Tendón Normal Anatomía y Fisiología

5/20/2018 Tendn Normal Anatoma y Fisiologa

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Tendn normal: anatomay fisiologa

G. Wavreille, C. Fontaine

El tendn es un elemento esencial de la unidad musculotendinosa. En general actacomo intermediario entre las fibras musculares y la superficie sea. Los tendones,derivados del tejido mesenquimatoso, tienen forma variable y diversos anexos. Estnformados por haces de colgeno de tipo I y elastina, entre los que se disponen lostenocitos (clulas conjuntivas especializadas). La vascularizacin de los tendones espobre e independiente; la inervacin es sensitiva y abundante y cumple una funcinindispensable en la regulacin de la contraccin muscular, en especial gracias a losmecanorreceptores de tipo III de Golgi. El metabolismo tendinoso es bajo, pero puedeaumentar ante las exigencias mecnicas. La movilizacin tendinosa es capaz demodificar la disposicin de las fibras de colgeno y, por esta razn, de hacer variar laspropiedades mecnicas del tendn. El tendn es un elemento viscoelstico apto paraalmacenar energa y restituirla de forma secundaria, lo que le permite adaptarse alejercicio fsico. Segn su localizacin anatmica y su funcin, los tendones presentandistintas propiedades mecnicas: el tendn del msculo trceps sural tiene unadistensibilidad muy superior a la del tendn del msculo tibial anterior, el cual controla laposicin del tobillo, mientras que el primero produce la propulsin necesaria para lamarcha. La cicatrizacin tendinosa permite producir un tejido muy similar al tendn

original en unas 10 semanas. A continuacin, este tejido se remodelar de formaprogresiva. La modelizacin tendinosa no puede hacerse de forma aislada y debeincluirse en un concepto musculotendinoso. Las tendinopatas se estudian desde unpunto de vista biolgico y mecnico, puesto que las presiones intratendinosas tienen unagran influencia sobre este tejido conjuntivo especializado. Las terapias celulares ymoleculares deberan ver la luz en los aos venideros; permitiran tratar con ms eficacialas tendinopatas mdicas y quirrgicas.

2009Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Plan

Introduccin 1

Definiciones histricas 2

Embriologa y desarrollo 2

Morfologa 2Anatoma macroscpica 2Tendones especiales y anexos tendinosos 3

Anatoma microscpica y composicin molecular 5Lmites tendinosos 7

Vascularizacin 7Inervacin 8

Aspectos biolgicos del tendn 9

Mecanobiologa 9

Fuerzas tendinosas in vivo 9Propiedades mecnicas del tendn 9Efecto mecnico de la movilizacin tendinosa 9Efecto metablico de la movilizacin tendinosa 10Envejecimiento tendinoso 10Cicatrizacin tendinosa 10

Biomecnica 11

Representacin mecnica 11Modelizacin 11

Perspectivas para el futuro 11

IntroduccinEl tendn es un elemento indispensable del aparato

muscular. Sin embargo, su estudio profundizado, ya seacon tcnicas de imagen o desde el punto de vistabiolgico o biomecnico, es reciente. El tendn fueconsiderado durante mucho tiempo como un anexo dela unidad musculotendinosa y como el sitio de unalesin simple, la tendinitis, trmino a menudo

inapropiado y reservado de forma casi exclusiva aldeportista [1].Las investigaciones realizadas en los ltimos aos han

revelado la importancia de este tejido conjuntivoespecializado. Dotado de propiedades biolgicas ymecnicas especficas, su estudio es indispensable para

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entender la fisiologa del sistema musculoesqueltico. Enel marco de los conceptos biomecnicos, la modeliza-cin articular digital, en pleno desarrollo, debe tener encuenta las caractersticas de estos tejidos. El tendn,ampliamente distribuido por todo el cuerpo y polimr-fico, puede verse afectado con frecuencia por lesiones dediversa ndole.

Definiciones histricasLas inserciones [] de los msculos son indiscutiblemente

la parte ms importante de ellos, porque una vez estableci-das, se determina fcilmente la extensin, la direccin, laforma y la funcin de cada msculo [2].

Dominique Beddevole, en sus Essais danatomie de1686 [3], se refera a las fibras musculotendinosas enestos trminos: Primero se las observa todas juntas y seasemejan a un cordn. Luego se separan unas de otras yreciben diversas ramas de arterias y venas. Por ltimo,vuelven a juntarse y a formar otro cordn. El primero y elsegundo cordn se llaman tendones, o cabeza y cola delmsculo. Y esta parte, dispuesta entre la cabeza y la cola, y

que es el sitio donde las fibras y los tendones se separan, ydonde reciben las venas y las arterias, se denomina el vientredel msculo. La disposicin penniforme, cuya impor-tancia fue subestimada en los primeros conceptosmecnicos, ya era conocida y se la describa entonces enrelacin a las fibras tendinosas: Y ellas estn tanapretadas unas contra otras en los tendones, que se parecena dos cordones, los cuales sostienen el paralelogramooblicungulo por sus lados opuestos. Como puede verse enesta figura, A B representa un tendn o la cabeza delmsculo, B C el vientre, y C D el otro tendn o la cola.(Fig. 1).

El tendn es un elemento fibroso que debe distin-guirse de las aponeurosis, que no son otra cosa quetendones aplanados [4]: Se los denomina tendones cuandotienen forma de cuerda, y aponeurosis cuando se extiendenen forma de tela. El tendn es difcilmente separable dela unidad musculotendinosa, de manera que un esque-leto fibroso es a menudo continuo en esta unidad [4 ]:Hay muchos msculos que tienen partes tendinosas y partesaponeurticas fuera de sus extremos, y otros que carecen porcompleto de ellas, y que se presentan totalmente carnosos.

Estos conceptos se refieren casi de forma exclusiva altendn propiamente dicho, pero tambin se describensus relaciones con las fibras musculares, la superficiesea de insercin y el esqueleto fibroso intramuscular oaponeurosis intramuscular.

