TEMA DEL MES ON-LINE ¿HAY SUFICIENTES … · En tercer lugar, los desequilibrios entre...

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N.o 23, Enero de 2008ISSN: 1886-1601

¿HAY SUFICIENTESPROFESIONALES SANITARIOS

EN ESPAÑA?DESEQUILIBRIOS, DÉFICITS,

MOVILIDAD INTERNACIONALY ACREDITACIÓN DE LOS MÉDICOS

Patricia Barber Pérezy Beatriz González López-Valcárcel

TEMADEL MESON-LINE

N.o 23, Enero de 2008

Consejo AsesorDr. Francesc Abel i FabreDirector del Instituto Borja de Bioética (Barcelona)

Prof. Carlos Ballús PascualCatedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Prof. Ramón Bayés SopenaCatedrático de Psicología. Profesor Emérito de laUniversidad Autónoma de Barcelona

Prof. Edelmira Domènech LlaberiaCatedrática de Psicología. Departamento de Psicologíade la Salud y Psicología Social. Universidad Autónomade Barcelona

Prof. Sergio Erill SáezCatedrático de Farmacología. Director de la FundaciónDr. Antonio Esteve. Barcelona

Dr. Francisco Ferrer RuscalledaMédico internista y digestólogo. Jefe del Servicio deMedicina Interna del Hospital de la Cruz Roja deBarcelona. Miembro de la Junta de Govern del ColegioOficial de Médicos de Barcelona

Dr. Pere GascónDirector del Servicio de Oncología Médica yCoordinador Científico del Instituto Clínico deEnfermedades Hemato-Oncológicas del Hospital Clínicde Barcelona

Dr. Albert JovellMédico. Director General de la Fundación BibliotecaJosep Laporte. Barcelona. Presidente del Foro Españolde Pacientes

Prof. Abel MarinéCatedrático de Nutrición y Bromatología. Facultad deFarmacia. Universidad de Barcelona

Prof. Jaume Puig-JunoyCatedrático en el Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu i Fabra. Miembrodel Centre de Recerca en Ecomía i Salut de laUniversitat Pompeu i Fabra de Barcelona

Prof. Ramón Pujol FarriolsExperto en Educación Médica. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitaletde Llobregat (Barcelona)

Prof. Celestino Rey-Joly BarrosoCatedrático de Medicina. Universidad Autónoma deBarcelona. Hospital General Universitario GermansTrías i Pujol. Badalona

Prof. Oriol Romaní AlfonsoDepartament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili. Tarragona

Prof. Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad deDerecho de la Universidad de Valencia

Dra. Anna Veiga LluchDirectora del Banco de Células Madre. Centro deMedicina Regenerativa de Barcelona

Director

Prof. Mario Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

La conocida insuficiencia de médicos en nuestropaís es un problema del sistema sanitario que havenido para quedarse; no es resultado de unacoyuntura particular del corto plazo, sino que esresultado de la insuficiencia en la visión de futurode la planificación y de la omisión de acciones ante-riores por parte de múltiples agentes de nuestrosistema sanitario. Aunque no puede servir de con-suelo, éste es un problema que afecta, en mayor omenor medida, a la mayoría de sistemas sanitariosoccidentales, si bien no pueden soslayarse lasespecificidades españolas.Diseñar políticas adecuadas para hacer frente a estadenominada insuficiencia de recursos humanos enlos servicios de salud requiere, por una parte, de undiagnóstico más preciso que las simples afirmacio-nes al uso que no van más allá de la identificación deun déficit cuantitativo y, por otro lado, se haceimprescindible examinar los factores cambiantesque tanto por el lado de la demanda/necesidadcomo por el de la oferta influyen en las necesidadesfuturas de profesionales sanitarios en cada una desus profesiones y especialidades. A ambos aspec-tos contribuye de forma informada y documentada elartículo de Patricia Barber y Beatriz González.En Inglaterra, los médicos prefieren otras especia-lidades a la medicina general y se prefieren tambiénotras profesiones sanitarias antes que enfermería.Al igual que otros países europeos, la oferta demédicos y enfermeras se prevé también en Inglate-rra insuficiente para hacer frente a la demanda futu-ra: se necesitarán 62.000 médicos adicionales has-ta el 2020 y 108.000 enfermeras1. La capacidad de

retención del sistema de salud británico tampocoparece demasiado esperanzadora para hacer fren-te a la insuficiencia: entre el 15 y el 20% de losmédicos ingleses abandonan el Sistema Nacionalde Salud (NHS) poco tiempo después de conse-guir la especialización.Sería equivocado, no obstante, tratar de explicar lasituación actual cargando las culpas únicamente ala planificación estática de recursos humanos o a laevolución demográfica. Lejos de una situacióncoyuntural, que se solventaría con medidas de cor-to plazo, nos encontramos con el resultado de laconjunción de diversas fuerzas estructurales queactúan tanto por el lado de la demanda como de lapropia oferta de profesionales.Desde el lado de la demanda, no resulta desdeña-ble el crecimiento de la población así como el cam-bio en la composición de la misma según edad(envejecimiento) y los desplazamientos de la pobla-ción en el territorio. Sin embargo, la evolución delas tecnologías médicas modifica constantementelas habilidades y conocimientos que se requierende los profesionales, además de contribuir, por logeneral, a aumentar su número.Desde el lado de la oferta, la elevada feminizacióndel empleo en el sector sanitario contribuye a quesea necesario un mayor número de personasempleadas (preferencias por determinadas espe-cialidades, mayor flexibilidad horaria y trabajo atiempo parcial), las propias limitaciones de entradaa la profesión médica (numerus clausus poco diná-micos, por ejemplo), la escasa innovación organiza-tiva en la asistencia con roles profesionales pocoadaptados a la disponibilidad a corto plazo de pro-fesionales, así como a la tendencia a la reducciónen la productividad y en el tiempo efectivo de tra-bajo

COMENTARIOEDITORIAL

Jaume Puig-JunoyDepartamento de Economía y Empresa y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES)

de la Universitat Pompeu Fabra (UPF). Barcelona.

1Dawson S et al. Engaging with Care. A Vision for the Healthand Healthcare Force of England. London: The Nuffield Trust,2007.

La importancia de los desequilibrios estructuralesde los profesionales sanitarios (más de uno yselectivos) resultante de estas fuerzas se hace yse hará sentir probablemente en España a cortoplazo con incluso más intensidad que en otros sis-temas sanitarios por varias razones. En primer lugar, el aumento reciente de la poblacióncubierta efectivamente por el Sistema Nacional deSalud se ha producido de forma rápida en un cortoperíodo de tiempo, después de bastantes añoscasi estancada. El patrón de morbilidad es cam-biante y evoluciona por la propia afluencia de inmi-grantes y por un patrón de morbilidad en el que,con el envejecimiento progresivo y muy notable dela población española en los próximos años, cadavez tienen más peso las enfermedades crónicas.Los currículos de las facultades de medicina y laformación continuada requieren formar profesiona-les adaptados a los cambios en el patrón de morbi-lidad.En segundo lugar, el sistema sanitario español secaracteriza precisamente por una elevada intensi-dad de uso del tiempo de los médicos en relacióncon el empleo de otros profesionales sanitarios oincluso de administrativos. Tal como se indica en elartículo de Barber y González, por poner tan sóloun ejemplo cuantitativo, el número de enfermeraspor cada médico en España es la mitad que en lamedia de los países de la Unión Europea, situaciónque es incluso más aguda en la atención primaria.La evidencia sobre la sustituibilidad de médicos porenfermeras y de enfermeras por otros profesiona-les es lo suficientemente alentadora como paramerecer atención en el diseño de políticas derecursos humanos1.En tercer lugar, los desequilibrios entre especialida-des médicas (elecciones de plazas MIR) y los des-

