Portofolio Ke 4 Stroke Non Hemmoragik

8/11/2019 Portofolio Ke 4 Stroke Non Hemmoragik

1/21

PortofolioNamaPeserta: Edwin Yosua

NamaWahana: RSUD Noongan , Minahasa, Sulawesi Utara

Topik: Stroke Non Hemmoragik

Tanggal (kasus): 2 November 2013Presenter : dr. Edwin Yosua

NamaPasien: Tn. D.L. No. RM 0527xx

TanggalPresentasi: NamaPendamping: dr Lidya Komedien

TempatPresentasi: Ruang Komite Medik RSUD Noongan

ObyektifPresentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskrip si : Laki-lak i, usia 72 tahun , datan g dengan ke luhan p enuruna n seca ra tiba - tiba 1 jam SMRS saat melakukan aktivitasnyeri kepala 2 ,5 jam SMRS, muntah 2x , riwayat hipe rte nsi sejak 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi.

Tujua n: Mencari tau kemungkinan- kemungkinan penyebab penurunan kesadaran tiba- tiba, menegakan diagnosa pasti dan tatalaksana,hubungan penyakit darah tinggi pasien dengan penyebab penurunan kesadaran pada pasien.


2/21


3/21


4/21

- Inspeksi : pergerakan dada simetris- Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai- Perkusi : sonor kanan =kiri- Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop

Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/-

Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah

Abdomen :

- Inspeksi : cembung- Auskultasi : BU (+) melemah- Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai- Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status Neurologi

1. Rangsang Meningen Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Laseque : >70/ >70

Kerniq : -/-

2. Saraf Kranial


5/21

N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan

N. II (Optikus)

Funduscopy Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata simetris

Deviasi Konjuge : tidak dilakukan

Pupil

Bentuk : Bulat, diameter 3mm/3mm Isokor : Isokor Letal : Ditengah

Tepi : Rata

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : + +

Konsensual : + +

N. V (Trigeminus)

Reflek : - Reflek Kornea : + +

- Reflek Maseter : + +

N.VII (Fasialis)

Menyeringai : Tidak dapat dinilai


6/21

Fenomena Chvostek : +

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis

- Nistagmus : -

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring : Sulit Dinilai

Palatum Mole : Utuh

Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan

Refleks Sinus Karotikus : Tidak dilakukan

N.XI (Asesorius)

Tidak dilakukan

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : Normal

Fasikulasi : Normal

Atrofi : Normal

3. Motorik

Ekstremitas atas : 3333/5555


7/21

Ekstermitas bawah : 3333/5555 Gerakan Spontan Abnormal : -

4. Koordinasi Statis : Tidak dilakukan

Dinamis

- Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan

5. Refleks Refleks Tendo

- Biseps : ++/++

- Triseps : ++/++

- Knee Pes Reflex : ++/++

- Achilles Pes Reflex : ++/++

Refleks Abnormal

- Babinski : +/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

6. Sensibilitas Eksteroseptif : Tidak dilakukan

Propioseptif :Tidak dilakukan


8/21

B. Pemeriksaan penunjang

Tanggal 27 Agustus 2013

Nama test Hasil Nilai rujukan


9/21

HEMATOLOGI

LED

Leukosit

Hitung Jenis

Limph

Mid

Gran

Limph%

Mid%

Gran%Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

GDS

10

13600

0,7

0,4

18,5

3,6

2,1

80,34,12

12,2

37,5

241.000

114

0 20 mm/jam

5000 10000 mm3/ul

0,8 4,0 mm3/ul

0,1 0,9 mm3/ul

2,0 7,0 mm3/ul

20,0 40,0 %

3,0 9,0 %

50,0 70,0 %3,50- 5,40 mm6/ul

13,5 16,5 g%

37 50 %

100 300 mm3/ul

74 110 mg/dl


10/21

Daftar Pustaka: (dibericontoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. PERDOSSI , Guidel ine stroke 2011, Jakarta : PERDOSSI 2011, Hal 32 38, 42, 82,141.

2. Misbach, Jusuf. DR, Prof , STROKE , stroke aspek diagnosis, patofisiologi, manajemen , Jakarta : balai Penerbit FK UI Juni 2007 , Hal 1 135

Hasil Pembelajaran:

1. Menegakkan Diagnosa secara cepat dan tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Mampu mentatalaksana kedaruratan pada kasus penurunan kesadaran yang diduga disebakan Stroke Hemoragik

3. Evaluasi tatalaksana dan melakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan

4. Rencana mencegah limitasi dan edukasi terhadap keluarga

1. Subyektif : Anamnesis (Alloanamnesis)


11/21

Laki-laki, usia 72 tahun, datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakan, terasa berat untuk diangkat.Keluhan disertai kepala terasa pusing. TIdak di dapatkan penurunan kesadaran, mual ( -) muntah (-). TIdak di dapatkan kesuitanberbi cara, tidak pel, BAB/BAK tidak ada keluhan. Riwayat hipert ensi sejak 10 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi.Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat keluhan serupa disangkal. Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa.

