afinidades como estrategia para el diseño de las actividades de mejora. Dichas

actividades se agruparon en torno a cuatro grupos afines; reorganización del trabajo,

formación del personal médico/enfermería, inclusión de otros profesionales y

familiares y por último, participación activa de pacientes.

Las actividades fueron implementadas según los Diagramas de Gantt (Anexo

6) realizados para cada grupo de actividades del Diagrama de Afinidades. Con ellos se

visualizaba la secuencia temporal de las actividades que se llevaban a cabo.

2.3.5. (RE) EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD.

Tras la puesta en marcha de las actividades de mejora, a mediados de

marzo de 2011, se volvieron a medir los criterios para determinar el grado de mejora

obtenido y se procedió al análisis y comparación de los resultados.

Se comunicó los resultados al resto personal en una reunión.

2.3.6. TÉCNICAS ESTADÍSTICAS. SOFTWARE.

El test usado para comprobar la significación estadística entre las dos

evaluaciones fue el valor de z.

Para la representación gráfica y el análisis de los datos fue usado el

programa informático EXCELL 2010.




3. RESULTADOS.

3.1 RESULTADOS PRIMERA EVALUACIÓN.

La población objeto del estudio estaba formada por todos los pacientes

diagnosticados de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) con tratamiento renal

sustitutivo, Hemodiálisis, en la Clínica de Hemodiálisis FMC El Palmar. Se evaluaron 60

casos, elegidos de manera aleatoria (ver 2.3.4.). El periodo de evaluación fue del 13 al

17 de Diciembre de 2010.

Tras la medición de los criterios en la primera evaluación, se observó con

respecto al cumplimiento de los mismos, que C1 (Todo paciente en tratamiento en

Hemodiálisis debe tener reflejada en la HªCª la anamnesis) fue el criterio que mayor

cumplimiento presentó (90%); C3 (Debe quedar reflejada en la HªCª una analítica

rutinaria y un electrocardiograma) y C5 (Se evaluará el seguimiento de las

recomendaciones dadas) le siguieron ambos con cumplimiento similar (81,7%); C2 (Se

reflejará en la Historia Clínica las actividades derivadas de la valoración de Enfermería

basada en los Patrones Funcionales de Salud) presentó un cumplimiento de 76,7%; C6

(Todo paciente con tratamiento domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en

una lista) un 73,3% de cumplimiento; C4 (Todo paciente en tratamiento en

Hemodiálisis debe de recibir educación sanitaria) un cumplimiento del 68,3% y por

último, el criterio con menor cumplimiento fue C7 (Se realizará a todo paciente o al

cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo del tratamiento en

Hemodiálisis) con un cumplimiento del 50%.

En la Tabla 5 se muestran estos datos y en la Figura 2 se representa el

cumplimiento de los criterios mediante un gráfico de barras en orden decreciente (de

mayor a menor cumplimiento).




TABLA 5. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS ANTES DE LA INTERVENCIÓN (n=60 CASOS).

CRITERIOS F. ABSOLUTA %

CUMPLIMIENTOS p i i AJUSTADA IC 95%

C 1 54 90,0 0,90 0,0759 0,060 90,0 ± 6,02

C 2 46 76,7 0,76 0,1081 0,086 76,7 ± 8,57

C 3 49 81,7 0,81 0,0993 0,079 81,7 ± 7,87

C 4 41 68,3 0,68 0,1180 0,094 68,3 ± 9,36

C 5 49 81,7 0,81 0,0993 0,079 81,7 ± 7,87

C 6 44 73,3 0,73 0,1123 0,089 73,3 ± 8,91

C 7 30 50,0 0,50 0,1265 0,100 50,0 ± 10,03

FIGURA 2. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS

CRITERIOS. 1ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 5.

A continuación, en la Tabla 6, se muestran los datos de incumplimiento de los

criterios antes de la intervención ordenados en forma decreciente (1ª Evaluación).




TABLA 6. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS (n=60 CASOS).

CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS ORDEN DECRECIENTE. 1ª EVALUACIÓN (ANTES DE LA

INTERVENCIÓN).

CRITERIOS F. ABSOLUTA F.RELATIVA (%) F. R. A. (%)

C 7 30 28,037 28,037

C 4 19 17,757 45,794

C 6 16 14,953 60,747

C 2 14 13,084 73,831

C 5 11 10,281 84,112

C 3 11 10,281 94,393

C 1 6 5,607 100

107 100

F.ABSOLUTA: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS.

F.RELATIVA: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS.

F.R.A.: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS.

La Figura 3 representa la frecuencia de los incumplimientos para cada criterio

evaluado mediante el diagrama de Pareto, ordenados e mayor a menor

incumplimiento y completado con una curva de frecuencia porcentual acumulada.




FIGURA 3. GRÁFICO PARETO 1ª EVALUACIÓN (ANTES DE LA INTERVENCIÓN). DATOS

TABLA 6.

