ERRORES DE MEDICACIN

IV CONGRESO NACIONAL DE USO RACIONAL LF Sandra Rivera Roldn

1 /60 millones. Volar cada da durante 164 aos antes de parecer en un accidente de avin

Acontecimientos adversos relacionados al uso de medicamentos

3 -4 % hospitalizaciones9 -14 % muerte50 % prevenibles

BrennanTA. TheInstituteofMedicine reportonmedical errorscoulditdo harm. N EnglJ Med. 2000; 342:1123-1125.

Lo racional Diagnstico Prescripcin Dispensacin Uso

Los acontecimientos no deseados en la terapia de medicamentos:

REACCIONES ADVERSASERRORES DE MEDICACIN

Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adversos pormedicamentos: una patologa emergente. Farm Hosp 2000; 258-66.

Acontecimiento adversos por medicamentos Se define como cualquier dao, grave o leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento o cualquier dao resultante del uso clnico de un medicamento

Acontecimientos adversos por medicamentos AAM prevenibles. Son aquellos AAM causadospor EM. Suponen, por tanto, dao y error.

AAM no prevenibles. Son aquellos AAM que se producen a pesar de un uso apropiado de los medicamentos (dao sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos

Reaccin Adversas a MedicamentosLa OMS la define las RAM como el efecto perjudicial, indeseado y nocivo para el enfermo, que aparece tras la administracin del medicamento con fines diagnsticos, profilcticos o teraputicos utilizando dosis e indicaciones correctas.

Error de medicacinCualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos(profesional de la salud, paciente o consumidor). Pueden ser debidos a la prctica profesional, productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripcin, la comunicacin de la orden, etiquetado, envase y denominacin del producto, composicin, dispensacin, distribucin, administracin, monitorizacin y utilizacin.

Errores de medicacin

8-10% admisiones hospitalarias25% admisiones hospitalarias 10-15% visitas a Urgencias en centros urbanos4,5 errores de prescripcin/1.000 prescripciones50% incumplimiento de la prescripcin mdica10% errores de medicacin en hospitales 2/1.000 muertes en los hospitalesManasseHR. Towarddefiningandapplyinga higherstandard ofqualityformedication use in the United States. AmJ Health-SystPharm. 1995; 52:374-8.

Errores de medicacin

8-10% admisiones hospitalarias25% admisiones hospitalarias 10-15% visitas a Urgencias en centros urbanos4,5 errores de prescripcin/1.000 prescripciones50% incumplimiento de la prescripcin mdica10% errores de medicacin en hospitales 2/1.000 muertes en los hospitalesManasseHR. Towarddefiningandapplyinga higherstandard ofqualityformedication use in the United States. AmJ Health-SystPharm. 1995; 52:374-8.

Errores de medicacinErrores asistenciales ocasionan 44,000-98,000 muertes anuales (EUA 1999)Error de medicacin es el error clnico ms prevalente (7,000 muertes anuales)Un paciente hospitalizado : ms de error al da, mnimo 1.5 millones de acontecimientos prevenibles cada ao (2007 EUA)

Nivel hospitalario La incidencia de EA 8.4%EAs= 37.4% relacionados a los medicamentos , 25.3% infecciones nosocomiales y 25% relacionados a procesos tcnicos42.8% se consideran evitalesLas personas 65 aos tienen un riesgo 2 veces mayor de sufrir EAs

Errores de medicacin UCIN: aumenta el nmero de errores de medicacin Nmero de administracionesClculo de dosis Clculo de dilucin Preparacin y administracin Mayor probabilidad incompatibilidades

Errores de medicacin EUA: 1 error por cada 6 administraciones UCIN 26.9% frecuencia total de errores por IV15.5 % por mala dilucin 3.1% de los errores por mala administracin, preparacinFrecuencia, dosis, tcnica de administracin, velocidad de infusin, etc. 10.5% de los errores causaron un lesin potencial

Actualidad EM27% de los errores en un hospital son atribuidos a las historias de medicacin incompletas o errneas 2005 es un requisito tener un sistema que detecte y prevenga errores de medicacin como estrategia en la seguridad del pacienteConciliacin e idoneidad (ingreso, traslado y egreso)

