Lactancia y Medicacion

TRADUCCION LIBRE SOLO PARA LOS POSTULANTES IBCLC -2011

CURSO AVANZADO DE LACTANCIA MATERNA- CEPREN2011

CAPÍTULO 5

Terapia medicamentosa y lactancia materna Thomas Hale

Introducción

La leche humana proporciona la primera y mejor opción del bebé para la protección contra las enfermedades

infecciosas durante el primer año de vida. No sólo está perfectamente adaptada al tracto gastrointestinal (GI)

del lactante, sino que sus numerosos factores de crecimiento estimulan el crecimiento y la maduración del

relativamente permeable tracto GI. Los beneficios nutricionales e inmunológicos de la leche humana son

excepcionales y actualmente muchas organizaciones nacionales e internacionales de salud recomiendan

enfáticamente que todos los bebés sean amamantados (Academia Americana de Pediatría, 2005). Los

beneficios clave para el bebé incluyen nutrición perfecta, mayor desarrollo neuro-cognitivo, función inmune

más fuerte y significativa reducción de enfermedades infecciosas como infecciones respiratorias superiores,

otitis media, síndrome de muerte súbita infantil y enterocolitis necrotizante (Cochi et al, 1986a, 1986b;. Ford

et al, 1993; Goldman, 1993;. Goldman et al, 1994; Pisacane et al., 1992).

Aunque estudios recientes han sugieren que el número de mujeres que decide amamantar está aumentando, el

número de mujeres que abandonan la lactancia materna con el fin de tomar un medicamento por consejo del

profesional de salud que la atiende es alto. Las encuestas realizadas en los países occidentales indican que 90

a 99 por ciento de las mujeres que amamantan recibirá un medicamento durante la primera semana posparto

(Bennett, 1996). Aunque no se conoce cuántas mujeres suspenden la lactancia debido a preocupaciones

asociadas al uso de varios medicamentos, por lo menos un estudio escandinavo sugiere que el uso de

medicamentos es una de las principales razones para que las madres interrumpan la lactancia materna

prematuramente (Matheson, 1985).

A menudo los médicos recomiendan interrumpir la lactancia mientras la madre está usando un medicamento,

simplemente porque no saben si es seguro. Muchos fabricantes con frecuencia desalientan la lactancia en los

prospectos de los medicamentos para evitarse los riesgos de demandas. Algunos incluso sugieren que no se

dispone de datos, cuando docenas de trabajos publicados muestran claramente la seguridad de su producto.

Sin embargo, algunas veces la seguridad de un producto no está absolutamente definida. Esto es

particularmente cierto para los medicamentos nuevos, que nunca tienen datos de lactancia.

Sabemos que determinados parámetros fármaco-cinéticos se pueden utilizar para ayudar a distinguir entre

medicamentos seguros e inseguros. Los datos más útiles disponibles son estudios que revelan la cantidad de

droga que entra a la leche, pero con nuevos medicamentos rara vez se dispone de esta información. Por tanto,

el profesional de salud debe a veces utilizar las herramientas disponibles fármaco-cinéticas para evaluar el

riesgo global para el lactante.

La siguiente revisión está diseñada para ayudar a los lectores en la evaluación de los medicamentos en las

madres que dan de lactar y para darles una visión actual de este campo. Se espera que los consultores de

lactancia y otros profesionales de salud puedan utilizar estos datos para evaluar la situación de la madre y

determinar el verdadero riesgo para el bebé de la medicación. En este capítulo se utilizan las categorías de

riesgo de la lactancia (ver Cuadro 5-1), una herramienta para determinar los posibles riesgos asociados con

tomar un medicamento durante la lactancia.

La sub-unidad alveolar



El parénquima de la mama consiste en aproximadamente 8 a 12 regiones de conductos, que en última

instancia drenan hacia el pezón (Figura 5-1). Los conductos migran a través de la grasa mamaria durante el

embarazo conforme aumentan las progestinas, los estrógenos y el lactógeno placentario. Los conductos en

formación se canalizan a través del colchón de grasa durante el primer y segundo trimestre del embarazo,

terminando en última instancia en grandes grupos lóbulo-alveolares, tapizados por epitelio alveolar que

produce la leche (Neville et al., 1998).

Cuadro Descripción de Categorías de Riesgo de Lactancia 5-1

● L1 La más segura: La droga ha sido tomada

por un gran número de madres que amamantan sin

observarse efectos adversos en el bebé. Los

estudios controlados en mujeres que amamantan

no demuestran riesgo para el bebé y la posibilidad

de daño al bebé lactante es remota o el producto no

es biodisponible por vía oral en un bebé.

● L2 Más segura: La droga se ha estudiado en un

número limitado de mujeres que dan de lactar sin

efectos adversos en el niño. Y/o, la evidencia de un

riesgo demostrado que sea probable de presentarse

con el uso de este medicamento en una mujer que

amamanta, es remota.

● L3 Moderadamente segura: No hay estudios

controlados en mujeres que amamantan; sin

embargo, el riesgo de efectos adversos en un

lactante es posible, o estudios controlados

muestran sólo un mínimo de efectos adversos no

peligrosos. La droga debe darse sólo si el beneficio

potencial justifica el riesgo potencial para el bebé.

● L4 Posiblemente peligrosa: Hay positiva

evidencia de riesgo para el lactante o para la

producción de leche, pero los beneficios de su uso

en las madres que amamantan pueden ser

aceptables a pesar del riesgo del niño (por ejemplo,

si el medicamento se necesita en una situación que

amenaza la vida o por un grave enfermedad para la

cual no pueden utilizarse drogas más seguras o no

son efectivas).

● L5 Contraindicada: Estudios realizados en las

madres que amamantan han demostrado que hay

riesgo significativo y documentado para el bebé

sobre la base de la experiencia humana, o bien, se

trata de un medicamento que tiene un alto riesgo

de causar daño significativo al bebé. El riesgo de

usar la droga en mujeres que amamantan supera

claramente cualquier posible beneficio de la

lactancia materna. El fármaco está contraindicado

en mujeres que están amamantando a un bebé.

Fuente: Adaptado de Hale, 2008.

FIGURA 5-1. Estructura de la subunidad alveolar, con el flujo sanguíneo y otras estructuras.



La unidad alveolar está tapizada por células epiteliales especializadas llamadas lactocitos. Toda la unidad

alveolar está bien irrigada con capilares y linfáticos y está inervada con nervios pequeños. Muchos capilares

que están muy yuxtapuestos a la membrana basal de los alvéolos, son la fuente principal de las

inmunoglobulinas, grasas y muchos otros componentes (incluidos los medicamentos) necesarios para la

producción de la leche humana (Figura 5-2). Durante el embarazo, el tamaño y el número de complejos

alveolares aumentan significativamente, debido al alto nivel de estrógenos, progesterona, lactógeno

placentario, prolactina y oxitocina, de la madre, los cuales actúan directamente en la glándula mamaria para

dar lugar a cambios en el desarrollo (Neville et al., 2002). En esta etapa, los altos niveles de progestágenos

suprimen, en gran medida, la producción de leche. Con la expulsión de la placenta, los progestágenos y los

estrógenos desaparecen rápidamente del plasma de la madre y el lactocito comienza un rápido cambio, de un

estado de reposo a un estado de plena actividad secretora (lactogénesis secretora).

FIGURA 5-2. Transporte de drogas y otras sustancias a través de la célula epitelial alveolar

Durante las primeras etapas de la lactancia (fase de calostro), cuando los lactocitos son pequeños y los

espacios intercelulares son grandes, sustancias derivadas de la madre, incluidos medicamentos, linfocitos,

inmunoglobulinas, proteínas y otras sustancias plasmáticas, pueden transferirse fácilmente a la leche materna

a través de estos grandes espacios intercelulares. Pero con la caída de los progestágenos, el lactocito crece y

consecuentemente se reducen los espacios intercelulares, cerrándose la mayoría de ellos eventualmente.

Como puede verse en la transición del calostro a leche madura, estos cambios en la leche se producen debido

al rápido crecimiento de los lactocitos, que termina en el cierre de las uniones estrechas entre las células.

Treintaiséis horas después del parto, se produce uno de los principales cambios en los componentes de la

leche, que se completa 5 días después del parto. Con el cierre de los espacios intercelulares, se reduce bastante

la transferencia de los medicamentos maternos y otras proteínas de la madre a la leche.

Transferencia de drogas a la leche humana

Las drogas se transfieren a la leche humana, en gran medida, como una función de sus características físico-

químicas, que incluyen peso molecular, liposolubilidad, unión a proteínas y pKa de alcalinidad (Atkinson y



Begg, 1990; Hale et al, 2007b). Los factores maternos son la absorción oral relativa del medicamento y los

niveles plasmáticos del medicamento. De estos muchos factores, los más influyentes son los siguientes:

● Niveles plasmáticos maternos del fármaco.

● Peso molecular de la medicación.

● Biodisponibilidad oral del medicamento en la madre y en el lactante.

● Unión de la medicación a las proteínas.

Difusión pasiva de las drogas a la leche

La transferencia de los medicamentos a la leche humana suele ser facilitada por difusión pasiva, por una

gradiente de concentración formada por una droga libre, no ionizada, a cada lado de la membrana

semipermeable (Miller et al., 1967). Normalmente, las drogas se transfieren de zonas de alta concentración a

zonas de baja concentración (difusión pasiva). Como se describió anteriormente, la tasa global y el grado de

transferencia pueden inicialmente ser afectados por la etapa de desarrollo alveolar y el estado de la unión de

los lactocitos.

En los primeros 2 a 3 días, con la producción de pequeños volúmenes de calostro, la estructura del epitelio

alveolar de la mama es muy abierta y porosa, lo que permite una fácil transferencia de las proteínas, los

lípidos, las inmunoglobulinas, y los medicamentos de la madre al compartimiento de la leche. A menudo, los

niveles del fármaco en la leche alcanzan un equilibrio con el compartimento de plasma (relación o tasa L/P =

1). A medida que el lactocito comienza a hincharse después de varios días, los espacios intercelulares se

cierran. Esto luego lleva a niveles mucho menores de las drogas en el compartimento de la leche después de la

primera semana posparto. Aunque es cierto que la transferencia de los medicamentos o cualquier sustancia a

la leche puede ser mayor durante las primeras etapas de la lactancia temprana, la cantidad absoluta de calostro

producido suele ser bastante baja (50-60 ml/día en los días 1 y 2), lo que significa que la dosis clínica de

medicamento que se administra al bebé durante este tiempo es realmente muy baja.

La leche y el plasma materno deben verse como compartimentos distintos y separados. La mayoría de las

drogas, que se transfieren dentro y fuera del compartimento de la leche, lo hacen por difusión pasiva. Aunque

existen algunos sistemas de transporte activo para inmunoglobulinas, electrolitos y particularmente yoduros,

los sistemas de transporte facilitados son más bien limitados. Conocemos menos de 10 drogas que son

selectivamente transportadas a la leche humana. Los sistemas de transporte para los medicamentos pueden ser

indicados por drogas que tienen altas tasas leche/plasma, aunque muchos medicamentos son atrapados por

iones en la leche debido a un pH más bajo y un pKa más alto del medicamento (ver abajo).

Independientemente, en caso de mayores tasas leche/plasma, es evidente que la droga es atrapada por iones o

es bombeada hacia la leche a niveles más altos (por ejemplo, los ioduros).

Los medicamentos entran y salen del compartimento de la leche, en gran medida como una función de su

físico-química. La difusión retrógrada de las drogas de la leche de nuevo hacia el plasma está bien

documentada y probablemente está controlada por los mismos factores cinéticos del ingreso (Schadewinkel-

Scherkl et al., 1993). A medida que el nivel plasmático de los medicamentos aumenta en la madre, también lo

hace la transferencia a la leche. Luego, conforme la madre metaboliza o elimina los medicamentos y sus

niveles plasmáticos empiezan a caer, la mayoría de las drogas difunden fuera del compartimiento de la leche y

regresan al compartimiento del plasma materno para ser eliminados por la madre (Figura 5-3). Siguiendo este

razonamiento, es obvio que las fuerzas de difusión que empujan los medicamentos a la leche son las más altas

en el Cmax (pico) en la madre y las más bajas durante el período de baja presión en el que la madre está

eliminando el medicamento. Así, con medicamentos de vida media más corta, puede evitarse una mayor

exposición a los medicamentos evitando la lactancia materna cuando los niveles en el plasma materno son los

más altos y en su lugar, amamantar cuando los niveles son mucho más bajos. Aunque esto funciona para

algunos medicamentos, no funcionará para los medicamentos con vida media larga, porque el período de

tiempo entre la Cmax (pico) y la baja concentración se prolonga.