equilibrios geográficos están relacionados con limi-taciones innecesarias que se ha auto-impuesto lapropia gestión pública. La oferta de formación debetener en cuenta la composición por edades de cadauna de las especialidades, los cambios en lademanda y en la tecnología, así como las propiasfuerzas del mercado laboral privado. La diferencia-ción de rentas salariales en la red pública se impo-ne como una medida necesaria para una asignacióneficiente de recursos humanos que, lejos de aten-tar a la equidad, precisamente puede ir en la líneade mejorar la oportunidad de acceso a la atención.Y, en cuarto lugar, las últimas cifras conocidassobre evolución de la remuneración media de losasalariados en el sector sanitario indican que,como ha ocurrido de forma general en el sectorpúblico español en los últimos años, se ha produci-do un estancamiento de la misma en términos rea-les2, o incluso una reducción de más del 10% enCataluña. Ello no contribuye precisamente a mejo-rar la capacidad de atracción del sector y resulta,además, en una ligera reducción de la productivi-dad aparente de los empleos en el sector sanitarioen España entre 1995 y 2004.La principal virtud del artículo de Patricia Barber yde Beatriz González que se publica en este núme-ro de la revista consiste en caracterizar de formarigurosa y ponderada los principales desequilibriosestructurales del empleo en el sector sanitario, asícomo las distintas opciones políticas disponibles,todas ellas con resultados esperables sólo a medioy largo plazo, a la luz de la experiencia en el siste-ma comparado.

2Artís J et al. L’aportació del sector sanitari a l’economia cata-lana. Barcelona: Estudis Caixa Catalunya, 2007.

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos

• Licenciada en Ciencias Económicas.

Actividad académica y profesional

• Profesora titular de Universidad en el Departamento de Cuantitativos en Economía y Gestión de laUniversidad de Las Palmas de GC.

• Investigación en Economía de la Salud, con énfasis en la utilización de modelos de simulación aplicadosa la planificación y gestión de sistemas, principalmente de recursos humanos.

• Los modelos estructurales de ecuaciones simultáneas y las aplicaciones empíricas en las áreas detabaquismo, evaluación económica de nuevas tecnologías y equidad son otros temas de investigación de

su interés.

• Tiene dos sexenios de investigación reconocidos por la CNEAI.

• Tiene experiencia de trabajo internacional en Costa Rica y Ecuador.

Publicaciones

• Ha publicado en decenas de libros y revistas científicas sobre estos y otros temas.

Patricia Barber Pérez

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos

• Licenciatura con Grado en Ciencias Económicas por la Universidad de Santiago de Compostela(España).

• Doctorado en Ciencias Económicas por la Universidad de La Laguna (España).

Actividad académica y profesional

• Es catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Las Palmas deGC y codirectora del Master Interuniversitario en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria, de las

Universidades de Las Palmas y La Laguna.

• Profesor visitante en las universidades de La Laguna, Barcelona, Oviedo y Santiago de Compostela;en el Instituto Valenciano de Estudios de Salud Pública; en la Escuela Andaluza de Salud Pública de

Granada y en la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid; en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.

• Consultora del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, de las Consejerías de Sanidad dediferentes Comunidades Autónomas y consultora internacional en México, Brasil Costa Rica, Chile y

Mozambique.

Áreas de investigación

• Sus investigaciones se centran en el campo de la Economía de la Salud, principalmente uso demedicamentos; recursos humanos y mercados laborales; economía del tabaco; nuevas tecnologías y

salud.

• Tiene dos proyectos europeos de investigación en curso, uno sobre uso de antibióticos en atenciónprimaria y otro sobre movilidad internacional de profesionales sanitarios.

• Cuenta con cuatro sexenios de investigación reconocidos por la CNEI.

Publicaciones

• Ha realizado decenas de publicaciones en libros y revistas científicas, nacionales e internacionales.

Beatriz González López-Valcárcel

En España, aunque el déficit de médicos es selectivopara algunas especialidades y para determinadasáreas geográficas, sus efectos y repercusiones hanpasado de ser una preocupación exclusiva de losresponsables institucionales a generar alarma social.Es previsible que el déficit actual se acentúe porfactores que afectan tanto a la oferta como a lademanda de profesionales. Son factores queademás refuerzan los desequilibrios ya existentes enel mercado laboral: desequilibrios entre tipos deprofesionales sanitarios y entre especialidadesmédicas; desequilibrios geográficos en lasdotaciones y segmentación regional de losmercados; generacionales; entre las redes públicasy privadas; en la transición de la universidad al MIR;y los desequilibrios relacionados con la inmigraciónde profesionales. El principal cuello de botella seproduce en el tránsito entre la licenciatura enMedicina y la especialización MIR. Cada añoterminan la licenciatura en España unos 4.200médicos y se convocan casi 6.000 plazas MIR paramédicos. Quedan plazas MIR sin cubrir, proliferanlas renuncias y se importan médicos extranjeros.La movilidad internacional de médicos hacia y desdeEspaña se ha incrementado y es muy intensa. En2006 se reconocieron en España 1.015 títulos demédicos especialistas de países de la UE y sehomologaron 3.248 títulos más de paísesextracomunitarios, mientras que sólo 3.951estudiantes terminaron los estudios de licenciaturaen medicina ese año.La intervención pública sobre los profesionalessanitarios es muy intensa y de amplio espectro,desde la formación en todas sus etapas hasta el

empleo, pasando por la acreditación profesional y lahomologación de títulos extranjeros. Sin embargo, lamayor parte de las decisiones son compartidasentre las administraciones central y autonómicas,entre distintos departamentos (Educación, Sanidad)y con asociaciones profesionales. El Ministerio deSanidad conserva competencias de acreditación yformación, las comunidades autónomas, principalesdemandantes de profesionales sanitarios, sufren losdesequilibrios en sus mercados laborales y culpan alMinisterio de Sanidad de falta de planificación. Lacoordinación no es fácil, con las rivalidades políticasmetiendo ruido y con un diseño institucional delgobierno del Sistema Nacional de Salud basado engobernar a fuerza de voluntarismo.La Unión Europea (UE) está haciendo esfuerzospor homogeneizar los planes de estudio, grados ytitulaciones universitarias, como un paso máshacia la efectiva circulación de la mano de obraentre los países integrantes. En este contexto, la“licencia para curar” que se da en España a losmédicos extracomunitarios responde más acriterios administrativos que profesionales y esincapaz de garantizar por sí misma ni losconocimientos ni la capacitación para ejercer unaprofesión en continuo dinamismo, en un sistemasanitario diferente, con perfiles epidemiológicosdistintos, técnicas diagnósticas y procesospatológicos desconocidos. Hay un riesgo real depolarizar la profesión en dos extremos, losexcelentes y los deprimentes. La reacreditación orecertificación periódica de todos los médicos esuna alternativa a considerar en España, como lohan hecho otros países.

¿HAY SUFICIENTES PROFESIONALES SANITARIOS EN ESPAÑA?

