Presentasi Kasus - SNH/ Devi Farhana

Daftar Isi

STATUS PASIEN NEUROLOGI1I.IDENTITAS PASIEN1II.ANAMNESA1III.PEMERIKSAAN3STATUS INTERNUS3STATUS PSIKIATRI3STATUS NEUROLOGI3TANDA RANGSANG MENINGEAL4NERVI KRANIALIS4MOTORIK7REFLEK FISIOLOGI8REFLEK PATOLOGIS8SENSIBILITAS9KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN9FUNGSI OTONOM9FUNGSI LUHUR9RESUME10DIAGNOSIS12TERAPI12PROGNOSA12ANALISA KASUS13Tinjauan Pustaka21DAFTAR PUSTAKA25

Presentasi Kasus - SNH/ Devi Farhana

i

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.IDENTITAS PASIENNama: Ny. WUmur: 46 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: SundaTanggal masuk: 27 Agustus 2013Dirawat yang ke: 2 kalinyaTanggal pemeriksaan: 28 Agustus 2013

II.ANAMNESAAutoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 28 Agustus 2013, pukul 06.30 WIBKELUHAN UTAMA : Tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak 10 jam SMRSKELUHAN TAMBAHAN: Lidah kaku, pusingRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak 10 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan ini dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang ngobrol, sebelumnya pasien tidak melakukan aktivitas yang berat ataupun berolahraga. Keluhan ini tidak membaik dengan istirahat sejenak. Selain itu pasien juga merasakan lidah terasa kaku tapi masih dapat berbicara dengan jelas. Tidak ada sakit kepala, mual, muntah ataupun kejang pada saat keluhan timbul. Pasien merasa pusing ketika berusaha berdiri, pusing dirasakan seperti melayang tidak berputar dan tidak ada suara berdenging pada telinga. Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan yang seperti berkunang-kunang, tetapi tidak gelap. Pasien menyangkal adanya pingsan sebelum ataupun sesudah keluhan timbul. Pasien menyangkal adanya riwayat gangguan pendengaran. Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala, mual dan muntah serta kejang. Pasien juga menyangkal adanya riwayat kelemahan anggota gerak, kesemutan , rasa baal dan sering pingsan. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan dibagian kepala, demam sebelumnya, gangguan menelan, gangguan pengecapan. Tidak ada keluhan dalam BAB dan BAK. Pasien tidak merokok dan mengonsumsi minuman beralkohol.Kejadian ini merupakan kejadian pertama kali. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat pusing berputar yang dialami beberapa tahun yang lalu, sebanyak 2 kali. Pusing yang pertama kali dirasakan pada pagi hari ketika berubah posisi dari terlentang menjadi berdiri, kemudian dengan istirahat dan menutup mata, pusing dirasakan lebih berkurang. Kejadian kedua terjadi ketika pasien sedang berdiri, kemudian pasien merasakan sekelilingnya berputar, lalu dengan beristirahat keluhan dirasakan berkurang. Pasien merasakan mual, tetapi tidak muntah, dan tidak ada telinga berdengung. Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan untuk meringankan gejala pusing tujuh kelilingnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Hipertensi: Sejak 6 tahun yang lalu, terkontrolDiabetes melitus: disangkalSakit jantung: Cardiomegaly sejak 6 tahun yang lalu, NSTEMI sejak 2 bulan yang lalu (minum amlodipine dan ISDN)Trauma kepala: disangkalSakit kepala sebelumnya: disangkalKegemukan: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Ayah pasien memiliki riwayat vertigo sudah sejak lama.RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan.III.PEMERIKSAANSTATUS INTERNUSKeadaan umum: Tampak sakit sedangGizi: BaikTanda vital: Tekanan darah kanan: 170 / 100 mmHgTekanan darah kiri: 170 / 100 mmHg Nadi kanan: 105 x / menitNadi kiri: 105 x / menitPernafasan: 20 x /menitSuhu: 36,5 CLimfonodi: Tidak teraba membesarJantung: Ictus cordis teraba pada line midaxillary ICS 6, BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)Hepar: Tidak teraba pembesaranLien: Tidak teraba pembesaranEkstremitas: Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRITingkah laku: Baik, wajarPerasaan hati: Euthym, wajarOrientasi: baikJalan fikiran: KoherenDaya ingat: baik

