Tamizaje del sobrepeso y la obesidad

Dra. Mary Vinocour FornieriEndocrinóloga

www.ampmd.com

maryvinocour@yahoo.es

Algunos datos epidemiológicos

• Desde la década de los 80, la obesidad ha aumentado más del doble en el mundo.

• Para 2014, más de 1900 millones (39%) de adultos ≥18 años tenían sobrepeso; de esos, 600 millones (13%) eran obesos.

• Para 2013, más de 42 millones de niños <5 años padecían sobrepeso.

OMS, Centro de prensa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

En la práctica

• El estándar médico para definir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC)

IMC = peso (kg) / talla2 (m)

•Roth, R. Nutrition and diet therapy 10th ed. 2011.•http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

IMC Clasificación

<18.5 Bajo peso

18.5 – 24.9 Normal

25.0 – 29.9 Sobrepeso

≥30.0 Obesidad **

** A partir de IMC >30, la obesidad se clasifica en grado I, grado II y grado III (mórbida), dependiendo del valor de IMC.

Índice de masa corporal:

Consideraciones• El IMC no mide la grasa corporal (si bien tiende a

correlacionar bien con porcentajes de grasa bajos o elevados)

• Se usa para adultos de ≥20 años.

• El uso de IMC (y otros indicadores antropométricos) en población menor se hace por medio de tablas percentilares.

http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

Índice de masa corporal:

Consideraciones• En un mismo valor de IMC, las mujeres tienden a

tener un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres.

• En un mismo valor de IMC, los adultos mayores tienden a tener un mayor porcentaje de grasa corporal que adultos más jóvenes.

• Deportistas de alto rendimiento tienden a tener valores de IMC más elevados debido a una mayor proporción de masa muscular.

http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

Otras herramientas útiles para el tamizaje

BIOIMPEDANCIA

• Impedancia se define como la resistencia de un conductor al paso de una corriente eléctrica.

• Se realiza pasando una corriente eléctrica (imperceptible) a través del cuerpo.

• Análisis basado en el principio de que la corriente eléctrica fluye a diferentes velocidades a través del cuerpo dependiendo de la composición.

Nutrition Journal 2008, 7:26

Otras herramientas útiles para el tamizaje

BIOIMPEDANCIA

• El cuerpo está formado mayormente por agua con iones (agua intra- y extracelular), a través de la cual la electricidad fluye con facilidad.

• La grasa corporal presenta resistencia al flujo de electrones.

• Las diferencias en conductividad dan la composición corporal.

Nutrition Journal 2008, 7:26

Otras herramientas útiles para el tamizaje

BIOIMPEDANCIA

Consideraciones importantes:

• Mediciones muy sensibles a ser alteradas por factores externos: estado de hidratación, actividad física reciente, etnia, hora del día, ayuno, ciclo menstrual, limpieza del equipo (presencia de sudor o cremas para las palmas de manos o planta de los pies)

Nutrition Journal 2008, 7:26

Otras herramientas útiles para el tamizaje

BIOIMPEDANCIA

Consideraciones importantes:

• Ecuaciones etno-específicas. Entre diferentes poblaciones puede haber variaciones importantes.

• No aprobado para uso con embarazadas ni en pacientes con marcapasos.

Nutrition Journal 2008, 7:26

Otras herramientas útiles para el tamizaje

PLIEGUES CUTÁNEOS

• Valoración de los depósitos de grasa mediante la medición del pliegue de la piel en sitios específicos.

• Se utilizan cálipers ("plicómetro", "adipómetro") para medir el grosor del pliegue en mm.

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México. Manual de antropometría. 2004.

Otras herramientas útiles para el tamizaje

PLIEGUES CUTÁNEOS

• Sitios de medición (pliegues): pectoral, tricipital, axilar, subescapular, suprailíaco, abdominal y muslo.

– ♂ = 0.27784 (X1) – 0.000053 (X1)2 + 0.12437 (X2) – 3.28791

– ♀ = 0.41563 (X1) – 0.00112(X1)2 + 0.03661(X2) – 4.03653

• X1 = sumatoria pliegues (♂ tórax, suprailiaco, abdomen, axilar y ♀ triceps, suprailiaco y abdomen)

• X2 = añosJACKSON & POLLOCK, 1978

Otras herramientas útiles para el tamizaje

PLIEGUES CUTÁNEOS

Williams, M. 2006. ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. American College of Sports Medicine.

Porcentaje de

grasa (♂)

Porcentaje de

grasa (♀)Interpretación

6 – 10 10 – 15 Excelente

11 – 14 16 – 19 Bueno

15 – 18 20 – 25 Aceptable

19 – 24 26 – 29 Alto

25 30 Muy alto

Otras herramientas útiles para el tamizaje

Otras herramientas útiles para el tamizaje

PLIEGUES CUTÁNEOS

Consideraciones importantes:• Método validado con diferentes fórmulas según grupo

etáreo.

• Muy exacto pero más lento.

• Requiere mucha práctica para no incurrir en errores de medición (mediciones son en milímetros)

• Edemas y condiciones en la piel pueden afectar la medición.

