TAMIZAJE DE PARTO PRETERMINO

Dr. Néstor Javier Pavón Gómez

Médico Gineco Obstetra

Sub Especialista en Medicina Materno Fetal

INTRODUCCION

To et al. Diagnostico precoz de parto pretérmino. Ultrasound obstet gynecol

2000

Parto pretérmino

Nacimientos antes de las 37 semanas.

Morbimortalidad antes de las 34 semanas.

Complica al 5 – 10% de los embarazos.

Espontaneo y iatrogenia.

Tamizaje de parto pretermino

Escenario actual….

En paises desarrollados, las complicaciones de la prematurez son:

70 % de mortalidad neonatal.

50 % de discapacidad neurologica a largo plazo.

Los avances en el cuidado neonatal han reducido la morbimortalidad.

La rata de RN con bajo peso ha mantenido una tendencia al aumentoa pesar de multiples estrategias terapeuticas que la MMF ha

ofrecido.

9.5 % / 1988 - 12 % / 2000

Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998

Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

Tamizaje de parto pretermino

INTRODUCCION

To et al. Diagnostico precoz de parto pretérmino. Ultrasound obstet gynecol

2000

Identificación de pacientes con riesgo a priori

Optimización de recursos sanitarios.

Pruebas complementarias

USG, Pruebas bioquímicas.

Intervenciones profilácticas

Progesterona.

Cerclaje.

Pesario.

Tamizaje de parto pretermino

Factores de Riesgo

Ultrasonografphic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies, JOGC, mayo 2011

Historia reproductiva

PP previo, reproducción asistida

Sangrado anteparto, RPM, factores

uterinos/cervicales

Insuficiencia cervical, anomalías

uterinas, tratamiento excisionales de

cervix por NIC

Factores fetales/intrauterinos

Gestación múltiple, anomalías

fetales, polihidramnios

Tamizaje de parto pretermino

Factores de Riesgo

Ultrasonografphic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies, JOGC, mayo 2011

Infección

Corioamnioitis, bacteriuria, enfermedad

periodontal, vaginosis recurrentes con

antecedente de PP

Factores demográficos

Bajo nivel socioeconómico, soltera, nivel

educativo bajo, edad materna <18 o >35

años

Inadecuado control prenatal, bajo peso pre-

concepcional y pobre ganancia de peso en

embarazo

Tamizaje de parto pretermino

FACTORES DE RIESGO

Ekkehard Schleußner. The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor. Dtsch Arztebl Int 2013

FACTOR DE RIESGO OR

Parto prematuro previo 3.4

Bajo nivel educativo 1.75

Madre soltera 1.61

Estilo de vida (fumar, desnutrición) 1.7

Embarazo múltiple 10

Edad (< 18 y > 35 años) 1.7

Tamizaje de parto pretermino

FACTORES DE RIESGO

ACOG 2012. Prediction and Prevention of Preterm Birth. Practice

bulletin

CUELLO CORTO 25 mm antes de las 24 semanas

Cirugía cervical Conización, LUI

Raza Negra

Trabajo físico excesivo Mas de 8 horas de pie (1.3 veces)

Malnutrición IMC: ≤ 19.8

Abuso de sustancias Cocaína: RR 2.5

Heroína: 25-30%

Tamizaje de parto pretermino

APLICACIÓN CLINICA

1. Predicción de parto prematuro.

En las mujeres con antecedentes de PP=medición entre 14 y 24 sdg cada 2 sem

En mujeres sin historia de PP = medicion de las 20-24 sem

2. Predicción de PP dentro de los siguientes 7 días en mujeres con APP

3. En embarazos con polihidramnios la medición es útil para decidir si

se debe llevar a cabo amniodrenage.

4. En las mujeres con una cesárea previa la medición cervical puede

servir para decidir la vía de resolución del embarazo.

5. Ayuda a predecir la probabilidad de parto en mujeres en

preinduccion

Tamizaje de parto pretermino

LONGITUD CERVICAL

LC inversamente proporcional Riesgo de PP

Exponencial <15 mm en aprox. 1% de las mujeres (30% mujeres PP antes 34 SDG)

En Gemelares y triples el corte para aumento exponencial en el riesgo es de 25 mm.

Tamizaje de parto pretermino

SCREENING DE PARTO PRETERMINO

Cabero et al. curso de medicina materno fetal 2006

Alto riesgo

Menos de 25 mm a las 14-24 semanas.

Bajo riesgo

Menos de 15 mm a las 20 – 24 semanas.

Embarazos únicos

Riesgo con menos de 15 mm.

Embarazos múltiples.

Riesgo con menos de 25 mm.

