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TEMA8: FARMACOS ANALGESICOS OPIOIDES

Analgésicos Opioides Complejidad del sistema

1.- Lugar y mecanismo de acción

2.-Relevancia relativa de cada

receptor

3.-Tipo de analgésico opioide

4.- Aspectos Farmacocinéticos

1 .- Lugar y mecanismo de acción

Unión a receptores opioides localizados en SNC y SNP.

Diferentes receptores opioides (μ, , δ, , κ y ORL1)

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Diferentes distribuciones y densidades

2. Relevancia relativa de los receptores

Receptor μ: : Componente fundamental del sistema opioide para las acciones

de morfina.

Cooperación entre receptores:

μ −δ

MECANISMOS DE ACCIÓN OPIOIDES

A.-Los receptores opioides están acoplados a

proteínas Gi/G0

B.-Su activación produce inhibición de AMPc

y aumenta la apertura canales potasio.

C.-El aumento de la conductancia para

potasio produce hiperpolarización y

altera la liberación de diferentes

neurotransmisores´.

D.- Activación PKC, fosfatil-inositol.

3.- Tipo de fármaco analgésico opioide

Agonistas puros (μ)

MORFINA, FENTANILO

METADONA CODEÍNA

PEPTIDINA,TRAMADOL,

OXICODONA

HIDROMORFONA

Agonistas(κ) antagonistas (μ)

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PENTAZOCINA , NALBUFINA ,

BUTORFANOL

Agonistas parciales (μ)

BUPRENORFINA

• 4.- Aspectos farmacocinéticos

Absorción

Distribución

Metabolismo

Eliminación

Absorción de morfina oral

■ Equivalencia de las formulaciones/preparados

■ Aplicabilidad de resultados de voluntarios a

pacientes

■ Acumulación de morfina

R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral

¿factores responsables de la variabilidad?

■ Formulación

■ Sujetos

■ Duración del tratamiento

• Metabolismo:

– Meperidina : metabolito tóxico

– Morfina : metabolitos “activos”

– Indices metabolitos morfina en plasma –

– Gran variabilidad:

edad

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función renal

vía de administración

Utilización clínica de opioides

• 1.- ¿Qué opiaceo ?

• 2. ¿Con qué frecuencia de administración?

• 3. ¿Por qué vía?

• 4. ¿Problemática del tratamiento crónico?

• 1.- Elección del Opiaceo

• a.- Eficacia

– amplio rango de dosis y alto techo analgésico

– Agonista puro, mixto o parcial.

– b. Rapidez de comienzo y duración de efecto :

-rapidez: “medicación a demanda

-larga duración: menor número de tomas/día

– c. Efectos secundarios

-Comunes y específicos

• 2.- Frecuencia de administración

“El dolor continuo precisa medicación regular”

Intervalos según duración del

efecto

Administración “a demanda” si aparece dolor adicional �

• 3.- Vías de administración

.-Cómodas y de larga duración de efecto:

Oral

Sublingual

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Transdérmica

.- De segunda elección:

Rectal

Subcutánea

.- Especiales

Intravenosa

Epidural , intratecal ,

intraventricular

• 4.- Problemática del tratamiento crónico

Progresión de la enfermedad

Respuesta a opiaceos

Tolerancia

Dependencia

Adicción

CLASIFICACIÓN FARMACOS

1.-Agonistas Puros: Morfina, Heroína, Peptidina, Metadona, Fentanilo,

Tramadol, Codeína, Oxicodona y Hidromorfona

2.-Agonistas-Antagonistas: Pentazocina y Butorfanol

3.-Agonistas Parciales: Buprenorfina

4.-Antagonistas: Naloxona y Naltrexona,

Metilnaltrexona

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La heroína se desarrolló comercialmente por la

compañía Bayer Pharmaceutical….

…… y se lanzó al mercado en 1900 para varios

usos

medicinales incluyendo la supresión de la tos.

El jarabe relajante de la señora Winslow era

indispensable para ayudar a las madres y al personal

que cuidaba niños.

Contenía un grano (65 mg) de morfina por

onza, y en realidad calmaba a los niños inquietos.

También relajaba a las madres después de un día

pesado de trabajo. Se promocionaba en libros de

cocina, calendarios y tarjetas de intercambio (trading cards) como la que se

mustra aquí.