DESEQUILIBRIOS, DÉFICITS, MOVILIDAD INTERNACIONAL

Y ACREDITACIÓN DE LOS MÉDICOS

RESUMEN

Has Spain enough health professionals?Unbalances, deficits, international mobility and

medical accreditation

In Spain, though the lack of medical practitionersremains selective, involving some specializationsand geographical areas, its effects andrepercussions being at first an exclusive concernof those in charge of institutions, have turned intoan actual social alarm.One can predict that the current deficit will belarger because of factors that affect both the offerand the demand of professionals. These factorsstrengthen the already existing imbalances withinthe labour market: imbalances among differenttypes of healthcare professionals and medicalspecializations; geographical imbalances when itcomes to resources and regional marketsegmentation; generation imbalances; thosebetween public and private nets; those havingplace during the transition from the university toMR (Medical Residency); and those involvingprofessionals immigration. The main bottleneckappears in the transition between the MedicineBachelor Degree and the MR specialization.Each year, 4,200 medical students get theirbachelor’s degree in Spain, while 6,000 medicalresidents (MR) posts are called for physicians.MR vacancies remain uncovered, resignationsspread and medical practitioners are imported.The international mobility of physicians from andto Spain has increased and is found to be veryintense. In 2006, 1,015 degrees of specializeddoctors from the European Union were recognizedand 3,248 degrees from extracommunitariancountries were standardized, while only 3,951students got their Medicine Bachelor’s Degree.The public intervention over the healthcareprofessionals is very intense and embraces abroad spectrum, from every step of the medicaleducation and training to the post achievement,

apart from the professional accreditation andstandardization of foreign degrees.Notwithstanding, the main part of decisions areshared among the central and autonomousgovernements, different departments (Health andEducation) and professional associations. TheHealth Ministry keeps competency on theaccreditation and education; the autonomouscommunities, main solicitors of healthcareprofessionals, suffer the imbalances within theirlabour markets and put the blame on the HealthMinistry for the lack of planning. Coordination isnot easy, mainly due to political rivalries that aimto make some noise and an institutional design ofthe National Health System management that isbased on governing on grounds of voluntarism.The European Union is making efforts tostandardize the education programs and universitydegrees to make a further step towards aneffective input-output movement of the labourforce within the member countries. In this context,the “license to heal” that is accorded in Spain toextracommunitarian medical practitioners is moreusually taken regarding administrative criteriarather than professional ones, and is incapable ofguaranteeing by itself neither the knowledgebackground nor the capability of carrying out acontinuously dynamic profession, within a differenthealthcare system, counting on differentepidemiological profiles, diagnostic techniquesand unknown pathological processes. There is anactual risk of polarizing the profession in twoextremes: the excellent and the poor ones. Theperiodical reaccreditation or recertification ofevery medical doctor is an alternative to beconsidered in Spain, one that other countrieshave already assumed

SUMMARY

HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 23, Enero 2008 11

TEMADEL MESON-LINE

INTRODUCCIÓN

La planificación de los recursos humanos parala salud se ha convertido en un problema de pri-mer orden que ha sido el centro de interés delinforme anual de la OMS de 20061, 2. Determinary conseguir el número adecuado de médicos enlas especialidades adecuadas, en el lugar y en elmomento preciso, es la difícil tarea de la plani-ficación de recursos humanos para la salud. La“mano invisible” del mercado y la “mano dura”de la regulación administrativa son los instru-mentos de los que se sirven los países, enmayor o menor grado, para alcanzar ese objeti-vo.

Es previsible que el déficit actual se acentúepor factores que afectan tanto a la oferta comoa la demanda de profesionales. Son factoresque además refuerzan los desequilibrios yaexistentes en el mercado laboral: desequili-brios entre tipos de profesionales sanitarios yentre especialidades médicas; desequilibriosgeográficos en las dotaciones y segmentación

regional de los mercados; generacionales;entre las redes públicas y privadas; en la tran-sición de la Universidad al MIR; y los desequi-librios relacionados con la inmigración de pro-fesionales.

Hasta ahora la vía de escape “natural” hasido la inmigración de profesionales, que ayudaa paliar los cuellos de botella existentes; sinembargo, su incorporación en “cantidad” y“calidad” pueden generar nuevos desequilibriosque, si no se abordan con anticipación, produci-rán nuevos desajustes a medio plazo.

¿CÓMO SABER CUÁL ES EL “NÚMEROIDEAL”: DEMANDA O NECESIDAD?

No hay método perfecto de planificación derecursos humanos para la salud. Los cambiostecnológicos que inducen modificaciones radi-cales en los perfiles de práctica, las fronterasdifusas y móviles entre especialidades, o losprocesos de automatización son sólo algunos delos elementos que cambian radicalmente la fun-ción de producción en salud.

Los métodos de planificación de médicos sesuelen clasificar según se basen en la oferta, enla demanda, en la necesidad o en la compara-ción o benchmarking.

¿HAY SUFICIENTES PROFESIONALESSANITARIOS EN ESPAÑA?

DESEQUILIBRIOS, DÉFICITS, MOVILIDADINTERNACIONAL Y ACREDITACIÓN

DE LOS MÉDICOS*PATRICIA BARBER PÉREZ Y BEARTIZ GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL

Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión. Campus de Tafira. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria (España).

*Este artículo se basa en otras publicaciones previas delas autoras, que aparecen reseñadas en las referenciasbibliográficas.

El enfoque según la predicción de la ofertaestima el personal en un momento base, y seproyecta en el tiempo hacia el futuro. Se partede la ratio actual de profesionales respecto apoblación, que implícitamente se considera“suficiente”, y se hace evolucionar el sistema enel tiempo, con ciertas hipótesis sobre los nivelesde recursos y sus determinantes.

La predicción de la demanda o utilizaciónintenta confrontar las dotaciones existentes conalgún grado deseado de demanda a satisfacer.Determinan el volumen del recurso en funciónde la utilización de su consumo o “demanda”actual, proyectando estos patrones hacia elfuturo.

En la planificación basada en la necesidad seevalúa la información demográfica y de riesgosde salud y los recursos necesarios para afron-tarlos, generalmente en términos de ratios deprofesionales respecto a la población, o en tér-minos de tasas necesarias de crecimiento de losmédicos en el futuro.

Los métodos basados en benchmarking bus-can un referente de buen funcionamiento al quese pueda considerar como ejemplo a imitar; esaszonas definen el “gold estandar” o paradigmadel bien hacer.

Todos tienen sus ventajas e inconvenientes alos que hay que añadir las dificultades propiasde un mercado en el que la movilidad interna-cional resta poder monopolista a los gobiernosnacionales.

Analizar las experiencias planificadoras deotros países para “aprender en cabeza ajena”puede ayudar a evitar errores tan sonados comolos de los años ochenta en EEUU, que vaticina-ban fuertes superávits para la década siguienteque, sin embargo, llegó con déficit de médicos,en parte provocado por el propio ejercicio deplanificación y medidas subsiguientes. Tambiénsirve el benchmarking para imitar experienciasexitosas, como la estrategia reciente del ReinoUnido donde, tras una situación de déficit demédicos ampliamente reconocido, en marzo de1999 se puso en marcha un plan de acción3 conhorizonte temporal de 10 años. Hoy se conside-ra que su staff médico está en equilibrio.

LOS DESEQUILIBRIOS ESTRUCTURALESDE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN ESPAÑA

Hay desequilibrios estructurales de distintostipos que no responden a una sola causa ypodrían ser mitigables con políticas adecuadasde Recursos Humanos. Desequilibrios entretipos de profesionales sanitarios y entre espe-cialidades médicas; desequilibrios geográficosen las dotaciones y segmentación regional delos mercados; generacionales; entre las redespúblicas y privadas; en la transición de la Uni-versidad al MIR; y los desequilibrios relaciona-dos con la inmigración de profesionales, proble-ma éste que abordaremos más abajo.

Desequilibrios entre tipos de profesionales:médicos frente a enfermeras

En España hay menos enfermeras por médicoque en la mayor parte de los países desarrolla-dos: ocupamos el puesto número 22 respecto ala ratio de enfermera/médico de todos los paíseseuropeos4. Esta ratio en la UE es de 2,4, mien-tras que en España es de 1,2.

