Tiroideopatía en embarazadas

DRA. BEATRIZ A. BAEZA GAMBOA.

TIROIDEOPATIA EN EMBARAZADAS

Fisiología Tiroidea y Embarazo

1. Cambios en las concentraciones séricas de TBG ( globulina transportadora de hormonas tiroideas)

2. Efecto tirotrópico de la hCG.

3. Requerimiento y depuración de yodo Endocr Rev, 1997: 404-433

Fisiología Tiroidea y Embarazo

4.Modificaciones en la regulación autoinmune

5. Deyodinación de las hormonas tiroideas en la placenta.

Endocr Rev, 1997: 404-433

Cambios en la TBG.

Endocr Rev, 1997: 404-433

Cambios en la TBG

Aumenta su vida media debido al ácido siálico.

Aumenta la síntesis y liberación hepática.

Aumenta la proporción de T4 transportada por TBG a 75%.

Endocr Rev, 1997: 404-433

TSH en el embarazo

1er Trimestre: TSH 0.03-2.3 mUI/ L.

2º Trimestre: TSH 0.03- 3.1 mUI/L

3er Trimestre: TSH 0.13- 3.5 mUI/L.

J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

TSH en el embarazo


Efecto tirotrópico de la hCG

J Clin Endocrinol Metab ,1990:276-287

Ajuste tiroideo en relación a Estradiol.

Estradiol Alto

Incremento TBG

Transitoria caída de hormonas libres

Estimulación Tirotropo (Retroalimentación)

Carga extra en “maquinaria tiroidea”

Endocr Rev, 1997: 404-433

Requerimiento y depuración del yodo.

Aumento de aclaramiento renal. Reabsorción tubular disminuida. Transferencia placentaria materno –fetal

( inicia 10 semana de gestación). Aumento de la captación tiroidea materna

de yodo. La OMS recomienda una ingesta de yodo :

200-400 mcg/ día

Endocrine Reviews, 1997: 404-433J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

Deficiencia nutricional del yodo durante el embarazo

Hipotiroxinemia

Incremento de la estimulación tiroidea

Formación de bocio

Relación directa inversa entre bociogénesis y severidad de la deficiencia de yodo

Correción con los suplementos de yodo.Best Practice&Research Clinical Endocrinology &Metabolism,2004:133-152

Secuencia de eventos en la tiroides materna.

Endocrine Reviews, 1997: 404-433

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Prevalencia Hipotiroidismo : 0.3-0.5%.

Hipotiroidismo Subclínico: 2-3%

Autoanticuerpos tiroideos: 5-15%

J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353

Causas de Hipotiroidismo

Materno-Fetal Deficiencia de iodo. Anticuerpos

inhibidores de receptor TSH

Materno: Autoinmunidad. Postiroidectomía. Postiodo Fármacos

antitiroideos. Hipofisitis linfocítica

J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

Evaluación diagnóstica

Los síntomas y signos pueden estar ausentes.

TSH > 2.5 en primer trimestre. TSH > 3.5 en segundo y tercer trimestre. Hipotiroidismo Clínico: TSH alta y T4L baja. Hipotiroidismo Subclínico : TSH alya y T4L

normal.

Repercución en el embarazoMaternas Fetales

Disminución de la fertilidad.

Riesgo aumentado de aborto.

Desprendimiento de placenta.

Hemorragia posparto. Anemia. Hipertensión gestacional

Parto prematuro. Bajo peso al nacer. Retraso desarrollo

psiconeurológico. Insuficiencia respiratoria. Muerte fetal y perinatal.

Hipotiroidismo Subclínico

Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles.

Prevalencia 0.3-0.7% Más frecuente en DM tipo 1. Anticuerpos tiroideos + ( 5 veces más

frecuentes en el hipotiroidismo subclínico)

J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

Hipotiroidismo Subclínico N= 25,756 mujeres embarazadas (Obstet

Gynecol, 2006: 337-341) Hipotiroidismo clínico (HC) 0.2% Hipotirodismos subclínico (HSC) 2.3% Hipotiroidismo subclínico con TSH <10 mUI/ml

88% N= 14,148 embarazadas (Thyroid, 2005: 54-59) Prevalencia de Ac. Anti TG, y Anti TPO 10.8%.