STATUS NEUROLOGIKesadaran: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )Sikap tubuh: Berbaring terlentangCara berjalan: Sulit dinilaiGerakan abnormal: Tidak ada

KepalaBentuk: NormocephaliSimetris: SimetrisPulsasi a.Temporalis: TerabaNyeri tekan: Tidak ada

LeherSikap: NormalGerakan: Bebas tak terbatasVertebrae: Dalam batas normalNyeri tekan: Tidak adaPulsasi a. Carotis: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEALKanan KiriKaku kuduk : ( - ) Laseque: ( > 700 ) ( > 700 )Kernig: ( > 1350 ) (> 1350 ) Brudzinsky I: ( - ) ( - )Brudzinsky II: ( - ) ( - )

NERVI KRANIALISKanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )Ketajaman penglihatan:baik baik Pengenalan warna: baik baik Lapang pandang: baikbaikFundus: Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )Ptosis: ( - ) ( - )Strabismus: ( - ) ( - ) Nistagmus: ( - ) ( - ) Exopthalmus: ( - ) ( - )Enopthalmus: ( - ) ( - ) Gerakan bola mata:Lateral : ( + ) ( + )Medial: ( + ) ( + )Atas lateral: ( + ) ( + )Atas medial: ( + ) ( + )Bawah lateral:( + ) ( + )Bawah medial: ( + ) ( + )Atas: ( + ) ( + )Bawah : ( + ) ( + )Gaze: ( + ) ( + )

Pupil:Ukuran pupil: 3 mm 3 mmBentuk pupil: bulat bulatIsokor/anisokor: IsokorPosisi: Di tengahReflek cahaya langsung: ( + ) ( + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + ) ( + )Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus )Menggigit: Baik Membuka mulut: simetris Sensibilitas atas: ( + ) ( + )Tengah: ( + ) ( + )Bawah: ( + ) ( + )Reflek masseter: ( + ) ( + )Reflek zigomatikus: Tidak dilakukanReflek kornea: ( + ) ( + ) Reflek bersin: Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )PasifKerutan kulit dahi : SimetrisKedipan mata: SimetrisLipatan nasolabial: SimetrisSudut mulut: SimetrisAktifMengerutkan dahi: Simetris Mengerutkan alis: SimetrisMenutup mata: Simetris Meringis: Asimetris, sebelah kiri tertinggalMengembungkan pipi: Asimetris sebelah kiri kurang kuatGerakan bersiul: tidak dapat dilakukanDaya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi: Tidak ada Lidah kering: Tidak ada

N VIII (Vestibulocochlearis)Mendengarkan suara gesekan jari tangan: normal normalMendengar detik jam arloji: normal normalTest Schwabach: Tidak dilakukanTest rinne: Tidak dilakukanTest weber: Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )Arcus pharynx: SimetrisPosisi uvula: Di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukanReflek muntah: Tidak dilakukan

N X ( Vagus ) Denyut nadi: Teraba, Reguler,Equal Arcus pharynx: SimetrisBersuara: Normal Menelan: Normal

N XI ( Accesorius )Memalingkan kepala: NormalSikap bahu: SimetrisMengangkat bahu: Simetris

N XII ( Hipoglossus )Menjulurkan lidah: Deviasi ke arah kiri Kekuatan lidah: NormalAtrofi lidah: Tidak adaArtikulasi: BaikTremor lidah: Tidak ada

MOTORIKGerakan: BebasTerbatas

BebasBebas

Kekuatan :55555444

55555544

Tonus: NormotonusNormotonus

NormotonusNormotonus

Trofi: EutrofiEutrofi

EutrofiEutrofi

REFLEK FISIOLOGIReflek tendonReflek bicep:( ++ )( ++ ) Reflek tricep:( ++ ) ( ++ ) Reflek patella: ( ++ ) ( ++ ) Reflek achilles : ( ++ ) ( ++ ) Reflek periosteum: ( - )( - )