Atrapamiento iónico

Debido a que el pH de la leche es ligeramente más ácido que el plasma (pH de la leche = 7.2; pH del plasma =

7,4), ciertas bases débiles (pKa> 8) pueden polarizarse más y por lo tanto no difundir de regreso al plasma una

vez en la leche. Por lo tanto son "atrapados" en la leche (atrapamiento por iones) y pueden producir mayores

tasas leche/plasma (Rasmussen, 1971). El atrapamiento iónico, probablemente se produce con medicamentos



como los barbitúricos, ranitidina, y muchos otros. Por el contrario, un ácido débil es a menudo atrapado en el

compartimiento del plasma, donde es más polar y pasa a la leche relativamente mal debido a su estado

polarizado. Así, es incapaz de pasar a través de las membranas de doble capa lípida del lactocito debido a su

alta polarización.

FIGURA 5-3. Representación de compartimentos de la transferencia de drogas desde el compartimento del plasma al de la leche

Peso molecular

Con el cierre de las brechas intercelulares, la mayoría de los medicamentos deben pasar a través de la vía

"transcelular". Para ello deben entrar en la membrana basal del lactocito, difundir suavemente a través de la

célula y salir a través de la luz alveolar. Cuanto menor es el peso molecular del medicamento (300 daltons o

menos), mayor es la difusión a través de estas membranas de doble capa grasa. Cuando el peso molecular del

medicamento excede los 500-800 daltons, es más difícil que difunda a través de la membrana de doble capa y

entre a la leche. Así, medicamentos que exceden los 1 000 daltons rara vez entran al compartimiento de la

leche en cantidades clínicamente importantes. Medicamentos tales como heparina, insulina, interferón

(Kumar et al., 2000) y otros medicamentos de alto peso molecular simplemente no pasan a la leche en

cantidades clínicamente relevantes. Un medicamento como el litio, que no se une a las proteínas y de bajo

peso molecular, fácilmente se transfiere a la leche (Sykes et al., 1976). Muchas de las drogas psicotrópicas

como las anfetaminas son de bajo peso molecular y muy solubles en lípidos, lo que explica su rápido ingreso

al sistema nervioso central, así como su mayor tasa leche/plasma en la leche humana.

Lipofilia

Aunque el plasma contiene lípidos, su concentración es relativamente baja en comparación con el 15.5% de

triglicéridos que se encuentra en la leche humana. Por ello, algunos medicamentos que son liposolubles

pueden sumergirse en la fracción grasa de la leche y transferirse al lactante. En realidad sabemos muy poco

acerca de la difusión hacia dentro y fuera de la fracción lipídica de la leche, pero se sabe que por la extracción

selectiva de la fracción lipídica de la leche, ciertos medícamentos se encuentran en concentraciones más altas.

Algunos medicamentos, durante su transferencia a través del lactocito, se disuelven en las gotitas de lípidos y,

posteriormente, se vuelcan a la luz alveolar. Otros en realidad pueden transferirse completamente a través de

la célula y, posteriormente, a las gotas de lípidos, dentro de la leche en sí. Para drogas muy solubles en

lípidos, como muchos medicamentos neurolépticos (diazepam, clorpromazina, etc), la gran mayoría de la

droga se encuentra en la fracción lipídica (Syversen y Ratkje, 1985). Aunque científicamente interesante, el



uso clínico de esta información es relativamente pequeño. La característica más importante de la

liposolubilidad es que cuanto más soluble en lípidos es la medicación, más probable es que se transfiera a la

leche humana. Una característica más práctica de esto es que la mayor parte de los fármacos activos en el

sistema nervioso central (SNC) son de bajo peso molecular y muy solubles en lípidos, dos parámetros

cinéticos que les permiten la transferencia a través de la barrera hemato-encefálica, así como a la leche

humana. Por lo tanto, debe tenerse mayor preocupación con el niño si se trata de fármacos activos en el SNC.

Tasa leche/plasma

La relación entre la concentración del fármaco en la leche y aquella en el plasma se conoce como la relación

leche/plasma (L/P). La relación L/P es muy útil en la determinación de la transferencia relativa de los

medicamentos a la leche, pero hay dificultades significativas para medirla con precisión. Debido a las

diferencias en la tasa de la transferencia de las drogas, las concentraciones de los medicamentos en el plasma

y en la leche no siempre se suceden una a otra y el momento se extraen en que las muestras se convierte en

increíblemente importante. La relación L/P puede ser 1.14 en el tiempo cero y 0.31 tres horas después de la

administración (Hale et al., 2002). Como resultado, la relación L/P refleja en realidad la tasa diferencial de

entrada del fármaco en plasma y en la leche y cambia a menudo de hora en hora (Sykes et al., 1976). Lo más

importante, la relación L/P es de limitado uso clínico en la evaluación de la probabilidad de que una dosis

clínica correspondiente se transferirá al bebé durante la lactancia. Incluso con los medicamentos que tienen

una alta L/P (por ejemplo, ranitidina, cimetidina), la dosis total transferida al niño es subclínica. En última

instancia, es la concentración de la droga en la leche (dosis relativa del lactante) y el volumen de leche

ingerido, los que determinan la dosis clínica transferida al bebé. Por esta razón, relaciones L/P bajas sugieren

que muy poca droga ingresa a la leche. Por el contrario, las tasas L/P altas pueden o no indicar altos niveles en

la leche porque estos dependen en última instancia del nivel plasmático del medicamento.

Niveles plasmáticos maternos

En última instancia, uno de los factores cinéticos más importantes en la determinación de la transferencia de

drogas al lactante es el derivado de los niveles plasmáticos maternos de la droga. Las concentraciones

plasmáticas de las drogas varían en función de la dosis administrada, la vida media del medicamento, el

volumen de distribución, la biodisponibilidad oral y su unión a proteínas. Las drogas varían enormemente en

potencia, algunas sólo requieren dosis de microgramos, mientras que otras requieren enormes dosis (gramos).

Debido a la enorme diferencia en la potencia, los niveles plasmáticos de varias drogas pueden variar de

nanogramos por mililitro a miligramos por ml. En general, cuando las concentraciones molares de un

medicamento en solución aumentan, el gradiente de equilibrio también fuerza más a la droga a otros

compartimientos. Así, cuanto más presente la droga, mayor es la fuerza que empuja al compartimiento de la

leche. Por esta única razón, el grado y la velocidad de transferencia de un fármaco a la leche en general, se

correlaciona con la curva de concentración plasmática. A medida que la concentración en el plasma llega a su

pico (C max), es bastante común que luego los niveles en la leche, lleguen a su máximo también. Aunque esto

no es siempre así - por ejemplo, como sucede con metformina (Hale et al., 2002) - la mayoría de las drogas

presentan esta característica. Por lo tanto, es importante entender que si un medicamento no se absorbe en la

madre o se agota rápidamente en su compartimiento plasmático hacia otros compartimientos (rápida

redistribución), la transferencia al compartimiento de la leche será muy baja. Las drogas con vida media breve

serán eliminadas tan rápido que rara vez representan un grave riesgo para el bebé, a menos que el bebé mame

en la Cmax.

Biodisponibilidad

La biodisponibilidad de un medicamento generalmente se refiere a la cantidad de fármaco que alcanza la

circulación sistémica después de la administración. En función de la vía de administración (oral, IV, IM, SC,

tópico), los medicamentos en última instancia, deben pasar a la circulación sistémica antes de llegar a su sitio

de acción de destino o al compartimento de la leche. Afortunadamente, muchos medicamentos son inestables

en el medio gástrico o no se absorben completamente en los niños. La mayoría de medicamentos tópicos,

aunque no todos, se absorben mal transcutáneamente, por lo que rara vez alcanzan niveles significativos en

plasma. Si se administran por vía oral, el hígado a menudo secuestra o metaboliza muchos medicamentos,

evitando su entrada en el compartimiento del plasma. Así, la escasa biodisponibilidad de muchos productos

reduce el nivel de exposición de los lactantes amamantados. Dado que los bebés reciben medicamentos a



través de la leche materna, la biodisponibilidad oral es de gran importancia en la evaluación de potenciales

riesgos para el bebé. La dosis total de una medicación recibida a través de la leche debe disminuir por el

porcentaje de biodisponibilidad oral. Obviamente, los medicamentos poco biodisponibles son ideales para

madres lactantes, ya que su absorción en el bebé es probable que sea escasa. El Cuadro 5-2 incluye

medicamentos que prácticamente no se absorben por vía oral y es poco probable que causen problemas en un

bebé. En algunos casos, sin embargo, la medicación activa puede concentrarse en el tracto gastrointestinal del

lactante y causar problemas. La diarrea y las aftas son complicaciones frecuentes tras el uso de diversos

antibióticos.

Cuadro Medicamentos con poca biodisponibilidad oral y bajo riesgo 5-2

1. Heparina

2. Proteínas de gran peso molecular

3. Insulina

4. Infliximab

5. Etanercept

6. Interferones

7. Antibióticos aminoglucósidos

8. Cefalosporinas de tercera generación

9. Omeprazol

10. Lansoprazol

11. Esteroides inhalados

12. Agonistas beta inhalados

Metabolitos de la droga

Normalmente, la función principal de metabolismo de los fármacos es hacer una droga más soluble para que

se excrete por el sistema renal. Sin embargo, en muchas situaciones la droga original (pro-droga) es en

realidad metabolizada a una droga activa. Este es el caso del valaciclovir, la codeína, la hidroxizina, la

fluoxetina, y muchos otros. Algunos de estos metabolitos en realidad tienen vida media mucho más larga que

la droga padre, como - por ejemplo, la norfluoxetina, (de Prozac), normeperidina (de Demerol) y cetirizina

(de Atarax, hidroxizina) . Así, en algunos casos, tanto el metabolito como el fármaco de origen deben ser

evaluados por sus niveles en la leche y efectos secundarios. En el caso de la meperidina, es el metabolito

(normeperidina) que se cree que es responsable de algunos de los efectos tóxicos de esta droga.

Cálculo de la exposición del lactante

Tal vez el parámetro clínico más importante es calcular la dosis real recibida por el niño (Dinf). Para ello, la

concentración real de la medicación en la leche y el volumen de leche transferido debe coocerse. Dado que

esta información no siempre está disponible, muchos de ellos han publicado los estudios que proporcionan las

concentraciones de Cmax o el promedio de las concentraciones (Cav) de la droga. En muchos estudios previos,

la Cmax fue el valor más comúnmente reportado. Desafortunadamente, esto con frecuencia sobreestima la

cantidad de droga efectivamente entregada al bebé. Estudios más recientes ahora calculan el valor del área

bajo la curva (AUC) del medicamento (Hale et al., 2002). Esta metodología estima en forma precisa el

consumo promedio diario del bebé y es mucho más precisa que los estimados de la Cmax.

El volumen de leche ingerido es muy variable y depende de la edad del bebé y de la medida en que el bebé

recibe lactancia materna exclusiva. Muchos médicos utilizan la cifra de 150 cc/kg/día para estimar la cantidad

de leche ingerida por el bebé. La siguiente fórmula calcula la dosis clínica que recibe el bebé:

Dinf = concentración de fármaco en la leche (en la Cmax o Cav) x volumen de leche ingerido

Sin embargo, la medida más útil y precisa de exposición es calcular la dosis infantil relativa (RID):

Dosis infantil relativa = Dinf (mg/kg/día) / dosis materna (mg/kg/día)

Este valor se expresa generalmente como porcentaje de la dosis de la madre. Proporciona un método estándar

de relacionar la dosis del niño con la dosis de la madre. En los recién nacidos a término, Bennett (1996)

recomienda que una dosis infantil relativa mayor del 10 por ciento debe ser el "nivel de preocupación" teórico

para la mayoría de los medicamentos. Sin embargo, el nivel de preocupación del 10 por ciento es relativo y

cada situación debe evaluarse individualmente de acuerdo con la toxicidad global de la medicación. En bebés

prematuros, este nivel de preocupación puede tener que reducirse adecuadamente, en función de la

medicación. En este sentido, siempre hay que recordar que muchos recién nacidos pueden haber estado

expuestos in útero a medicamentos tomados por sus madres y que tal exposición puede ser de una magnitud



mayor que la recibida a través de la leche materna. Es por esa razón que los niños expuestos in útero a la

metadona presentan un síndrome de abstinencia significativo después del parto, incluso cuando amamantan.

Factores propios del lactante

Un buen examen clínico del bebé es obligatorio para evaluar el riesgo relativo del medicamento para el niño.