Actualidad de EM10% -67% de los pacientes tena al menos un error en la prescripcin61% errores de omisin (medicamento antes de su ingreso)13-22% errores de comisin (adicin de medicamentos que el paciente no usaba antes de su ingreso) 60-67% presentaron por paciente 1 error de omisin o comisin 19% -75% de las discrepancias fueron no intencionales11% -59% de los errores de medicacin historia eran clnicamente importante. 27-83% de medicamentos de venta libre presentan errores de medicacin 34-95% se omit alergias o RAMs

JAMC 30 AOT 2005; 173 (5)

ERROR DE MEDICACIN

Clasificacin EM

En funcin de:NaturalezaPunto de origen Punto de deteccin Realidad Gravedad

Clasificacin de errores de medicacin (punto de origen) E. de acondicionamientoE. de prescripcinE. de dispensacin (funcionales o reales)E. de administracin (funcionales o reales)E. de cumplimiento

Clasificacin por gravedadNIVEL 0: no hubo error o no lleg al pacienteNIVEL 1: el paciente no sufri ningn daoNIVEL 2: mayor seguimiento clnicoNIVEL 3: se produjo un cambio en los signos vitalesNIVEL 4: se produjo una RAM --> tto, alargamiento de la estancia media o afect participacin en EC.NIVEL5: se produjo un dao permanente NIVEL 6: contribuy a la muerte del paciente

Etapas del proceso (EM)

Proceso DescripcinPrescripcin Error de dosis: clculo, omisin de va Uso de Abreviaturas Letra ilegible o poco clara Nombre genrico equivocado Frmula magistralDispensacin Forma farmacutica no adecuada Principio activo equivocado Falla en la presentacin comercial

Etapas del proceso (EM)

Proceso Descripcin Administracin Mala interpretacin de la prescripcin Horario inapropiado Diluciones inadecuadas, tiempo de infusin inadecuado Tcnica Error de dosis No interpret la indicacin Administracin sin prescripcin

Tipo de Error

Tipo de error Descripcin Frmaco no prescrito Dispensacin o administracin sin prescripcin legtimaDosis o Cantidad inapropiadaDispensacin o administracin en dosis o cantidad diferente a la prescriptaMtodo incorrecto de preparacinIncorrecta preparacin/formulacin/reconstitucin, o dilucin o conservacinError en la forma de dosificacinAdministracin o dispensacin de una forma de dosificacin distinta a la prescriptaPaciente equivocado Indicacin, dispensacin o administracin a un paciente equivocadoError por omisin No administracin de una dosis del frmaco indicado

Tipo de error

Tipo de error Descripcin Dosis ExtraDuplicacin de una dosis en otro horarioError en la prescripcinUna indicacin errnea, oral o escrita.Error en la tcnica de infusinAplicacin de tcnica incorrecta de administracin de medicamentosError en la va de administracinUso de va errnea del medicamento correctoHorario errneoDosis administrada fuera del intervalo adecuadamente aceptable paradeterminado frmaco.

Categorizacin del error

ErrorCategora Resultados No error ACircunstancia o evento capaz de crear errorError sin dao BError ocurrido, pero la medicacin no lleg al pacienteCError ocurrido, que lleg al paciente,no causo dao DError ocurrido, que result en la necesidad de aumentar el monitoreo del pacientepero sin dao

Categorizacin del error

ErrorCategora Resultados Error con dao al paciente EError ocurrido, que result en la necesidad de tratamiento o intervencin y causdao transitorioFError ocurrido, que result en la hospitalizacin y/o caus dao temporalHError ocurrido, que result en un evento cercano a la muerte: anafilaxia, parocardaco, etc.Error mortal IError ocurrido, que result en la muerte del paciente

Ratificacin de la recetaErrores de omisin No se especifica la dosis o rgimen de dosificacin No se especifica la forma farmacuticaNo se especifica la concentracin La FF o la concentracin no se encuentran disponible en el mercado Viola los requerimientos legales La prescripcin es ilegible

Errores de comisinLa indicacin o la dosis estan inadecuadasLa concentracin o el rgimen es inadecuadoDuplicacin de la terapiaPrescripcin de un medicamento al cual el paciente es alrgico Interacciones Con medicamento o alimentos