Tamizaje de parto pretermino

Endocervix A-B

Itsmo B-C

Tamizaje de parto pretermino

SCREENING DE PARTO PRETERMINO

Greco et al. First-trimester screening for spontaneous preterm delivery with

maternal characteristics and cervical length. Fetal Diagn Ther. 2012

The estimated detection rate of preterm delivery was 54.8% (95% CI 44.7-

64.6), at a false-positive rate of 10%.

Huerta y col. Longitud cervical en la predicción del parto

pretérmino espontáneo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010.

RR: 10.9 (IC 95% 8.3 a 14.2; P ≤ 0,0001) ≤37 sg con LC ≤15 mm.

RR: 9.0 (IC 95% 7.7 a 10.6; P ≤ 0,0001) ≤37 sg con LC ≤ 25 mm.

Tamizaje de parto pretermino

SCREENING DE PARTO PRETERMINO

Cabero et al. curso de medicina materno fetal 2006

Fibronectina

Proteína de la membrana basal producida por el trofoblasto.

¨Pegamento¨ entre las membranas y la decidua.

Determinaciones cuantitativas o cualitativas.

Concentraciones > 50 ng/ml

Tamizaje de parto pretermino

Tamizaje de parto pretermino

SCREENING DE PARTO PRETERMINO

Pronostico Neurológico en fetos con RCIU

AREA RESULTADO

Coeficiente intelectual

COGNITIVA Cociente de desarrollo

Estado de animo y humor (HA)

COMPORTAMIENTO Interaccion

Ansiedad

Agresion y depresion

1. Resultados neurocognitivos a largo plazo en infantes con RCIU

RESULTADOS DE DESARROLLO NEUROLOGICO

Prakesh Shah. John Kingdom. Long-term neurocognitive outcomes of SGA/IUGR infants. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 21:5

AREA RESULTADO

RENDIMIENTO ESCOLAR Fracaso escolar

No progresion de grado

Dificultad en la lectura

Dificultad en aritmetica

1. Resultados neurocognitivos a largo plazo en infantes

RESULTADOS DE DESARROLLO NEUROLOGICO

Prakesh Shah. John Kingdom. Long-term neurocognitive outcomes of SGA/IUGR infants. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 21:5

IMPULSAR LO ESCRITO EN NORMATIVA 077

2. Manejo ambulatorio: Nulípara < 3cm y 50%, < 4cms y 50%.Pág 29.

Medición de cuello por Ultrasonido

Reposo relativo

Tratar causa

Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011

IMPULSAR LO ESCRITO EN NORMATIVA 077

3. Ingreso hospitalario: Modificaciones cervicales, confirmadapor acortamiento del cérvix. Pág. 22.

Tocolisis, Maduración pulmonar….

Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011

IMPULSAR LO ESCRITO EN NORMATIVA 077

4. Finalización del Tx uteroinhibidor: progresión a 4cms o siteniendo una D inicial de 4 progresa a 6 cms. Pág 26.

Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011

Inicio de trabajo de parto

pretermino

Hospitalizar

1. Tratar causa 2. Nifedipina2.Maduración pulmonar entre 24-35 semanas

Progresión de modificaciones

Atención de parto

4. Finalización del Tx uteroinhibidor: progresión a 4cms o siteniendo una D inicial de 4 progresa a 6 cms. Pág 26.

Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011

Antibióticos profilácticos para la inhibición del trabajo de parto

prematuro con membranas intactas: 14 estudios aleatorios con

7837 pacientes

Vicki Flenady, Glenda Hawley, Diciembre 2013

No se encontraron efectos beneficiosos de la administración de

antibióticos en las pacientes que comenzaban el trabajo de parto

demasiado temprano, con membranas aún intactas.

La revisión también encontró que la antibioticoterapia se asoció con un

aumento en las muertes neonatales, el deterioro funcional y la parálisis

cerebral a los siete años de edad. Los resultados de esta revisión no

apoyan la administración de antibióticos a las pacientes con amenaza

de trabajo de parto prematuro con membranas intactas que no tienen

signos claros de infección.

4. Finalización del Tx uteroinhibidor: progresión a 4cms o siteniendo una D inicial de 4 progresa a 6 cms. Pág 26.

Parto pretermino: Prácticas clínicas y tratamiento: 4 estudios

aleatorios con 4654 pacientes Marzo 2012

La revisión encontró que NO SE JUSTIFICA la conducción del trabajo de

parto en los grupos de pacientes de 32 a 36 semanas de gestación con

exposición de membranas si no existe causa aparente que demuestre

la necesidad de nacimiento del feto.

Se encontró mayor tasa de infección neonatal en pacientes con

membranas expuestas en las que se agregaba como variables

agravantes: infección activa del tracto urinario, condiciones

socioculturales inadecuadas, vaginosis bacterianas, múltiples tactos,

condición de inmunosupresión o esquemas de antibioticoterapia

injustificados

GRACIAS