Embriologa y desarrolloUna vez que el embrin adquiere su forma definitiva,

alrededor del 30. da, los esbozos mesoblsticos omesodrmicos crecen hasta formar elementos de aspectoms o menos epitelial que formarn la musculatura, elmesonefros, el revestimiento de las serosas, etc., consti-tuyendo el mesoblasto propiamente dicho. Otra parteformar el mesnquima, especie de mesoblasto con

elementos que tienden a separarse unos de otros y queconstituirn los distintos tejidos conjuntivos (tendones,aponeurosis, revestimiento de bolsas serosas, vainastendinosas, etc.). Si no hay somitas, como en la reginceflica, el mesoblasto evoluciona en forma de mesn-quima. Por tanto, no se produce una diferencia funda-mental entre el origen de la musculatura y el de lostendones, puesto que son dos formas del mismo meso-blasto. En el tronco, los somitas se dividen en una partelateral, el miotoma, que evoluciona en forma de ms-culo, y una parte medial, el esclerotoma, que formar elesqueleto. En los miembros, las yemas corresponden avarios somitas, el mesnquima de estos esbozos demiembros es denso, y la distincin entre miotoma yesclerotoma no es posible. Entonces se confunden los

esbozos conjuntivoesquelticos o escleroblastema, conlos esbozos musculares o sistema premuscular [5].En este tejido mesenquimatoso aparecen los tendo-

nes, alrededor de la 6.a semana de vida fetal, al princi-pio a modo de tejidos hipercelulares que luego reducensu contenido celular a causa del crecimiento longitudi-nal y la sntesis de matriz extracelular. A partir de la 7.a

semana es posible observar tendones en los extremos delos esbozos musculares. Los tendones del miembrosuperior se forman antes que los del miembro inferior,y los de los msculos flexores antes que los tendones delos extensores. En el nacimiento, los tendones contie-nen alrededor de 200.000 clulas/mm3, a los 5 aos100.000 y, a los 20 aos, 50.000. La matriz extracelularaumenta: el dimetro de las fibrillas de colgeno se

incrementa: de 40 nm en el nacimiento a 500 nm en laedad adulta. En cambio, la proporcin de fibras elsticasy azcares disminuye. Por ejemplo, el dimetro deltendn del bceps braquial pasa de 8 mm2 en el naci-miento a 37 mm2 a los 20 aos; este crecimiento selleva a cabo a partir de una corona celular. El creci-miento tendinoso longitudinal se producira por eldeslizamiento de fibrillas de colgeno entre s [6].

Morfologa

Anatoma macroscpicaEn los extremos de los msculos estriados somticos

se anexan partes nacaradas que no tienen las propieda-des de contractilidad, excitabilidad y tono propias de losmsculos, pero que comparten con ellos las distintaspropiedades de elasticidad. Estos elementos fibrososhacen que los msculos, por intermediacin de lostendones o las aponeurosis de insercin que a vecesrecorren todo el trayecto muscular, se inserten en laspiezas esquelticas. Estos tendones y aponeurosis deinsercin estn constituidos por haces fibrosos, densos,flexibles y muy resistentes [4, 7].

Los tendones tienen formas y tamaos variables.Pueden describirse: tendones principales que concentran una gran parte

de la fuerza muscular, redondos, aplanados, largos ocortos;

tendones accesorios representados por una aponeuro-sis de insercin, como para el msculo bceps bra-quial [8] o, en los miembros, por una arcada fibrosa deinsercin, siempre aplanada pero a veces a modo deborde libre engrosado cuya convexidad sirve deinsercin a las fibras carnosas, bajo las cuales se

Figura 1. Esquema de una unidad tendinomuscular, tomadade la obra de Beddevole [3]. AB y CD representan, respectiva-

mente, los tendones proximal y distal; BC es el cuerpo carnosodel msculo. Las direcciones de los elementos representados sonmuy distintas; el autor insiste en que esta conformacin esnecesaria para permitir el acortamiento de las fibras muscularesdurante la contraccin.

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sitan por lo general los elementos vasculonerviosos,como el nervio mediano debajo de la arcada delmsculo flexor superficial de los dedos [8];

tendones intermedios que separan un msculo fusi-forme en dos vientres carnosos, como el msculoomohioideo, cuyo tendn intermedio cruza la arteriayugular interna. Estos tendones tambin puedendisponerse en forma de intersecciones aponeurticasque separan, a menudo de forma parcial, el cuerpo

carnoso de un msculo plano en varias porcionescomo, por ejemplo, el msculo recto del abdomen [9].

Tendones especiales y anexostendinosos

Huesos sesamoideos

Un hueso sesamoideo puede desarrollarse en untendn cuando ste cruza una superficie articular usea. En el feto, los sesamoideos existen a modo dendulos cartilaginosos. Pueden citarse el hueso sesamoi-deo medial incluido en el tendn del aductor del pulgar,el sesamoideo lateral incluido en el tendn del flexorcorto del pulgar, el pisiforme en el flexor cubital delcarpo o la rtula en el tendn cuadricipital. Algunoshuesos sesamoideos son inconstantes, como la fabela en

el gastrocnemio lateral o el hueso sesamoideo delperoneo largo que se desliza contra el cuboides [10]. Loshuesos sesamoideos permiten proteger el tendn de losefectos del rozamiento al cambiar de direccin en unasuperficie sea [1].

Relaciones tendinosas especiales

Algunos tendones dan insercin a cuerpos muscula-res, como los de los msculos flexores profundos de losdedos, que dan insercin a los msculos lumbricales [10].

Algunos tendones son intracapsulares pero extrasino-viales, como el de la cabeza larga del bceps braquial oel del msculo poplteo; en estos casos, el tendn estenvuelto por una membrana sinovial [10].

Los retinculos son envolturas fibrosas que se obser-van en el sitio en que los tendones pasan por encima deun relieve seo, como es el caso de los retinculossuperior e inferior de los peroneos. En la mayora de loscasos, estos elementos fibrosos impiden que los tendo-nes se deslicen hacia una zona curvada: por ejemplo, elretinculo de los extensores del pie (Fig. 2) y el de losflexores de la mano. Aunque la mayora de los retin-culos son fibrosos, los retinculos inferior de los pero-neos y troclear de la rbita son cartilaginosos [10]. Otrasvainas fibrosas permiten mantener los tendones slida-mente aplicados a su trayecto, lo cual evita que sedeslicen libremente. Por su orientacin, algunos seconvierten en autnticas poleas de reflexin, comosucede en las caras plantar (Fig. 3) y palmar de las

falanges. Las vainas simples dejan pasar un solo tendno a lo sumo dos, como en la cara palmar de los dedos.Las vainas compuestas son comunes a varios tendones;tabiques verticales, unidos a la cara profunda, dividenen varias vainas secundarias el espacio comprendidoentre la formacin fibrosa y el esqueleto [7, 9].

Sinoviales tendinosas y peritendinosas

Cuando un tendn corre por un conducto fibroso useo por debajo de un retinculo o de un engrosa-miento aponeurtico, se encuentra rodeado por una

Para recordar Tendones principales: redondos, aplanados,largos o cortos. Tendones accesorios: aponeurosis de insercin,arcada fibrosa de insercin. Tendones intermedios o intersecciones apo-neurticas.