Morfina:

• Bienestar, euforia, sedación,

• Analgesia: No existe techo terapéutico( la analgesia aumenta hasta la

anestesia)

• Depresión respiratoria

• Miosis, hipotermia

• Depresión motilidad intestinal

• Bradicardia, nauseas, vómitos

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• Alteraciones endocrinas: PRL y LH, FSH y ACTH.

• Tolerancia y dependencia física y psíquica

• Absorción eficaz diferentes vías

• Tras la administración i.V. comienzo de acción a los 6-30 minutos

• Metabolismo: glucuronoconjugación y CYP:2D6

• Vida media corta 3-4 horas

• Pasa BHE

Morfina: Indicaciones y Efectos Indeseables

Indicaciones: Dolores agudos y crónicos de intensidad alta.

• Efectos indeseables:

No tolerancia, estreñimiento, miosis, retención urinaria.

Tolerancia , nauseas, vómitos, depresión respiratoria, hipotensión

postural

AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ

PETIDINA O MEPERIDINA Dolantina Demerol)

.- 10 veces menos potente que morfina

.- Tiempo de vida medio corto,

.- Estreñimiento, anticolinérgico,

.- No indicada en ancianos.

Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a

IMAO o en Insuficiencia Renal

.-Dolores agudos. CYP:2D6

• METADONA: ( Metasedin)

• Mayor potencia morfina,

• Vida media intermedia,

• Iguales efectos indeseables que morfina pero produce menor euforia.

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• Dolor crónico y mantenimiento adictos.

• CYPs: 1A2,2D6,3A4, inhibe 2D6

• TRAMADOL: (Adolonta,Ceparidin,Tioner

• Tradonal,Tralgiol, Zytram)

.- Menor potencia morfina,

.-Tiempo vida media intermedia.

.-Produce poca depresión respiratoria.

.-Dolores moderados.

.-CYP: 2D6 y 3A4

• A dosis altas aumenta la TA y FC

• FENTANILO: (DUROGESIC )

• 50 veces o más potente que morfina

• Se usaba principalmente anestesia, vida media corta. Dolor fuerte e

irruptivo

• Iguales efectos indeseables morfina,

menor cardiotoxicidad , menor liberación

histamina

mejor tolerado insuficiencia renal.

• CYP: 2D6 y 3A4

• Formas de adminisración : parches, aerosol ( Nalssafent), tabletas

bucales( Fentora)

• CODEINA: (Codeisan )

.CYP: 3A4 Antitusigeno

Fentanilo aerosol nasal (Nassalfent)

• Indicaciones : dolor irruptivo oncologico

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• En ensayo clínico faseIII

• Una nebulización cada cuatro horas

• Efecto a los 15 o 20 minutos.

• Alta satisfacción pacientes

Fentanil bucal ( Fentora)

• Fentora: utiliza la técnica Ora Vescent. Causa una reacción efervescente

con la saliva, permite que la

tableta se disuelva rápidamente y

la absorción es rapida y mayor que

con pastillas, efectos a los 15 min

comparados con los 35-40 de las

pastillas normales

AGONISTAS PUROS

PRINCIPALMENTE µ

HIDROMORFONA ( JURNISTA)

Derivado semisintético de la morfina

Es 5 veces más potente que morfina

Administración cada 24 horas

OXICODONA ( OXYCOTIN y OXYNORM)

Es derivado de tebaina

Efecto analgésico mediado parcialmente por receptor µ y k

Su metabolización hepática CYP450 enzima CYP2D6 a OXIMORFONA y

NOROXICODONA INACTIVO; interacciona con fármacos con igual vía de

metabolismo

Evidencia neuropatía periférica

BIEN TOLERADA

LC con 40% de fase rápida y el resto se libera en 6 horas. LI por todas las

vías de administración

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AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS

• Tienen actividad por diferentes receptores ,con escasa actividad

• Producen menor depresión respiratoria

• Efectos : desorientación, cansancio, mareos vértigos, nerviosismo

• PENTAZOCINA:

• Menos potente morfina,

• Escasa absorción oral, vida media corta,

• Dolores agudos

• TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN. CYP: 2D6

• Contraindicada en pacientes con infarto de miocardio o angina de pecho

• BUTORFANOL = PENTAZOCINA

• Pero tiene mayor potencia analgésica. CYP: 2D6

• NALBUFINA = PENTAZOCINA

• Menos efecto sobre corazón y presión

AGONISTAS PARCIALES ( Y )

BUPRENORFINA:

.-Mayor potencia que morfina

.-Vida media larga

.-Dependencia muy lenta, no produce ni estreñimiento ni alteraciones

cardiovasculares,

.- Dolores agudos ,crónicos y dependencia.