Reflek permukaanDinding perut: NormalCremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISKananKiriHoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski: ( - ) ( - )Chaddok: ( - ) ( - )Oppenheim: ( - ) ( - )Gordon: ( - ) ( - )Schafer: ( - ) ( - )Rosolimo: ( - ) ( - )Mendel bechterew: ( - ) ( - )Klonus paha: ( - ) ( - )Klonus kaki: ( - ) ( - )

SENSIBILITASEksteroseptifNyeri : ( + ) ( + )Suhu : ( + ) ( + )Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif Posisi : ( + )( + )Vibrasi : ( + ) ( + ) Tekanan dalam : ( + )( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest Romberg: Sulit dinilaiTest Tandem: Sulit dinilaiTest Fukuda: Sulit dinilaiDisdiadokokenesis: Sulit dinilaiRebound Phenomen: Sulit dinilaiDismetri: Sulit dinilaiTest tunjuk hidung: Sulit dinilaiTest telunjuk-telunjuk: Sulit dinilaiTest tumit lutut: Sulit dinilai

FUNGSI OTONOMMiksiInkontinentia: tidak ada kelainanRetensi: tidak ada kelainanAnuria: tidak ada kelainanDefekasiInkontinentia: tidak ada kelainanRetensi: tidak ada kelainan

FUNGSI LUHURFungsi bahasa: baik Fungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baik

RESUMEAnamnesa Pasien wanita, 46 tahun datang dengan keluhan hemiparese sinistra terasa lemah sejak 10 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan tiba-tiba tanpa ada aktivitas yang berat ataupun berolahraga. Keluhan ini tidak membaik dengan istirahat sejenak. Selain itu pasien juga merasakan lidah terasa kaku tapi masih dapat berbicara dengan jelas. Tidak ada sakit kepala, mual, muntah ataupun kejang pada saat keluhan timbul. Pasien merasa pusing ketika berusaha berdiri, pusing dirasakan seperti melayang tidak berputar dan tidak ada suara berdenging pada telinga. Pasien juga mengeluhkan pandangan yang seperti berkunang-kunang, tetapi tidak gelap. Pasien menyangkal adanya pingsan sebelum ataupun sesudah keluhan timbul. Pasien memiliki riwyat vertigo. Pasien menyangkal adanya riwayat gangguan pendengaran. Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala, mual dan muntah serta kejang. Pasien juga menyangkal adanya riwayat kelemahan anggota gerak, kesemutan , rasa baal dan sering pingsan. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan dibagian kepala, demam sebelumnya, gangguan menelan, gangguan pengecapan. Tidak ada keluhan dalam BAB dan BAKKejadian ini merupakan kejadian pertama kali. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu terkontrol meminum amlodipine dan ISDN.PemeriksaanStatus Internis: Batas jantung membesarKeadaan umum: Tampak sakit sedangGizi:CukupKesadaran: Compos mentisTekanan darah kanan: 170/ 100 mmHgTekanan darah kiri: 170/ 100 mmHgNadi kanan: 105 x/menitNadi kiri: 105 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,5C

Status neurologisKesadaran: Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )Nervi Cranialis: Parese nervus VII sinistra tipe central, Parese nervus XII sinistra Rangsang Meningeal: ( - )Tanda kenaikan TIK : ( - )Motorik: Gerakan: BebasTerbatas

BebasBebas

Kekuatan :55555444

55555544

Tonus: NormotonusNormotonus

NormotonusNormotonus

Trofi: EutrofiEutrofi

EutrofiEutrofi

Reflek fisiologis: ++/++ Reflek patologis: -/-

DIAGNOSISDiagnosis klinis: Hemiparese sinistra, Parese nervus VII Sinistra tipe sentral, parese nervus XII sinistraDiagnosis topik: Cerebelli SinistraDiagnosis etiologi: Stroke Non Hemorrhagic

TERAPIMedikamentosa: Clopidogrel 1x 75 mgCiticholin 2 x 500 mgNon medikamentosa : Istirahat Tirah baring, Konsul Kardiologi . Modifikasi faktor risiko dengan diet rendah garamm tinggi kalium dan kalsium sesuai dengan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium:Darah : Hb, Ht, Leukosit, TrombositKimia : Ureum, Kreatinin, Kolesterol, Trigliserida, Gula darahEnzyme jantung: CK dan CKMBElektrolit : Na, K, Cl, Ca, MgEKGCT-SCAN Kepala Ulang