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Figura 2. Vista anterior de un tobillo derecho (muestra anat-mica en formol). Se resec el revestimiento cutneo para mostrar

el sistema fibroso anterior. 1. Tendn del extensor largo de losdedos; 2. tendn del peroneo anterior; 3. retinculo de losextensores; 4. tendn del extensor largo del primer dedo;5. tendn del tibial anterior.

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Figura 3. Vista palmar de un dedo largo (muestra anatmicaen formol). Se resec el revestimiento cutneo para mostrar laspoleas de los tendones flexores. 1. Poleas cruciformes de C1-C3 de proximal a distal; 2. poleas anulares de A1-A5 de proximala distal.

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vaina sinovial. Se trata de una membrana formada pordos capas concntricas y separadas por una fina lminade lquido. La membrana visceral, formada por una capade clulas cercanas a un endotelio, envuelve el tendn;la membrana parietal est unida al tejido conjuntivoadyacente. Dado que un manguito cie el tendn porcompleto, a menudo se observa un mesotendn quesostiene los vasos nutricios de aqul. As, los vasostendinosos y el tejido conjuntivo que los acompaallegan al tendn sin atravesar la cavidad sinovial. En lasfalanges del pie o de la mano, el pliegue sinovial recibeel nombre de cintilla (vinculum) larga o corta [10]. Desdesu origen, la sinoviales tendinosas son independientesde las sinoviales articulares, como por ejemplo lassinoviales de los tendones extensores o flexores de losdedos (Fig. 4). En el adulto, algunas pierden esta inde-pendencia y se comunican con la sinovial articular,como en el msculo poplteo o el tendn de la cabezalarga del bceps braquial, que se ven entonces comouna simple expansin de la sinovial articularglenohumeral [9].

Los tendones tienen otro tipo de sinovial, denomi-nada bolsa serosa. Estas bolsas serosas se encuentra porlo general entre un tendn y la superficie sea subya-cente, como es el caso de la bolsa serosa del tendncalcneo, que se desarrolla entre este tendn y la partems alta de la cara posterior del calcneo (Fig. 5), o labolsa inferior del bceps braquial, situada entre eltendn distal y la tuberosidad del radio (Fig. 6). Tam-bin pueden observarse bolsas tendinosas (intertendino-sas) entre dos tendones adyacentes como, por ejemplo,la bolsa que separa los tendones del dorsal ancho y delredondo mayor. Las bolsas serosas musculares se desa-rrollan entre dos msculos que se deslizan uno sobreotro, o entre un msculo y un tendn que tambin sedeslizan uno sobre otro; puede mencionarse as la bolsasubdeltoidea o subacromial (Fig. 7) que separa el ms-culo supraespinoso del msculo deltoides y no secomunica con la sinovial articular desde el punto de

vista fisiolgico. En la superficie de deslizamiento, estasbolsas presentan una lmina fibrocartilaginosa continua,que por una parte se apoya en el tejido seo y por laotra en el tendn. Esta lmina se contina por su capasuperficial con una sinovial y por su capa profunda conel periostio y el peritendn. Tambin se observan bolsas

subcutneas como la prerrotuliana o la pretricipital(Fig. 8) en las regiones de extensin cutnea. stascontienen una pequea cantidad de lquido parecido allquido sinovial. Desde el punto de vista embriolgico,

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Figura 5. Corte sagital paramedial de una pieza anatmica detobillo derecho (en formol). 1. Tendn calcneo; 2. bolsa serosadel tendn calcneo; 3. entesis fibrosa del tendn calcneo;4. aponeurosis plantar continua al tendn del msculo plantardelgado.

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Figura 6. Corte transversal de una pieza anatmica en formol,con transiluminacin: cuarto superior del antebrazo derecho.1. Membrana intersea antebraquial; 2. radio; 3. tendnbicipitaldistal deslizado entre el cbito y el radio sobre bolsas serosas;4. cbito; 5. tendn del braquial.

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Figura 4. Vista anterior de una mano derecha. Pieza anat-mica fresca en la que se inyect gelatina azul en las vainassinoviales. 1. Poleas de los flexores; 2. vaina sinovial cubitocar-piana; 3. aponeurosis palmar superficial, terminacin del tendn

del palmar largo; 4. vaina sinovial de los flexores del 2. dedo;5. fondo de saco de la vaina sinovial; 6. vaina sinovialradiocarpiana.

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Figura 7. Corte frontal de un hombro derecho: pieza anat-mica en formol. 1. Bolsa serosa subacromial; 2. cavidad articular;3. entesis fibrocartilaginosa del supraespinoso; 4. tendn delsubescapular.


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estas bolsas se forman antes del nacimiento, es decir,

antes de que la accin muscular haya podido inducir suformacin. La teora mecnica que explica la presenciade estas bolsas por las tracciones intermitentes quesufren las trabculas conjuntivas a raz de los movi-mientos, debe considerarse en filogenia y no enontogenia [9].

Anatoma microscpica y composicinmolecular

Histologa general(Figs. 9-11)

Los tendones del ser humano, cualesquiera que seansu forma y sus dimensiones, estn formados por fasc-culos fibrosos primitivos o primarios (subfascculos).stos se disponen para formar fascculos fibrosos secun-darios (fascculos), que a su vez se juntan para formarfascculos fibrosos terciarios. Los tendones ms volumi-nosos (como el tendn calcneo) estn formados porvarios fascculos terciarios, que reciben el nombre defascculos cuaternarios [9 ]. Una membrana fina, elendotendn, contiene vasos sanguneos, linfticos ynervios, y rodea los fascculos primarios, secundarios yterciarios. La unidad tendinosa est cubierta por elepitendn, una vaina de tejido conjuntivo laxo quecontiene los vasos, linfticos y nervios destinados altendn. El tendn tambin est rodeado por una tercera

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Figura 8. Porcin posterior de un corte transversal de unapieza anatmica en formol, con transiluminacin: cuarto inferiordel codo derecho. 1. Nervio cubital; 2. bolsa serosa subcutneapretricipital; 3. trclea humeral; 4. cbito: olcranon; 5. fasccu-los fibrosos terciarios que forman un fascculo fibroso cuaterna-rio: el tendn tricipital distal.

Para recordar La sinovial tendinosa separa el tendn de unacorredera fibrosa y facilita su deslizamiento porsta. La sinovial puede verse afectada por una

inflamacin (tenosinovitis) o por una infeccin(flemn). La bolsa serosa puede ser afectada por unainflamacin periarticular.

