ERRORES DE MEDICACIÓN

¿SON PREVENIBLES?

Isabel Tolmo ArandaHospital Virgen de la LuzCuenca

ERROR DE MEDICACIÓN (EM)

Es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o del consumidor.

(s. NCCMERP 1998)

CASI ERROR (Near-miss) Es aquella

situación que, de no haber sido evitada, hubiera podido provocar daño al paciente.

NEGLIGENCIA Es un acto u omisión por parte de un

proveedor de asistencia sanitaria que se desvía de los

estándares aceptados en la

comunidad y que causa alguna lesión al paciente.

INCIDENCIA E.M.• S. Institute of Medicina

EE.UU en 1999: 7000 muertes/ año

por E.M. • En España: 4,7 % - 5,3

% ingresos hospitalarios. • Coste de 3000 € /

persona 450 muertes año.

                                                                                              

                                                                                          

“...todo paciente internado está sujeto, en promedio, al menos, a un error de medicación por día...”

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

• Complejidad ttos.• Gravedad de los

pacientes.• Empleo frecuente

I.V.• Carga de trabajo.• Uso medicación “alto riesgo”.

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Son aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el

curso de su utilización.

MEDICACIÓN ALTO RIESGO

• Inotropos• Anticoagulantes• Trombolíticos• Antiarrítmicos• Insulinas• Cl K, Mg, Cl Na, …• Opiáceos, sedantes,

relajantes• Etc ….

¿POR QUÉ NO ES FÁCIL COMUNICAR UN ERROR?

• Lesión/ muerte a una persona.

• Medidas legales.

• Prestigio profesional.

• No ser consciente.

* INMEDIATA

* ISMP Institute for Safe Medication Practises. Salamanca.

ISMP

¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR?

• Errores Medicación (reales)

• Casi-errores (potenciales)

FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP

(Institute for Safe Medication Practice):

• Analizar los errores de medicación como errores de sistema:

“NO se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP

(Institute for Safe Medication Practice):• Crear una cultura

profesional no punitiva:

Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor

a las posible sanciones.

PROGRAMA NOTIFICACIÓN ERRORES DE MEDICACIÓN

Presenta tres características básicas:

VOLUNTARIO CONFIDENCIAL INDEPENDIENTE

CLASIFICACIÓN DE ERRORES:

• RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:

Médico

• RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN:

Farmaceútico

• RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN:

Enfermería

• ERROR DE CUMPLIMIENTO: Paciente

RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:

• Prescripción incompleta, ambigua, utilización inadecuada de abreviaturas, escritura ilegible , tachón/corrección.

• Error en el registro de una orden verbal/telefónica.

• Error al cambiar la vía y/o la frecuencia de administración

RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:

• Orden escrita en la historia de un paciente erróneo.

• Procedimiento inadecuado (p.ej.modificar una orden después de enviada a farmacia).

ESCRITURA ILEGIBLE

RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN

• Dispensar la medicación exacta prescrita al paciente.

• Tener suficiente medicación (stock)

RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN

• Uso de genéricos

• Comprobación caducidades.

• Orden mal interpretada.

• Etiquetado incorrecto.

RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN.

• Error en la trascripción.• Medicación mal

colocada en la unidad de hospitalización.

• Identificación inadecuada del

paciente.• Medicación incorrecta.

• Error de dosificación y cálculo.

• Error del tiempo de administración. 

• Error de técnica de administración.

• Errores en la preparación.

ENFERMERÍA• Último eslabón de la

cadena.• Formación en

farmacología (genéricos, interacciones, efectos, preparación, ... )• Es su propio filtro de seguridad.

A TENER EN CUENTA• Preparación del fármaco

(Disolución …)• Administración en

tiempo correcto.• Bolos en tiempo

correcto.• Inicio de los ttos.

INMEDIATAMENTE.

• Precaución con los preparados por terceros.

A TENER EN CUENTA

• Verificar estado del paciente antes de administrar fármaco.

• Sistema doble-chequeo.

• Supervisar alumnos.• Cuidar exceso

confianza.• Evitar interrupcionestrascripción

preparación

MODELO de REASON (QUESO SUIZO)

PREVENCIÓN DE E.M.

• Concienciación profesional

• Guías farmaceúticas

• Protocolos de administración

PREVENCIÓN DE E.M.

• Máquinas dispensadoras

• Carros unidosis

• Informatización del sistema

PREVENCIÓN DE E.M

• Reciclaje del personal

• Colaboración estrecha con

farmaceúticos

REGLA DE LAS 5 “C”

• Fármaco correcto• Paciente correcto• Dosis correcta• Preparación correcta • Vía correcta

CONCLUSIONES:• Los errores son inherentes a la

condición humana e inevitables.

• Las medidas más eficaces de corrección se centran en cambios de la sistemática de trabajo.

CONCLUSIONES• Las medidas punitivas no son eficaces.

• Una de las herramientas más útiles son los programas de notificación de errores de medicación.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o

ignorancia”.

Santiago Ramón y Cajal

GRACIAS