1. TALLERERRORES DE MEDICACIN

2. Seguridad del pacienteIncidente: Acontecimiento o situacinimprevista o inesperada que puede producir o nodao al paciente. Casi incidente: no llega al paciente Incidente sin dao: llega al paciente pero nole ha producido dao. Incidente con dao, llega al paciente y leproduce dao = Evento Adverso (EA) 3. Seguridad del pacienteEvento Centinela: Suceso imprevisto quecausa la muerte o graves daos fsicos o psicolgicos,o tiene riesgo de causarlos. No deben ser esperados o aceptables. Su ocurrencia sirve de alarma. Su investigacin revela serios problemas en losprocedimientos. Obliga a su evaluacin y respuesta inmediata. 4. Seguridad del pacienteError: Equivocacin u omisin en la prctica delos profesionales sanitarios que puede contribuir aque ocurra un evento adverso. Desviacin de la prctica correcta, Error de comisin Realizar acciones innecesarias Realizar de forma incorrecta acciones necesarias Error de omisin Omisin de acciones necesarias 5. Incidentes relacionados con el usode medicamentos Sucesos, inesperados y no deseados, que seproducen por error o no, durante los procesos deutilizacin de medicamentos y que pueden causaro no daos al paciente, incluye:Reacciones adversas a medicamentos (RAM)Errores de medicacin (EM) 6. Reacciones adversas amedicamentos (RAM) Siempre producen dao (aunque sea leve) noprevenible causado por el uso teraputico de unmedicamento. Obligacin de notificar las sospechas de RAM 7. Cmo se notifican?TARJETA AMARILLA (EN PAPEL)AP- MADRIDON-LINE:Desde la pgina Uso seguro demedicamentos y Productos sanitariosde la Comunidad de Madrid 8. ERRORES DE MEDICACION Incidente prevenible que puede causar dao ono al paciente o dar lugar a una utilizacininapropiada de los medicamentos, cuando estnbajo el control de los profesionales sanitarios odel paciente.NOTIFICARLOS a la UFGR a travs del CISEMAP 9. ERRORES DE MEDICACIONComunicacinConfusin en los nombres de los medicamentosSimilitud fontica u ortogrfica Confusin en la identificacin de los pacientesComo consecuencia, se administra un medicamento a un pacientecuando estaba destinado a otro enfermoAparienciasimilar a otrosproductosProblemas con el etiquetadoenvasado o informacin delproductoVacuna antihepatitis AOTROSPaciente que utiliza casi un envase de inhalador en polvo secoen un da (24 horas, 43 pulsaciones) porque pensaba que nofuncionaba.Utilizacin de metronidazol vaginal por va oralUtilizacin simultnea de varios parches de nitroglicerina(segn dibujos del prospecto)Utilizacin de un vasoconstrictor nasal durante aosUtilizacin de gotas anticerumen por va oftlmica 10. Incidentes con medicamentosNO preveniblesRiesgos inherentes almedicamentoReaccionesAdversasRAMAcontecimientosadversos pormedicamentosPreveniblesErrores demedicacinAcontecimientosadversos preveniblesCON DAOAcontecimientosadversos potencialesSIN DAOPREVENIBLE DAO DECLARARREACCIONESADVERSAS (RAM)NO SIEMPRE OBLIGADOERRORES DEMEDICACION (EM)SI SI/NO OBLIGADO 11. Clasificacin de EM segn la etapa delproceso teraputico en el que seproducen 12. Porqu llegan al paciente loserrores? 13. Modelo de Reason Factores que influyen en la produccin deincidentes o errores de medicacin 14. Anlisis de un casoPaciente varn de 83 aos, DiabticoTRATAMIENTOMetformina 850 1-0-1Enalapril 20 1-0-0Adiro 100 0-1-0Omeprazol 20 0-0-1Metamizol 575 1-1-1 15. Declaracin 16. Anlisis