J Clin Endocrinol Metab, 2007: 203-207

Guías de tratamiento Aporte de Yodo 250 mcg/ día

embarazadas y lactantes. Corregir el hipotiroidismo antes del

embarazo. Tratar el hipotirodismo subclínico.


Guías de tratamiento

Incrementar dosis de LT4 30-50% sobre los valores de preconcepción. ( 4- 6 SDG)

Iniciar con dosis de 100-150 mcg/d. Titular según TSH.



TSH inicial ( titulación):5-10 mUI/L= 25-50 mcg

10-20 mUI/L= 50-75 mcg

>20 mUI/L= 75-100 mcg



Si el hipotiroidismo se diagnostica en el embarazo mantener:

TSH < 2.5 mUI/L en el primer trimestre.

TSH < 3 mUI/L en el segundo y tercer trimestre.


Guías de tratamiento.

Mujer eutiroidea con anticuerpos positivos monitorear TSH.

Después del parto la mayoría de las mujeres reducen la dosis de LT4.


Detección de hipotiroidismo

Historia de hiper o hipotiroidismo, tiroiditis posparto o lobectomía tiroidea

Historia familiar de enfermedad tiroidea

Anticuerpos tiroideos + Síntomas y signos de enfermedad

tiroidea


Detección de hipotiroidismo

Diabetes tipo 1Otras enfermedades autoinmunesMujeres con infertilidadRadiaciones en cabeza o cuelloHistoria de aborto o parto pretérmino


HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO.

Hipertiroidismo

Prevalencia:

Enfermedad de Graves =0.1 - 0.4%

Otros tipos son poco frecuentes.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Recomendaciones Pre-Embarazo Correción del hipertiroidismo con iodo 131 ,

tiroidectomía o drogas antitiroideas.

Si se administra Yodo 131 esperar 3-6 meses, hasta 1 año

Determinación de Ac anti receptor TSH y en mujeres con niveles altos considerar tratamiento quirúrgico.


Causas de tirotoxicosis Enfermedad Tiroides Intrínseca

Tirotoxicosis Gestacional (10-15%)

Enfermedad de Graves (85%) Adenoma Tóxico ( 5%) Tiroiditis Subaguda ( raro)

Exceso de hormonas tiroideas:

Facticia Terapéutica

Hiperemesis Gravídica. Mola hidatiforme Embarazo Múltiple.

Yatrogénico.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Diagnóstico de Hipertiroidismo

Síntomas inespecíficos.

Bocio, oftalmopatía y mixedema pretibial: Enfermedad de Graves.

Agravan síntomas en 1er trimestre

Endocr Pract , 2010: 118-129

Diagnóstico De Hipertiroidismo

TSH subnormal en el 1er trimestre

T4L alta en el primer trimestre

Indice de T4 libre

Anticuerpos contra receptor TSH +

Endocr Pract , 2010: 118-129

Diagnóstico diferencial: Enfermedad Graves y Tirotoxicosis Gestacional

Síntomas –Signos-Pruebas

Enfermedad de Graves

Tirotoxicosis Gestacional

Síntomas pre-embarazo

++ -

Síntomas embarazo +/++ -/+

Nauseas-vómito -/+ +++

Bocio/oftalmopatía + -

Anticuerpos Peroxidasa/R-TSH

+ -

US Tiroideo Vascularidad Normal

Endocr Pract , 2010: 118-129

Complicaciones Maternas y Fetales

Maternas Fetales Aborto Parto pretérmino. Preeclampsia Insuficiencia cadiaca Desprendimiento de

placenta Insuficiencia cardíaca Tormenta Tiroidea

Retraso de crecimiento intrauterino

Prematuridad. Pequeño para edad

gestacional Hipotiroidismo o

hipertiroidismo Mortinato

Endocr Pract , 2010: 118-129

ComplicacionesControl

adecuado %No tratada %

Parto Pretérmino 8 88

Preeclampsia 7 14-22

Insuficiencia cardíaca

3 60

Tormenta tiroidea 2 21

BPN 9.8 22.9

Indicaciones para determinar anticuerpos inhibidores o estimuladores de R-TSH

Indicación Materna Indicación Fetal

Hipertiroidismo fetal o neonatal en embarazo previo

Taquicardia fetal

Enfermedad activa en tratamiento con drogas antitiroideas

Bocio fetal por ultrasonido

Tiroidectomía durante el embarazo

Retraso en el crecimiento intrauterino

Eutiroidismo posterior a tratamiento con Yodo 131.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Tratamiento del Hipertiroidismo El de elección : Drogas Antitiroideas: Metimazol (MMI),

Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM). Dosis de inicio PTU : 100 -450 mg/ día. Dosis de inicio MMI: 10 -20 mg/día. Usar por corto tiempo betabloqueadores.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Tratamiento

Monitorear cada 2 semanas a la madre para ajustar dosis.