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Figura 10. Corte histolgico longitudinal de un tendn (bajoaumento, tincin con hematoxilina-eosina). 1. Peritendn;a. paratendn, b. epitendn; 2. fascculo fibroso secundario;3. fascculos fibrosos primarios (subfascculos) cubiertos por elendotendn. Fotografa cortesa del profesor Leroy, Servicio de

Anatoma Patolgica, Unidad de Biologa-Patologa, Centro Hos-pitalario Regional Universitario de Lila (Francia).

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Figura 9. Esquema de la composicin estructural jerrquica del tendn, de la molcula a la unidad tendinosa. 1. Fascculo fibrosocuaternario: unidad tendinosa habitual cubierta por el epitendn, que a su vez est envainado en el paratendn; 2. fascculo fibroso

terciario: unidad tendinosa de los tendones finos; 3. fascculo fibroso secundario (fascculo) cubierto por el endotendn; 4. fascculo fibrosoprimario (subfascculo): unin de varias fibras de colgeno, fascculo cubierto por el endotendn; 5. fibra de colgeno: unin de variasfibrillas, de fibras de elastina y de tenocitos dentro de una matriz extracelular(1-20 m de dimetro); 6. fibrilla de colgeno: unin de variasmicrofibrillas (10-500 nm de dimetro); 7. microfibrilla de colgeno formada por cinco molculas de colgeno; 8. triple hlice de colgenoformada por tres molculas de tropocolgeno: colgeno de tipo I: dos hlices a1, une hlice a2 (240 nm 1,5 nm).


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capa de tejido conjuntivo, el paratendn. Esta mem-brana a veces es sustituida por una membrana sinovial.El epitendn y el paratendn constituyen el periten-dn [11], al que se atribuyen propiedades tribolgicas (dedeslizamiento con los tejidos vecinos) muy interesan-tes [12]. Las estructuras conjuntivas son una continua-cin de las del cuerpo muscular; pueden compararse,por tanto, con un armazn conjuntivo y fibroso quesostiene la unidad musculotendinosa en conjunto [9, 13].Actualmente se considera que esta estructura conjuntivaes la clave de la transmisin lateral de las fuerzas entrelas fibras musculares. Desde hace unos diez aos se estinvestigando su composicin con mucho inters, y seha demostrado que sta depende de las condiciones

dinmicas [14].

Histologa del fascculo fibroso primario(Fig. 12)

Los fascculos fibrosos primarios, observados en elsentido del tendn, se asemejan a columnas prismticas;en cortes transversales, adoptan la forma de campospoligonales irregulares. En su constitucin intervienenfibras y clulas: fibroblastos especializados llamadostenoblastos y fibrocitos especializados llamados tenoci-tos, que representan el 95% de las clulas; el 5% res-tante est representado por los condrocitos en lasentesis, los sinoviocitos y las clulas vasculares, endote-liales o musculares lisas de las paredes vasculares [15]. Las

clulas tendinosas se disponen en la superficie de lasfibrillas de colgeno y se ven como comprimidas porstas, pero nunca dentro de ellas. Aplanadas y de formacuadriltera, un poco ms altas que anchas, fueron biendescritas por Ranvier. Los bordes laterales de la clulaemiten prolongaciones laminares en forma de alas(placas alares de Gruenhagen) y, sobre cada una de ellas,de dos a cinco crestas longitudinales (de impresin)que se anastomosarn con crestas similares de las clulasadyacentes, metindose entre las fibrillas vecinas. Lostenocitos se disponen unos encima de los otros for-mando cadenas celulares longitudinales denominadascadenas celulares de Ranvier [9] (Fig. 11).

Estructura molecular del fascculo fibroso

primitivo (Fig. 9)Los fascculos fibrosos primitivos estn compuestos en

su mayor parte por colgeno de tipo I en una matrizextracelular formada principalmente por mucopolisac-ridos y un gel de proteoglucano. La masa total de un

tendn est constituida por un 30% de colgeno y un2% de elastina, en el seno de una matriz extracelularque contiene un 68% de agua y tenocitos. La elastinaayuda en la elasticidad tendinosa. El colgeno de tipo IIse observa en abundancia en la unin osteotendinosa yen las poleas de reflexin. La unidad estructural delcolgeno es el tropocolgeno, una protena de 240 nmde longitud y 1,5 nm de anchura, que forma la triplehlice del colgeno de tipo I asociando dos hlices a1 yuna hlice a2, ambas cubiertas por una fina capa deproteoglucanos y de glucosaminoglucanos. Una mol-cula de colgeno se forma mediante la unin longitudi-nal, por puentes hidrogenados, de las tres hlices detropocolgeno. Una microfibrilla de colgeno es lareunin de cinco molculas de colgeno; una fibrilla decolgeno, de unos 100 nm de dimetro (10-500 nmsegn la edad, el tendn y la situacin anatmica) es lareunin de varias microfibrillas; la fibra de colgeno, de1-20 m de dimetro, formada por la unin de variasfibrillas de colgeno [10, 11], es la unidad tendinosa mspequea visible en el microscopio ptico y puedeponerse a prueba de forma mecnica [15]. Esta fibra decolgeno contiene, entre las fibrillas, tenocitos y algunasfibras de elastina de alrededor de 1 m de longitud. Paradar forma a los fascculos fibrosos primarios o subfasc-culos se juntan varias fibras. La sustancia nutritivaextracelular que envuelve el colgeno y los tenocitosest compuesta por numerosas clulas: proteoglucanos,glucosaminoglucanos, glucoprotenas y otras molculasms pequeas. Como los proteoglucanos son hidrfilos,permiten una difusin rpida de las sustancias solublesen el agua y las clulas [15].

Cabe sealar que la estructura interna de los tendonesvara segn el sitio anatmico y que, en un mismo

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Figura 11. Corte histolgico longitudinal de un tendn (granaumento, tincin con hematoxilina-eosina). 1. Tenocitos queforman una cadena celular de Ranvier; 2. endotendn; 3. fasc-culo fibroso primario; 4. epitendn. Fotografa cortesa del pro-fesor Leroy, Servicio de Anatoma Patolgica, Unidad de Biologa-Patologa, Centro Hospitalario Regional Universitario de Lila(Francia).

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Figura 12. Esquema de la composicin de un fascculo fibrosoprimario o subfascculo. 1. Fibrilla de colgeno; 2. fibra deelastina; 3. tenocito y su ncleo; 4. prolongaciones laminares,placas alares de Gruenhagen; 5. anastomosis entre las crestaslongitudinales (de impresin), entre dos tenocitos.

Para recordarMasa total tendinosa = 30% de colgeno de tipo I+ 2% de elastina + 68% de agua y tenocitos.