Efectos Indeseables Opioides

• Sedación y somnolencia

• Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO 2)

• Hipotermia hipotalámica con diaforesis

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• Miosis

• Náuseas y vómitos:

• Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida

• Ceden con : Metoclopramida , Haloperidol , Domperidona

• Rigidez muscular

• Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas

ANTAGONISTAS PUROS

1-NALOXONA: absorción oral buena, vida media corta

2.-NALTREXONA: mayor potencia naloxona, tiempo de vida media

larga.

3.- Se pueden utilizar en caso de intoxicación con opioides

4.- Metilnaltrexona.No pasa BHE. Tratamiento estreñimiento por

morfina o fármacos opioides. Administración subcutanea cada 48 horas.

USO CORRECTO DE LOS OPIOIDES

1.- ANALGESIA: Potencia

Tiempo latencia

Duración

2.- FARMACOCINETICA:

Vías de administración

Metabolismo hepático

Conocimiento Estratégico

• Los ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos

por analgésicos.

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• Los ancianos parecen ser mas sensibles a las propiedades analgésicas,

especialmente de los opioides.

• Comparado con jóvenes una simple dosis de opioides (morfina y otros

opioides) de acción inmediata provee al anciano mayor intensidad y

tiempo del alivio del dolor.

• La incidencia de adicción a derivados opioides prescritos por

patologías especificas en ancianos es muy baja.

• La baja tasa de prescripción de opioides esta en directa relación al

escaso conocimiento y entrenamiento en el uso de estos fármacos y a

las presiones de políticas de salud y presiones sociales generadas por

miedo al uso ilícito de los mismos.

SINDROME DE ABSTINENCIA

1.- SINTOMAS: ansiedad, inquietud e irritabilidad

calambres musculares, disforioa, nauseas

sudoración, diarrea, síntomas refriado,

midriasis

2.-TRATAMIENTO: clonidina, sedantes y agonistas

opioides, matadona y buprenorfina

Escala de Expresión Facial

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Escalas Numéricas

Escala numérica verbal

0 NO dolor

10 MÁXIMO dolor imaginable

Escala de graduación numérica

Escala Objetiva: Observación de comportamientos y actitudes del paciente

• Expresión facial

• Movilidad

• Tensión muscular

• Postura corporal

• Presión arterial

• Frecuencia cardiaca

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Escalas de Valoración del Dolor

VENTAJAS

• Pone valor objetivo a la experiencia dolorosa.

• Todos utilizamos el mismo lenguaje.

• Evitan sesgos derivados de nuestras creencias y

percepciones.

• Permiten evaluar de forma continua el dolor.

• Uso sencillo. Útiles para todos los tipos de dolor.

• Se pueden aplicar a niños, adultos y ancianos

independientemente del nivel cultural.

INCONVENIENTES

• Dificultad de utilización ocasional con ancianos debido a:

Los trastornos de memoria ya que dificultan la recogida de

información.

Pueden tener disminuida la capacidad de abstracción.

Habitualmente les duele en más de una zona

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Educación terapéutica al paciente

Es más efectiva la educación individualizada con un lenguaje sencillo.

• Para reforzar la información oral es importante que los pacientes

reciban información escrita sobre la importancia del tratamiento del

dolor, las diferentes formas de tratamiento y sus efectos adversos.

• La adecuada información del paciente es una de las formas más

eficaces de tratar el dolor, en combinación con adecuados protocolos

analgésicos.

• Esto implica incremento de la confianza del paciente y disminución de

los niveles de ansiedad. El dolor está ligado a la ansiedad y puede

reducirse con una correcta preparación y educación preoperatoria.

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Metadona puede ofrer ventajas frento a otros opioides

en el tratamiento crónico del dolor