María padró - Errores de medicación

Errores de medicaciónMaria Padró Hernández

Bilbao 25-27 Noviembre 2010

Servicio de Neonatología


Florence Nightingale(Mayo 1855-Agosto 1910)

Como precursora de la Enfermería decía que:• “... el “dolor” de los pacientes en el hospital no

debiera ser de dolor”.• Consiguió con sus Normas sobre el Cuidado

de los Heridos de Guerra, que la tasa de mortalidad en 1820 bajara del 60% al 42,7%.


Studies in Ethics for Nurses

En los años 20 preocupaban:• Las quemaduras debido al agua caliente u otros

productos de limpieza• Los accidentes debidos a la colocación de

pacientes delirantes cerca de las ventanas.• Los accidentes relacionados con los

mecanismos elevadores del hospital• Los errores en la administración de

medicamentos.


Año 1991

Un trabajo publicado en el “HarvardMedical Practice Study”.

• El 3,7% de los pacientes habia sufrido un efecto adverso durante su ingreso.

• El 45% hubieran podido prevenirse facilmente• El 19,4% habían sido errores de medicación


España 2005

Estudio ENEAS

• El 37,4% de los efectos adversos estabanrelacionados con errores de medicación

• El 4,7% de los ingresos hospitalarios estan motivados por errores “ambulatorios” en la medicación


ERRORES DE MEDICACIÓN

“Errar es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender

de ellos es imperdonable”

Sir Lian Donalson

Error de medicación es “cualquier incidente prevenible que puede

causar daño al paciente o dar lugar a un uso inadecuado del

medicamento, cuando éste está bajo el control del personal

sanitario, el paciente o el consumidor”


Errores según sus consecuencias

• Error potencial: circunstancia que puede causar error

• Error sin daño: error producido pero que …

– No llega al paciente llega y no le produce daño

– Tiene que monitorizarse para evaluar que no ha sufrido daño

• Error con daño: – El error causó daño y precisó intervención a lo largo de su estancia

– Causó daño permanente en el paciente

– Requirió una intervención para preservar la vida del paciente

• Error mortal: el que contribuye fundamentalmente o causa la muerte del

paciente.


Circunstancias que producen errores de medicación

• Medicamento erróneo

• Omisión de dosis

• Dosis incorrecta

• Error de preparación

• Manipulación o Acondicionamiento

incorrectos

• Técnica de administración

incorrecta.

• Vía de administración incorrecta

• Velocidad de administración

errónea

• Frecuencia de administración

incorrecta

• Hora de administración incorrecta

• Duración del tiempo de tratamiento

incorrecto

• Monitorización incorrecta del

tratamiento

• Medicamento deteriorado

• Equivocación del paciente

• Falta de cumplimiento por parte del

paciente

15


Circunstancias básicas que producen errores de medicación

• La orden no está escrita

– Orden telefónica

• La orden no está escrita

claramente para la enfermera

• La transformación de dosis en

otras unidades no está bien

hecha.

(ml: cc / milicgr.: µgr.: microgr.. etc.)

• La orden no está dispensada

correctamente desde

farmacia.

• ¿Tiene la enfermera la información

o la preparación necesarias para

poder consultar o reconocer…

– Diluciones

– Incompatibilidades

– Tiempo de administración

– Errores en la dosificación

– Reacciones adversas anteriores

– Clínica de reacción indeseable

• ¿Tiene la enfermera a quien acudir

o preguntar a cualquier hora?

– Médico

– Enfermera

– Farmacéutico


La Informática nos ha ayudado


Nuestra pequeña historia comenzó …

– Problemas de vías periféricas (escaras por “palomitas”). Poca o No colocación

periférica de vías centrales.

– Fármacos que lesionan vasos

– Dejar de utilizar fármacos peligrosos (Cloranfenicol …)

– Administración suficientemente lenta de otros (BIC’s menos fiables): efectos

secundarios (Fenbobarbital …)

– Quemaduras por planchas metálicas de incubadoras

– Colocación de bolsas de agua caliente. Goteo de humidificadores

– Electrodos que quemaban (PCO2Tc)

– Ruido dentro de “carpas” de O2

– Flujos de gases inestable = FiO2 inestables

– Sondas iguales. Errores de colocación

– Fijación de tubo endotraqueal poco idóneas= desintubaciones

“Iatrogenia por fármacs i técniques en les Cures Intensives Neonatals”. Congrès de Pediatres de Llengua Catalana. Sociedad Catalana de Pediatria. Palma de Mallorca 1.991.