Los criterios que acumulaban un mayor porcentaje de incumplimientos son el C7,

C4 y C6. La curva obtenida indicó el punto que acumulaba la mayor parte de los

incumplimientos, el Criterio 6 (acumulaba el 61% de los defectos encontrados).

Confirmamos la ley de los “pocos vitales y muchos triviales” al ser los criterios 7, 4 y 6

los criterios comprendidos dentro de los “pocos vitales”. La priorización de la

intervención fue enfocada a estos criterios.

3.2 RESULTADOS SEGUNDA EVALUACIÓN (RE-EVALUACIÓN).

Tras el periodo de aplicación de las intervenciones diseñadas (Anexo 5), desde

finales diciembre de 2010 hasta principios de marzo de 2011, se realizó la segunda

evaluación de los criterios de calidad. La población a estudio fue la misma que en la

primera evaluación y se evaluaron 60 casos. Debido a las características del servicio

que presta el centro, no es posible contar con 60 nuevos casos cada año, por lo que se

redefinió el Criterio 7 para poder seguir evaluándolo. Se incluyeron en C7 (se realizará

a todo paciente o al cuidador principal en su caso, una encuesta al año del comienzo

del tratamiento en Hemodiálisis) los pacientes que en el momento de la primera

evaluación no llevaban un año en tratamiento en Hemodiálisis, pero que durante el




periodo de ambas evaluaciones lo cumplieran, de manera que se les da una segunda

oportunidad para poder cumplir con el mismo.

El periodo de la segunda evaluación fue del 7 al 11 de Marzo de 2011.

En la Tabla 7 aparecen los datos con respecto a cumplimiento de los criterios en

la segunda evaluación. En principio mejoraron en cuanto al porcentaje de

cumplimiento todos los criterios. La Figura 4 muestra la representación del

cumplimiento tras la intervención.

TABLA 7. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN (n=60

CASOS).

CRITERIOS F. ABSOLUTA %

CUMPLIMIENTOS p i i AJUSTADA IC 95%

C 1 57 95,0 0,95 0,0551 0,044 95,0 ± 4,37

C 2 56 93,3 0,93 0,0631 0,050 93,3 ± 5,01

C 3 58 96,7 0,97 0,0454 0,036 96,7 ± 3,60

C 4 51 85,0 0,85 0,0904 0,072 85,0 ± 7,17

C 5 56 93,3 0,93 0,0631 0,050 93,3 ± 5,01

C 6 52 86,7 0,87 0,0860 0,068 86,7 ± 6,82

C 7 46 76,7 0,77 0,1070 0,085 76,7 ± 8,49

FIGURA 4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS

CRITERIOS. 2ª EVALUACIÓN. DATOS TABLA 7.




La Tabla 8 refleja las frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas del

incumplimiento de los criterios tras la intervención. Comparando estos datos con los

obtenidos en la primera evaluación, Tabla 6, observamos la disminución de los mismos

al pasar de una frecuencia absoluta de 107 a 44 incumplimientos.

TABLA 8. FRECUENCIA DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS (n=60 CASOS).

CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS ORDEN DECRECIENTE. 2ª EVALUACIÓN.

CRITERIOS F. ABSOLUTA F.RELATIVA (%) F. R. A. (%)

C 7 14 31,818 31,818

C 4 9 20,455 52,273

C 6 8 18,182 70,455

C 2 4 9,091 79,545

C 5 4 9,091 88,636

C 1 3 6,818 95,455

C 3 2 4,545 100

44 100

F.ABSOLUTA: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS.

F.RELATIVA: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS.

F.R.A.: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS.

En la Tabla 9 aparecen las estimaciones puntuales en el nivel de cumplimiento

para cada criterio y evaluación. Según estos datos, y aplicando el valor de z,

observamos que C4, C5 y C6 obtuvieron una mejora significativa; C2, C3 y C7

obtuvieron una mejora muy significativa y C1 no mejoró significativamente.




TABLA 9. ESTIMACIÓN DE LA MEJORA CONSEGUIDA Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA.

1ª 2ª MEJORA MEJORA SIGNIFICACIÓN NIVEL DE

EVALUACIÓN EVALUACIÓN ABSOLUTA RELATIVA ESTADÍSTICA SIGNIFICACIÓN

CRITERIOS p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1/ 1-

p1 P ESTADÍSTICA

C 1 90,0 ± (6,02) 95,0 ± (4,37) 5 50,00% 0,245300 NS

C 2 76,7 ± (8,57) 93,3 ± (5,01) 16,6 71,24% 0,009724 p < 0,01

C 3 81,7 ± (7,87) 96,7 ± (3,60) 15 81,79% 0,007943 p < 0,01

C 4 68,3 ± (9,36) 85,0 ± (7,17) 16,7 52,68% 0,015450 p < 0,05

C 5 81,7 ± (7,87) 93,3 ± (5,01) 11,6 63,39% 0,047610 p < 0,05

C 6 73,3 ± (8,91) 86,7 ± (6,82) 13,4 50,19% 0,033940 p < 0,05

C 7 50,0 ± ( 10 ) 76,7 ± (8,49) 26,7 53,40% 0,001219 p < 0,01

p1= cumplimiento en la primera evaluación.

p2= cumplimiento en la segunda evaluación.