En Atención Primaria la situación es másgrave: según el Sistema de Información deAtención Primaria (SIAP, 2006)*, en el primernivel asistencial hay 1,03 enfermeras por cadamédico para todo el país, mientras que en loshospitales españoles la ratio es 1,8 según laEstadística de Establecimientos Sanitarios conRégimen de Internado, 2005.

Esta relativa escasez de enfermeras (o abun-dancia relativa de médicos) ha hecho que tare-as que tradicionalmente en otros países están acargo de las enfermeras, en particular en aten-ción primaria, se realicen en España por otrotipo de personal sanitario.

12 HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 23, Enero 2008

PATRICIA BARBER PÉREZ Y BEARTIZ GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL – ¿HAY SUFICIENTES PROFESIONALES SANITARIOS EN ESPAÑA? DESEQUILIBRIOS, DÉFICITS, MOVILIDAD INTERNACIONAL Y ACREDITACIÓN DE LOS MÉDICOS

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* Datos del SIAP para 2006:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/siap.htm

Desequilibrios entre especialidades

Las elecciones de plazas MIR reflejan el merca-do de la especialización médica, que a su vez esel resultado de las preferencias reveladas por loscandidatos. Entre 1991 y 2007, algunas espe-cialidades han ganado posiciones en las prefe-rencias de los médicos jóvenes (Pediatría, Ciru-gía General, Ginecología o Anestesiología),mientras que otras han perdido (Inmunología,Alergología o Nefrología). La figura 1 ilustraestos cambios. En ella se representa la diferen-cia entre 1991 y 2007 en el puesto que ocupacada especialidad en las preferencias declaradaspor los MIR. Han ganado puestos las especiali-dades “femeninas” (Obstetricia y Ginecología,Pediatría) y las que ofrecen potencial de prácti-ca privada. También han ganado las que pre-sentan mayor déficit (por ejemplo, Anestesiolo-gía).

También puede constatarse la preferencia delas especialidades quirúrgicas sobre las médicasy éstas sobre las de diagnóstico. La Medicina deFamilia ocupa un puesto de baja preferencia enel ranking de elección, y no ha mejorado en losúltimos quince años.

Desequilibrios geográficos

El déficit y su agravamiento también serán des-iguales por áreas geográficas. En ausencia demecanismos de diferenciación de rentas, ya quelos salarios de la red pública son más o menosfijos -independientes de la gravedad del déficit ydel grado de atractivo de los puestos de trabajo-no es de extrañar que se cubran primero los pues-tos con mayor atractivo profesional y del entorno:en los grandes hospitales docentes con tecnologíaavanzada antes que en pequeños hospitales



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Figura 1. Cambio de cotización especialidades 1990-2007

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Datos no publicados.

comarcales; en las ciudades más que en los pue-blos remotos. Las islas y las zonas rurales aisla-das del interior tienen problemas muy serios derecursos humanos, que se agravan por la restric-ción autoimpuesta de la “igualdad” salarial. Laúnica forma de captar recursos escasos por partede demandantes en competencia es ofreciendomejores condiciones económicas y laborales,mediante incentivos a la captación y retención deprofesionales: prestigio y reconocimiento profe-sional, dinero, condiciones laborales y de vida.

Segmentación regional de los mercados

La segmentación geográfica de los mercados demédicos en España es muy acusada y va enaumento. Las elecciones de plazas MIR son unsíntoma evidente de este fenómeno. En torno al70-75% de los candidatos se quedan en su comu-nidad autónoma, y muchos de los desplazadosson forzosos. La descentralización de la sanidades sin duda una causa subyacente de la segmen-tación. Los mercados de trabajo de profesionalessanitarios configuran un conjunto de micromer-cados, segmentados por especialidades. En Espa-ña, estamos superponiendo una segmentacióngeográfica a la segmentación profesional.

Desequilibrios generacionales

Según las estimaciones realizadas para 20065,el análisis de la estructura etaria y de los indi-cadores demográficos pone de relieve grandesdiferencias entre las especialidades, que impi-den abordar el déficit de médicos desde unaperspectiva global, ya que las especialidadescon pirámides más envejecidas tienen una velo-cidad de retiro mucho más alta que el resto.

Las pirámides etarias son en gran medidaresponsables de la evolución y caracterizacióndemográfica futura. Hay especialidades “jóve-nes” con una mayor proporción de efectivos enlas edades inferiores (Bioquímica, Farmacolo-gía, Inmunología, Oncología Médica, etc…);especialidades “adultas” con su fuerza laboral

concentrada, en términos relativos, en los inter-valos de edad superiores (varias especialidadesquirúrgicas, Neumología, Oftalmología, Cardio-logía, etc...); y especialidades distribuidas uni-formemente o con forma de campana alrededorde los intervalos centrales (por ejemplo, Aneste-siología, Anatomía Patológica o Angiología).

Desequilibrios entre sector público y sectorprivado

El sector de provisión privada de asistencia sani-taria ha crecido sustancialmente en la últimadécada y demanda médicos en competencia conla red asistencial pública. Según los datos delRegistro Mercantil, recogidos en la base de datosSistema de Análisis de Balances Ibéricos SABI,entre 1999 y 2005 el empleo de las empresas delsector 622 (“Hospitales”, en la clasificaciónNAICS 2002) creció en un 61% y los ingresos deexplotación aumentaron en un 69%.

La fuerte demanda de trabajo por parte delsector privado, con la que no se contaba, es unafuente de déficit. Hay competencia de los cen-tros públicos y privados por contratar médicos,con fuertes tensiones al alza de las remunera-ciones de equilibrio del mercado. Bajo el argu-mento de que el sector público no puede “discri-minar”, los salarios son homogéneos porcategorías, negociados colectivamente, y hayuna dinámica de emulación entre comunidadesautónomas (CCAA) que lleva a igualar en losmáximos. Actualmente algunas CCAA estánestudiando la mejor fórmula de pago a los médi-cos para atraer buenos profesionales y estimu-lar a la vez el trabajo bien hecho, alineando losobjetivos del médico y los de la organización.Este es, a nuestro juicio, uno de los grandesretos del Sistema Nacional de Salud.

Transición del mercado educativo al laboral:numerus clausus y MIR

El principal cuello de botella se produce en eltránsito entre la licenciatura en Medicina y la



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especialización MIR. Cada año terminan lalicenciatura en España unos 4.200 médicos y seconvocan casi 6.000 plazas MIR para médicos.Por tanto, habría una plaza de especializaciónMIR para cada médico recién graduado y aúnsobrarían unas 1.800 plazas ¿Cómo se resuelveeste desequilibrio? Quedan plazas sin cubrir. Laprimera vez que ocurrió esto fue en 2005-2006,y se ha agudizado en 2007. El segundo meca-nismo de absorción del desequilibrio es la“recirculación” de residentes, que se examinande nuevo para cambiar de especialidad, dejandotras de sí una nueva vacante. Los datos son pre-ocupantes. En la convocatoria 2006-2007,2.128 aspirantes admitidos a examen ya habíanconseguido una plaza MIR en el año 2000 oposteriormente. El 58% de estas plazas de for-mación “abandonadas” son de Medicina deFamilia. La tercera vía ha sido la importación demédicos extranjeros, a la que dedicamos unanálisis específico más abajo.

LAS RIGIDECES DEL MARCOINSTITUCIONAL

La regulación y el alcance de la intervenciónpública sobre los profesionales sanitarios sonmuy intensos y de amplio espectro, desde la for-mación en todas sus etapas hasta el empleo,pasando por la acreditación profesional y lahomologación de títulos extranjeros. Sin embar-go, la mayor parte de las decisiones en eseámbito son compartidas entre las Administra-ciones central y autonómicas, entre distintosdepartamentos de la Administración (Educa-ción, Sanidad) y entre ésta y las asociacionesprofesionales (sociedades científicas, colegiosprofesionales).