DIAGNOSTICO Y RIESGO

Clasificación del

PesoIMC (kg/m2)

Tipo de

Obesidad

H ≥90 cm

M ≥ 80 cm

Bajo peso < 18.5 --

Normal 18.5-24.9 --

Sobrepeso 25.0-29.9 en riesgo

Obesidad30.0-34.9

35.0-39.9

I

II

Riesgo

Riesgo

Obesidad

extrema 40 III Riesgo

OBESIDAD ABDOMINAL VS PERIFERICA

•Debe marcarse la distancia media entre la

cresta iliaca y el margen de la última costilla

• Se recomienda que el examinador se ponga

de pie al lado del paciente

Tejido Adiposo Blanco

visceral subcutáneo

Mediastino

Mesentérico

Perigonadal

Perirrenal

Retroperitoneal

Reserva Energética

Protección mecánica

Aislamiento Térmico

Función Secretora

Ubicados debajo de la piel

Segmento inferior corporal:

Región femoral

Región glútea

Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2:364-371.

Obesidad visceral moderada

con poco tejido subcutáneo

abdominal

Obesidad visceral severa

con poco

tejido subcutáneo

abdominal

Algunos pacientes tienen predominantemente Grasa Visceral

60% variabilidad de la Masa Grasa Intraabdominal

está determinada por factores genéticos

ResistinaPG

Monobutyren

Angiotensinògeno

Agouti

ASP

AGF-1

Apo E

Otross

AdiponectinaLeptina

Fac. Complemento

TGF-ß

Adipsin

IL-6+ß R

TNFalfa

PAI 1

Factor Tisular

Esteroides

Adipo Q

TEJIDO ADIPOSO

COMO UN ORGANO

ENDOCRINO

Obesity Mattew,2001,4:16-19Cancelo R et al,Diabetes 2005;54 2277-86

Inervación SNS

Lipólisis/antilipólisis

Insulina (lipogénico y antilipólisis)

Péptido natiurético (lipolítico)

Macrofágos y otras cél

del estroma vascular:

Resistina,TNF alfa, MCP-1

interleukinas

Tejido graso visceral

Factor Diferencia

regional

Leptina (Proteina y RNAm) Sc > visceral

Diferenciación preadipocitaria

pot TZD´S

Sc > visceral

Expresión de proteina IRS-1 Sc > visceral

Proteina IRS-1 Sc > visceral

Efecto antilipolitico de

insulina

Sc > visceral

Inhibición de AMPc por

agonista adrenérgico alfa

Sc > visceral

Afinidad del receptor de

insulina

Sc > visceral

Diferencias entren las propiedades bioquimicas del tejido adiposo visceral y el subcutaneo

Factor Diferencia

regional

Actividad de 11ß-HSD Sc < visceral

Afinidad de receptores

adrenérgicos ß1 y ß2

Sc < visceral

Incremento en LPL inducido

por dexametazona

Sc < visceral

Receptor de insulina Sc < visceral

Respuesta Lipolitica a

catecolaminas

Sc < visceral

RNAm del receptor de

glucocorticoides

Sc < visceral

RNAm de clAP2 Sc < visceral

RNAm del receptor de

andrógenos

Sc < visceral

Proteina PAI-1 Sc < visceral

Acidos grasos libres y obesidad visceral

Parte superior del

cuerpo/obesidad viseral

Resistencia a

La insulina

Acidos grasos

libres

Vascular

Aumento constricción

Disminuye relajación

Pancreas

Aumenta secreción de insulina 1 fase

luego reducción de la secreción

de insulina

Hígado

Aumenta la liberacion de glucosa

Músculo

Resistencia de insulina

Disfunción endotelial

Aumento de lagrasaintra

abdominal

PAI-1

Apo B

Insulina Glucosa

Liver TG

Després et al. Ann Endocrinol 2001;61 (suppl 1):31-8 Adapted

IL-6 Adiponectina TNFa

Acidos grasos libres

Atherosclerotic plaque

Músculoesquelético

resistenciaInsulina

Exceso de adiposidad intra-

abdominal y sd metabólico

Pancreas

Aumenta secreción de insulina 1 fase

luego reducción de la secreción

de insulina

IRS

GLUT4mRNA

PKC

GLUT4

Fosforilación de tirosina

ATP

Translocación

Receptor de

insulina

Célula

Glucosa

AG-Acyl-CoAAGL

p110 p85

Efectos de los ácidos grasos libres en el metabolismo de la glucosa

Serina FosforilaciónFosfoinositol–3 cinasa

INDICE DE HOMA-RI

Insulina ayunas (u/ml) x glicemia ayunas (m g /d l) /18

22.5

Haffner S M; Diebetes Care 1997, 20: 1087-1092.

Nl:2,1-2,7RI:3,9

IG:4,3-5.2DM:8,3-9,5

El cuarteto de la muerte

DislipidemiaHipertensión HiperglicemiaObesidad central

Nuevos Criterios propuestos de SM

(IDF 2005) (IDF, OMS, NCEP)

● Circunferencia abdominal (local)

≥ 80 cm y ≥ 90 cm

+ 2 de los siguientes componentes:

• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o en tto

• HDL ‹ 40 mg/dl en o en tto

• ‹ 50 mg/dl en o en tto

• TA ≥ 130 / 85 mmHg o en tto

• GA ≥ 100 mg /dl ( se sugiere 2 h post carga) o diagnóstico previo de DM

The IDF Epidemiology Task Force Consensus Group:

Lancet 2005; 366:1059-62IDF 2005

MARCADORES DE RESISTENCIAA LA INSULINA

HIPERTRIGLICERIDEMIADISMINUCION HDL

FACTOR GENETICO