NS: No significativa (p >0,05).

La Figura 5 compara el porcentaje de cumplimiento entre la 1ª y 2º evaluación

mediante un gráfico de barras.

FIGURA 5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA COMPARACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS

DE LA 1ª Y 2ª EVALUACIÓN.




La Figura 6 representa el gráfico Pareto antes- después de la intervención de

mejora. Evidencia de manera global la mejora conseguida, permite comparar la mejora

obtenida en cada criterio independientemente y analizar y priorizar lo que se debe

seguir mejorando.

Se delimita en un cuadro con la palabra MEJORA la mejoría obtenida en la

segunda evaluación, tras la intervención.

Se evidencia la mejora individual de cada criterio al comparar en la primera y

segunda evaluación la disminución del número de incumplimientos. Al igual que en la

primera evaluación, los criterios C7, C4 y C6, son los que siguen manteniendo un

mayor número de incumplimientos, especialmente el Criterio 7, pero han mejorado

considerablemente. La acción irá encaminada a la planificación de un plan de

monitorización encaminado a la detección de deterioros en el nivel de calidad

obtenido.

FIGURA 6. COMPARACIÓN ENTRE LAS DOS EVALUACIONES. GRÁFICO PARETO ANTES-

DESPUÉS.

MEJORA




4. DISCUSIÓN.

Tras la elección del problema de calidad estudiado, uno de los principales

obstáculos que surgieron fue la escasa bibliografía referente al seguimiento del

tratamiento domiciliario del paciente renal. Existe gran variedad de literatura sobre

diversos aspectos del paciente con IRCT, sobre todo los aspectos más técnicos;

relacionados por ejemplo con las diversas técnicas de Tratamiento Renal Sustitutivo (1,

6, 8), o con los aspectos psicosociales y calidad de vida del paciente renal (10, 11). Sin

embargo, no se han encontrado trabajos con metodología similar ni resultados de

implantación de acciones de mejora e incremento de los niveles de cumplimiento

como los obtenidos en la batería de criterios seleccionados. Este aspecto ha influido

sobre todo en la creación de criterios para evaluar el nivel de calidad y en el diseño de

las actividades de intervención sobre este problema. Podría indicar probablemente

que los profesionales que tratan a estos pacientes en los servicios de Hemodiálisis no

tienen demasiada conciencia sobre este problema.

Se elaboraron 7 criterios de los cuales tres de ellos, C1 (Deberá tener reflejado

en la HªCª la anamnesis), C3 (Deberá quedar reflejada en la HªCª una analítica rutinaria

y un electrocardiograma) y C4 (15) (Todo paciente debe de recibir educación sanitaria)

ya formaban parte del Protocolo de Acogida al paciente de nuevo ingreso en el centro

y por tanto se esperaba un cumplimiento alto de los mismos ya de partida, como luego

se demostró, en la primera evaluación. El criterio C2, relativo a la valoración de

Enfermería por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon (16), se creó de común

acuerdo por los profesionales, al considerar la valoración de los patrones de salud

relevantes para valorar la el estado del paciente al inicio del tratamiento en el centro y

cada tres meses; diseñar un plan de cuidados específico según el caso y mantener una

continuidad de cuidados. Los criterios C5 (Se evaluará el seguimiento de las

recomendaciones dadas mediante analítica) y C6 (Todo paciente con tratamiento

domiciliario con quelantes del fósforo será incluido en una lista) indicaban el adecuado

seguimiento de las recomendaciones mediante la medición de parámetros indirectos

del tratamiento del paciente renal. En el caso del criterio C7 (13) (Se realizará una

encuesta al año del comienzo del tratamiento en Hemodiálisis) se evaluaba

directamente el seguimiento del tratamiento domiciliario, pues mide los resultados de

una encuesta sobre los conocimientos del paciente al año de haber comenzado el

tratamiento en el centro, momento en el que debió ser informado.




Con respecto al diseño e implementación de las intervenciones, no se encontró

obstáculo por parte del nivel gestor. Este aspecto ha sido fundamental para llevar a

cabo el estudio. De igual manera, se contó con el apoyo del resto de personal, aunque

las actividades diseñadas implicaron un cambio en la forma de trabajar en un servicio

como es Hemodiálisis, muy protocolizado. Fue preciso un esfuerzo considerable con

poco tiempo de adaptación. No todas las actividades diseñadas pudieron realizarse,

principalmente por falta de tiempo. Aquellas actividades que necesitaron la

participación de profesionales de distintas disciplinas presentaron mayor dificultad; se

planificó formación para Trabajo en Equipo. En ocasiones estos problemas fueron

causados por la rigidez de horarios. Otro problema detectado fue la reticencia de

algunos grupos de pacientes para la participación activa en las actividades propuestas.