PROGNOSAAd vitam: Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad bonamAd sanam: Dubia ad bonamAd cosmeticum: Dubia ad bonam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 27 Agustus 2013Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

HematologiHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCLEDKimiaUreumKreatininGlukosa darah SewaktuAsam uratNatriumKaliumKlorida13.7415.074002830008228349

201.0904.31453.8105(12-16 g/dl) (37-47%)(4.3- 6.0juta/uL) (4800-10,800/uL) (150,000-400,000/uL)(80-96fl) (27-32pg) (32-36g/dl) (< 15 mm/1jam

(20-50 mg/dL)(0.5-1.5 mg/dL)

(3.5-7.4 mg/dL)135-147 mmol/L3.5-5.0 mmol/L95-105 mmol/L

Thorax APTanggal 27 Agustus 2013Kesan: Kardiomegali dengan edema paru

CT SCAN KepalaTanggal 27 Agustus 2013Kesan:Infark cerebelli sinistra.

TanggalKeterengan

29 Agustus 2013S: Tangan kiri masih agak kaku, pusing (-)O: KU: Tampak Sakit Sedang TD: 150/80 mmHg N: 86x/menit RR:19x/menit S: 36.5C Status Neurologis: Kesadaran: E4M6V5= GCS 15 compos mentis Rangsang meningeal: - Motorik: 5555 5544 Sensibilitas : ++++ 5555 5555- ++++ Tonus: normonormo Trofi: EutrofiEutrofi normonormo EutrofiEutrofi RF: ++/++ Refleks patologis: - / - N. Cranialis: VII: Saat tersenyum bibir kiri lebih rendah XII: lidah saat dijulurkan condong ke kiriA: Diagnosa Klinis: Hemiparese sinistra, Parese nervus kranialis VII sinistra tipe sentral, Parese nervus kranialis XII sinistra.Diagnosa Topis: Cerebellum sinistraDiagnosa Etiologis: Stroke Non HemorrhagikP: Clopidogrel 1x 75 mg Inj. Citicholin 2x 500 mg

30 Agustus 2013S: Tangan kiri masih sudah mulai bisa dikepal, pusing (-)O: KU: Tampak Sakit Sedang TD: 160/80 mmHg N: 95x/menit RR:20x/menit S: 36.5C Status Neurologis: Kesadaran: E4M6V5= GCS 15 compos mentis Rangsang meningeal: - Motorik: 5555 5544 Sensibilitas : ++++ 5555 5555 ++++ Tonus: normonormo Trofi: EutrofiEutrofi normonormo EutrofiEutrofi RF: ++/++ Refleks patologis: - / - N. Cranialis: VII: Saat tersenyum bibir kiri lebih rendah XII: lidah saat dijulurkan condong ke kiriA: Diagnosa Klinis: Hemiparese sinistra, Parese nervus kranialis VII sinistra tipe sentral, Parese nervus kranialis XII sinistra.Diagnosa Topis: Cerebellum sinistraDiagnosa Etiologis: Stroke Non HemorrhagikP: Clopidogrel 1x 75 mg Inj. Citicholin 2x 500 mg Konsul kardiologi

ANALISA KASUS

Diagnosis pada pasien ini adalah :Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra, Parese nervus VII Sinistra tipe sentral, parese nervus XII sinistraDiagnosa Topik : Cerebelli SinistraDiagnosa Etiologi : Stroke non hemorrhagic

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang :

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri berat. Keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba 10 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keadaan ini tidak mengalami perbaikan dengan istirahat. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mual dan muntah serta kejang yang menyertai keluhan. Adanya gejala dengan onset akut merupakan tanda umum pada kelainan vaskular, trauma, dan infeksi, dan kelainan metabolik sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan kejadian Tumor ataupun Space Occupying Lesion (SOL), penyakit degenerative, ataupun autoimun, stroke yang biasanya terjadi mendadak. Tidak adanya riwayat benturan ataupun trauma sebelum keluhan timbul dapat menyingkirkan etiologi trauma, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran dan adanya demam beberapa hari sebelum keluhan sehingga menyingkirkan kemungkinan infeksi dan kelainan metabolik. Etiologi stroke merupakan kemungkinan yang paling utama pada pasien ini dengan onset akut dan terjadinya defisit neurologis. 2. Pasien mengeluhkan kelemahan pada tangan dan kaki kiri serta lidah yang terasa kaku Gejala ini menandakan adanya defisit neurologis akut, dengan etiologi paling memungkinkan stroke ishemic ataupun stokre hemorrhagic dengan lesi dapat berada pada hemisfer cerebri kontralateral (kanan) ataupun cerebellum ipsilateral. 3. Pasien menyangkal keluhan seperti mual, muntah, kejang. Hal ini dapat memperkecil kemungkinan adanya etiologi perdarahan (stroke hemorrhagic) pada kasus ini, serta menyingkirkan adanya peningkatan tekanan intrakranial dan iritasi meningeal yang bisa disebabkan oleh perdarahan ataupun infeksi. 4. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu serta penyakit jantung kardiomegali. Faktor risiko yang sering menyertai stroke adalah hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat pasien semakin memperkuat etiologi keluhan pasien. Gangguan vaskularisasi pada cerebri sangat berhubungan langsung dengan pompa jantung, terutama ditandai dengan adanya NSTEMI pada riwayat penyakit pasien.5. Pada anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya Hemiparese sinistra. Hemiparese sinistra, asimetris pada bibir kanan lebih tinggi daripada kiri saat menyeringai dan deviasi lidah ke arah sinistra. Gejala pada pasien ini bersifat unilateral. Hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan penyakit metabolik, gangguan elektrolit yang biasanya menimbulkan gejala bilateral. Kelemahan sisi wajah kiri bagian bawah menunjukkan adanya parese otot-otot wajah sisi kiri yang mendapatkan persarafan bilateral nervus kranialis VII pada bagian atas sedangkan bagian wajah bawah mendapatkan persarafan unilateral dari hemisfer kontralateral. Parese nervus cranialis VII tipe central karena tidak mempengaruhi otot-otot wajah atas. Adanya deviasi lidah ke arah sinistra menunjukkan adanya parese nervus kranialis XII yang mempersarafi otot ipsilateral. Pada pemeriksaan Follow up, parese pada ekstremitas bawah dan atas sudah ada perbaikan sehingga tes keseimbangan dan koordinasi. Ditemukan rombergs test positif, pasien memejamkan mata dan tampak badan pasien condong ke arah kiri. Pada tes tumit lutut, didapatkan dysmetria pada sisi tungkai kiri, sedangkan tungkai kanan normal. Pada pemeriksaan pronasi supinasi ektremitas atas hari ketiga, walaupun telah didapatkan perbaikan, namun kekuatan jari-jemari masih 55555555-, ditemukan disorganisasi gerakan pronasi supinasi yang semakin lama semakin cepat semakin tidak beraturan terutama sebelah kiri. Hal ini menunjukkan adanya gangguan cerebelli dan memperkuat letak lesi berdasarkan pemeriksaan fisik. 6. Algoritme dan penilaian dengan skor stroke Algoritme stroke Gajah Mada, didapat : Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Stroke Iskemik Reflex babinsky (-) Siriraj Stroke Score (SSS)NoGejala/tandaPenilianIndekSkorTotal

1.Kesadaran(0) Kompos mentis0

2.Muntah(0) Tidak0

3.Nyeri Kepala(0) Tidak 0

4.Tekanan Darah100 mmHgX 10%10

5.Ateroma(0) Tidak0

6.Konstanta-12-2

SSS -1 Stroke Non hemoragik

Djoenadi Stoke Score, didapat :1.TIA sebelum serangan0

2Permulaan SeranganSangat mendadak (1-2 menit)6.5

3.Waktu SeranganIstirahat/duduk/tidur1

4.Sakit kepala waktu seranganTidak ada0

5.MuntahTidak ada0

6.KesadaranTidak ada gangguan1

7.Tekanan darah sistolikWaktu MRS tinggi (>140/100mmHg)1

8.Tanda rangsang meningealTidak ada kaku kuduk0

9.PupilIsokor5

10.Fundus OkuliNormal0

Total Score: 14.5 (