Nuestra actuación

• 2002: “Declaración Voluntaria” escrita de incidencias

• 2004: Comité de enfermería para “la mejora de la seguridad en la

preparación y administración de medicación”

Recomendaciones para la Administración segura de

Medicamentos

Grupo de Trabajo: Innovación para la seguridad del paciente

• SAVAC (2005): Programa de Prescripción Informatizada de

Medicación (no UCI’s !!!)

• 2007: Formato electrónico de Notificación de Errores de

Prescripción– Intranet


Primeras recomendaciones

• Hacer buena letra

• Eliminar abreviaturas en todas las indicaciones

• Utilizar los “0” en la dosificación (no el “. 8mg.” = 0.8 mg.)

• Usar sólo concentraciones estándar de las drogas

• 2 personas calculando dosis de fármacos peligrosos”

• 2 personas revisando su preparación i administración.

• Desarrollar procedimientos específicos de preparación de medicaciones

concretas y hacerlas en lugares diferentes de la unidad.

• Almacén y envase de fármacos peligrosos en lugares y de manera diferente


Manuales de caligrafía disponibles

en internet …


• Paulatinamente

– Asignar un farmacéutico a las unidades de enfermería de UCIP

y UCIN

– Acondicionar estructuralmente los espacios de enfermería =

separar lugar de preparación de medicación

– Validación universal por farmacia

– Utilizar proceso de filtros en programas de ordenador

– Implicación del Comité de Calidad

• Difusión

• Concienciación de la existencia del problema


Sensibilizar

Potenciar viasde declaración/comunicación

de errores

1

Identificar problemas y

definir soluciones

Tener conocimiento

2

Implantarmejoras

Actuar

3

Incidentes con la medicación:

Objectivos y acciones

Comité de Calidad


Nuestros Números 2005-10

• 1.400.000 prescripciones en

Hospitalización general (No UCI’s)

• 25.200 (1.8 %) han sido intervenidas

por el Servicio de Farmacia.

• Teníamos la seguridad de que en las

UCI’s estas cifras se multiplicarían


Análisis de la Declaración Voluntaria de

Incidencias en el Hospital (I)

• Periodo 2002-2009 (8 años): 2.344.325

• Nº declaraciones de errores ……… 654 (0.03%)

– De Dosis 40%

– De Fármaco 18%

– De paciente 9%

– No administración 8%

– De Vía 5%

– En Velocidad de administración 6%

– Otros 14%



Incidencias en el Hospital (II)

• “Etiología” del Error:

– De prescripción 41%

– De administración 23%

– De lectura 14.5%

– De transcripción 9%

– En la preparación 7%

– Otros 1%



Incidencias en el Hospital (III)

• Consecuencias– Detección previa a la administración 31%– Detección posterior 69%

• Peligro vital del error 3,8%

Como consecuencia del análisis de estos resultados se

detectaron los siguientes “puntos débiles”


Puntos débiles

• Por parte del Sistema– Falta de Informatización de los procesos– Malas condiciones de trabajo:

• Espacio• Ruido ambiental• Recepción de “mil” órdenes a la vez• Interrupción – reanudación del proceso• Presión asistencial

Informatización !!

YA ¡¡

Modificar estructuras

arquitectónicas !!!


Resultados

Zones aïllades

preparació

medicació

Preparación de

Medicación


Nuevas vias de declaraciónSensibilizar

Línea telefónica para

comunicar incidentes de

medicación


Campaña de sensibilitzación

Sensibilitzar


Puntos débiles

• Por parte de las personas– Poca concienciación de los profesionales– Escasa notificación de los incidentes

• Miedo a repercusiones !a pesar del anonimato del sistema !

• “Bronca” del superior evitar !!

! El problema OCURRE en nuestro Hospital ¡Potenciar e incentivar la declaración


La industria ofrecesoluciones

Impacto y cambios del Dispensador Automatico

- Enfermeria deja de hacer pedidos: se mandan segunconsumos registrados informaticamente.

- Farmacia hace la reposición, inventario de stocs y control de de caducidades.