Todos los recién nacidos deben ser clasificados como de riesgo bajo, moderado o alto para el medicamento de

interés. Los bebés con bajo riesgo son, en general, los niños mayores (6 a 18 meses), que pueden metabolizar

y manejar medicamentos en forma relativamente eficiente. Las madres en la etapa final del la lactancia (> 1

año) a menudo producen relativamente bajas cantidades de leche. Por eso, la dosis clínica total transferida es a

menudo baja a nula. Los niños de riesgo moderado son aquellos menores de 6 meses de edad, que sufren de

diversos problemas metabólicos tales como las complicaciones del parto, apnea, anomalías GI o problemas

metabólicos. De alto riesgo son los bebés prematuros, recién nacidos, bebés inestables o niños con mala

función renal.

A los pacientes pediátricos se les llama a menudo "huérfanos terapéuticos" debido a la falta de estudios

fármaco-dinámicos en recién nacidos y lactantes. Menos de 1% de todos los agentes terapéuticos que hoy se

usan han recomendado pautas de dosificación para el recién nacido o para el prematuro. El tracto GI del bebé

está sufriendo cambios dinámicos en el período postparto temprano. Durante la primera semana existe un

estado de relativa aclorhidria y el pH continúa disminuyendo lentamente hacia los valores de los adultos en

los siguientes dos años. Los medicamentos que son ácidos débiles pueden tener una absorción reducida

(fenobarbital) y las bases débiles pueden tener mejor absorción. Puesto que la exposición del bebé es a través

de la vía oral, la biodisponibilidad oral de la medicación es de suma importancia. Drogas con alto

metabolismo del primer paso (morfina) se eliminan rápidamente de la circulación portal por el hígado, incluso

en niños.

Las drogas con poca estabilidad en el intestino (aminoglucósidos, insulina, heparina) se degradan rápidamente

en el estómago o en el intestino. La mala función biliar posteriormente conduce a la mala absorción de lípidos

y relativa esteatorrea en niños recién nacidos o prematuros. Por lo tanto, las drogas liposolubles, aún si están

presentes en la leche tienen poca biodisponibilidad. El tiempo de vaciamiento gástrico es muy prolongado en

los bebés prematuros y en algunos casos puede alterar la cinética de absorción total - los valores del agua

corporal total son mayores en los recién nacidos que en los adultos, la unión a las proteínas está disminuida en

neonatos, y la capacidad oxidativa y de conjugación del hígado está muy reducida en los recién nacidos

(Besunder et al., 1988). Curiosamente, mientras que la capacidad metabólica del hígado está reducida en un

primer momento, aumenta rápidamente y en realidad se aproxima a la capacidad del adulto a los 9-12 meses

(Morselli et al., 1980). En última instancia, la evaluación de la inocuidad de los medicamentos en la leche

materna depende de por lo menos cuatro factores principales: la cantidad de medicamento presente en la

leche, la biodisponibilidad oral de la medicación, la toxicidad inherente a la droga y la capacidad del niño

para eliminar el medicamento. La Tabla 5-1 proporciona una lista de medicamentos de especial riesgo para

los bebés recién nacidos o prematuros. Mientras que conocemos los niveles que alcanzan cientos de fármacos

en la leche y su aproximada biodisponibilidad, la capacidad del niño para eliminar el medicamento es muy

variable y requiere una evaluación individual por el médico. Begg y col. (2000) estimó la depuración de los

bebés en 5, 10, 33, 50, 66 y 100 % de los niveles maternos adultos en 24-28, 28-34, 34-40, 40-44, 44-68, y

más de 68 semanas de edad post concepcional, respectivamente

Factores maternos

El compartimiento del plasma es la única fuente de medicamentos para el compartimento de la leche. Si las

drogas no son absorbidas por la madre y no producen niveles plasmáticos significativos, entonces no son de

riesgo para el bebé. Los medicamentos que no son biodisponibles por vía oral en la madre (por ejemplo,

vancomicina oral, hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio y muchos otros) no alcanzan niveles

plasmáticos significativos y por tanto no son peligrosos para un lactante. Esto también incluye a la mayoría,

pero no a todos, los preparados tópicos. Muchos esteroides tópicos, antibióticos y retinoides utilizados sobre

superficies mínimas no se absorben bien transcutáneamente y son prácticamente indetectables en el

compartimiento del plasma. Inyecciones de una sola vez de anestésicos locales, tales como los que se utilizan

para procedimientos dentales ofrecen tan poca droga que los niveles plasmáticos son minúsculos. Por lo tanto,

el uso agudo de muchos medicamentos no suele ser problemático dado que la dosis total transferida al bebé es

baja en el tiempo.



La cantidad de leche que produce la madre es muy importante también. La producción de leche el primer o

segundo día después del parto es tan baja que la dosis total de medicamentos transferida es generalmente

insignificante. Las madres que tienen 1 a 2 años post parto generalmente tienen un volumen de leche

significativamente reducido y sus hijos son mucho mayores. Por tanto, la dosis clínica transferida en la etapa

final de la lactancia a menudo se reduce también. Por lo tanto el riesgo de un medicamento en una madre con

un bebé de 18 meses de edad es relativamente pequeño a menos que la droga sea extraordinariamente tóxica

(drogas radioactivas o anticancerosas).

TABLA Drogas a evitar en madres que amamantan a recién nacidos o prematuros 5-1

Droga Posible efecto colateral

Acebutolol Tiene el potencial de causar hipotensión en lactantes (Boutroy et

al., 1986).

Inhibidores de la ECA Puede causar hipotensión neonatal; esperar varias semanas después

del parto (Hale y Berens, 2003).

Alcohol

Puede reducir significativamente la producción de leche (Mennella

y Beauchamp, 1991).

Anfetaminas

Se reportaron niveles potencialmente altos en la leche; puede

producir estimulación del bebé (Steiner et al, 1984).

Agentes anticancerosos

Citotoxicidad, se ha reportado inmunosupresión (Hale y Berens,

2003).

Cafeína Niveles bajos en la leche, pero vida media neonatal larga, los

síntomas incluyen temblores, estimulación (Stavchansky et al,

1988; Nehlig y Debry, 1994).

Cocaína Potenciales niveles altos en la leche, se ha reportado intoxicación y

estimulación de los bebés (Chasnoff, Lewis y Squires, 1987).

Demerol Se ha reportado sedación; retraso neurológico en recién nacidos

(Wittels, Scott y Sinatra, 1990).

Dostinex Reduce la producción de leche por inhibición de la prolactina

(Caballero-Gordo et al., 1991).

Ergotamina Reduce producción de leche por inhibición de la prolactina (White

y White, 1980).

Estrógenos Pueden reducir la producción de leche (Booker y Pahl, 1967;

Booker, Pahl y Forbes, 1970; Gambrell, 1970).

Fluoxetina Se ha reportado temblor, cólico, llanto, hipotonía (Lester et al.,

1993).

Yodo Altos niveles reportados en la leche, puede inhibir la función

tiroidea en el recién nacido (Postellon y Aronow 1982).

Litio Niveles altos en la leche, alto riesgo para el bebé a menos que se

monitoree estrechamente (Llewellyn, Stowe, y Strader, 1998).

Marihuana Puede suprimir la prolactina y/o la producción de leche, el bebé

será positivo a la prueba de drogas durante largos períodos (Hale y

Berens, 2003; Pérez-Reyes y Wall, 1982).

Parlodel Reduce la producción de leche por inhibición de la prolactina

(Spalding, 1991; Canales et al, 1981).

Progestinas El uso precoz después del parto puede reducir la producción de

leche (Hale, 2002).

Pseudoefedrina Puede inhibir la producción de leche (Aljazaf et al., 2003).

Sulfonamidas Desplaza la bilirrubina de sitios de unión; posible hiper

bilirrubinemia, no utilizar en la deficiencia de G6PD (Hale y Ilett,

2002).

Minimizando el riesgo



Los siguientes factores pueden reducir profundamente la exposición a los medicamentos y el riesgo en el

bebé:

● Evitar amamantar al bebé o bombear la leche materna en la Cmax. Debido a que los niveles de la leche son

invariablemente una función de los niveles plasmáticos de la madre, la recolección/el amamantamiento en el

pico (Cmáx) siempre producirá niveles más altos del fármaco en la leche. Si bien es útil para medicamentos de

vida media más corta, es de dudosa utilidad con medicamentos de larga vida media.

● Suspender temporalmente la lactancia materna durante breves exposiciones. Si la madre puede almacenar

suficiente leche para una breve exposición a la medicación, entonces se elimina el riesgo para el bebé. La

leche producida durante la exposición puede ser bombeada y descartada.

● Elegir medicamentos que produzcan concentraciones mínimas en la leche. Por ejemplo, los antidepresivos

sertralina (Zoloft) o paroxetina (Paxil) producen niveles en la leche mucho menores que la fluoxetina (Prozac)

(Bennett, 1996; Kristensen et al, 1998; Kristensen et al, 1999;. Wisner et al, 1998).

● Escoger medicamentos que se usan comúnmente en pacientes pediátricos y considerados seguros.

● Elegir medicamentos con alta unión a proteínas (warfarina) ya que los niveles en el tejido y la leche serán

menores.

● Elegir medicamentos con poca penetración al SNC dado que usualmente producen niveles menores en la

leche.

● Escoger medicamentos con pesos moleculares más altos (heparina) ya que este factor reduce mucho la

transferencia a la leche.

Efectos de los medicamentos en la producción de leche

Drogas que pueden inhibir la producción de leche

Algunos medicamentos son bien conocidos por afectar la tasa de producción de leche. Dado que el aumento

de peso y el desarrollo se relacionan directamente con la producción de leche, aún pequeños cambios en la

producción de leche pueden producir complicaciones importantes en el crecimiento del bebé.

Los fármacos que pueden potencialmente inhibir la producción de leche son los alcaloides del ergot -

bromocriptina, cabergolina (Dostinex), ergotamina - los estrógenos (Treffers, 1999; Sweezy, 1992),

progestágenos, pseudoefedrina (Aljazaf et al., 2003) y en menor grado, el alcohol (Mennella y Beauchamp,

1991). El Cuadro 5-3 presenta una lista de drogas que afectan negativamente la producción de leche.

Cuadro Drogas que pueden reducir la producción de leche 5-3

● Progestinas

● Estrógenos

● Etanol

● Bromocriptina

● Ergotamina

● Cabergolina

● Pseudoefedrina

Los estrógenos tienen una larga, pero mal documentada historia de supresión de la leche (Booker y Pahl,

1967; Booker et al., 1970; Gambrell, 1970). Si bien puede no tener ningún efecto en algunas madres, otras

pueden ser muy sensibles a ellos. El inicio puede ser rápido o lento y la mayoría de las madres no notan

fácilmente el cambio. En cualquier caso, debe advertirse a las madres que toman anticonceptivos que

contienen estrógeno sobre los posibles efectos en la producción de leche. Cuando sean necesarios, deben

utilizarse sólo anticonceptivos orales de progestina sola. Aunque incluso éstos pueden suprimir la producción

de leche en algunas madres después del parto si se utilizan demasiado pronto.

El momento más sensible para la supresión es el posparto temprano antes del establecimiento de la

producción de leche. Se recomienda esperar el mayor tiempo posible (semanas a meses) antes de su uso. Se

debe advertir a las madres que en algunos casos puede reducirse la producción de leche y deben estar atentas a

dichos cambios.



Algunos miembros de la familia del cornezuelo del centeno son bien conocidos por suprimir los niveles de

prolactina. En el pasado se usó la bromocriptina para reducir la congestión e inhibir la producción de leche,

aunque se asoció a numerosos casos de arritmias cardíacas, de derrame cerebral, sangrado intracraneal, edema

cerebral, convulsiones, e infarto de miocardio (Dutt et al., 1998; Iffy et al, 1998; Pop et al, 1998; Webster,

1996). Un análogo más reciente, la cabergolina, ha demostrado ser mucho más seguro y se recomienda tanto

para la hiperprolactinemia como para la inhibición de la lactancia (Ferrari et al., 1995; Webster et al., 1992).

La dosis de 1 mg administrada precozmente posparto inhibe completamente la lactancia. Se ha encontrado

que en la lactancia establecida, 0,25 mg dos veces al día durante 2 días inhiben completamente la lactancia

(Anónimo, 1991; Caballero-Gordo et al, 1991).

Hay sugerencias recientes de que el descongestionante nasal pseudoefedrina puede suprimir la producción de

leche (Aljazaf et al., 2003a). Los estudios todavía están en marcha, pero las madres deben tener cuidado con

el uso de la pseudoefedrina, en particular durante la última etapa de la lactancia (> 8 meses), o si tienen una

baja producción de leche. La Tabla 5-2 proporciona una lista de medicamentos que están usualmente

contraindicados en las madres que amamantan.