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tendn, se observa alguna heterogeneidad [14]. Lostendones de los flexores de la mueca estn compues-tos, en porcentaje de masa seca, por una menor propor-cin de colgeno que los tendones de los extensores dela mueca [16].

Lmites tendinosos

Por lo general, los tendones estn en continuidad con

los msculos y los huesos. Entre las excepciones de lasinserciones tendinosas, pueden citarse la terminacindel tendn del palmar largo, que forma la aponeurosispalmar media (Fig. 4), y la del plantar delgado, queforma la aponeurosis plantar media (Fig. 5); estasexcepciones se explican por anatoma comparada.Algunos msculos se insertan en la piel, en una apo-neurosis a la que estiran, se entremezclan como losmsculos de la lengua, se insertan en la superficie de unrgano como el globo ocular, pero la mayora se insertaen los huesos por intermediacin de un tendn o unaaponeurosis de insercin [2].

Lmite osteotendinoso

La unin entre el hueso y el tendn se denominaentesis; sta puede ser fibrosa o fibrocartilaginosa.Durante la infancia, una entesis fibrosa (Fig. 5) seinserta en el periostio, y en la edad adulta lo hace en lasuperficie sea. Permite una transicin mecnica pro-gresiva. Est constituida por un tejido conjuntivo densocuya capa fibrosa externa es particularmente rica envasos; en cambio, la capa interna contiene ms clulas.Durante el crecimiento, las fibras tendinosas de col-geno estn slidamente unidas a las trabculas seas. Lainsercin de un tendn, una fascia o un tabique en unasuperficie sea produce un relieve a modo de tuberosi-dad o cresta [2, 10].

La entesis fibrocartilaginosa (Fig. 7) es una zona detransicin compuesta por fibrocartlago [11]. Esta zona detransicin puede dividirse en cuatro zonas: la primeracorresponde a una sustancia tendinosa, la segunda a unfibrocartlago, la tercera a un fibrocartlago mineralizado

y la cuarta al hueso en s. Cuando la insercin tendi-nosa est muy cerca de una superficie cartilaginosaarticular, la entesis fibrocartilaginosa se une directa-mente al cartlago articular [10]. Estas zonas son especial-mente visibles en el msculo supraespinoso. Talvariacin histolgica determina que las fuerzas detraccin se desplieguen a lo largo del tendn, lo cualdisminuye las presiones en la insercin musculotendi-nosa, sobre todo cuando la superficie de insercin eslimitada [14, 17].

Lmite tendinomuscular(Fig. 13)

La morfologa tendinosa y la variedad de insercin delas fibras musculares permiten clasificar las unionesmusculotendinosas en diversos tipos: insercin de extremo a extremo lineal o curviplana,

como los msculos anchos del abdomen; insercin bilateral: las fibras musculares se implantan

de forma oblicua en el tendn, como las barbas deuna pluma en su tallo comn; al msculo se le llamapenniforme (de penna, pluma): por ejemplo, losmsculos interseos palmares;

insercin unilateral: los haces musculares se insertande un solo lado, como el msculo semimembranosoo el flexor profundo de los dedos (Fig. 14);

insercin en un cono tendinoso: los msculos quetienen esta caracterstica se denominan por lo generalpenniformes con cono tendinoso;

por ltimo, la insercin fascicular en fibras tendinosas

que se introducen en el cuerpo muscular como, porejemplo, el msculo subescapular [8, 9].La unin miotendinosa transfiere las fuerzas muscu-

lares al tendn y es la zona de crecimiento muscular.Las fibrillas de colgeno del tendn se insertan en elfondo de recesos formados por los miofibroblastos, loque permite distribuir la tensin generada por lasprotenas contrctiles musculares hacia las fibras tendi-nosas. Desde el punto de vista mecnico, esta unin esla zona ms fiable de la unidad musculotendinosa [2, 11].

VascularizacinLa vascularizacin del tendn, en comparacin con la

del msculo, es relativamente escasa [3, 14, 18]; la super-

ficie vascular representa el 1-2% de la matriz extracelulartendinosa [14]. El flujo sanguneo tendinoso es variable yen general se divide en tres regiones: la unin musculotendinosa; el cuerpo del tendn; la unin osteotendinosa.

Para recordar

La entesis fibrocartilaginosa es una zona detrans ic in formada por fibrocart lagomineralizado en las cercanas de la insercin sea.

Para recordarLa entesis fibrosa se inserta en el periostio en elnio y en el hueso en el adulto. Produce relievesseos.

a b c d e

Figura 13. Esquemas de los distintos tipos de unin tendino-muscular. a. Insercin de extremo a extremo lineal o curviplana;b. insercin bilateral: las fibras musculares se implantan oblicua-mente en el tendn como las barbas de una pluma en su tallocomn; c. insercin unilateral: los fascculos musculares se inser-tan en un solo lado; d. insercin en un cono tendinoso;e. insercin fasciculada en las fibras tendinosas que penetran enel cuerpo muscular.

Para recordarEl modo de insercin de las fibras musculares en eltendn permite clasificar los msculos. Estadisposicin es fundamental, pues condiciona elacortamiento y la fuerza muscular. En laactualidad no hay datos anatmicos exhaustivossobre esta disposicin en cada msculo y segn laposicin de las articulaciones adyacentes.


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Los vasos se originan en la red vascular del perimisioy el periostio, y llegan al tendn previo paso por elparatendn y el mesotendn [10].

El riego de la unin musculotendinosa procede devasos superficiales que se originan en los tejidos veci-nos. Cabe sealar que, aunque la vascularizacin mus-cular y tendinosa puede tener el mismo origen, consisteen un sistema terminal sin anastomosis entre las dosredes capilares. La irrigacin del cuerpo del tendnviene del paratendn o de las cintillas cuando al tendnlo rodea una vaina sinovial. Los vasos pueden adoptaruna direccin longitudinal o transversal para alimentaral tendn en todo su espesor, formando una red demallas irregulares que emite numerosas arteriolas inter-fasciculares. Estos vasos se resuelven en una red capilarcuyas mallas avanzan entre los fascculos primitivos,pero sin penetrarlos. La nutricin de los fascculos seproduce por imbibicin. Las vnulas salidas de la redcapilar siguen un trayecto inverso al de las arteriolas. Lairrigacin linftica tambin es satlite de estos vasos [18].

Varios vasos irrigan a los tendones de gran longituden todo su recorrido; los pedculos son especialmentelargos y tortuosos si la excursin tendinosa es superiora 6 cm [14].

