STROKE PERIOPERATORIO EN PACIENTE … · DEFINICIÓN ISQUEMIA CEREBRAL Perfusión cerebral...

STROKE PERIOPERATORIO

EN PACIENTE ADULTO

MAYOR Y FRAGILIDADGRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

ECV perioperatorio

DEFINICIÓN ECV

“Déficit neurológico focal o global de causa cerebrovascular que persiste por mas de 24 horas

o es interrumpido por la muerte”. OMS

ECV cubierto: evento isquémico asintomático que solo se detecta por neuroimagenes funcionales.

ECV perioperatorio: ocurre dentro de los primeros 30 días despues cirugía.

Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.

DEFINICION AIT

“Pérdida aguda de función focal cerebral u

ocular, con síntomas que duran menos de

24 horas y usualmente su origen es

embólico o trombótico”. OMS


DEFINICIÓN ISQUEMIA CEREBRAL

Perfusión cerebral inadecuada que no suple las

demandas metabólicas, ya sea por disminución o

interrupción del flujo, o por aumento de la

demanda metabólica

Cerebral ischemia during surgery: an overview. The Journal of Biomedical Research, 2016, 30(2):83-87

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia 0.05 – 7.4 en procedimientos diferentes a neurocirugía,

cirugía cardiaca y de carótida

Incidencia 2.2 – 5.2

La mayoría ocurren después del 2 día POP

5.8% durante cirugía

Etiología perioepratoria poco definida (9 estudios)

68% trombosis cerebrovascular

!6% embólicos

5% hemorragia intracerebral


EPIDEMIOLOGÍA

60% requerimiento de cuidados a largo plazo

Mortalidad 26% hasta 87% en pacientes con antecedente de ECV

VS 12.6% en el escenario no quirúrgico

Temprana: Edema cerebral e hipertensión endocraneana

Tardía: Neumonía aspirativa, sepsis, alteraciones metabólicas e

IAM


ETIOLOGÍA

ECV

Hemodinamica

Embólica

Trombótica


FISIOPATOLOGÍA

Inflamación

Disfunción endotelial

Hipotensión

Suspensión perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes


FISIOPATOLOGÍA

Inflamación implicada en múltiples fases del ECV

IL6 mayor mediador de estrés postquirúrgico

Pico se correlaciona con el volumen del infarto en

TAC y si es

>30 pg/ml se asocia a mayor mortalidad a 12 meses

Déficit neurológico mas severo cuando es precedido

por infección respiratoria o urológica


FISIOPATOLOGÍA

Vasos disfuncionales

Ruptura de placas, vasoespasmoreactivo formación de trombos

Anestesicos pueden generar disfuncion endotelial


FISIOPATOLOGÍA


FISIOPATOLOGÍA

Hipotensión y embolismos

HipoperfusiónReducción

aclarado de microembolos

Mayor área de

hipoperfusión


FACTORES DE RIESGO

Antecedente ECV

FA

Hombres?

Tipo de cirugía

• Artroplastia cadera, cirugía vascular periférica, cabeza y cuello, hombro

B-bloqueadores (no se ha demostrado causa/efecto directa)

• Hipotensión, bradicardia y ECV no fatales


Cerebral ischemia during surgery: an overview. The Journal of Biomedical Research, 2016, 30(2):83-87

PREVENCIÓN

Posponer cirugía electiva 1 – 3 meses después de un ECV

Estenosis carotidea sintomática o >70%

se debe corregir previo a cirugía

electiva

Continuar manejo de FA en el periodo

perioperatorio

Correcionestempranas de alteraciones

hidroelectrolíticas

Reinicio temprano de anticoagulantes

y antiagregantes

Mantener ppc >70 -no disminuir PAM

>20% del valor basal

Evitar hipo/hiperglicemia

No suspender hipolipemiantes

Normoventilación HB >10mg/dl


DIAGNÓSTICO

Monitoreo intraoperatorio

Doppler transcraneal

EEG

Potenciales evocados

NIRS

TAC dentro de los primeros 25 minutos de la sospecha de ECV

Descartar hemorragia y causas no vasculares

Poco sensible para pequeños infartos agudos corticales o sucorticales

especialmente en fosa posterior


TRATAMIENTO

AHA contraindica Trombolisis farmacológica en los primeros 14 días

POP de cirugía mayor

ASA


Síndrome de fragilidad del adulto

mayor

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años el numero de adultos mayores llevado a cirugía ha aumentado considerablemente

Cambios en técnicas quirúrgicas y anestésicas

Aumento expectativa de vida

Mayor morbi-mortalidad comparado con adultos jóvenes

Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147

INTRODUCCIÓN

Rol de fragilidad como factor de riesgo independiente para

desenlaces adversos POP

Estancia hospitalaria prolongada, institucionalización, discapacidad

progresiva y muerte

Aumenta vulnerabilidad a factores estresantes dentro del ámbito

quirúrgico

Valoración preoperatoria

Estratificar riesgo

Identificar factores de riesgo modificables


DEFINICIÓN

Disminución de la reserva fisiológica en múltiples sistemas

“Condición o síndrome que resulta de la reducción en la

capacidad de reserva multisistémica, a tal punto en que un

numero de sistemas se encuentran cerca o mas allá del umbral de

la falla clínica sintomática. Como consecuencia la persona frágil

tiene mayor riesgo de discapacidad o muerte a causa de estrés

externo menor”. Campbell


No se ha determinado si es un síndrome o una serie de factores de

riesgo relacionados con la edad que predicen la mayor probabilidad de eventos adversos

Envejecimiento normal

Estado patológico


EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 4.1 – 50.3% en personas de todas las edades

La prevalencia aumenta con la edad, hasta los 95 años en los que

todos los individuos son frágiles

Patient frailty: the elephant in the operating room. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 26–34

FISIOPATOLOGÍA

Disregulación de vías inflamatorias

Estrés oxidativo

Factores de IL6 y FNT alfa aumenta significativamente con el

aumento del nivel de fragilidad


MEDICIÓN DE FRAGILIDAD

Score perioperatorio:

Rápido y fácil de calcular por no-geriatras

Buen predictor de complicaciones y mortalidad


MODELOS DE FRAGILIDAD

Fenotipo

Relación entre criterios que

definen fragilidad y su efecto en

desenlace

Déficit acumulado

Numero de déficits que un

individuo ha acumulado en

diferentes campos


FENOTIPO

Criterios diagnósticos

Pérdida de peso

Disminución fuerza apretar

Autoreporte de

agotamiento

Velocidad de la marcha

Bajo nivel de actividad

física

Desenlaces

Caídas

Deterioro movilidad

Discapacidad

Hospitalización

Muerte


DÉFICIT ACUMULADO

Patologías actuales

Habilidad para realizar actividades de la vida diaria

Signos físicos

Permite calcular índice de fragilidad



Pruebas funcionales

•Fuerza para apretar

•Velocidad de la marcha

Poca aplicabilidad en el ambito perioperatorio



Easy prognostic score

•Edad, sexo medicamentos, deficit sensitivo, inactividad fisica,dependencia en actividades de la vida diaria, marcha y balance, negatividad

CGA

•evaluación cognitiva/psicológica, funcionalidad y comorbilidades

CAF


Patient frailty: the elephant in the operating room. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 26–34

FACTORES MODIFICABLES

Ejercicio Nutrición Anemia

Sarcopenia

IECAS?Depresión


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