Estos problemas detectados pueden ser origen para otros estudios.

En cuanto a los resultados de las dos mediciones, como se ha detallado en el

apartado de Resultados, queda demostrado el aumento en el nivel de calidad en todos

los criterios. Los resultados para cada criterio fueron los siguientes; C1 no mejoró

significativamente, partía de un alto cumplimiento; C4, C5 y C6 indican que la mejora

es significativa ( <0,05), partían de cumplimientos similares. En el caso de C2, C3 y C7,

la mejora fue muy significativa ( <0´001). A pesar de que la mayor parte de los

incumplimientos los acumulan los criterios C7, C4 y C6 no se rediseñó la intervención

ya que mejoraron significativamente.

Como limitaciones al estudio señalar, por un lado, el escaso tiempo entre la

primera y segunda evaluación que implicó poco tiempo para el adecuado desarrollo de

las intervenciones diseñadas. Y por otro lado, y la principal, que al tratarse de un

estudio cuasi experimental sin grupo control no se puede asegurar que la mejora

conseguida se pueda atribuir a la intervención realizada. Por último, indicar que este

tipo de estudios permite evaluar la eficacia de una medida pero no compararlas con

otras que se hubieran podido tomar.

Las aportaciones principales del estudio han sido la mejora del nivel del

cumplimiento de los criterios seleccionados, que puede indicar un mejor control del

tratamiento domiciliario del paciente renal, y la implicación observada en el personal

del centro en todas las fases del ciclo de mejora, tanto en el diseño como puesta en

marcha del mismo. Esta implicación ha contribuido, sin duda, al aumento de los

conocimientos sobre mejora de la calidad de los profesionales y ha hecho surgir el

interés por la detección de nuevas oportunidades de mejora y la intención de

abordarlas.




De manera subjetiva se ha detectado un aumento de la satisfacción de los

pacientes y del personal implicado. Tras este estudio se medirá objetivamente si ha

sido así mediante una Encuesta de Satisfacción Anual, tanto para pacientes como

personal. Debido al aumento del cumplimiento de los criterios, se ha comprobado el

incremento de la continuidad de los cuidados (quedando las actividades y planes de

cuidados individuales reflejados en su correspondiente apartado en la HªCª). En cuanto

al personal, hubo un aumento de la formación del mismo, tal y como aparece en el

diagrama de Gantt relativo al personal, quedando reflejado en el Plan de Formación

Anual del centro. Se observó mejoría en la comunicación entre distintas categorías

profesionales, probablemente debido a las distintas reuniones que han tenido lugar

para este estudio y a las intervenciones multidisciplinares que se llevaron a cabo.

5. CONCLUSIONES.

A modo de conclusión, cabe destacar que el cumplimiento de los objetivos

específicos planteados al inicio del estudio (evaluar el nivel de seguimiento y control

del tratamiento domiciliario del paciente renal; implementar las medidas correctoras

para el problema definido y evaluar la efectividad de las intervenciones aplicadas) se

deba probablemente al compromiso por parte de los profesionales implicados en el

proceso y el apoyo del nivel gestor, requisitos imprescindibles para el aumento de la

calidad asistencial de cualquier servicio. En cuanto al objetivo principal del estudio,

mejorar el seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente con IRCT

en tratamiento renal sustitutivo con Hemodiálisis, no podemos asegurar que el

aumento en el cumplimiento de los criterios se deba exclusivamente a la aplicación

de las intervenciones diseñadas; la acción en este caso será seguir con un plan de

monitorización encaminado a asegurar el cumplimiento de los criterios definidos, ver

si la mejoría conseguida se mantiene en el tiempo y a la detección de nuevas

oportunidades de mejora en el centro.

Teniendo en cuenta los tiempos y circunstancias en las que vivimos, se hace

más importante la gestión de la calidad y los recursos de los servicios sanitarios.

Desde el inicio se ha querido demostrar que con los mismos recursos es posible

incrementar la eficacia del tratamiento domiciliario del paciente renal; de esta forma

se optimizan los recursos destinados sin aumento del costo de los mismos.




6. BIBLIOGRAFIA.

1. Gómez A, Arias E, Jiménez C. Insuficiencia Renal Crónica. En: Sociedad Española de

Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para Residentes. 1ª ed. Madrid: IM&C,

SA; 2006. p. 637-646.

2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney

disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality

Initiative New York: National Kidney Foundation; 2002 [acceso 13 de junio de 2013].