La unin osteotendinosa tiene una vascularizacinpropia [10] y las redes peristica y paratendinosa estnconectadas por anastomosis [19] (Fig. 15). Entre estaszonas vasculares, el tendn posee una vascularizacinterminal, sensible a las presiones mecnicas. En estazona intermedia, situada a unos 8 mm de la insercin

sea y cuya longitud aumenta con la edad, a menudose producen lesiones degenerativas como, por ejemplo,en el tendn del supraespinoso [20].

El flujo sanguneo alrededor del tendn y dentro deste se multiplica por 3-7 durante el ejercicio fsico [14].

Inervacin

Los tendones estn inervados por ramos sensitivosprocedentes de los nervios superficiales o de los troncosnerviosos ms profundos. De forma casi exclusiva setrata de aferencias nerviosas. Los nervios de los tendo-nes son satlites de los vasos, desde su trayecto dentrodel paratendn. De manera progresiva emiten filetesnerviosos vasculares y sensitivos.

Los filetes vasculares, constituidos principalmente porfibras simpticas y parasimpticas, terminan en lasparedes de los vasos [18].

Los filetes sensitivos son ms variados y de mayorimportancia. Cerca de la unin musculotendinosa seencuentran receptores aferentes en la superficie o en elcuerpo del tendn. Estos ramos nerviosos penetran en elparatendn por el peritendn y alcanzan la superficie oel cuerpo del tendn. Por el endotendn o el mesoten-dn corren plexos nerviosos longitudinales, siempre queexista una envoltura sinovial [10]. Hay cuatro tipos dereceptores: el tipo I, o corpsculos de Ruffini, es sensible a la

presin, en especial al estiramiento, y se adaptalentamente;

el tipo II, o corpsculos de Vater-Pacini, se activa porel movimiento;

el tipo III es el rgano tendinoso de Golgi, un meca-norreceptor;

el tipo IV corresponde a terminaciones nerviosaslibres y son receptores nociceptivos [10].En el tendn se observan fibras simpticas y parasim-

pticas [15]. El rgano tendinoso de Golgi es especfico;corresponde a una terminacin nerviosa amielnicaencapsulada en un tejido endoneural. Los rganos

tendinosos de Golgi permiten regular la tensin muscu-lar, alcanzan 100 m de dimetro por 500 m de largoy su nmero es variable. Los corpsculos de Golgi seacantonan habitualmente en el punto de unin de losfascculos musculares con el tendn. As, se relacionancon algunas fibras musculares por uno de sus extremos

1

2

3

Figura 14. Diseccin del flexor profundo de los dedos dere-

chos, pieza en formol, vista anterior. 1. Aponeurosis de insercin;2. unin musculotendinosa; 3. tendones principales, redondos,distales.

1

3

2

Figura 15. Vista anterior del codo derecho, pieza anatmicafresca en cuya red arterial se inyect ltex azul; visualizacin deuna arteriola destinada al tendn bicipital distal, procedente dela arteria cubital y anastomosada a la red peristica periarticular.

1. Tendn bicipital distal; 2. arteria cubital; 3. arteriola peri-tendinosa.


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y con algunos fascculos tendinosos por el otro [9 ]. Elestmulo mecnico, que depende de la intensidad de lacontraccin muscular, es conducido hasta el receptorpor los tejidos adyacentes [10].

Aspectos biolgicosdel tendn

El consumo de oxgeno de los tendones y de losligamentos es similar. Se calcula que es 7,5 veces inferior

al de los msculos esquelticos. El metabolismo tendi-noso es reducido, pero su capacidad de producir energaen anaerobiosis est especialmente desarrollada; estascaractersticas hacen que los tendones sean capaces desoportar pesos y resistir tensiones durante largos pero-dos evitando la isquemia y, por consiguiente, el riesgode necrosis. Sin embargo, este bajo ndice metablicohace que la cicatrizacin tendinosa sea lenta. Lasglucoprotenas adhesivas (fibronectina, trombospon-dina) participan en los procesos de la regeneracintendinosa. La tenascina-C, otra sustancia importante dela matriz extracelular, poseedora de una serie de domi-nios para la fibronectina de tipo III, acompaa a lasfuerzas mecnicas en estos sitios y se comporta comouna fibra elstica. La expresin de la tenascina-C es

regulada por las exigencias mecnicas, y est sobreex-presada en las tendinopatas. Esta molcula cumple unafuncin en la alineacin y orientacin de las fibras decolgeno [15].

El consumo de oxgeno depende de las fuerzas mec-nicas que actan en el tendn. Se calcula que duranteel ejercicio fsico es 3-6 veces superior al consumobasal [14].

Mecanobiologa

Fuerzas tendinosas in vivoLos tendones son ms resistentes que los msculos,

estn sometidos a fuerzas de tensin y compresin, ypueden soportar un peso 17 veces mayor al propio [10].En el tendn calcneo, las fuerzas mximas se estimanen 9 kN, es decir, 12,5 veces el peso medio de unapersona. En el caso de una pinza pulgar-ndice activapero efectuada sin resistencia y con una fuerza de 12 N,las fuerzas en los tendones flexores se calculan en 35 N.Las presiones intratendinosas dependen de la posicinde la articulacin correspondiente al tendn, del tipo deejercicio muscular y, desde luego, de la potenciamuscular [11].

El grosor de la aponeurosis depende de la tensinejercida por las fibras musculares que se insertan en ella.Las fuerzas de la unidad musculotendinosa son homo-gneas. Distintas observaciones no han demostrado que

haya una zona mecnicamente ms activa de la uninmusculotendinosa en la entesis [21]. Hoy da, las medi-ciones efectuadas por ecografa y resonancia magntica(RM) no permiten determinar con precisin y de formasegura la tensin ejercida en un tendn o unaaponeurosis [22].

El tejido tendinoso es capaz de modificar su estruc-tura, y su composicin depende de las presiones mec-nicas que soporta. Al respecto, el entrenamiento fsicoaumenta la superficie de seccin tendinosa y estimula laproduccin de colgeno de tipo I por los fibroblastos

especializados. Por el contrario, cuando el estiramientoes excesivo o las fuerzas no son equilibradas, la produc-cin de mediadores como la prostaglandina E2 o elleucotrieno B4 tiende a aumentar, lo que expone a unriesgo de lesiones tendinosas agudas o crnicas. Portanto, se trata de una adaptacin del tejido tendinoso alas exigencias mecnicas; esta mecanotransduccin seefecta tanto a escala macroscpica como molecular [11].