TABLA Drogas a evitar en madres que amamantan a recién nacidos o prematuros 5-1

Droga Posible efecto colateral

Amiodarona Alto riesgo de acumulación debido a la larga vida media y al alto

volumen de distribución; los riesgos cardiovasculares son altos, el

riesgo de supresión tiroidea es alto (Brackbill, Kane, y Manniello,

1974a; Chatterton, 1978).

Agentes antineoplásicos Algunos agentes antineoplásicos pueden usarse y luego extracción

y descarte de la leche; otros no.

Cloranfenicol Discrasias sanguíneas, anemia aplásica, etc posibles en la madre

pero no reportados como resultado de lactancia materna (Kuhnert et

al., 1979b).

Doxepina Se ha reportado sedación peligrosa y paro respiratorio.

Ergotamina, cabergolina,

alcaloides del cornezuelo de centeno

Se ha reportado envenenamiento de ergotismo (vómitos y diarrea)

informó, puede inhibir la secreción de prolactina; reduce la

producción de leche; la cabergolina, en particular, es un potente

inhibidor de la producción de leche.

Yoduros Se concentran en la leche, se ha observado supresión de la tiroides,

Se deben evitar duchas de Betadine.

Metotrexate e

inmunosupresores

Potencial para una serie de síntomas asociados con la supresión del

sistema inmunológico; la ciclosporina parece ser de bajo riesgo

(Kuhnert et al, 1979a, 1980.); el metotrexate se puede concentrar en

las células neonatales GI.

Litio RID alta (18-23%) alto potencial de toxicidad; monitorear los

niveles del plasma y la función tiroidea de forma rutinaria.

Radiofármacos Se recomienda la breve interrupción completa de la lactancia

materna.

Ribavirina No se han reportado los niveles en la leche, pero tras el uso crónico

puede causar anemia hemolítica, se recomienda tener cuidado.

Tetraciclina (crónica)

Se puede utilizar brevemente (<3 semanas), no se recomienda el

uso crónico.

Pseudoefedrina Puede reducir la producción de leche; se recomienda precaución. Fuente: Adaptada de Hale e Ilett (2002).

Drogas que pueden estimular la producción de leche

La hormona prolactina de la pituitaria es una de las principales determinantes de la producción de leche. Es

bien sabido que, si bien los niveles de prolactina deben ser elevados para que ocurra la producción de la leche,

mayores niveles de prolactina no necesariamente van a aumentar la producción (Chatterton et al., 2000). En

esencia, hay que tener suficiente prolactina para mantener la síntesis de leche. Por lo tanto, los niveles de



prolactina y la producción de leche no están necesariamente relacionados. Inicialmente los niveles prenatales

de prolactina son muy elevados (200 ng/ml o más) y a continuación, en los próximos seis meses disminuyen

considerablemente a niveles ligeramente elevados en el rango de los 70 ng/ml. Las madres cuyos niveles de

prolactina caen a los de antes de la gestación, en el rango de las que no amamantan de < 20 ng/ml, pueden

sufrir de baja síntesis de leche.

En algunas madres, especialmente las que tienen bebés prematuros, los niveles de prolactina puede no ser

suficientes para apoyar la lactancia adecuada. En estas pacientes, los medicamentos que inhiben a los

receptores de dopamina en el hipotálamo (metoclopramida, domperidona) pueden o no estimular la

producción de leche. La dopamina del hipotálamo inhibe la liberación de prolactina de la pituitaria. Cualquier

droga que inhiba a la dopamina, en última instancia, aumentará la liberación de prolactina.

Se sabe bien que los antagonistas de la dopamina como la domperidona, metoclopramida, risperidona, o los

neurolépticos fenotiazínicos, estimulan la producción de leche en algunas pacientes. Los dos más utilizados

son la metoclopramida (Reglan) (Booker y Pahl, 1967; Booker et al., 1970; Budd et al, 1993; Ehrenkranz y

Ackerman, 1986; Kaupila et al, 1981; Gambrell, 1970; Kauppila et al, 1983) y la domperidona (Motilium)

(Hofmeyr y Van Iddekinge, 1983; Hofmeyr et al, 1985; Petraglia et al, 1985). La metoclopramida es el agente

más frecuentemente usado y en algunos casos, estimula intensamente la producción de leche hasta en un 100

por ciento. Por desgracia, puede inducir una depresión significativa si la terapia se continúa por más de 1 mes.

El efecto estimulante de la prolactina de la metoclopramida está relacionado con la dosis, se requieren dosis

de 10 a 15 mg tres veces al día para su eficacia. La cantidad transferida a la leche es pequeña, va desde 28

hasta 157 μg/L en el puerperio inmediato (Kauppila et al, 1981), que es mucho menor que la dosis clínica

administrada directamente a los niños (800 μg/kg/d). El más importante efecto secundario de la

metoclopramida son los síntomas extrapiramidales, calambres gástricos, y en algunos casos, depresión

importante.

La domperidona es otro antagonista de la dopamina que estimula los niveles de prolactina. Aparentemente es

mucho más seguro, ya que no penetra la barrera hemato-encefálica y por lo tanto no causa efectos secundarios

del SNC. Sin embargo, lamentablemente no se encuentra en los Estados Unidos, excepto a través de farmacias

de preparados. Un reciente estudio de domperidona sugiere un aumento promedio del volumen de leche de

44,5 por ciento en 7 días. Los niveles de domperidona en la leche fueron sólo 1,2 ng/ml (da Silva et al, 2001).

Estos agentes al parecer no siempre estimulan la producción de leche en las pacientes con niveles de

prolactina que ya están por encima de lo normal o en las pacientes con tejido mamario insuficiente. Sin

embargo, en muchas madres de bebés prematuros, pueden ser muy eficaces. Debido a que la producción de

leche depende de los niveles “elevados” de prolactina, un retiro súbito de estos agentes puede resultar en una

pérdida significativa de producción de leche. En general, se recomienda un retiro lento, durante varias

semanas a un mes para evitar la pérdida de producción de leche.

Los agonistas de la dopamina menudo se utilizan de manera inapropiada para estimular la producción de

leche en las madres con moderada a baja producción de leche. Antes de emplear estos agentes, debe

aconsejarse a las madres amamantar con más frecuencia, bombear la leche después de la lactancia y reducir

los intervalos entre las lactadas. En los casos en que los niveles de prolactina materna están probablemente ya

elevados, los agonistas de la dopamina a menudo no funcionan en absoluto.

La estimulación de la producción de leche con el uso de hierbas es una terapia sumamente común en la

actualidad. Sin embargo, no hay buenos datos, o son mínimos, que sugieren que estos agentes estimulan la

producción de leche. El fenogreco o alholva es la hierba más comúnmente utilizada para este fin. En un

reciente reporte de 10 mujeres que ingirieron tres cápsulas tres veces al día, la producción promedio de leche

durante la semana aumentó significativamente de 207 ml/día (rango de 57-1057 ml) a 464 ml/día (rango 63-

1140 ml) (Swafford y Berens, 2000). No se observaron efectos adversos; sin embargo, se informó que no era

un estudio ciego o controlado.

Revisión de clases de drogas seleccionadas

Analgésicos

Los analgésicos son los medicamentos más comúnmente usados en las madres que amamantan. Mientras que

los agentes anti-inflamatorios no esteroides (AINES) son de uso más frecuente, los opiáceos como la morfina,



la codeína y la hidrocodona son los más comúnmente dados durante el período postparto temprano para

aliviar el dolor. En la Tabla 5-3, se revisan analgésicos seleccionados.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

De la familia AINES el ibuprofeno y el ketorolaco son tal vez los agentes ideales con baja dosis relativa para

lactantes (<0,6 %). El ibuprofeno no sólo está autorizado para su uso en niños, sino que sus niveles en la leche

son generalmente subclínicos. El naproxeno es adecuado para uso a corto plazo (unos días), pero se ha

reportado el sangrado, la hemorragia y la anemia aguda en un recién nacido de 7 días de edad (Figalgo, 1989).

Datos recientes de investigación de nuestros laboratorios sobre los nuevos inhibidores de la COX2 tal como el

celecoxib, sugieren que los niveles son muy bajos en la leche, mucho menos de 66 μg/L. Mientras que el uso

de esta familia es algo controvertido, la familia de coxibs puede todavía llegar a ser alternativa útil y adecuada

a los antiguos AINES.

La aspirina, debido a su asociación causal con el síndrome de Reye, no se recomienda generalmente en las

madres que amamantan. Dada su cortísima vida media (31 minutos), la transferencia de aspirina a la leche es

baja a nula. La dosis infantil relativa varía mucho y se reporta desde 0.04% hasta 10% de la dosis materna

(Bailey et al., 1982). Sin embargo, la cantidad de aspirina en la leche es usualmente baja y podría utilizarse en

baja dosis materna (82 mg/d) para inhibir la función plaquetaria, pero esto implica algún riesgo para el bebé.

No sabemos si la incidencia del síndrome de Reye está relacionada con la dosis de aspirina. ¿Podría una dosis

única de 82 mg/día aumentar el riesgo de síndrome de Reye? No lo sabemos, pero podría ser muy remoto. La

mayoría de casos de síndrome de Reye son en niños de 10 a 13 años expuestos a dosis terapéuticas de

aspirina. Ha sido raramente reportado en bebés.

Metadona

La metadona se utiliza ampliamente en el tratamiento de la adicción a los opiáceos y es comúnmente usada en

pacientes embarazadas. Los niveles de metadona en la leche dependen de la dosis, pero generalmente alcanza

un rango de 2.8 a 5% de la dosis materna (Begg et al, 2001; Wojnar-Horton et al, 1997). Debido a estos bajos

niveles en la leche, el síndrome de abstinencia neonatal puede ocurrir en un alto porcentaje de recién nacidos

amamantados cuyas madres tomaron metadona durante el embarazo (Ostrea et al, 1976; Strauss et al, 1974).

En un estudio reciente realizado por McCarthy (2000), las concentraciones de metadona en la leche variaron

desde 27 hasta 260 μg/L en pacientes que recibieron 25 a 180 mg/d (McCarthy y Posey, 2000). Suponiendo

una ingesta de leche de 475 ml/día, el niño promedio recibiría sólo 50 mg/d o 0,97% de la dosis materna en

estos estudios.

Morfina y congéneres

Los datos sobre la morfina desafortunadamente son un poco variados. Estudios antiguos indican que la

cantidad de morfina en la leche fue mínima o indetectable. En un estudio de morfina epidural, la

concentración en la leche después de dos dosis epidurales de 4 mg fue sólo 82 μg/L (Wittels et al, 1990) Otros

estudios (Robieux et al, 1990) sugieren niveles más altos (10-100 μg/L). Combinada su escasa

biodisponibilidad oral (<25 por ciento) con los niveles mínimos en la leche, la morfina no parece ser muy

peligrosa para la mayoría de los bebés amamantados, siempre y cuando la dosis materna sea baja a moderada

y el niño esté estable. Pero todos los niños deben ser monitoreados estrechamente por dificultad respiratoria,

sedación o mala alimentación.

La codeína y la hidrocodona son sin duda los analgésicos opiáceos más utilizados en las madres que

amamantan. Aunque algunos casos de sedación y apnea neonatal se han reportado con la codeína, la mayoría

de bebés no son afectados por estos agentes. Si bien los estudios sobre estas drogas son pobres, sugieren que

después de 48 horas de la exposición a 12 dosis de 60 mg de codeína, la dosis estimada de codeína en 2000 ml

de leche fue sólo 0,7 mg o 0,1 por ciento de la dosis materna. Una reciente sobredosis fatal en un niño se ha

reportado, aunque fue en una madre que era una metabolizadora rápida de la codeína (Koren et al., 2006 a)

Bennett (1996) sugiere que la dosis infantil relativa es de 1,4 por ciento. Aparte de un caso fatal, se han

reportado pocos problemas, aunque puede ocurrir sedación infantil. Parece que la hidrocodona no está sujeta a

variaciones genéticas en su metabolismo. Por tanto, probablemente es una mejor elección que la codeína en la

mayoría de las madres.