Disponible en:

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratific

ation.pdf

3. Santacruz PL, Dorta LE. La carga de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) sobre la

mortalidad de la población. ¿Los datos disponibles reflejan la realidad? Nefrología

[Revista on-line] 2006 [acceso 13 de junio de 2013]; 26(4). Disponible en:

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E253/P1-E253-S123-A4081.pdf

4. Soriano S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica.

Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal

crónica. Nefrología [Revista on-line] 2004 [acceso 13 de junio de 2013]; 24(6).

Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P7-E237/P7-E237-S141-

A3100.pdf

5. Martín ÁL, De la Cruz JJ, Cases A, De la Figuera M, Egocheaga MI, Górriz MI et al.

Prevalencia de insuficiencia renal en Centros de Atención Primaria en España: Estudio

EROCAP. Nefrología [Revista on-line] 2007 [acceso 13 de junio de 2013]; 27(3).

Disponible en: http://revistanefrologia.com/revistas/P1-E258/P1-E258-S132-

A4548.pdf

6. García J, Peña P. Hemodiálisis. Barranco A, Gómez J, Peña J, García F, coordinadores

editoriales. Tratamiento sustitutivo renal I. Hemodiálisis. 1ª ed. Madrid: FUDEN;

2008.p. 57-98.

7. Senefro.com. Sociedad Española de Nefrología [sede Web]. Barcelona: Senefro.com;

1964- [actualizada el 23 de abril de 2013; acceso el 13 de junio de 2013]. Disponible

en: http://www.senefro.org

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratification.pdf

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratification.pdf




http://revistanefrologia.com/revistas/P1-E258/P1-E258-S132-A4548.pdf

http://revistanefrologia.com/revistas/P1-E258/P1-E258-S132-A4548.pdf




8. Ceballos M, López-Revuelta K, Saracho R, García F, Castro P, Gutiérrez JA et al.

Informe de diálisis y trasplante correspondiente al año 2002 de la Sociedad Española

de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología [Revista on-line] 2005 [acceso 13 de

junio de 2013]; 25(2). Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-

E240/P1-E240-S136-A3165.pdf

9. Sociedad Española de Medicina Interna [sede Web]. Madrid: Asociación Sociedad

Española de Medicina Interna; 1952 [acceso 13 de junio de 2013]. Bover J, Cebollada J,

Escalada J, Esmatjes E, et. Al. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal

Crónica. Disponible en:

https://www.fesemi.org/documentos/publicaciones/protocolos/consenso-

enfermedad-renal-cronica.pdf

10. Seguí A, Amador P, Ramos AB. Calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal

crónica en tratamiento con diálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [Revista on-line] 2010

[acceso 13 de junio de 2013]; 13(3). Disponible en:

http://www.revistaseden.org/imprimir.asp?idArticulo=2301

11. Guerra VT, Díaz AE, Vidal K. La educación como estrategia para mejorar la

adherencia de los pacientes en terapia dialítica. Rev Cubana Enfermer [Revista on-line]

2010 [acceso 13 de junio de 2013]; 26 (2). Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03192010000200007&script=sci_arttext

12. Saturno PJ. Estrategias de implantación de los programas internos. El ciclo de

mejora. En: Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.

Módulo 2: Diseño e implantación de programas de gestión de la calidad en los

Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.

13. Belchí F, Merchán E, Navarro C, Párraga M, Rabadán A. Guía de alimentación para

el paciente en hemodiálisis. Estudio descriptivo sobre su eficacia. Rev Soc Esp Enferm

Nefrol 2001; 4 (3): 12-18.

14. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7ª

ed. Barcelona: Masson; 2006.

15. Miranda MV, López D, Andúgar J, Gómez M, Yáñez F, Miguel I et al. Manual de

Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. SEDEN- Janssen-

Cilag; 2004.



http://www.revistaseden.org/imprimir.asp?idArticulo=2301

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03192010000200007&script=sci_arttext




16. Gordon M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. 19ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby;

2003.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA NO REFERENCIADA:

1. Torralba Madrid MJ, Pérez Gázquez IM. La calidad de vida del paciente nefrológico

desde la perspectiva bioética. 1ª ed. Murcia: Servicio de Publicaciones de la

Universidad de Murcia; 2011.

http://digitum.um.es/xmlui/browse?type=author&value=Torralba+Madrid%2C+Mª.J.

http://digitum.um.es/xmlui/browse?type=author&value=Pérez+Gázquez%2C+I.M.




7. ANEXOS.

ANEXO 1. LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. Fuente: Pedro J. Saturno (12).

* PUNTO DE PARTIDA

VIA ACCIÓN NORMALVIA ALTERNATIVA

LOS PASOS DEL CICLO DE MEJORA. Fuente: Pedro J. Saturno.