Las entesis soportan fuerzas de tensin, compresin ycizallamiento de hasta el cudruple de las que se obser-van en la porcin media del tendn. En esta zona, lasfuerzas son responsables de modificaciones histolgicas;los cambios bioqumicos probablemente intervengan enla gnesis de las entesopatas [11].

Propiedades mecnicas del tendnLa curva tpica de la deformacin tendinosa por

estiramiento (Fig. 16) tiene una fase inicial, de creci-miento exponencial, que corresponde a la tensinprogresiva de las fibras tendinosas. Esta porcin de lacurva puede ser muy variable segn el tendn del quese trate. A partir del momento en que todas las fibrastendinosas se encuentran en tensin, se inicia unasegunda fase lineal de alrededor del 4% de elongacin(esta fase lineal permite calcular el mdulo de Young deltendn, es decir, la pendiente de la curva, que se hacalculado en 1.200 MPa para el tendn tibial anterior encontraccin isomtrica mxima). La tercera porcin dela curva es extrafisiolgica; va del 4% de elongacin,

lmite mximo de ruptura microscpica, al 8-10% deelongacin, lmite en el cual pueden verse las primeraslesiones macroscpicas. A esta fase le sigue la ltimaporcin de la curva, en meseta, que se extiende hasta laruptura tendinosa. Las cifras citadas estaran subestima-das; en las ltimas publicaciones se afirma que laslesiones macroscpicas iniciales se producen en torno al14% de elongacin. El tendn es un tejido viscoelsticosensible a distintos grados de estrs; este tejido es msdeformable con bajos niveles de estiramiento, peroabsorbe ms energa y, por tanto, es menos eficaz en latransmisin de las fuerzas. Con altos grados de estira-miento, el tendn es menos deformable y, en conse-cuencia, ms eficaz en la transmisin de las fuerzas [11].

Efecto mecnico de la movilizacintendinosa

Cuando el tendn pasa por encima de una estructuraarticular, la posicin de las distintas articulaciones que

Para recordarEl mecanorreceptor de tipo III, de Golgi, es unrgano tendinoso especfico. Su situacin en launin tendinomuscular le permite recogerinformaciones relativas al estiramiento muscular yde este modo coordinar la actividad muscular. 0 2 4 6 8 10 12 14

Presin(N/mm)

Deformacin(%)

Intervalofisiolgico

Fibras

relajadasF

ibras

entensin

Rupturas

microscpicas

Porci

nlin

eal

Ru

pturas

macroscpicas

Ruptura

tendinosa

Figura 16. Curva de deformacin-presin tpica de un tendn.


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la componen ejerce un efecto respecto a la excursintendinosa total: es lo que se llama efecto tenodesis. Esteproceso se manifiesta claramente en los msculosextrnsecos de la mano. La posicin de la muecainfluye en la tensin de los tendones durante losmovimientos de las cadenas digitales; adems, la movi-lizacin de la mueca ejerce su influencia en la de losdedos [12].

La elongacin tendinosa, respecto a la posicin del

tendn antes de la primera contraccin, sigue untrayecto curvilneo que se extiende desde el 4,5%aproximadamente en la primera contraccin, hastaalrededor del 6% respecto a la aponeurosis del msculosural en la quinta contraccin. Durante el ejercicio decorta duracin se produce una adaptacin mecnicatendinosa [23].

Los tendones intrasinoviales tienen una menor resis-tencia al deslizamiento tendinoso. En estudios in vitrose ha demostrado el efecto de complejos hialuronatosen la superficie tendinosa para reducir la resistencia aldeslizamiento. En el caso de un injerto tendinoso, laresistencia al deslizamiento tiende a aumentar con eldesgaste mecnico. La sutura tendinosa tambinaumenta esta resistencia y podra facilitar el desarrollo

de rupturas tendinosas secundarias y adherenciasperitendinosas [12].

Efecto metablico de la movilizacintendinosa

Efecto del ejercicio fsico

Modelos animales han permitido demostrar que laresistencia mecnica del tendn puede aumentar con elejercicio fsico. El entrenamiento induce cambios bio-qumicos dentro del tendn; la cantidad y la calidad delcolgeno aumentan. En estudios recientes en el serhumano se ha demostrado un aumento del recambio

del colgeno de tipo I en la regin pericalcnea tras elejercicio fsico [11]. En la prctica de ejercicio fsicodurante 60 minutos, la sntesis de colgeno aumenta el100% y contina, en menor grado, durante 3 das. Elrecambio protenico tambin se acelera durante 1-3 dasdespus del ejercicio; el catabolismo del colgeno estaumentado. El efecto del ejercicio fsico puede volverseperjudicial cuando las sesiones de entrenamiento estnmuy prximas entre s, y entonces el catabolismo espredominante. La hipertrofia tendinosa y el incrementode la resistencia del tendn dependen de un entrena-miento regular y progresivo [14].

Efecto de la falta de ejercicio fsico

El efecto del uso reducido de un tendn o su inmo-vilizacin tiene menos consecuencias negativas que lainmovilizacin de un msculo esqueltico. Sin embargo,la falta de actividad del tendn disminuye su peso, suspropiedades mecnicas y el mdulo de Young [11]. Elreposo (decbito estricto) de un tendn (como el de losgastrocnemios) durante 90 das hace que la elongacinaumente (reduccin de la pendiente de la curva deestiramiento-deformacin) 3 mm en este caso preciso, yque la resistencia al estiramiento disminuya en el 58%.Las dimensiones del tendn no se modifican; se trata deuna degradacin de la composicin y la disposicin delas fibras tendinosas. El reposo relativo del mismotendn (decbito estricto con ejercicio fsico regular)

hace que aumente la elongacin en 1,9 mm y quedisminuya la resistencia en el 37% [24].En pacientes con una inervacin tendinosa deficiente,

la falta de uso de un tendn no slo provoca unaalteracin de las propiedades mecnicas de ste, sinotambin una atrofia tendinosa [24].

Efecto del exceso de ejercicio fsico

La hiperactividad tendinosa lleva al estiramientorepetido de un tendn y le genera una incapacidad parasoportar una nueva exigencia fisiolgica. La causaprincipal es la exigencia mecnica excesiva, pero coexis-ten mltiples factores intrnsecos y extrnsecos. Nume-rosas microelongaciones intratendinosas causan unainflamacin local: edema y degeneracin tisular [14];despus, la inflamacin desaparece y, a veces, persisteuna tendinopata crnica. En la entesis tambin puedeproducirse una inflamacin localizada y la matrizextracelular se degrada: se produce una acumulacin delpidos y en ocasiones se ven microcalcificaciones. Lainflamacin puede afectar tambin al paratendn: eneste caso, se la llama paratendinitis, peritendinitis otenosinovitis. Los signos histolgicos son ms ntidosque en el cuerpo tendinoso [11].