Meperidina



El uso de meperidina en el período perinatal es cada vez más controvertido. Aunque el uso de meperidina en

obstetricia es común, está ganando descrédito dado que cada vez se reporta más y más sedación y mala

lactancia en los recién nacidos. Se ha encontrado que la administración de meperidina a la madre produce

depresión respiratoria neonatal, disminución de la calificación de Apgar, menor saturación de oxígeno,

acidosis respiratoria, y calificaciones neuroconductuales anormales (Brackbill et al., 1974a, 1974b;

Hodgkinson et al, 1978, 1979). La meperidina se metaboliza a normeperidina, que es a la vez activo y tiene

una vida media de aproximadamente 62 a 73 horas en los recién nacidos. Debido a esta prolongada vida

media, la depresión neonatal después de la exposición a la meperidina puede ser profunda y prolongada

(Brackbill et al., 1974a). Se secretan pequeñas pero significativas cantidades de meperidina y normeperidina

en la leche humana (Quinn et al., 1986) y se ha encontrado que produce cambios en la función neurocognitiva

en algunos niños (Wittels et al., 1990).

Fentanilo

La transferencia de fentanilo a la leche humana es baja. En mujeres que recibieron dosis variables de 50 a 400

μg por vía intravenosa durante el parto, la cantidad en la leche fue muy baja (<0,05 mg / L), por lo general por

debajo del límite de detección (Leuschen et al., 1990).

Antibióticos

Además de los analgésicos, la clase de medicamentos más utilizada en las madres lactantes son los

antibióticos. Prácticamente todas las penicilinas y cefalosporinas han sido estudiadas y se sabe que producen

sólo niveles de trazas en la leche (Blanco et al., 1983; Kafetzis et al., 1980, 1981; Matsuda, 1984; Shyu et al,

1992; Yoshioka et al, 1979; Bourget et al., 1993). Son de esperar algunos cambios en la flora intestinal (Tabla

5-4).

TABLA Dosis infantil relativa y significado clínico de los antibióticos 5-4

Droga Dosis infantil relativa (%)

Significado clínico

Categoría de Riesgo

de Lactancia

Aciclovir 1.1, 1.5 Dosis infantil baja; segura. L2

Amoxicilina 1.3 Observar cambio en la flora

intestinal; compatible.

L1

Ampicilina

0.24 Observar cambio en la flora


L1

Azitromicina 5.8 Observar cambio en la flora


L2

Cefazolina 0.8 Observar cambio en la flora


L1

Cefepima 0.3 Observar cambio en la flora


L2

Cefoperazona 0.9 Observar cambio en la flora


L2

Cefotaxima 0.3 Observar cambio en la flora


L2

Cefoxitina 0.2 Observar cambio en la flora


L1

Cefprozil



L1

Ceftazidima



L1

Ceftriaxona 0.9 Observar cambio en la flora


L2

Cefalexina 0.5 Observar cambio en la flora


L1



Ciprofloxacino

2.6, 2.0 Recientemente aprobado por la AAP,

un caso de colitis pseudo

membranosa, observar

cambio en la flora intestinal.

L4

Clindamicina

(oral)

1.6 Observar cambios en la flora

intestinal; colitis pseudo membranosa

en un bebé;

probablemente segura.

L3

Cloxacilina



L2

Dicloxacilina



L1

Doxiciclina

4 Dosis baja para bebés; escasa

biodisponibilidad; segura para uso

agudo, no utilizar en forma crónica.

L3

L4 crónica

Eritromicina 1,4 Observar cambio en la flora

intestinal; compatible; estenosis

pilórica hipertrófica en un caso.

L1

Fluconazol

12,6 Seguro, sin efectos adversos

reportados.

L2

Gentamicina



L2

Isoniazida

13.5 Atención, se recomienda vigilar al

bebé por toxicidad hepática

y neuritis.

L3

Metronidazol

13, 9.9, 12.6, 29 Niveles en la leche moderadamente

altos, pero significativamente

menores que la dosis terapéutica

pediátrica (15mg/kg/d); con altas

dosis, interrumpir la lactancia

materna durante 12-24 horas después

de la dosis.

L2

Nitrofurantoína

0,7

Segura, sin efectos adversos

reportados, con cuidado para

niños con G6PD

L2

Ofloxacina 3.2 Probablemente seguro, pero observar

cambios en la flora intestinal.

L3

Rifampicina 11 Probablemente segura; mínimos

datos disponibles.

L2

Estreptomicina



L3

Tetraciclina 1.35 Uso seguro a corto plazo;

biodisponibilidad en la leche es baja a

nula; precaución con el uso a largo

plazo.

L2

Vancomicina

6,6

Segura; biodisponibilidad oral de baja

a nula; observar cambios en la flora

intestinal.

L1

Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002; Hale, 2008.

La transferencia de las tetraciclinas más antiguas a la leche materna es muy baja. Además, cuando se mezclan

con sales de calcio, la biodisponibilidad de las tetraciclinas se reduce significativamente y es poco probable

que el bebé absorba los niveles minúsculos presentes en la leche. Sin embargo la absorción de la doxiciclina

se retrasa, no se bloquea y su absorción puede ser significativa. La administración a corto plazo de estos

compuestos durante hasta 3 semanas es admisible. El uso a largo plazo, tales como el tratamiento para el acné,



no se recomienda en madres que dan de lactar, debido a la posibilidad de tinción de la dentadura del niño y

reducción de la tasa de crecimiento en las placas de crecimiento epifisarias.

Las fluoroquinolonas son un tanto controvertidas. Aunque la dosis recibida a través de la leche es baja, se ha

reportado colitis pseudomembranosa, aunque esta puede ocurrir con cualquier antibiótico (Harmon et al.,

1992).

Estudios de nuevas fluoroquinolonas sugieren que las concentraciones de la ofloxacina (y sus derivados) en la

leche humana son probablemente las más bajas. Las concentraciones del ciprofloxacino varían en un amplio

rango, pero son generalmente bastante bajas (2.1-2.6%) (Cover y Mueller, 1990; Gardner et al., 1992;

Giamarellou et al., 1989). Recientemente la Academia Americana de Pediatría ha aprobado el uso del

ciprofloxacino en madres que dan lactancia materna (Academia Americana de Pediatría, 2001). Los productos

oftálmicos de ciprofloxacino se absorben poco y la dosis es baja, de modo que estos productos se pueden usar

en madres que dan de lactar.

El metronidazol es un antimicrobiano de uso común en pacientes pediátricos. Anteriores estudios en roedores

que sugieren que el metronidazol puede ser mutagénico nunca se han duplicado en los seres humanos.

Después de una dosis oral de 400 mg tres veces al día, la máxima concentración en la leche fue en promedio

15,5 mg/L (Passmore et al., 1988). Las dosis relativas infantiles reportadas son moderadas, aproximándose al

13.9 % de la dosis materna. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos en un bebé amamantado

excepto por un sabor metálico de la leche. Alta dosis maternas (PO) como de 2 g para el tratamiento de la

tricomoniasis pueden potencialmente producir altos niveles en la leche. En estos pacientes se recomienda una

breve interrupción de la lactancia materna de 12 a 24 horas.

Después del uso de metronidazol por vía intravenosa, no se han reportado los niveles en la leche. Sin

embargo, con un corto período de suspensión de 2- 3 horas para evitar el pico, los niveles del plasma materno

rápido caen a niveles similares a los de administración oral. La aplicación tópica e intravaginal no produce

niveles plasmáticos significativos y no requiere cambios en las recomendaciones de la lactancia materna.

Los niveles en la leche de la eritromicina y la azitromicina son bastante bajos. Después de una dosis diaria de

2 g de eritromicina, los niveles en la leche variaron de 1.6 a 3.2 mg/L de leche (Knowles, 1972). La

transferencia de azitromicina a la leche es mínima y produce una dosis clínica de aproximadamente 0,4

mg/kg/día (Kelsey et al., 1994). La eritromicina puede no ser una buena elección en las madres en la etapa

postnatal temprana ya que se sabe que aumenta el riesgo de estenosis pilórica, aún en bebés amamantados

(Sorensen et al., 2003).

Las sulfonamidas desplazan a la bilirrubina del sitio de unión de la albúmina y por lo tanto no deben ser

utilizados en los recién nacidos. Sin embargo, pueden usarse más tarde, generalmente después de 22 días de

vida en la mayoría de bebés cuando los niveles de bilirrubina caen a los basales. Los niveles de sulfisoxazol

en la leche son bajos y sólo el 1 por ciento de la dosis materna se transfiere al bebé (Kauffman et al., 1980).

La transferencia de trimetoprim, que se utiliza habitualmente en productos de las sulfonamidas, es mínima.

El uso de antifúngicos en las madres que amamantan es muy popular debido a las sugerencias de candidiasis

tópica e intraductal. Sin embargo, reciente evidencia sugiere que la Candida albicans puede no estar presente

en el sistema de conductos de la mujer que amamanta (Hale et al., 2007 a). Otros han sugerido que este dolor

puede estar asociado más bien a infecciones por Staphilococcus aureus. No sabemos con certeza que la C.

albicans no está presente en el pezón de la mujer lactante. Sin embargo, muchos médicos permanecen firmes

en que la C. albicans puede de hecho afecta el sistema de conductos en las mujeres. Hasta que esto se aclare,

los médicos seguirán usando comúnmente el fluconazol.

Se ha estudiado la transferencia de fluconazol y se informó que es menor de 12% de la dosis materna. Esta

sigue siendo considerablemente inferior a la dosis clínica comúnmente utilizada en los recién nacidos. Si bien

existe cierto riesgo de elevación de las enzimas hepáticas, no se ha reportado después de la exposición al

fluconazol en la leche materna.

Los antifúngicos tópicos como la nistatina, el clotrimazol o el miconazol son a menudo usados tópicamente

para tratar la candidiasis y se consideran seguros mientras se apliquen cantidades mínimas para limitar la

absorción oral del bebé.



Hay muchos otros antibióticos de uso común, por lo que se refiere al lector a otras fuentes para una

recopilación completa de estas drogas (Hale y Hartmann, 2007; Hale, 2006).

Antihipertensivos

Los antihipertensivos se utilizan comúnmente en el posparto temprano y a veces más tiempo en las madres

que dan de lactar, pero como una familia que requiere un mayor grado de cautela. Se ha informado que varios

betabloqueadores (atenolol, acebutolol,) producen peligrosas cianosis, bradicardia e hipotensión en algunos

bebé amamantados (Boutroy et al., 1986). Los bebés deben tener un estrecho seguimiento de estos síntomas

durante la terapia. Ciertos beta bloqueadores son más seguros que otros y se recomienda la cuidadosa

selección de una medicación adecuada.

En el período postparto temprano, algunos niños tienen dificultades para controlar su presión arterial. Los

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), deben usarse con cautela en las madres que

dan de lactar hasta que sus bebés puedan mantener un control adecuado de su presión arterial. Por lo tanto, se

recomienda que la familia de inhibidores de la ECA se evite por lo menos durante varias semanas después del

parto en las madres que amamantan y no deben usarse en prematuros. Después, el captopril y el enalapril se

prefieren debido a los niveles más bajos en la leche.

De los antagonistas del calcio, se ha estudiado el nifedipino y su concentración en la leche es bastante baja.

También se ha utilizado ampliamente para controlar la presión arterial en pacientes hipertensas que dan de

lactar y para tratar el fenómeno de Raynaud del pezón. Si bien la cantidad en la leche varía en función del

estudio, la dosis clínica que recibe el niño es por lo general menos de 8 μg/kg/día (Penny y Lewis, 1989).

Otros cuatro estudios de la transferencia de verapamilo a la leche han reportado dosis infantil relativa de 0,1 a

1% (Andersen, 1983; Anderson et al, 1987; Inoue et al., 1984; Miller et al., 1986).

Otros antihipertensivos como la hidralazina y la metildopa son de uso común en pacientes embarazadas. Los

estudios sugieren que los niveles en la leche materna son muy bajos y no producen cambios clínicos en los

lactantes amamantados (Jones y Cummings, 1978; Liedholm et al, 1982; White et al, 1985).

Agentes psicoterapéuticos

Sedantes e hipnóticos

Los sedantes más comúnmente utilizados son las benzodiazepinas. La mayoría de los ansiolíticos

benzodiazepínicos han sido ampliamente estudiados en las madres que amamantan. Se han reportado los

niveles de diazepam (Wesson et al., 1985), lorazepam (Whitelaw et al., 1981; Summerfield y Nielsen, 1985) y

midazolam (Matheson et al., 1990) y son bastante bajos (Tabla 5-5). Sin embargo, algunos en esta familia

tienen vida media más prolongada y algunos medicamentos se transfieren al niño como lo demuestran los

leves síntomas de abstinencia. El uso intermitente de diazepam, midazolam o lorazepam no se ha asociado

con sedación importante en niños amamantados. En un estudio prospectivo de 42 mujeres que ingirieron

sedantes durante la lactancia, sólo hubo tres informes de sedación ligera en sus hijos (Ito et al., 1993). El

lorazepam tiene una vida media más corta que el diazepam (12 horas). Cuando se administró como

premedicación en dosis oral de 3,5 mg, las concentraciones en la leche fueron sólo 9.8 μg/L, que es

demasiado bajo para ser clínicamente relevantes (Summerfield y Nielsen, 1985). Otros estudios sugieren

niveles altos (23-82 μg/L), pero se no se informó que produzcan efectos neuroconductuales en los lactantes

amamantados (McBride et al., 1979).