Reducir la dosis cuando desaparezcan síntomas y el índice de T4 libre sea normal o TSH se incremente

Endocr Pract , 2010: 118-129

Tratamiento

Mantener el índice de T4 libre en límite normal superior.

Al normalizar monitorear cada 4 semanas.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Comparación entre MMZ y PTU

Igual de efectivos para controlar el hipertiroidismo.

Igual de frecuencia de mínimos efectos sec.( 5-20%) ( dosis dependiente MMI)

Endocr Pract , 2010: 118-129

Efectos secundarios de antitiroideosMetimazol Propiltiuracilo

Rash en pielPrurito

Poliartritis migratoriaAgranulocitosis.

Ictericia colestásica.Síndrome Lupus-Like.

Atresias coanal/ esofágica. HepatitisAplasia cutis. Falla hepática fulminantePérdida de audición.Dismorfia facial.Retraso de crecimiento.

Endocr Pract , 2010: 118-129

Tratamiento del Hipertiroidismo Cirugía: Tiroidectomía Subtotal 2º

trimestre si: Efectos adversos severos a tionamidas

Falta de apego a tratamiento

Bocio grande y altas dosis de tionamidas.

Endocr Pract , 2010: 118-129

NODULO TIROIDEO Y CANCER EN EL EMBARAZO

Generalidades 15% de nódulos son detectados

durante el embarazo.

Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se incrementa a 24% 3 meses posparto.


Generalidades

En áreas con deficiencia leve o en el límite los nódulos pre-existentes pueden incrementar en tamaño.

5- 20% de los nódulos son malignos


Evaluación y Diagnóstico Similar al de la mujer no embarazada:1. Antecedentes y exploración física.

1. Función tiroidea: TSH, T4L , FT4L.

2. Ultrasonido tiroideo.

3. Biopsia por aspiración con aguja fina

Evaluación y Diagnóstico


Ultrasonido: Indicaciones

Nódulo tiroideo palpable Antecedente de radiación en cuello. Historia familiar de cáncer papilar o

medular, y MEN2 Adenopatía inexplicable.

Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735

TIROIDES NORMAL

ECOGRAFIACRITERIOS

hipoecogenicidadmicrocalcificacionesbordes irregularesausencia de haloadenopatíasalto flujo

intranodular al doppler.


Ganglio Normal

Ganglio normal: Forma ovalada Presencia de hilio


Ganglio Sospechoso Ganglio aumentado de

tamaño. Redondo Sin hilio Microcalcificaciones Cambios quísticos Vascularización caótica

periférica



GAMAGRAMA

CONTRAINDICADO DURANTE EL EMBARAZO

Biopsia por punción (BAAF)

Indicaciones BAAF

Nódulo solitario o dominante > 1 cm

Nódulo > 5mm en pacientes con alto riesgo.

Thyroid, 2009: 1167-1214

INDETERMINADA

10%

5%

15%

70%

Tratamiento

Nódulo maligno diferenciado diagnosticado en 1er y 2º trimestre con rápido crecimiento o enfermedad avanzada:

Cirugía antes de la semana 24 (2º trimestre)

Thyroid, 2009: 1167-1214

Tratamiento

Nódulo maligno estable hasta la mitad del embarazo:

La cirugía puede esperar hasta después del parto.

Thyroid, 2009: 1167-1214

Tratamiento

Administrar levotiroxina en pacientes con sospecha de cáncer diferenciado o con antecedente de cáncer.

Mantener TSH 0.1-1 mU/L

Thyroid, 2009: 1167-1214

Tratamiento

Yodo 131 administrar posterior a la resolución del embarazo y suspender lactancia.

Evitar embarazo 6 meses a 1 año después del yodo 131.

Thyroid, 2009: 1167-1214

GRACIAS

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