Algunos dirigentes de los servicios regiona-les de salud persiguen un oasis de autonomía,independencia y autosuficiencia. Piensan quelas plazas de Medicina que deberían ofertarseen las universidades de la región han de serpara formar a los futuros médicos que ejerceránallí, y que el número de plazas MIR a convocarcada año son para cubrir las necesidades de

especialistas en la región. Algunos incluso limi-tan esas necesidades a las de la propia redpública. Ese planteamiento corto de miras, ade-más de tener mucho de espejismo, alimenta eldéficit. Por ejemplo, dos de las especialidadesmás cotizadas en la elección MIR -Dermatologíay Cirugía Plástica- tienen excelentes expectati-vas de demanda privada, y precisamente ese esel motivo por el que las preferencias de losmédicos jóvenes se orientan hacia ellas.

El Ministerio de Sanidad conserva bastantescompetencias en materia de recursos humanos,básicamente de acreditación y formación, mien-tras que las Comunidades Autónomas, principa-les demandantes de profesionales sanitarios,sufren los desequilibrios de los mercados labo-rales y culpan de ello a los fallos de planificacióndel Ministerio de Sanidad. La coordinación no esfácil. Las rivalidades políticas meten ruido y lasorganizaciones encargadas de coordinar el siste-ma son muy débiles en cuanto a capacidad reso-lutoria. El voluntarismo no es suficiente paracoordinar un sistema de salud complejo, frag-mentado y altamente descentralizado.

La rigideces se advierten en varios frentes degran importancia, actualmente inmersos enenormes dificultades prácticas, de orden políticoy profesional. La definición de especialidadesmédicas y de las fronteras entre especialidades,la definición de subespecialidades y áreas decapacitación, la reforma del sistema MIR, etc…

¿FALTAN MÉDICOS EN ESPAÑA?SITUACIÓN ACTUAL DEL DÉFICIT Y TENDENCIAS DE FUTURO

Según un informe de la OCDE6 hay una claratendencia alcista de la demanda de médicospara los próximos veinte años, que agravará eldéficit actual. Como reacción, muchos paísesestán aumentando su numerus clausus. Lospronósticos de varios países de nuestro entornoson de un horizonte deficitario, por lo que reco-miendan aumentar el número de plazas enfacultades de medicina (Francia, Reino Unido) oen programas MIR (el último informe del COM-



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GE recomienda aumentar 27.000 plazas anua-les para la formación de especialistas médicosen EEUU). En un contexto de movilidad inter-nacional y globalización creciente, el déficit demédicos en otros países afecta a España y creatensiones que agravan el déficit en el interiordel país por el efecto “pull”.

En España hay síntomas de déficit de médi-cos, selectivo, por especialidades y zonas5. Hayproblemas para cubrir plazas de ciertas especia-lidades y también para cubrirlas en determina-das zonas poco atractivas, sobre todo en peque-ñas localidades sin hospitales docentes.

La tasa poblacional de médicos, que habíaexperimentado fuertes crecimientos en los añossetenta y ochenta del pasado siglo, está prácti-camente estancada y no cae gracias, sobre todo,a la entrada neta de médicos extranjeros, ya queel numerus clausus de Medicina se ha manteni-do estable y sólo en los últimos dos años haaumentado ligeramente.

Las tendencias de futuro son de agrava-miento a corto plazo del déficit, debido a cam-bios en las tendencias tanto de la demandacomo de la oferta.

Por el lado de la demanda, las causas sub-yacentes que hacen previsible cambios en lasnecesidades de especialistas incluyen lassiguientes:

1.- Crecimiento demográfico, y composiciónde la población (envejecimiento), particular-mente en algunas especialidades, por ejemploGeriatría, Urología o Medicina de Familia. Des-población de zonas rurales que requerirán, sinembargo, un número mínimo de médicos pormotivos de equidad, mientras que en las ciuda-des las economías de escala permiten aumentarla dotación de médicos en una proporción infe-rior a la del crecimiento poblacional.

2.- La tecnología médica amplía el ejercicioprofesional con nuevos procedimientos. Por logeneral, la nueva tecnología crea nuevasdemandas de médicos. Aunque la tecnologíasustituye en ocasiones el trabajo humano, auto-matizando los procesos, en general los avancestecnológicos en sanidad han sido intensivos enmano de obra.

3.- Los cambios de patrón de morbilidad (porejemplo, con la afluencia de inmigrantesaumentará la necesidad de especialistas enotras enfermedades de baja prevalencia enEspaña).

4.- Cambios en el dispositivo asistencial y enla oferta hospitalaria: muchas CCAA amplían suoferta con inversiones en nuevos centros asis-tenciales para mejorar la accesibilidad de lapoblación.

Por el lado de la oferta, las causas subya-centes que hacen previsible un agravamientodel déficit de médicos son las siguientes:

1.- La feminización de la profesión. La medi-cina se ha feminizado: el 43% de los médicosactivos y dos de cada tres nuevos médicos sonmujeres, que tienen preferencias por determina-das especialidades. Demandan más flexibilidadhoraria y trabajo a tiempo parcial para conciliarla vida personal y familiar con la profesión.Según una encuesta a médicos colegiados deBarcelona, los médicos varones trabajan 8,1horas diarias de promedio, y las mujeres 7,7horas.

2.- Las barreras de entrada a la profesiónmédica, entre ellas la cortedad de los numerusclausus y los cuellos de botella entre la licencia-tura y la entrada a la formación MIR, que yacomentamos más arriba.

3.- Los cambios organizativos de la asisten-cia: delegación en otros profesionales, trabajoen equipo, etc., que deberían emplearse inteli-gentemente para adaptar los centros a la dispo-nibilidad a corto plazo de profesionales.

4.- Cambios en la productividad y en el tiem-po efectivo de trabajo. La reducción del tiempoefectivo de trabajo médico es un patrón comúnen algunos países europeos, bien sea por razo-nes sociológicas o legales. En España, la Ley55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Mar-co del personal estatutario de los servicios desalud establece la obligación de aplicar en loscentros sanitarios un límite máximo de 150horas anuales de exceso de jornada sobre las 48horas de promedio semanal que establece comolímite la normativa europea. La aplicación deesta norma, para la que se ha fijado un período



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transitorio máximo de diez años, hasta 2013,va a requerir aumentar el número de profesio-nales sanitarios contratados y, por consiguien-te, será un factor adicional de agravamiento deldéficit.

LA INTERNACIONALIZACIÓN YMOVILIDAD DE LA PROFESIÓN MÉDICA

Aunque no hay cifras oficiales, el “saldo migra-torio” sigue siendo positivo para España. Seestima que en la actualidad entre 6.000 y 7.000médicos especializados españoles han preferidoejercer su profesión en otros países europeos,principalmente Portugal, Reino Unido y Alema-nia, motivados, sobre todo, por la importantebrecha salarial favorable a estos países y pormejores condiciones laborales. En comparacióncon los diez principales países europeos, el sec-tor sanitario español ocuparía el séptimo lugaren cuanto a sus retribuciones tomando comobase el sueldo medio bruto anual7.

Respecto a la entrada de profesionales proce-dentes de otros países existen dos, o mejor, trescorrientes que debemos distinguir. El flujo pro-cedente de los países de la antigua Unión Euro-pea (UE) compuesta por 15 países, el proceden-te de las ampliaciones recientes de dicha UE y elde los países sudamericanos.