TABLA Dosis infantil relativa y significado clínico de las drogas psicotrópicas 5-5

Droga Dosis materna

Dosis infantil relativa

(%)

Significado clínico

Categoría de Rieso de Lactancia

Citalopram 20-60 mg / d 3.7

Niveles infantiles muy

bajos, se reporta

somnolencia, la mayoría

de los estudios no

muestran efectos adversos.

L3



Diazepam 30 mg / d

30 mg / d

3.0

2.7

Sedación mínima, uso

agudo u ocasional

aceptable, evitar la

exposición prolongada

L3

L4 crónica

Fluoxetina 20-80 mg / d

(0,51 mg / kg / d)

7-65 mg / d

(0.17-0.85 mg / kg /

d)

3.4

4.4

Fluoxetina y norfluoxetina

encontradas

en 55-77% de los niños,

no se recomienda en

prematuros o

recién nacidos muy

pequeños, o en dosis

materna alta.

L2 en lactantes

de más edad

L3 en recién

nacidos

Fluvoxamina 200 mg / d

(2,86 mg / kg / d)

100 mg / d

0.5

0.52

No se observaron efectos

adversos en 2 niños;

probablemente seguro.

L2

Haloperidol 10 mg / d

29 mg / d

2.4

0.2

Dosis infantil mínima, no

se observaron efectos

adversos, se recomienda

precaución.

L2

Litio 15 mmol / d 56 Sedación severa en

algunos niños;

monitoreo obligatorio de

las concentraciones en

leche y en suero del bebé;

niveles plasmáticos en los

niños varían de

30-40% de los niveles

maternos 2 semanas

postparto.

L4

Lorazepam 5 mg / d

3,5 mg / d

2.5

2.8

Dosis infantil baja, no se

observaron efectos

adversos en los lactantes;

observar por sedación.

L3

Midazolam 15 0.6 Niveles bajos en la leche,

no se observó sedación en

los niños; usar con

cuidado, probablemente

seguro.

L3

Olanzapina 15 mg / d 1.05 No se notaron efectos

adversos, pero los datos

son preliminares,

probablemente seguro.

L3

Paroxetina 20-30 mg / d

10-50 mg / d

1.4

1.7-2.3

Mínimamente detectada

en varios niños; no efectos

adversos; seguro.

L2

Risperidona 6 mg / d 0.84 Caso único; no hay datos

para lactantes, usar con

precaución.

L3

Sertralina 50 mg / d

25-200 mg / d

0.9

0.3-1.9

Niveles bajos en la leche,

niveles muy bajos en

algunos niños, no efecto

adverso; preferido, seguro.

L2



Temazepam 10-20 mg / d No hay datos Las concentraciones en la

leche en 9 madres fueron

muy bajas, dependiendo

de la dosis, sería

relativamente seguro.

L3

Venlafaxina 150-450 mg / d

(6,1 mg / kg / d)

225-300 mg / d

(2,9 mg / kg / d)

3.5

3.2

No se observaron efectos

adversos, usar con cautela.

L3

Fuente: Adaptado de Hale e Ilett (2002).

En una madre que recibió 0.5 mg de alprazolam 2-3 veces al día (vo) durante el embarazo, se reportó un

síndrome de abstinencia en el bebé amamantado, la primera semana después del parto (Anderson y McGuire,

1989). Estos datos sugieren que la cantidad de alprazolam en la leche materna es insuficiente para prevenir un

síndrome de abstinencia después de la exposición prenatal. Por otra parte, en otro caso de la exposición

infantil únicamente a través de la leche materna, la madre tomó alprazolam (dosis no especificada) por 9

meses, mientras que amamantaba y ella misma retiró de la medicación durante un período de 3 semanas

(Anderson y McGuire, 1989). En este caso, la madre informó síntomas de abstinencia en el niño, incluyendo

irritabilidad, llanto y problemas de sueño. Así, el uso a corto plazo de ciertas benzodiacepinas (O sea,

diazepam, midazolam o lorazepam) por 1 ó 2 semanas es poco probable que produzca problemas, pero la

exposición diaria a largo plazo podría ser problemática.

Se ha sugerido que el uso de sedantes fenotiazínicos, tales como prometazina (Fenergan) o clorpromazina

(Thorazine) puede aumentar el apnea del sueño (Kahn et al., 1985) y el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita

del Lactante (SIDS) (Cantú, 1989), y probablemente se debe evitar en las madres que amamantan, si es

posible. La transferencia de fenobarbital es moderada, con un promedio de 2,74 mg/L después de una dosis de

30 mg cuatro veces al día (Nau et al. 1982). Los niveles en el plasma materno e infantil deben monitorearse

de vez en cuando y mantenerse en niveles normales para prevenir los niveles altos en el bebé. El fenobarbital

no suele ser un problema importante en los recién nacidos o en los bebés prematuros, ya que la

biodisponibilidad del fenobarbital en los bebés prematuros generalmente se considera baja, pero se

recomienda precaución.

Antidepresivos

La incidencia de depresión postparto ha aumentado notablemente o se informa más a menudo. En la

actualidad, alrededor de 10-15% de las mujeres después del parto informan depresión clínica, aunque

aproximadamente el 80% después del parto presenta tristeza o “blues” (O'Hara et al., 1990). En el pasado, se

desalentó el uso de antidepresivos en las madres que amamantan. Sin embargo, la información reciente

sugiere que la depresión en sí misma tiene importantes implicancias negativas para los niños y que puede

interferir con la crianza óptima produciendo retraso significativo neuroconductual en los lactantes (Lee y

Gotlib, 1991; Sinclair y Murray, 1998; Zekoski et al, 1987). Muchas mujeres que presentan síntomas de

depresión pueden no requerir tratamiento farmacológico. Pronto después del parto, la falta de sueño y el estrés

son normales y apoyo general puede ser todo lo que se requiere. Pero en algunas pacientes con depresión

severa, la terapia está claramente indicada. Por estas razones, es importante que la depresión mayor en las

mujeres que amamantan sea seguida estrechamente y, si es necesario, tratada.

En los últimos años, los antidepresivos tricíclicos fueron la base del tratamiento de depresión. Aunque han

sido estudiados a fondo en madres que dan de lactar y generalmente se consideran seguros, el mal

cumplimiento de la paciente y un perfil de importantes efectos secundarios por lo general se oponen a su uso.

El aumento de peso, la sedación y síntomas anticolinérgicos como sequedad de boca, visión borrosa y

estreñimiento son los principales inconvenientes para su uso como antidepresivos. Sin embargo, todavía

tienen un uso prominente en la prevención de la migraña y en los síndromes de dolor crónico. Usados en estas

afecciones, las dosis bajas al acostarse son suficientes y tienden a reducir los efectos no deseados de esta

familia. Por ello, todavía se usan comúnmente para el dolor y la prevención de la migraña.

Con la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs), el uso de

antidepresivos ha aumentado enormemente. En general, los SSRI son bien tolerados y altamente eficaces, y

hay un número creciente de estudios que muestran que son relativamente seguros en las madres que



amamantan. Los estudios clínicos de sertralina (Zoloft) y de paroxetina (Paxil) sugieren claramente que la

transferencia de estos agentes a la leche es mínima y prácticamente no se han reportado efectos secundarios

en numerosos bebés amamantados (Altshuler et al, 1995; Kristensen et al, 1998; Stowe et al, 1997; 2000). Se

ha reportado la abstinencia en recién nacidos con sertralina, paroxetina y otros SSRIs (Sanz et al., 2005).

Se han notificado por lo menos tres reportes de casos de cólico, llanto prolongado, vómitos, temblores, y otros

síntomas tras el uso de fluoxetina (Prozac) en mujeres que amamantan (Hale et al., 2001; Lester et al., 1993,

Spencer y Escondido, 1993)), aunque estas cifras son probablemente bastante pequeñas en comparación con

los miles de niños que han amamantado sin efectos secundarios. Además, hay algunas preguntas sobre si estos

signos surgen por la abstinencia de la fluoxetina o de la sobrecarga serotonérgica.

La venlafaxina, un ihibidor mixto de la recaptación de serotonina y norepinefrina, se ha estudiado en 9

mujeres que amamantan (Ilett et al., 1998; 2002). En los nueve bebés, la dosis infantil relativa de la

venlafaxina fue en promedio 3.5% y de su metabolito activo (o-desmetilvenlafaxina), 6,8%. Por otra parte, no

se notaron efectos adversos en sus hijos a pesar de concentraciones en la leche de hasta 8,2 mg/kg/día. Otro

reporte ha sugerido que los bebés nacidos de madres que consumen venlafaxina pueden tener mayor riesgo de

un síndrome de abstinencia más severo y que estos síntomas pueden realmente ser reducidos por la lactancia

materna (Koren et al., 2006 b).

El citalopram es un nuevo antidepresivo SSRI similar en efecto, al Prozac y Zoloft, aunque más selectivo para

el sitio receptor. En un excelente estudio de siete mujeres que recibieron una media de 0,41mg/kg/día de

citalopram, el nivel de pico promedio (Cmáx) de citalopram fue de 154 μg/L y 50 μg/L para el

demetilcitalopram (Rampono et al., 2000). Sin embargo, las concentraciones promedio de leche (AUC) fueron

más bajas y un promedio de 97 μg/L para el citalopram y 36 μg/L para demetilcitalopram durante el intervalo

de la dosificación. Bajas concentraciones de citalopram (alrededor de 2 a 2,3 μg/L) fueron detectadas en sólo

3 de 7 plasmas de los niños. No se encontraron efectos adversos en ninguno de los niños. Los autores estiman

que la ingesta diaria es aproximadamente 3.7% de la dosis materna.

El metabolito activo del citalopram, el escitalopram (Lexapro), se ha estudiado recientemente. En el reporte

de un caso de una madre que tomaba escitalopram (5 mg/día), mientras amamantaba a su recién nacido a la

semana de edad, el nivel reportado en la leche fue 24.9 ng/ml. La dosis diaria del bebé era de 3.74 μg/kg. A

las 7.5 semanas de edad, la madre estaba tomando 10 mg/día y el nivel de concentración en la leche era 76.1

ng/ml. La dosis diaria del bebé era 11.4 μg/kg. No se reportaron efectos adversos en el bebé (Castberg y

Spigset, 2006). Otro estudio de 8 mujeres lactantes que tomaban un promedio de 10 mg/día mostró que la

dosis relativa infantil total del escitalopram y su metabolito era de 5.3% de la de las madres. La droga y su

metabolito fueron indetectables en la mayoría de los bebés estudiados. No se reportaron efectos adversos en

los bebés (Rampono et al., 2006).

Tenemos pocos datos sobre el bupropión (Wellbutrin, Zyban), pero se ha reportado que los niveles en la leche

son bajos (Briggs et al., 1993). Sin embargo, el autor ha recibido tres informes de casos que sugieren que el

bupropión puede reducir la producción de leche. Se sugiere un estrecho seguimiento del aumento de peso

infantil y de la producción de leche materna.

Se han reportado signos de abstinencia neonatal que se caracterizan por mala adaptación, nerviosismo,

irritabilidad y pobre control de la mirada después de la exposición durante la gestación a los SSRIs selectivos,

con la fluoxetina (Chambers et al, 1996;. Spencer y Escondido, 1993), sertralina, y paroxetina (Stiskal et al.,

2001). Sin embargo, no se han observado cambios a largo plazo en el desarrollo neurológico o psicomotor

(Nulman et al., 1997).

Preparados antimaníacos

El tratamiento del síndrome bipolar en las madres que amamantan es algo controvertido. El litio, el valproato,

y la carbamazepina tienen una relativamente bien establecida eficacia en la manía aguda. Sin embargo, debido

a la toxicidad significativa del litio, se recomienda alguna precaución. El litio es de bajo peso molecular y

libre en el compartimiento del plasma. Como tal, produce niveles relativamente altos en la leche humana y se

reporta cierta toxicidad (Llewellyn et al, 1998; Sykes et al., 1976; Tunnessen y Hertz, 1972). Los datos

recientes de la investigación sugieren que los niveles plasmáticos del litio en los niños amamantados son

moderados, aproximadamente 30-40% del nivel de la madre (Fries, 1970; Sykes et al., 1976; Tunnessen y

Hertz, 1972). Sin embargo, los niveles plasmáticos del litio pueden cambiar drásticamente con el estado de



hidratación, especialmente en el niño con deshidratación y es muy recomendable que se haga una cuidadosa

monitorización de los niveles plasmáticos de litio en la madre y el niño. Dado que el litio afecta la función

tiroidea, también deben hacerse pruebas de la tiroides.