Relacionados con el fabricante Parecido en nombre comercial y/o generico SELOKEN (Metoprolol) y SEROQUEL (Quetiapina) PROZAC (Fluoxetina) y PROSCAR (Finasteride) Alopurinol y Halopuridol

La U fue confundida por cero

EJEMPLO DE UN ERROR DE MEDICACIN

EJEMPLO Paciente de 2 das de vidaPeso nacimiento: 1420g . Peso actual = 1.320 kgEG= 30 semanasDiagnstico: prematurez, Hemorraga intraventricular, cardiopata congnita con insuficiencia cardiaca , hipertensin pulmonarSe indica tratamiento de digoxina IV

EjemploA los 10 das de vida, la enfermera a cargo de la paciente inform a los mdicos que la misma haba recibido una dosis mayor a la indicada prescripcin 0.25 mg /mL (concentracin): Digoxina IV 1 mL = 250microgramos Dosis= 5microgramos /kg/dosis cada 24hrs en una infusin intermitente

Ejemplo Dosis que corresponda segn peso actual: (5mcg x 1320= 6.6 microgramos) Clculo : 250mcg . 1ml 6.6mcg . . 0.026ml Como el volumen es menor a 0.1ml, se recomienda diluir con aforo de 9ml de sol. Compatible de tal manera que 1ml=250microgramos

Ejemplo

Ejemplo Prescripcin: Digoxina de la dilucin 1/10, pasar 0.26 ml en 30min.25 mcg..1ml.6.6 mcg..0.26 ml.Administracin: La paciente recibi digoxina sin la dilucin previa, es decir en vez de recibir 6.6 mcg recibi 66 mcg .1ml.250 mcg 0.26 ml..X= 66 mcg

Ejemplo Consecuencias: episodios de bradicardia que cedan espontneamente o respondan a estmulos tctiles, sin repercusin hemodinmica, estuvieron presentes las primeras 6 horas posteriores al error Electrocardiogrficas: episodios reiterados de bradicardia sinusal.

Ejemplo Anlisis: El error de 10 veces es MUY COMN El error fue detectado por la enfermera que administr la medicacin y comunicado de inmediato a los mdicos de guardia. La prescripcin con mala caligrafa, tachones y abreviaturas dificulta su interpretacin.

Prevencin de errores de medicacin

Conocer el riesgo Identificar el riesgo Analizar el riesgo Evaluar el riesgo Tratar el riesgo Seguimiento y revisin

SELECCIN Y GESTIN

Multidisciplinario

Establecer GFT CPRESCRIPCINMdico

Determinar necesidades y seleccionar el medicamento, dosis para el paciente y efectuar prescripcin CPREPARACIN Y DISPENSACINFarmacutico

Adquirir, almacenar, elaborar y preparar medicamentos y distribuirlos hasta el paciente ADMINISTRAR Enfermera Revisar la prescripcin y los medicamentos dispensados, preparados, identificar al paciente y administrar SEGUIMIENTO Todos los profesionales de la salud

Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento, notificar las RAMs y EM y reevaluar el tratamiento

VALIDACIN Farmacutico

Validar y transcribir la prescripcin C

Prevencin de erroresAnalizar los errores de medicacin como errores de sistemas

No se trata de buscar QUIEN, sino de analizar DNDE Y CMO se produjo el error

Fallos latentes = defectos presentes del sistema Fallos activos = errores de los profesionales

Concepto POKA-YOKEPOKA = error inadvertido YOKE = prevenir

POKA-KOYE es un sistema desarrollado en los 60s (Shigeo Shingon) que significa a prueba de errores. Lo principal es crear un proceso donde los errores sean imposibles de realizar

Crear una cultura profesional de seguridadHay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a posibles sancionesAceptar que las personas pueden cometer errores y que los procesos y equipos pueden fallarLos errores se deben de tratar en una atmsfera de no culpabilidad

Anlisis de los erroresGravedad de sus posibles consecuencias para el paciente Medicamentos implicados Tipos de erroresProceso de la cadena teraputica donde se origina Causas y factores que han contribuido en su aparicin

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso provisional de nuestra ligereza o ignorancia

Santiago Ramn y Capal

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