Aunque la información disponible es frag-mentada, ilustra sobradamente la situación. En2006, se reconocieron en España 1.015 títulosde médicos especialistas de países de la UE y sehomologaron 3.248 títulos de países extraco-munitarios, un total de 4.263 nuevos profesio-nales activos. Según cifras del INE, el númerode alumnos que finalizó los estudios de medici-na en 2006 en las universidades españolas fuede 3.951.

Según el “Estudio demográfico de los médi-cos del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona(COMB)”8, a primeros de enero de 2007 un 11%de los colegiados en esa provincia no habíannacido en España, y de ellos el 53,4% se habí-an formado íntegramente en el extranjero. Losmédicos extranjeros con formación extranjera

provienen mayoritariamente de América Latina.Los tres países con efectivos más numerosos(Argentina, 30,5%; Colombia, 10,8%; Cuba,10,2%) representaban prácticamente la mitaddel colectivo.

En la última convocatoria MIR 2006-2007*,el 15,8% de los estudiantes que obtuvieron pla-za para iniciar la formación eran de nacionali-dad no española. La distribución no es unifor-me entre las CCAA: en Cataluña un 25,4% delos nuevos MIR tiene nacionalidad extranjera yen Madrid el 20%.

Otros países de nuestro entorno han vividoprocesos similares de déficit y llegada de profe-sionales. En el Reino Unido, entre 1999 y 2005se colegiaron 60.000 nuevos médicos, de losque más de la mitad (53%) se formaron fuerade la UE y el 69% fuera del Reino Unido. En2005 los médicos extranjeros representaban el33,5% de los efectivos totales9.

La normativa europea reconoce directamentela titulación de médico y la especialidad a losprovenientes de la UE y de Estados a los que lessea de aplicación la libre circulación de trabaja-dores, siempre que la especialidad en cuestióntenga equivalencia internacional (véase másadelante en el epígrafe “Licencia para curar”).

El acceso a la especialización y lasequivalencias entre especialidades en la UE

Si normalizar y armonizar la situación de la for-mación médica de grado española con el restode Europa es un importantísimo reto, no lo esmenos eliminar las diferencias que aún persis-ten en la forma de acceder y realizar la especia-lización, específicamente en el período de resi-dencia, desde 2 hasta 6 años, en la lista de



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* Existe un cupo máximo de plazas para los nacionalesde aquellos países que no sean miembros de la UniónEuropea ni de Estados a los que les sea de aplicación lalibre circulación de trabajadores que en la convocatoria2006-07 fue de 572 plazas y en la de 2007-08 de 617plazas.

especialidades y en la especificación de compe-tencias de las distintas especialidades.

En el Reino Unido, para obtener el título deespecialista es necesario un plazo de entre 6 y8 años de formación práctica, dos años comoSenior House Officer (SHO) y de 4 a 6 comoSpecialist Registrar (SpR). Las facultades demedicina y los Royal Colleges de la especiali-dad controlan la oferta de plazas SHO, queson remuneradas, y se accede a ellas median-te la presentación del currículum vitae y trasuna entrevista personal. Una vez finalizadoeste período, para acceder a la segunda partede la formación es necesario superar un exa-men específico realizado por el Royal Collegede la especialidad. Una vez obtenido el Regis-trar se realiza la segunda parte de la forma-ción práctica de 4 a 6 años de duración, queculmina con la obtención del Certificate ofCompletion of Specialist Training (CCST),expedido por la Specialist Training Authority,proceso en el que participan los distintosRoyal Colleges).

En Alemania se realizan cuatro pruebas esta-tales para recibir la licenciatura de grado. Trasello, se realiza el Arzt im Praktikum (AiP)mediante contrato con un hospital, con unaduración aproximada de 18 meses y con el quese recibe el Approbation. A partir de aquí sedesarrolla la formación especializada en loshospitales universitarios durante un períodoaproximado de seis años que finaliza con unexamen, en ocasiones oral, tras el cual el cole-gio de médicos de la provincia otorga el título deespecialista.

El sistema francés es más parecido al espa-ñol; no hay un período previo al estilo AIP ale-mán o SHO inglés, sino que tras un examen tipoMIR se inicia la residencia guiada, en este casodesde las propias facultades de medicina.

Las diferencias en el catálogo de especialida-des médicas también son relevantes. Tomandocomo referencia el Real Decreto 326/2000, queincorpora las directivas de la Comisión Europeadestinadas a facilitar la libre circulación de losmédicos y equiparaciones entre títulos de médi-cos especialistas españoles y del resto de la UE,de las 48 especialidades médicas reconocidas enEspaña, 16 son comunes a todos los Estadosmiembros y 24 son comunes a dos o más Esta-dos. Quedan totalmente excluidas de la homolo-gación europea ocho especialidades españolas,de las que tres son hospitalarias (Cirugía Car-diovascular, Oncología Médica y MedicinaIntensiva).

Algunos países, como Alemania, tienden aconcentrarse en pocas especialidades, sin divi-dir la Medicina Interna en especialidades médi-cas, mientras que otros como Italia y Españason los que tienen una lista más amplia deespecialidades.

“LICENCIA PARA CURAR”.RECONOCIMIENTO Y HOMOLOGACIÓN DE TÍTULOS

Los esfuerzos desde la UE por homogeneizar losplanes de estudio, grados y titulaciones univer-sitarias, como un paso más hacia la efectiva cir-



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Tabla 1. Duración formación médica y acceso al título de especialista

Duración formación médico general Duración formación especialidad Forma acceso especialidad

Alemania 3 años De 4 a 6 años Entrevista personal y currículo

Italia 2 años De 4 a 5 años Examen de acceso

Portugal De 4 a 6 años Examen MIR

Reino Unido 3 años 2 etapas,una de 2 años Entrevista personal

y otra de 4 a 6 años

González López-Valcárcel y Barber (2007)10, elaborada a partir de información recogida en Libro Blanco titulación en medicina. Conferencia Nacional de Decanos deFacultades de Medicina Españolas. 2005.

culación de la mano de obra entre los paísesintegrantes, se inicia con la Declaración de LaSorbona (1998), que se desarrolla y amplía conla Declaración de Bolonia (1999) y cuya fechade consolidación está prevista para 2010, con eldenominado Espacio Europeo de EducaciónSuperior (EEES). La adopción de un sistemacomparable de titulaciones en el espacio euro-peo, la ordenación de los programas de estudiosen dos ciclos principales, el crédito europeocomo unidad de medida en lo académico, la coo-peración europea para garantizar la calidad y eldesarrollo de unos criterios y unas metodologí-as educativas comparables, son los grandespilares de este proceso, que permitirá dotar a lostítulos universitarios de carácter oficial con elSuplemento Europeo al Título.

Para abordar este proceso con las máximasgarantías, la Conferencia Nacional de Decanosde Facultades de Medicina Española elaboró ypublicó en 2005 el Libro Blanco de Medicina11.En él se hace una profunda revisión de lasituación actual comparada de los estudios demedicina entre las universidades españolas, ycon los países europeos, para finalmente fijarlas directrices de los futuros planes de estudiode esta licenciatura. Actualmente, los planesde estudio de los países de la UE-15 se pare-cen en los contenidos, aunque difieren enmétodos docentes y en el balance entre teoríay práctica.

Otra aportación de gran importancia en esteámbito ha sido la realizada por las universida-des catalanas: “Competencias profesionales delos licenciados en medicina formados en lasUniversidades Catalanas”12.