Los estudios más recientes de ácido valproico sugieren que este medicamento es muy eficaz en el tratamiento

de la manía aguda. Más rápido al inicio, dos estudios controlados con placebo, han reportado la superioridad

clínicamente significativa de valproato sobre el placebo (Bowden et al. 1994, Pope et al., 1991). La

transferencia de ácido valproico a la leche se considera en general muy baja. En un estudio de seis mujeres

que recibieron 9,5 a 31 mg/kg/d de ácido valproico, los niveles promedio en la leche fueron 1.4 mg/L,

mientras que los niveles en suero materno fueron en promedio 45,1 mg/L (Nau et al., 1981). El promedio de

proporción leche/suero era de 0.027. La mayoría de los autores coinciden en que la cantidad de ácido

valproico transferida al niño a través de la leche es baja. La lactancia materna parece segura. Sin embargo, el

niño debe ser estrechamente monitorizado por cambios en el hígado y las plaquetas. Así, en las madres con

manía que amamantan, el ácido valproico puede ser más eficaz y seguro que el litio.

La lamotrigina (Lamictal) ha sido recientemente aprobada para el tratamiento de la manía. En muchos

estudios de madres que amamantan, las dosis relativas infantiles variaron de acuerdo a la dosis, pero con dosis

de 200-400 mg/día, la RID varió desde 7.6 a 13% (Page-Sharp et al., 2006; Rambeck et al., 1997; Tomson et

al, 1997; Ohman et al., 2000).

Antipsicóticos

La literatura publicada sobre la transferencia de los antipsicóticos a la leche es limitada, pero está en aumento.

Sin embargo, datos anteriores parecen sugerir que las fenotiazinas y los tioxantenos se transfieren a la leche

en cantidades limitadas.

En un pequeño número de estudios (Blacker, 1962; Wiles et al., 1978; Ohkubo et al., 1993; Uhlir y Ryznar,

1973; Critterio, 1964), la RID de la clorpromazina de la leche materna varió desde 0.25% a 0.14% después de

dosis únicas de 1 200 mg y 40 mg, respectivamente. En general, se ha reportado desarrollo neurológico

normal en bebés expuestos a clorpromazina vía la leche materna (Ayd, 1973; Kris y Carmichael, 1957),

aunque se ha reportado somnolencia y letargo en un bebé que ingirió leche que contenía 92 μg/L de

clorpromazina (Wiles et al. 1978). Sin embargo, en otro estudio tres bebés expuestos a clorpromazina y

haloperidol vía la leche materna, mostraron retraso en el desarrollo y un bebé expuesto sólo a clorpromazina

no fue afectado (Yoshida et al., 1998). No obstante, la clorpromazina y otras fenotiazinas se han asociado con

apnea neonatal y SIDS, y son una mala elección en para usar en las madres que amamantan (Boutroy, 1994;

Kahn et al., 1985; Pollard y Rylance, 1994). Por estas razones, las antiguas fenotiazinas y las tiozantinas

probablemente se deben evitar en las mujeres que dan lactancia materna.

El haloperidol se transfiere a la leche en concentraciones moderadamente bajas y la RID varía de 0.12 a

11.2% (Whalley et al., 1981; Stewart et al., 1980; Ohkubo et al., 1992; Sugawara et al., 1999). Mientras que

los efectos adversos han sido mínimos en por lo menos 2 casos (Whalley et al., 1981; Yoshida et al., 1998), en

por lo menos otros tres casos después de la exposición a haloperidol y clorpromazina vía la leche materna, no

se alcanzaron las metas de los hitos del desarrollo (Yoshida et al., 1998).

Los nuevos antipsicóticos atípicos pueden ser la mejor elección para el tratamiento de madres que

amamantan. Estos incluyen a la olanzapina, la risperidona y la quetapina.

La transferencia de la olanzapina a la leche humana sólo se ha estudiado en un total de 14 casos. Las RID

variaron desde 0.9 a 1.6%, después de dosis maternas de 2.5 a 20 mg diarios (Gardiner et al., 2003 a; Croke et

al., 2002; Ambresin et al., 2004; Kirchheiner et al., 2000). En siete de los niños, la olanzapina fue indetectable

en el suero.

La transferencia de quetiapina a la leche materna se ha estudiado en un total de 8 casos. Las RID variaron de

0.09 a 0.27% (Lee et al., 2004; Misri et al., 2006; Rampono et al., 2007). En ninguno de los casos reportados

se advirtieron efectos colaterales en el bebé amamantado.

La transferencia de la risperidona a la leche humana también es baja y ha sido descrita en 5 mujeres y en 4

parejas de madre-bebé. Se reporta que los niveles de risperidona son muy bajos, con un estimado de dosis

infantil relativa de 4,3% (Hill et al., 2000). El metabolito fue detectado en el plasma infantil en un caso

(Aichhorn et al., 2005) y tanto la risperidona como su metabolito estuvieron por debajo del límite analítico de



detección en otro caso (Ilett et al., 2004). No se detectaron efectos adversos en los 4 bebés expuestos

estudiados (Ilett et al., 2004; Ratnayake y Libretto, 2002; Aichhorn et al., 2005).

Cortocoides

Los corticoides, en general, parecen no transferirse bien a la leche humana. Tras moderadamente altas dosis

de prednisona (80 mg), la dosis transferida a través de la leche es sólo 10 μg/kg, que es aproximadamente 10

por ciento de la producción endógena (Ost et al., 1985). Se ha encontrado que la transferencia de la

prednisona y la prednisolona a la leche es limitada, incluso con dosis mayores (Berlín, 1979). Aún después de

dosis crónicas de metilprednisolona (6-8 mg/d), no se observaron efectos secundarios adversos en los niños

(Coulam et al., 1982).

Los esteroides que se usan por inhalación, como la fluticasona o la budesonida, no representan problema

alguno para la madre que lacta y su bebé. Los niveles del plasma materno son bajos y los niveles en la leche

serían más bajos aún, aunque todavía no existen estudios en madres que amamantan. Estas drogas fueron

diseñadas para tener potentes efectos locales, pero absorción mínima o nula.

En el caso de altas dosis por vía intravenosa, (1-2 g de prednisona) tal como para esclerosis múltiple o

reacciones inmunes agudas, los niveles plasmáticos de estos esteroides disminuyen rápidamente debido a la

redistribución. Una breve interrupción de hasta doce horas debería ser suficiente para limitar la exposición en

la leche (Hale e Ilett, 2002).

Con la mayoría de esteroides tópicos de menor potencia, la absorción transcutánea es generalmente mínima.

Sin embargo, tras el uso de esteroides tópicos de alta potencia sobre una superficie corporal grande, son

medibles importantes niveles plasmáticos. En estos casos, puede requerirse una evaluación del riesgo frente al

beneficio en relación con la lactancia materna, sobre todo porque estos agentes son muy potentes.

Esencialmente, se debe usar esteroides tópicos de potencia baja a moderada, si es posible.

Medicamentos tiroideos y antitiroideos

El objetivo principal del tratamiento de pacientes con suplementos de tiroides es aumentar su tiroxina

plasmática a niveles en el rango eutiroideo. Por lo tanto, debería ser obvio que una vez conseguida, la

suplementación con tiroxina no es diferente a la lactancia materna en una madre eutiroidea normal. En

cualquier caso, la cantidad de tiroxina transferida a la leche humana es siempre baja (Mizuta et al, 1983;

Oberkotter, 1983). No hay contraindicaciones a la lactancia materna y el uso de suplementos de tiroides

siempre y cuando se mantengan niveles normales de tiroxina en el plasma materno.

En los estados de hipertiroidismo, el propiltiouracilo (PTU) y el metimazol han sido ampliamente estudiados.

Los niveles de PTU en la leche son por lo menos diez veces más bajos que el nivel de plasma materno. A raíz

de una dosis de 400 mg, la cantidad promedio de PTU transferida en 4 horas fue sólo 99 μg (Kampmann et

al., 1980). Usando PTU marcado, se transfirió sólo el 0,08 por ciento de la dosis materna a la leche en 24

horas (Low et al., 1979). Hasta el momento no se han reportado cambios en la función tiroidea del recién

nacido.

El carbimazol se metaboliza al metabolito activo, metimazol. Los niveles dependen de la dosis materna, pero

parecen demasiado bajos para producir un efecto clínico. En un estudio de una paciente tratada con 2,5 mg de

metimazol cada 12 horas, la dosis para el bebé se calculó entre 16 y 39 μg/d (Tegler y Lindstrom, 1980). Esto

equivale a 16.7% de la dosis materna. En un estudio de 35 mujeres lactantes que reciben 5 a 20 mg/día de

metimazol, no se observaron cambios de la función tiroidea en ningún niño, incluso en aquellas madres con

dosis más altas (Azizi, 1996).

Por otra parte, en un estudio de 11 mujeres que fueron tratados con el carbimazol, derivado del metimazol (5 a

15 mg al día, equivalente a 3,3 mg a 10 mg de metimazol), los 11 recién nacidos tenían una función normal de

la tiroides después del tratamiento materno (Lamberg et al., 1984). En un amplio estudio de más de 139

madres lactantes tirotóxicas y sus hijos, incluso a dosis de 20 mg/día de metimazol, no se observaron

cambios en la TSH infantil, T4 o T3 en 12 meses de estudio (Azizi y cols., 2000).

Drogas de adicción



Es imposible determinar si una madre que es drogadicta continuará siéndolo mientras amamanta. Ciertas

drogas de abuso son de gran riesgo para un bebé amamantado y es necesario advertir a las madres que el

riesgo de la droga es simplemente demasiado alto para continuar con la lactancia. La determinación del

riesgo/beneficio en una mujer con historia de drogadicción que quiere amamantar es enormemente difícil.

Cada proveedor de cuidado de la salud debe evaluar el riesgo relativo de la madre vuelva a utilizar las

diferentes drogas. Si bien con algunos de estos fármacos el riesgo general de la medicación pueden ser más

bajos, algunos fármacos de abuso pueden ser terriblemente perjudiciales para los bebés que amamantan. En

estos casos, la evaluación del riesgo es, pues, muy importante. A las madres que no parece probable que se

adhieran a una existencia libre de drogas probablemente debería recomendárseles la alimentación artificial.

Dado que la mayoría de las drogas de abuso son psicotrópicos, pasan fácilmente al cerebro y, en la mayoría de

casos, al compartimento de la leche materna también. Los compuestos más peligrosos son los alucinógenos,

como el LSD y la fenciclidina. A las madres a las que tienen resultados positivos en las pruebas de tamizaje

para estas sustancias, debe advertírseles enfáticamente que estos agentes son los más peligrosos de este grupo

y presentan un riesgo significativo para sus hijos. Las anfetaminas y el metilfenidato pasan a la leche, pero los

niveles pueden no ser lo suficientemente altos para representar un importante peligro para la mayoría de los

bebés, aunque esto todavía no está claro. Las tasas leche/plasma de las anfetaminas tienen un rango de 3 a 7

(Steiner et al., 1984). Es interesante, que no se han reportado los niveles de cocaína en la leche. Sin embargo,

de su cinética se puede deducir con certeza que la cocaína pasa ávidamente a la leche sin duda alguna.

El efecto de la marihuana en las madres que amamantan no está claro. Hasta ahora, no se han reportado

efectos neuroconductuales en los niños incluso en grandes fumadoras (Pérez-Reyes y Wall, 1982). La

marihuana sale rápidamente del compartimento plasmático y entra en el tejido adiposo. Debido a esta

redistribución rápida, los niveles en la leche son aparentemente bajos.

La marihuana se almacena en los tejidos grasos por largos periodos (semanas a meses). Se ha documentado

que ocurre una pequeña a moderada secreción hacia la leche (Pérez-Reyes y Wall, 1982).El análisis de la

leche materna en una usuaria crónica reveló una acumulación en la leche de 8 veces comparada a la del

plasma, aunque la dosis recibida fue insuficiente para producir efectos colaterales significativos en el niño.

Los estudios han mostrado absorción y metabolismo significativo en bebés, aunque las secuelas a largo plazo

son conflictivas. En un estudio de 27 mujeres que fumaban marihuana rutinariamente durante la lactancia, no

se encontraron diferencias en el crecimiento, desarrollo mental ni motor (Tennes et al., 1985). En otro estudio,

la marihuana en la leche materna mostró asociarse a una leve disminución en el desarrollo motor infantil al

año de edad, especialmente cuando se usó en el primer mes de lactancia (Astley y Little, 1990). Los hallazgos

de este estudio se confundían, sin embargo, por el uso de marihuana durante el primer trimestre del embarazo.