4

*IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

ANÁLISIS DEL PROBLEMA

ELABORACIÓN DE CRITERIOS O INDICADORES PARA MEDIR

CALIDAD

DISEÑO DE ESTUDIO DE EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD

RECOGIDA, ANÁLISIS Y

DISCUSIÓN DE LOS DATOS

Diseño de Estudios de

causas

DISEÑO DE INTERVENCIÓN

IMPLANTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

DISEÑADA

(RE)EVALUACIÓN DEL NIVEL DE

CALIDAD

ELABORACIÓN DE INDICADORES Y PLAN DE

MONITOREO

MONITORIZACIÓN

-DEFINICIÓN DE RESULTADOS A CONSEGUIR- NUEVO PRODUCTO O SERVICIO

Definición de Criterios/requisitos de calidadExperimentación




ANEXO 2. CRITERIOS INICIALES.

CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES

Estudio Inicial

Anamnesis:

1. Todo paciente de nueva inclusión

en tratamiento de Hemodiálisis

debe de tener reflejada en la HªCª

la anamnesis con especial hincapié

en tratamiento hipotensor,

actualización del tratamiento

médico domiciliario, antecedentes

familiares de enfermedad renal y

HTA (Hipertensión Arterial) y tipo

de AV en uso (acceso vascular).

2. Todo paciente debe tener una

valoración inicial de Enfermería

basada en los Patrones Funcionales

de Salud (Gordon) con especial

interés en los patrones:

- Percepción y Manejo de la Salud.

- Nutricional Metabólico.

- Eliminación.

- Actividad-ejercicio.

- Sueño-descanso.

- Cognitivo-perceptual.

Examen Físico:

3. Los nuevos pacientes deben tener

realizados en la primera sesión:

- Toma Presión Arterial Pre Diálisis.

- Medida de peso, talla e IMC.

- Presencia de edemas periféricos

(signo fóvea positivo) en MMII.

- Auscultación cardiaca.

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

- El estudio debe ser realizado por el personal

médico en la primera sesión en el centro.

- Toda la información debe registrarse en la

HªCª de cada paciente en el apartado

correspondiente. En caso de aparición de

antecedentes familiares de HTA,

adicionalmente, debe incluirse al paciente en

el listado de pacientes con riesgo, para su

posterior seguimiento.

- Es obligatorio el cumplimiento de todos los

apartados para considerar cumplido el criterio.

-Esta valoración inicial de enfermería por

Patrones Funcionales quedará reflejada en la

HªCª en la primera semana de tratamiento (3

sesiones de Hemodiálisis) y se actualizará cada

tres meses para detectar las necesidades de

cada paciente y guiar las actividades

enfermeras para la colaboración en el control

del tratamiento domiciliario.

-No es necesaria la valoración de todos los

patrones funcionales de salud para considerar

el cumplimiento del criterio; por el contrario, sí

es obligatorio para su cumplimiento el que

aparezcan reflejadas en al HªCª las actividades

derivadas de la valoración de los patrones

reflejados y su posterior seguimiento.

- Los resultados de cada exploración (cifras de

TA, talla, peso, IMC; ECG impreso; resultado

analítica; presencia y localización de edemas)

deberán constar por escrito en los apartados

pertinentes (ordenados según protocolo de la

clínica) de la HªCª del paciente.

- En auscultación cardiaca vigilar sobrecarga

hídrica.

- Se considera el cumplimiento del criterio si

aparecen reflejados los resultados de cada una

de las actividades mencionadas en la HªCª.




Exploraciones Complementarias:

4. Los pacientes deben de tener

reflejada en la HªCª:

- Analítica Inicial: hemograma,

bioquímica y serología rutinarios.

- Electrocardiograma Post Diálisis.

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas:

5. Todo paciente de nueva inclusión

en tratamiento en Hemodiálisis

debe de recibir educación sanitaria

sobre:

- Cambio en los hábitos generales de

vida.

- Cuidados del Acceso Vascular.

- Medicación que tiene que tomar.

- Dieta que ha de seguir.

Ninguna.

- Caso de pacientes

dependientes, se

contactará con familiar o

persona encargada de su

cuidado.

-Tanto la analítica inicial como el ECG deben de

realizarse en la primera sesión en el centro y

quedar reflejados su resultado en la HªCª.

- El cumplimiento de estos dos aspectos es

obligatorio para considerar el criterio.

- Entrega informada (adaptando la información

al nivel de conocimientos del paciente) de la

Guía de Alimentación y Cuidados del Acceso

Vascular para pacientes con IRC. Será

entregada en la primera sesión, en el momento

de la anamnesis, por el personal médico.

- Caso de pacientes dependientes, se facilitará

la información necesaria para su cuidado y

control de la medicación así como ingesta y AV,

por medio de la Guía y de manera verbal

resolviendo las dudas al respecto.

-Evaluación en cada sesión de edema en MMII

indicativos de sobre-hidratación (inadecuado

seguimiento de consejos dietéticos) y su

corrección dado el caso. Debe constar en el

historial cualquier cambio y la actividad

correctora.

-Se evaluará el seguimiento de dichas

recomendaciones a los tres meses de inicio del

tratamiento mediante anamnesis, exploración

y control analítico (Potasio, Sodio, Urea),

quedando reflejado en el apartado de

Evolución Clínica de la Historia del paciente.