Envejecimiento tendinoso

El envejecimiento degrada las propiedades mecnicasdel tendn. En el adulto de 70-80 aos, la resistencia ala elongacin es de alrededor del 10%, y en el adultojoven (20-25 aos) del 14%. Sin embargo, el ejerciciofsico puede disminuir la degradacin fisiolgica almejorar la composicin del tendn, pero no sus dimen-siones, aumentando as la resistencia a la elongacin enalrededor del 65% [24].

Cicatrizacin tendinosa

Los procesos de cicatrizacin pueden dividirse en tresfases: inflamatoria, proliferativa y de remodelacin. Lafase inflamatoria inicial dura unas 24 horas. Las clulasinflamatorias (plaquetas, neutrfilos, macrfagos) sedirigen rpido al sitio de la lesin y secretan factoresvasoactivos y quimiotcticos. Algunos das despus deltraumatismo empieza la fase proliferativa, que duraalgunas semanas; los fibroblastos estimulados por lainflamacin producen colgeno y los elementos de lamatriz extracelular. A la sexta semana comienza la fasede remodelacin, y disminuye el nmero de clulas y lasntesis molecular. El tejido conjuntivo cicatrizal semodifica y se transforma de forma progresiva en tejidotendinoso alrededor de la 10.a semana. Tras este

perodo, el tejido sigue modificndose para acercarsecada vez ms a la morfologa y las propiedades tendino-sas iniciales. Durante la fase inflamatoria deben evitarselas presiones sobre la zona daada (ms o menos1 semana) para limitar las alteraciones del tejido cicatri-zal primitivo, que es particularmente frgil. Durante las

Para recordar

El metabolismo tendinoso es la resultante de lasuma del anabolismo y del catabolismo, ambosfavorecidos por la actividad fsica. La ruptura deeste equilibrio provoca: sea una mejor disposicin de las fibrastendinosas y, por tanto, una mejora de laspropiedades mecnicas o incluso una hipertrofiatendinosa; una degradacin de las propiedades mecnicaspor una disposicin defectuosa de las fibrastendinosas o incluso una atrofia tendinosa poralteracin de la inervacin tendinosa; o bien una inflamacin peritendinosa otendinosa.


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fases siguientes, la movilizacin tendinosa permitelimitar las adherencias y aumentar las propiedadesmecnicas [11].

Biomecnica

Representacin mecnica

El tendn cumple una funcin de componente els-tico, dispuesto en serie con un componente contrctilrepresentado por el msculo. Este concepto fue cuestio-nado por algunas investigaciones [25], pero sigue siendoel ms aceptado en la mayora de los estudios experi-mentales. Al contraerse las fibras musculares, el cambiode longitud tambin interesa al tendn. Las fuerzas deestiramiento del tendn pueden entonces ser restituidasdurante el movimiento, lo cual economiza trabajomuscular. En la misma situacin, la elasticidad tendi-nosa tambin permite distribuir las fuerzas muscularesde forma progresiva, almacenando la energa transmi-tida directamente a las estructuras ligamentosas articu-lares. La elasticidad de una unidad musculotendinosa esla relacin entre la longitud de las fibras musculares yla del tendn y la aponeurosis intramuscular: la elasti-cidad del flexor cubital del carpo es grande (una rela-cin de alrededor de 5), mientras que la del extensorradial corto del carpo es pequea (una relacin dealrededor de 2). As, los movimientos de fuerza seefectan en su mayora con la mueca en flexin einclinada hacia el lado cubital, por accin del flexorcubital del carpo; la precisin y el control de los movi-mientos dependen de los extensores [16]. La elasticidadtendinosa es igualmente interesante cuando el tendncumple una funcin de resorte, por ejemplo durante lamarcha [ 14, 26]. La elasticidad de la aponeurosis delmsculo sural es mucho mayor que la del tibial anterior.Este ltimo msculo no proporciona una fuerza propul-sora, sino que controla la posicin del tobillo durante elpaso [ 21, 23]. Pueden oponerse entonces dos tipos detendones, tanto en el miembro superior como en elinferior; sus propiedades mecnicas dependen de sufuncin.

Modelizacin

La determinacin de la estructura precisa del esque-leto fibroso de cada unidad musculotendinosa, perotambin y sobre todo del ngulo de naturaleza penni-forme de las fibras musculares [14], sigue siendo unproyecto a largo plazo y exigente, pero indispensablepara la modelizacin del aparato locomotor. La estruc-tura conocida de las mediciones experimentales de

tensin aponeurtica y tendinosa tratar de corroborarlas simulaciones biomecnicas [16, 22]. Sin embargo, lamodelizacin es difcil porque hoy da no puede teneren cuenta todas las informaciones en su conjunto; unmodelo demasiado simplista puede producir resultadosincorrectos y falsear la interpretacin mecnica [27].

Perspectivas para el futuro

Actualmente se estn llevando a cabo numerosasinvestigaciones de ingeniera tisular con el propsito decrear un tejido tendinoso con un metabolismo celular ypropiedades mecnicas semejantes a las caractersticasoriginales del tendn.

Las clulas ms propicias para la recolonizacin de untejido tendinoso natural o artificial pueden ser lostenocitos, los fibroblastos del epitendn y las clulasmadre mesenquimatosas de la mdula sea o del tejidoadiposo [28].

La combinacin de la terapia celular y los factores decrecimiento mediante transferencia gentica podramejorar la cicatrizacin tendinosa y permitira tratar conms eficacia las tendinopatas usuales [29, 30]. El pro-blema sigue siendo el de las adherencias peritendinosas.Cualquiera sea su naturaleza, mdica o quirrgica, eltrastorno tendinoso debe analizarse en sus aspectosmecnico y biolgico.

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Para recordarLa cicatrizacin tendinosa produce en 10 semanasun tejido parecido al tendn original, que seremodelar en las semanas siguientes. Lamovilizacin tendinosa debe evitarse durante laprimera semana de cicatrizacin debido a lafragilidad del tejido cicatrizal primitivo en relacina sus propiedades mecnicas.

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G. Wavreille, Interne ([email protected]).C. Fontaine, Professeur des Universits, praticien hospitalier.Laboratoire danatomie et dorganogense, Facult de mdecine Henri Warembourg, 1 place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.Service dorthopdie B, Hpital Roger Salengro, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, rue du Pr. mile-Laine, 59037 Lillecedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Wavreille G., Fontaine C. Tendon normal : anatomie,physiologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-007-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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