Interesantemente, en este estudio, el uso materno de la marihuana durante el embarazo y la lactancia no tuvo

efecto detectable en el desarrollo mental del niño al año de edad.

La ingestión de heroína en las madres que amamantan no ha sido bien estudiada. La heroína es casi

instantáneamente desacetilada a su metabolito, la morfina. Aunque la morfina se considera una buena opción

analgésica para los bebés amamantados, el principal problema con la ingestión de la heroína es la enorme

dosis utilizado a veces por los adictos. Por lo tanto, los niveles del metabolito (morfina) en la leche pueden ser

potencialmente muy grandes y por lo tanto un riesgo para el bebé.

Las madres deben saber que todos estos medicamentos psicotrópicos de abuso fácilmente pasan a la leche y

que sus hijos pueden estar en alto riesgo de sedación, apnea o muerte, si la dosis es suficientemente alta.

Además, todas las madres deben saber que, independientemente del efecto clínico en el niño, sus hijos tendrán

resultados positivos para drogas durante muchos días, quizás semanas, después de su uso. Se sugieren

periodos de extracción y descarte en la Tabla 5-6.

TABLA Duración sugerida de la interrupción de la lactancia después del uso de drogas de adicción 5-6

Droga Interrupción de la lactancia Anfetaminas, éxtasis, MDMA 24-36 horas Barbitúricos 48 horas Cocaína, crack 24 horas Etanol una hora por bebida, o hasta que esté sobrio



Heroína, morfina 24 horas LSD 48 horas Marihuana 24 horas Fenciclidina, PCP 1-2 semanas

Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002.

Radioisótopos

El uso y la transferencia de las sustancias la radio-marcadas es de gran importancia para las madres que

amamantan. Comúnmente utilizados como herramientas de diagnóstico, la mayoría de estos compuestos

radiactivos tienen bastante breve vida media y no representan un problema importante para las madres que

dan de lactar. Ellas simplemente pueden extraer y desechar su leche durante 12 a 24 horas y continuar con la

lactancia. Sin embargo, con el uso de I-131, de Galio-67, o Talio-201, pueden necesitarse períodos más largos

de extracción y pueden impedir por completo la lactancia materna.

Un resumen muy completo de la actual literatura sobre la transmisión de los radioisótopos a la leche humana

está disponible en la Tabla 5-7.

El radioisótopo más peligroso es el Iodo 131. Se concentra en la leche humana (aproximadamente 16 a 23

veces), puede potencialmente destruir la tiroides del lactante o, en última instancia, podría aumentar el riesgo

de carcinoma de tiroides en el niño expuesto a este isótopo través de la leche. La NRC recomienda

descontinuar la lactancia materna por completo. Las mujeres que requieren altas dosis de I-131 probablemente

debería dejar la la lactancia materna durante varias semanas antes de su uso para evitar alta exposición a sus

pechos.

Sustancias de radiocontraste

Los agentes de radiocontraste o agentes radiopacos, se usan para mejorar la visualización de los

compartimentos de tejido diferentes. Se utilizan dos tipos: un grupo contiene altas concentraciones de yodo, el

otro grupo contiene el ion gadolinio. Los grupos yodados se utilizan para tomografías (TAC) mientras que los

productos de gadolinio se utilizan para obtener imágenes de resonancia magnética (RM) exploraciones.

En general, no recomendamos el uso de productos que contienen yodo a las madres que amamantan. Pero en

el caso de los agentes de contraste radiológico, la molécula de yodo está unida covalentemente a la estructura

y sólo se libera mínimamente. Así, después del uso de agentes de contraste radiológico, la cantidad de yodo

libre es mínima y que no se considera un riesgo para los bebés con lactancia materna. Además, la vida media

plasmática de estos agentes es bastante corta, menos de 1 hora para la mayoría, y la biodisponibilidad oral es

prácticamente nula.

Por lo tanto la absorción de cantidades de relevancia clínica en los bebés con lactancia materna es baja. La

Tabla 5-8 proporciona los datos fármaco-cinéticos y las concentraciones en la leche de algunos agentes de

contraste radiológico. Si bien, la mayoría de los prospectos de estos productos indican 24 horas de extracción

y descarte de la leche, esto es, obviamente, innecesario. El Colegio Americano de Radiología ha publicado

una guía sobre este tema y sugiere que los agentes de contraste radiológico no están contraindicados en

madres que amamantan (ACR Commitee on Drugs and Contrast Media, 2001).

TABLA Guías reguladoras nucleares sobre radioisótopos y lactancia 5-7

Radiofármaco

Actividad sobre la cual se reuieren las instrucciones

Ejemplos de la duración recomendada de la

interrupción de la lactancia * Mbq mCi

I-131 NaI 0,01

0,0004

Cese completo (para este lactante

o niño)

I-123 NaI 20 0,5

I-123 OIH 100 4

I-123 mIBG

70 2 24 horas para 370 Mbq (10 mCi)

12 horas para 150 Mbq (4 mCi)

I-125 OIH 3 0,08



I-131 OIH 10 0,30

Tc-99m DTPA 1000 30

Tc-99m MAA 50 1,3 12,6 horas para 150 Mbq (4 mCi)

Tc-99m pertecnetato

100

3

24 horas para 1.100 Mbq (30 mCi)


Tc-99m HAM 400 10

Tc-99m MIBI Tc-99m DISIDA 1000

Tc-99m MDP Tc-99m

Glucoheptonato

1000

Tc-99m PYP 900 25

Marcado de glóbulos rojos

in vivo con Tc-99m

400 10 6 horas para 740 Mbq (20 mCi)

Marcado de glóbulos rojos

in vitro con Tc-99m

1000 30

Tc-99m azufre coloidal 300 7 6 horas para 440 Mbq (12 mCi)

Tc-99m DTPA en aerosol 1000 30

Tc-99m MAG3 1000 30

las células blancas de la

sangre Tc-99m

100 4 24 horas a 1.100 Mbq (5 mCi)


Ga-67 citrato

1 0.04 1 mes para 150 Mbq (4 mCi)

2 semanas para 50 Mbq (1,3 mCi)

1 semana para 7 de Mbq (0,2 mCi)

In-111glóbulos blancos 10 0.2 1 semana para 20 Mbq (0,5 mCi)

T1-201 cloruro 40 1 2 semanas para 110 Mbq (3 mCi)

* La duración de la interrupción de la lactancia materna se ha seleccionado para reducir la dosis máxima

para un recién nacido a menos de 1 milisievert (0,1 rems), aunque el límite reglamentario es 5 milisieverts

(0,5 rem). Las dosis reales que recibirían la mayoría de los bebés sería muy inferior a 1 milisievert (0,1

rem). Por supuesto, el médico puede usar su discreción en la recomendación, aumentando o disminuyendo

la duración de la interrupción.

Notas: Las actividades se redondean a una cifra significativa, excepto cuando se consideró apropiado el

uso de dos cifras significativas. Detalles de los cálculos se muestran en el NUREG-1492, Análisis

Regulador sobre los criterios para la liberación de los pacientes a los que se administró material

radiactivo (Ref. 2).

Si no hay una recomendación en la Columna 3 de esta tabla, la actividad máxima administrada

normalmente está por debajo de las actividades que requieren instrucciones sobre la interrupción o

suspensión de la lactancia materna.

Fuente: Adaptado de Hale, 2008.

En imágenes por resonancia magnética, se utilizan compuestos que contienen gadolinio. Se reporta que los

niveles de gasopentato en la leche son muy bajos (Rofsky et al., 1993). Sólo un 0,23 por ciento de la dosis

materna se excretó en 24 horas de exposición. Por otra parte, la biodisponibilidad oral de los productos de

gadolinio es cerca de 0.8 por ciento.

TABLA Agentes de radiocontraste y sus concentraciones reportadas en la leche

5-8

Droga Dosis Leche (Cmax) Significado clínico Biodisponi

bilidad

Categoría de Riesgo

de Lactancia

Gadopentetato 6.5 g 3.09 μmol / L Sólo 0.023% de la dosis

materna, dosis total =

0,013 μmol/24 horas,

seguro.

0,8% L2



Iohexol 0,755 g / kg, 35 mg / L Nivel promedio en la leche

de sólo 11.4 mg / L;

prácticamente no se

absorbe, seguro.

<0.1% L2

Ácido ipanoico 2,77 g 20,8 mg/19-29

horas

Sólo 0,08% de la dosis

materna; prácticamente no

se absorbe; seguro.

Nula

L2

Metrizamida 5,06 g 32,9 mg / L Sólo el 0,02% de la dosis

materna recuperada en

44,3 horas; pobre

absorción oral; seguro.

0,4% L2

Metrizoato 580 mg 4 mg / L Nivel promedio en la leche

11,4 mg/24 h, sólo 0,3%

de la dosis materna;

seguro.

Nula L2

Fuente: Adaptado de Hale e Ilett, 2002.

R e s u m e n

Los datos que apoyan los beneficios de la lactancia materna para la salud, son ahora significativos y están

fuertemente respaldados por muchas academias nacionales y organizaciones de cuidados de la salud. Con

demasiada frecuencia, se aconseja a las madres dejar la lactancia materna para que puedan tratarse con un

medicamento. En la gran mayoría de estas situaciones, el consejo es inexacto y es dado simplemente por

ignorancia en este campo. En la mayoría de los casos, las drogas son totalmente seguras para que las madres

lactantes las tomen y se aconseja al profesional de salud buscar consejo preciso antes de alterar el

amamantamiento.

Es cierto que todos los medicamentos se transfieren a la leche humana. Sin embargo, la gran mayoría lo hacen

en niveles que son increíblemente bajos, casi siempre subclínicos, y no representan un riesgo real para la

mayoría de niños. Sin embargo, todos los los niños deben ser evaluados por el riesgo antes de ser expuestos a

los medicamentos utilizados por sus madres y los niños considerados de alto riesgo sólo se deben exponer a

los medicamentos que llevan un mínimo riesgo asociado con su uso. En realidad, tenemos una extensa base de

datos sobre drogas y su transferencia a la leche materna.

Mediante la comprensión de los diversos mecanismos de transferencia y los medicamentos que presentan el

mayor riesgo, el médico generalmente puede desarrollar estrategias que pueden proporcionar para el uso

seguro de medicamentos en las madres que amamantan a sus bebés. Estas estrategias implican utilizar un

medicamento más seguro o la lactancia materna cuando el medicamento es bajo en el plasma de la madre, o

como último recurso, el bombeo y el descarte de la leche mientras que la madre se trata.

Se aconseja a los médicos y a las pacientes a escoger cuidadosamente aquellos con dosis infantiles relativas

(RID) bajas y perfiles de efectos secundarios limitados. Pero esto no siempre es posible y cada médico y

madre debe, como un equipo, determinar la mejor elección para su caso individual. Casi siempre, con la

elección apropiada del medicamento, la madre puede continuar amamantando mientras recibe el tratamiento

medicamentoso.

C o n c e p t o s c l a v e

● Evitar el uso de medicamentos cuando no es absolutamente necesario. Esto incluye la mayoría de los

medicamentos a base de hierbas.

● Elegir fármacos con vidas medias más breves sobre los que tienen vida media más prolongada.

● Elegir fármacos con menos toxicidad y los comúnmente utilizados en los bebés.



● Elegir las drogas con pobre biodisponibilidad para reducir la absorción oral en los bebés.

● Elegir drogas para las que hay publicados estudios en la leche.

● Evaluar los medicamentos del niño. Ver si hay interacción entre drogas.

● Evaluar la edad, la estabilidad, y el estado del niño con el fin de determinar si puede controlar la

exposición al medicamento

● Los recién nacidos prematuros o inestables, pueden ser más susceptibles a efectos adversos de los

medicamentos debido a que sus mecanismos de eliminación no han madurado.

● Entender que es probable que las drogas que entran al SNC también entrarán a la leche materna. Se

recomienda un mayor nivel de preocupación.

● Aconsejar siempre a la madre que observe los cambios en la producción de leche con varias drogas.

Las madres prevenidas son mejores observadoras de cambios sutiles.

● La mayoría de las drogas pueden usarse con seguridad en las madres que amamantan, pero una

evaluación del riesgo versus beneficio se requiere siempre antes de usarlas.

● Sólo pocos medicamentos no son seguras en cualquier circunstancia.

● Una dosis infantil relativa menor al 10% se considera generalmente compatible con la lactancia.



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