-Durante las sesiones de Hemodiálisis, dado el

caso, se resolverán las dudas pertinentes al

tratamiento. Se registrará como actividad para

EpS (Educación para la salud).

- El incumplimiento de uno de estos apartados

será excluyente para el cumplimiento de dicho

criterio.




ANEXO 3. FORMATO PARA RECOGIDA DE DATOS. GRADO DE

CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS.

Evaluador: Leonor Andúgar Rocamora. Centro asistencial: Clínica Hemodiálisis FMC El Palmar.

HªCª Criterio

1

Criterio

2

Criterio

3

Criterio

4

Criterio

5

Criterio

6

Criterio

7

Observaciones

(*)

Nº 2

Nº 17

Nº 31

Nº 45

Nº 96

Nº 38

Nº 14

Nº 66

Nº 83

Nº 103

Nº 141

Nº 158

Nº 118

Nº 8

Nº 132

Nº 106

Nº 21

Nº 62

Nº 120

Nº 79

- Consignar nº de historia o cualquier otro método de identificación para cada caso.

- Para cada criterio consignar: Cumple: 1; No cumple: 0. Para simplificar considerar las excepciones como cumplimientos.

- Consignar en las “observaciones" cualquier incidencia encontrada para la interpretación de los criterios.

- (*) Consignar en esta columna las excepciones que aparezcan.




ANEXO 4. EJEMPLO DE PILOTAJE DE LA FIABILIDAD DEL CRITERIO 1.

1. Selección de la muestra para el pilotaje

Al ser una muestra aleatoria de una población finita, se enumeraron todos los elementos que

conforman la población (1), es decir, las 160 Historias Clínicas correspondientes con los 160 pacientes de

la clínica. Se escribieron esos números en papeles de igual tamaño, se echaron en una bolsa y se

mezclaron bien, removiéndolos. Seguidamente, se sacaron uno a uno tantos papeles como indica el

tamaño de la muestra, 20 en total. Cada vez que se sacaba uno se volvía a mover el resto. Los elementos

de la muestra lo constituirán los elementos de la población cuyos números coincidan con los extraídos

de la bolsa (2).

(1) Las Historia Clínicas se enumeraron del 1 al 160 por orden alfabético.

(2) Los números de HªCª seleccionadas fueron los siguientes: 2, 17, 31, 45, 96, 38, 14, 66, 83,

103, 141, 158, 118, 8, 132, 106, 21, 62, 120 y 79.

2. Resultados del pilotaje.

Al no poder realizar el pilotaje con dos evaluadores, la muestra es de 20 casos y se calcula la

fiabilidad test-retest para un solo evaluador.

Criterio 1: Los pacientes deben de tener reflejada en la HªCª una analítica rutinaria y un

electrocardiograma.

1ª Evaluación

2ª Evaluación Cumplen No cumplen

Cumplen 13 2 15

No cumplen 3 2 5

16 4 20

3. Valoración de la fiabilidad.

- Concordancia observada general: (13+4)/20= 0,85 * 100= 85% Estos tres datos

- Kappa: (0,85-0,6)/ (1-0,6)=0,625 hacen que el

- Prevalencia estimada: (0,75+0,7)/2= 0,725 * 100= 72,5% criterio sea

fiable.

4. Discusión de los resultados.

Las discordancias halladas tienen que ver con la sensibilidad y especificidad del evaluador; en

ocasiones se consideró el ECG que aparece en la HªCª como ECG post sesión y en otras ocasiones, no. El

problema para la identificación del ECG se encuentra probablemente en el registro del mismo. Este sería

un punto clave para el entrenamiento de los evaluadores en caso de que este criterio se usase de

manera externa. Teniendo en cuenta esto, habría que añadir a las aclaraciones la correcta identificación

de los ECG, incluyendo nombre del paciente, fecha, momento de su realización (hora) y motivo.




ANEXO 5. DIAGRAMA DE AFINIDADES.

1.

REORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.

-Establecer circuitos específicos para el registro de las actividades enfocadas al seguimiento del tratamiento domiciliario del paciente renal.

-Establecer sesiones clínicas mensuales, con los médicos y representantes rotatorios de enfermería y aux. de enfermería. En ellas se revisará, entre otros temas, la lista de pacientes en tratamiento con Quelantes del Fósforo.

-Establecer la posibilidad de citación individual, fuera de sala, para el paciente que lo demande, con personal médico/enfermería.

-Asignar a cada enfermero un grupo de pacientes, según turno en el que se dialicen, en los que detectar necesidades y marcar sesiones fuera de la sesión de HD.

-Designar encargados para el tratamiento de los datos obtenidos de la encuesta anual. Comunicarán los resultados al resto del personal y a los pacientes.

2.

FORMACIÓN DEL PERSONAL

MÉDICO/ENFERMERÍA.