En el ámbito europeo, la declaración conjun-ta de la AMEE (Association for Medical Educa-tion in Europe) y la WFME (World Federationfor Medical Education)13, así como los trabajosrealizados por MEDINE (Medical Education inEurope)14 han profundizado y debatido sobre laaplicación del sistema europeo de créditos(ECTS), la estructura de la formación, el esta-blecimiento de titulaciones, la promoción y des-arrollo de garantías de movilidad y de reconoci-miento internacional; la formación continuada

y, en general, sobre todos aquellos aspectosvitales para la convergencia europea de losestudios de medicina15, 16.

Sin embargo, los médicos extracomunitariosque quieren ejercer en España han de homolo-gar el título en el Ministerio de Educación. Ésteresolverá positivamente si, como establece laOrden de 14 de Octubre de 1991, modificadapor la Orden de 16 de Octubre de 1996, existe“una correspondencia entre los contenidos delprograma formativo establecido oficialmente enEspaña para la correspondiente especialidad y elrealizado por el solicitante, valorando si esteúltimo capacita para la adquisición de los cono-cimientos y habilidades propios de la especiali-dad, así como de la responsabilidad del ejercicioprofesional...”. En el caso de que no se conside-re documentada esta correspondencia entrecontenidos “podrá formularse propuesta de rea-lización de una prueba teórico-práctica que elsolicitante deberá superar para obtener lahomologación”.

Este procedimiento, puramente administrati-vo al menos en el primero de los casos, no pue-de por sí mismo garantizar ni los conocimientosni la capacitación, especialmente en una profe-sión en continuo dinamismo, en un sistemasanitario diferente, con perfiles epidemiológicosdistintos, técnicas diagnósticas y procesos pato-lógicos desconocidos, etc.

¿HACIA LA RECERTIFICACIÓN?

En la década de los 90 del pasado siglo se gene-ralizó en EEUU la recertificación, renovaciónperiódica de la autorización para el ejercicio deuna especialidad profesional basándose en elcumplimiento de los requisitos establecidos porlos Boards de diferentes especialidades. En laactualidad, el American Committee for Conti-nuing Medical Education (ACCME) elabora unprograma para todas las especialidades, exceptopara los médicos de familia que tienen su pro-pio sistema, con actividades voluntarias y nece-sarias para la recertificación, clasificadas en doscategorías: a) “actividades formalmente progra-



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madas” y b) “enseñanza autodirigida”. En estasegunda fórmula es el especialista el que reali-za su propio programa, adecuado a su desarro-llo personal.

También Canadá tiene una amplia experien-cia en sistemas de recertificación médica: en laactualidad todos los profesionales deben obte-ner una recertificación basada en un sistemaobligatorio en acreditación de Formación Médi-ca Continua diseñado por una organización queaglutina a las sociedades profesionales, asocia-ciones médicas y organismos gubernamentales.

En Europa, mientras los países del Este tie-nen larga tradición y disponen en su mayoría desistemas de reacreditación, tutelados funda-

mentalmente por órganos gubernamentales,son pocos los países de la Europa occidental quecuentan con un sistema de reacreditación pro-piamente dicho.

La tabla 2 muestra el resultado de un estudiorealizado por la Organización Mundial de laSalud17 en el que se analizan las similitudes ydiferencias entre los sistemas de acreditación yreacreditación en 39 países europeos con infor-mación recogida en 2003 y completada paraalgunos países en 2005. De los 39 países estu-diados, sólo 18 tenían implantado en esemomento algún tipo de sistema de reacredita-ción, en su mayoría países del Este de Europarecientemente integrados en la UE.



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Tabla 2. Sistemas de acreditación y reacreditación en Europa

País Tiempo entre cada reacreditación para renovar la licencia Requisitos exigibles de de formación médica continua

Albania 2

Azerbaiyán 3

Bulgaria

Croacia 6 X

República Checa 5

Francia X

Georgia 5

Alemania X

Hungría 5

Kazajstán X

Kyrgyzistán 2-3

Letonia 5

Lituania 5

Países Bajos 5

Noruega Después de los 75 años

Polonia Si se está 5 años sin ejercer

Rumania Si se está 5 años sin ejercer

Rusia 5

Eslovakia 4 después de los 70 años

Eslovenia 7

Suiza Después de los 70 años X

Reino Unido 5 X

Fuente: Regulation and licensing of physicians in the WHO European Region. WHO (2005)

Sin embargo, en los últimos años hay unaimportante corriente hacia la consolidación dealgún sistema de reacreditación, por la eviden-cia de que ningún sistema académico puedeasegurar una adecuada competencia profesionalde modo indefinido en una profesión en conti-nua evolución. Este movimiento es especial-mente dinámico y radical en el Reino Unido,país que desde abril de 2005, no sin varios añosprevios de polémica18, impone un sistema de“revalidación” para todos los médicos queincluye una evaluación anual basada en resul-tados propios y en una entrevista estructuradacon un especialista evaluador. Los resultadosson a su vez evaluados por el General MedicalCouncil cada 5 años.

En nuestro país, la primera experiencia derecertificación, voluntaria, tuvo lugar en 2004,realizada por el Consejo de Colegios de Médicosde Cataluña19 a partir de los créditos obtenidospor los participantes en actividades de forma-ción médica continuada (FMC) evaluados por elsistema de acreditación del CCFMC (ConsejoCatalán de la Formación Médica Continuada) yde la CFCSNS (Comisión de Formación Conti-nuada del Sistema Nacional de Salud), o porotros sistemas de acreditación formales existen-tes en España o en el extranjero. El gran reto,sin embargo, es sustraer a la industria farma-céutica y de productos médicos su capacidadpráctica -quien paga, manda- para definir con-tenidos de la formación médica continuada delos médicos -y en un futuro inmediato tambiénde las enfermeras prescriptoras- en España.

Las ventajas e inconvenientes de que la obli-gatoriedad de la formación médica continuadafinalice en un proceso de reacreditación se handebatido ampliamente desde sus inicios en losaños setenta del pasado siglo. Las resistenciasy/o controversias no han sido escasas, pero pre-cisamente los países con mayor cultura de eva-luación profesional -USA, Canadá y Reino Uni-do- han demostrado que las dificultades y lasreticencias a su implantación no son insalva-bles, que contribuye poderosamente al prestigiosocial de los profesionales, que incrementa laautoestima de éstos y que la profesión se mues-

tra cohesionada y decidida a evitar intromisio-nes de las autoridades en su ámbito competen-cial20.

En el I Congreso de la Profesión Médica enCataluña, realizado en 2004, se llevó a cabo unaencuesta a 1.200 profesionales de la medicinacon el objetivo de valorar su opinión acerca dela formación médica continuada, la evaluaciónde la competencia y la recertificación19. El 91%de los médicos opinaba que sería convenienteintroducir algún sistema de evaluación de lacompetencia, exigible para mantener el derechoal ejercicio profesional, y el 90% creía que conesto, junto con la exigencia del currículo de for-mación médica continuada, se podría combatirmejor la incompetencia. El 23% opinaba quedicho sistema de evaluación de la competenciadebía ser obligatorio de entrada y el 25% trasun cierto período de voluntariedad. También eramayoritaria (50%) la opinión a favor de laintroducción de la recertificación en la práctica“como medida de profundización en la autorre-gulación profesional, para legitimar el nuevocontrato social de la profesión con el Estado ypara contribuir a mejorar la imagen de aque-lla”21.

El movimiento más reciente en este sentido,promovido por nueve sociedades científicas, esel Proyecto ARA (Plan Estratégico de Procesosde Acreditación y Reacreditación, 2007), el cualpropone a los Ministerios de Sanidad y Consu-mo y de Educación y Ciencia la puesta en mar-cha de un programa anual para la acreditaciónde los médicos residentes, que incluirá ademásprocesos para la reacreditación voluntaria de losprofesionales en ejercicio. El objetivo es generarprocesos de acreditación y reacreditación perió-dicos desde las Sociedades Científicas para cadauno de los colectivos de especialistas.