-Disminuyen les pedidos urgentes (el armario tiene másmedicamentos que el stoc)

- Optimitzación del espacio, con orden y comodidad

- Disminuyen los errores

- Incrementa la imputación al enfermo y no al servicio.

No siempre

fáciles de

aplicar, y no

baratas,

aunque sí

coste/beneficio

a medio y largo

plazo


Últimos resultados

• Recogida interna de Unidad Neonatal (Julio-Oct

2010)

– Prescripciones ………………………………. 36.630

– Total Eventos declarados 16 (0.044%)

• Errores de medicación 7 (43%) (0.019%)

• Transcripción (1), Preparación (1), Intervalo (2), Calculo de dosis (2)


Soluciones de Futuro

• Utilizar los recursos que la técnica nos ofrece

– Informatización de la prescripción

– Sistemas de dispensación automatizada

• Mejorar las condiciones de trabajo de enfermería

– Presión asistencial

– Infraestructura arquitectónica

• Implicación del personal de enfermería y médico

• Implicación de todas las estructuras del Hospital

– Farmacia, Calidad ………….. Gerencia

Farmacia

Gerencia y

Dirección


Si las soluciones técnicas no acompañan, o

aunque lo hagan …

• Concienciación del personal (comunicar, escribir bien, ser ordenado)

• Evitar personal no especializado en unidades especializadas

• Protocolización

– Médica

– De enfermería

• Posters con diluciones, incompatibilidades ….

• Zonas de preparación de fármacos de riesgo

• Doble comprobación médica y de enfermería de

fármacos de riesgo

• Análisis de la problemática en cada hospital

! Ojo suplencias ¡


Dosis de Fármacos para Intubación

PESO(g)

Atropina(0,03mg/kg*)

vial 1cc = 0,5 mg

1cc + 4 cc SF

Fentanilo(2µg/kg)

vial 1cc = 50 µg1cc + 4 cc

SF

Midazolam(0,15mg/kg)

vial 1 cc = 5 mg1cc + 4 cc SF

Cloruro mórfico(0,2mg (200µg)/kg)

vial 1cc = 10 mg1cc + 4cc SF

Pentotal(2,5mg/kg)

vial de 500 mgEn 20 cc SF

Vecuronio(0,1mg/kg)

vial de 10 mgEn 10 cc SF

mg cc µg cc mg cc mg cc mg cc mg cc500 0,015 0,15 1 0,1 - * 0,1 0,05 1,3 0,05 0,05 0,05

1000 0,03 0,3 2 0,2 -* 0,2 0,1 2,5 0,1 0,1 0,11500 0,045 0,45 3 0,3 -* 0,3 0,15 3,8 0,15 0,15 0,15

2000 0,06 0,6 4 0,4 0,30 0,30 0,4 0,2 5 0,2 0,2 0,22500 0,075 0,75 5 0,5 0,35 0,35 0,5 0,25 6,3 0,25 0,25 0,25

3000 0,09 0,9 6 0,6 0,45 0,45 0,6 0,3 7,5 0,3 0,3 0,33500 0,1 1 7 0,7 0,50 0,50 0,7 0,35 8,8 0,35 0,35 0,354000 0,12 1,2 8 0,8 0,60 0,60 0,8 0,4 10 0,4 0,4 0,44500 0,15 1,5 9 0,9 0,65 0,65 0,9 0,45 11,3 0,45 0,45 0,45

Pauta de sedoanalgesia (siempre salvo sala de partos o RCP)

• ☺Pretérmino: Morfina +/- norcuron

• ♥INSURE (INTubación SURfactante Extubacion: Intubar para surfactar): Morfina +/- pentotal ev lento

Para revertir la morfina: naloxona 0.1 mg/Kg

•☼Término: Fentanilo 2 mcg/kg +/- midazolam 0.15 mg/Kg. Considerar relajante muscular.

Errores de medicaciónMaria Padró Hernández

Bilbao 25-27 Noviembre 2010


Conclusiones

• Aprovechar nuestro buen hábito de anotar, para

anotar también nuestros errores.

• Eliminar el miedo a la comunicación: solo NO se

equivoca el que no hace nada.

• Analizar la situación en cada hospital,

multidisciplinariamente.

• Mantener nuestra Formación continuada

“Estudiar sin trabajar es vano. Trabajar sin estudiar es peligroso” (Lun Yu)


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María padró - Errores de medicación

Health & Medicine

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