-Actualización en el tratamiento del paciente renal:

I. Últimas técnicas en Hemodiálisis.

II. Fármacos, ej. quelantes del P.

III. Patologías asociadas.

IV. Alimentación del paciente renal.

-Técnicas psico-pedagógicas en EpS.

-Trabajo en Equipo.

3.

INCLUSIÓN DE OTROS

PROFESIONALES.

-Incluir sesiones con nutricionistas,

psicólogos y trabajadores sociales

según las necesidades detectadas en

pacientes o por iniciativa del personal.

-Establecer enlaces con diversas

asociaciones relacionadas con el

paciente renal para facilitar al

paciente y familiares su contacto.

-Reelaborar la Guía de Alimentación

para el paciente renal, en colaboración

con otros profesionales, como

nutricionistas y psicólogos.

4.

PARTICIPACIÓN ACTIVA DE PACIENTES Y

FAMILIARES.

-Ofrecer la posibilidad de que los pacientes

que lo deseen, “representen” al resto,

según el turno en el que se dialicen, con el

fin de que la comunicación y la relación

paciente-profesional sea lo más efectiva

posible y se detecten las necesidades

sentidas por los pacientes de manera más

efectiva.

-Establecer citas predeterminadas con los

familiares de pacientes dependientes para

abordar los aspectos más importantes del

tratamiento del enfermo renal, tanto a

demanda de los mismos como a propuesta

de los profesionales.

-Proporcionar periódicamente información

sobre diversos temas como opciones de

tratamiento, cuidado del acceso vascular,

en distintos formatos y según necesidades

detectadas.




ANEXO 6. DIAGRAMAS DE GANTT.

1. REORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.

SEMANA

TAREA RESPONSABLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Asignar a cada enfermero un grupo de pacientes.

Luis (DUE)

2. Establecer sesiones clínicas mensuales, con los médicos y representantes rotatorios de enfermería y

aux. de enfermería.

Lidia y José (DUE/Médico)

3. Establecer circuitos específicos para el registro

de las actividades.

Lidia y José (DUE/Médico)

4. Tratamiento de los datos

obtenidos de la encuesta

anual.

Leonor (DUE)

5. Comunicación de los

resultados de la encuesta. Leonor (DUE)

6. Establecer la posibilidad de citación individual fuera

de sala. Luis (DUE)

2. FORMACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO/ENFERMERÍA.

SEMANA


1. Formación: actualización en el tratamiento del

paciente renal/Últimas técnicas en HD.

Mariano (DUE).


paciente renal/Fármacos HD.

José (Médico).


paciente renal/Patologías asociadas.

Mariano (DUE).

4. Formación: actualización

en el tratamiento del

paciente

renal/Alimentación.

Antonio

(Nutricionista).

2. Formación: Técnicas EpS. María (DUE).

3. Formación: Trabajo en

equipo. Dolores (Psicóloga).




3. INCLUSIÓN DE OTROS PROFESIONALES.

SEMANA


1. Reelaborar la Guía de Alimentación para el

paciente renal en colaboración con

nutricionistas y psicólogos.

Leonor, Lidia, José, Dolores (DUE,

Médico y Psicóloga).

2. Contactar con Asociaciones relacionadas

con el paciente renal.

Belén (Administrativa).

3. Establecer sesiones con nutricionistas/psicólogos

según necesidad detectada en el personal o en los

pacientes.

Mariano (DUE).

4. PARTICIPACIÓN ACTIVA DE PACIENTES Y FAMILIARES.

SEMANA


Comunicar a los pacientes, la posibilidad de escoger

entre ellos representantes, según turnos.

Mariano (DUE).

Establecer reuniones multidisciplinares en las

que participen los representantes.

Leonor, Lidia (DUE).

Recoger todas sus sugerencias y estudiar las

más factibles. Leonor, Lidia (DUE).

Comunicar los resultados al resto de pacientes.

Mariano (DUE.)

Establecer citas con los familiares de los pacientes

dependientes para el seguimiento del

tratamiento domiciliario.

José (Médico).

Comunicar la posibilidad de

citación a los familiares del

resto de pacientes.

José (Médico).




ANEXO 7. MODELO RECOGIDA DE DATOS PARA AMBAS EVALUACIONES.

- Consignar nº de historia o cualquier otro método de identificación para cada caso.

- Para cada criterio consignar: Cumple: 1; No cumple: 0. Para simplificar considerar las excepciones como cumplimientos.

- Consignar en las “observaciones" cualquier incidencia encontrada para la interpretación de los criterios.

- (*) Consignar en esta columna las excepciones que aparezcan.

Numero Hª Cª C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 Observaciones/

Excepciones (*)

1.

2.

3.

.

.

10.

.

.

60.

TOTAL SI

TOTAL NO

TOTAL EXCEPCIONES

Seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente renal.

Documents

Transcript of Seguimiento y control del tratamiento domiciliario del paciente renal.