La reacreditación puede erigirse no sólo enun elemento básico de regulación de la profe-sión médica, sino también en una herramientade gran utilidad para algunos de los retos quetiene planteados nuestro sistema sanitario.

En primer lugar, actuaría como garante de lacompetencia profesional, de la promoción yactualización del conocimiento y para evitar la



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mala praxis. El desarrollo profesional continuoinherente a una correcta práctica médica debeser contrastado, especialmente cuando no sonaislados los casos en los que la acreditación degrado alcanzada (generalmente relacionada porlas instituciones educativas) se ha realizado enotros países con diseños curriculares y carrerasprofesiones diferenciadas.

En segundo lugar, permitiría disponer de unregistro vivo de profesionales en ejercicio,fomentando la constitución y afiliación a loscolegios de profesionales.

Además, contrarrestaría en alguna medida latendencia a la funcionarización de la profesiónmédica, porque el personal estatutario, comoparte de la profesión médica, también tendríaque reacreditarse.

Otra ventaja es que las propias organizacio-nes profesionales podrían asumir la tarea deevaluar la calidad de sus miembros en lugar dedejarlo en manos de órganos o procedimientosadministrativos.

Existen diversos sistemas de recertificación,reacrediatación o revalidación, utilizados fre-cuentemente como sinónimos de la renovaciónperiódica de la autorización para el ejercicio deuna especialidad profesional previo cumpli-miento de determinados requisitos. Incorporardiversos elementos, desde el currículo de la for-mación continuada a exámenes orales o escri-tos, pasando por la evaluación de la competen-cia mediante métodos estructurados o, incluso,auditorías en el lugar de trabajo. También sue-len diferir en la periodicidad: 3, 5, 10 años. Otroelemento esencial que define el formato final deun sistema de reacreditación es el órgano res-ponsable de ejecutarla: colegios profesionales,sociedades científicas, órganos gubernamenta-les, universidades.

La Ley 44/203 del 21 de noviembre de Orde-nación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), sibien no se refiere a la acreditación de formaexpresa en su articulado, introduce en su senoaspectos relevantes para el desarrollo de unfuturo sistema de reacreditación o competenciaprofesional a lo largo del ejercicio profesional,refiriéndose, entre otras, a la necesidad de eva-

luar conocimientos, experiencia en tareas asis-tenciales, docencia, investigación y cumpli-miento de objetivos asistenciales (art. 38), o ala acreditación regular de la competencia profe-sional (art. 4.6).

Superadas las etapas de grado y de especia-lización en las que la Administración tiene unpapel importante y suficientemente definido,queda por clarificar quién puede y debe asumirla re-colegiación y la recertificación.

Son varias las instituciones con capacidad,técnica y logística, para revalidar. La Adminis-tración, especialmente la sanitaria, encabezaríaseguramente la lista, seguida de las administra-ciones autonómicas, los colegios profesionales,las asociaciones o sociedades científicas, la uni-versidad, las fundaciones públicas y privadas,diferentes organismos autónomos, y los orga-nismos especializados en evaluación. Aún sepodría considerar otras si incluimos organismoso instituciones internacionales. Frente a tantoorganismo revalidador deberíamos formularnosla siguiente pregunta: ¿Quién, teniendo el cono-cimiento, la capacidad técnica y logística, lavoluntad y la motivación para revalidar, escapaz de hacerlo con el menor costo social,humano y económico? ¿Quién es el más cerca-no al profesional? No hay duda de que los orga-nismos o instituciones más cercanos al médicoson los colegios profesionales y en el caso delespecialista las asociaciones o sociedades cien-tíficas. Son ellas las que mejor podrían hacerlo,y al menor coste social, si demostraran tener elconocimiento y la capacidad técnica y logística,y la voluntad y motivación para asumir la tarea.

Para las sociedades científicas tal vez ha lle-gado el momento de reclamar a la Administra-ción sanitaria la delegación del proceso, garan-tizando a la sociedad su capacidad para cumplirlos estándares internacionales de calidad y sudisposición a mantener la máxima transparen-cia social.

Tanto los colegios profesionales como lassociedades científicas deberían asumir cuantoantes responsabilidades que facilitaran no solouna formación continuada de calidad, sino losprocesos para mantener el grado de competen-



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cia o estatus o incluso de promoción de susmiembros al estilo de los boards norteamerica-nos y de algunas sociedades científicas dediversos países europeos. Igualmente, los agen-tes empleadores, tanto públicos como privados,deberían introducir iniciativas de desarrolloprofesional continuo que permitieran desarro-llar criterios responsables y homogéneos en losdiferentes procesos como la carrera profesional,los baremos de provisión de plazas, o la movili-dad de profesionales. Iniciativas en este sentidodesde las administraciones sanitarias facilitarí-an la cohesión del sistema nacional de salud yfavorecerían su calidad.

CONCLUSIONES

No hay método perfecto de planificación derecursos humanos, especialmente en el sectorsanitario, dinámico por excelencia. Moversehacia la senda del equilibrio requiere planifica-ción y coordinación. Las soluciones al déficitactual de médicos en España, que tenderá aacentuarse en los próximos años, pasan por lautilización de instrumentos y acciones que, acorto plazo, pueden ayudar a reajustar el merca-do, pero también por otras que, en su mayoría,requieren una previsión a largo plazo.

Reducir la segmentación geográfica sentandolas bases para la movilidad interregional, aumen-tar la permeabilidad entre especialidades con eldiseño de la troncalidad y las áreas de capacita-ción profesional, aumentar el numerus clausus, ovariar la oferta de plazas MIR de acuerdo a lasprevisiones, aportaría flexibilidad al mercado,pero únicamente más allá del medio plazo.

De hecho, los desequilibrios actuales, geo-gráficos y generacionales; entre tipos de profe-sionales sanitarios y entre especialidades médi-cas; entre las redes públicas y privadas; en latransición de la universidad al MIR; o los rela-cionados con la inmigración de profesionales,no son fruto del azar, sino más bien de la omi-sión de acciones anteriores.

La tasa poblacional de médicos, que habíaexperimentado fuertes crecimientos en los años

setenta y ochenta del pasado siglo, está prácti-camente estancada y no cae gracias, sobre todo,a la entrada neta de médicos extranjeros. Estainmigración de profesionales, cauce por el quese ha amortiguado el déficit existente en Espa-ña, importa, a su vez, nuevos retos: abordar lamagnitud del número de títulos reconocidos uhomologados y la diversidad de planes de for-mación de grado y de especialización.

El número de títulos de medicina reconocidosu homologados cada año en nuestro país essuperior al de nuevos licenciados en nuestrasuniversidades. Si no se añade esta suma a laecuación de la planificación, sin duda provocaránuevos desajustes a medio plazo.

El reconocimiento de los títulos europeosestá avalado por los esfuerzos de la UE porhomogeneizar los planes de estudio, grados ytitulaciones universitarias, como un paso máshacia la efectiva circulación de la mano de obraentre los países integrantes. Sin embargo, losmédicos extracomunitarios que quieren ejerceren España han de homologar el título en unproceso que tiene más de acto administrativoque de profesional, de garantía de conocimien-tos y de capacitación profesional. Fórmulas quegaranticen una adecuada competencia profesio-nal de forma periódica basadas en la formaciónmédica continua y en sistemas de reacreditaciónson algunos de los mecanismos utilizados enotros países para abordar este problema.

Agradecimientos: A Vicente Ortún, por sus ideas ysugerencias.

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