2. Objektif :Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E 4M6V5 : 15 (Compos Mentis)

TD : 170/100 mmHg N : 80 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 37 0C

Mata : Conjt anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Pupil 2mm/2mm, RCTL/RCL ++/++ , refleks kornea -/-

Kulit : sianosis -/-, ikterik -

Kepala : normocephali, hematom (-), jejas (-)

Telinga : lubang lapang, membran timpani intak

Hidung : deformitas ( )

Mulu t : mukosa tidak kering, stridor (+)

Thorax :

- Inspeksi : pergerakan dada simetris- Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai- Perkusi : sonor kanan =kiri- Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop

Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/-


12/21

Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah

Abdomen :

- Inspeksi : cembung- Auskultasi : BU (+) melemah

- Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai- Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status NeurologiRangsang Meningen

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Laseque : >70/ >70

Kerniq : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan

N. II (Optikus)

Funduscopy Tidak dilakukan (papil edem)

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata simetris


13/21

Deviasi Konjuge : tidak dilakukan

Pupil

Bentuk : Bulat, diameter 3mm/3mm

Isokor : Isokor

Letal : Ditengah

Tepi : Rata

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : + +

Konsensual : + +

N. V (Trigeminus)

Reflek : - Reflek Kornea : + +

- Reflek Maseter : + +

N.VII (Fasialis)

Menyeringai : Tidak dapat dinilai

Fenomena Chvostek : +

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis

- Nistagmus : -

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)


14/21

Arkus Faring : Sulit Dinilai

Palatum Mole : Utuh

Refleks Okulokardiak : Tidak dilakukan

Refleks Sinus Karotikus : Tidak dilakukan

N.XI (Asesorius)

Tidak dilakukan

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : Sulit dinilai

Fasikulasi : Sulit dinilai

Atrofi : Sulit dinilai

Motorik

Ekstremitas atas : 3333/5555

Ekstremitas bawah : 3333/5555

Gerakan Spontan Abnormal : -

Koordinasi Statis : Tidak dilakukan

Dinamis- Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan

Refleks


15/21

Refleks Tendo- Biseps : ++/++- Triseps : ++/++- Knee Pes Reflex : ++/++- Achilles Pes Reflex

: ++/++ Refleks Abnormal

- Babinski : +/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif : Tidak dilakukan

Propioseptif :Tidak dilakukan

Pemeriksaa Laboratorium (tgl 27 Agustus 2013)

Nama test Hasil Nilai rujukan


16/21

HEMATOLOGI

LED

Leukosit

Hitung Jenis

Limph

Mid

Gran

Limph%

Mid%

Gran%Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

GDS

10

13600

0,7

0,4

7,9

3,6

2,1

80,34,12

12,2

37,5

241.000

114

0 20 mm/jam

5000 10000 mm3/ul

0,8 4,0 mm3/ul

0,1 0,9 mm3/ul

2,0 7,0 mm3/ul

20,0 40,0 %

3,0 9,0 %

50,0 70,0 %3,50- 5,40 mm6/ul

13,5 16,5 g%

37 50 %

100 300 mm3/ul

74 110 mg/dl

- Pemeriksaan lab : Ureum, Creatinine, SGOT,SGPT- Pemeriksaan thorax PA tidak dilakukan- Advise Rujuk Untuk dilakukan CT Scan Kepala (gambaran Hiperdens) dan Lumbal Pungsi


17/21

3. Assessment :

Stroke merupakan suatu kedaruratan medik dimana terjadi gangguan sirkulasi darah di bagian otak tertentu secara mendadak yang dapat menyebabkan

kerusakan fungsi neurologi permanen atau bahkan kematian apabila tidak segera didiagnosis dan di terapi. Stroke merupakan penyebab ke-3 kematian dan

penyebab pertama timbulnya kecacatan pada orang dewasa di USA dan di negara-negara industrial di eropa. Stroke dapat disebabkan oleh penyakit atau

kelainan pembuluh darah otak misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya, ( cerebrovascular disease/CVD ),

sedangkan faktor- faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang rentan terserang stroke antara lain faktor resiko mayor (hipertensi, penyakit jantung,

diabetes, polisitemia, merokok, riwayat stroke sebelumnya), faktor resiko minor (Kadar lemak darah tinggi, Hematokrit tinggi, Kegemukan, Kadar asam urat

tinggi, Kurang olahraga, Fibrinogen tinggi ) pada kasus ini os memiliki faktor resiko mayor yaitu riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke non

hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme patogenik yaitu trombosis serebri atau emboli serebri.

Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses ini sering

timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. Defisit neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa jam atau intermitendalam beberapa jam atau hari.

Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal,

seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi di atasnya di sertai

trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri sering di mulai mendadak, tanpa tanda-tanda

disertai nyeri kepala berdenyut.

Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke non hemoragik terbagi atas:

1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

menghilang dalam waktu 24 jam.

2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu

lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu.


18/21

3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik semakin lama akan semakin berat.

4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), apabila ditemukan gejala klinis sudah menetap.

Stroke non hemoragik Stroke hemoragik

1. Onset mendadak 1. Onset mendadak

2. Pada waktu istirahat 2. Pada waktu beraktivitas

3. Tanda-tanda TIK meningkat (-) 3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) :

Sakit kepala hebat, muntah proyektil,

kesadaran menurun

4. Funduskopi : papil edema (-) 4. Papil edema (+)

5. Rangsang meningeal (-) 5. Rangsang meningeal (+) pada perdarahan

subarakhnoid

6. Lumbal punksi :

- Warna : Jernih

- Tekanan : Normal

- Eritrosit : < 300/mm3

6. Lumbal punksi :

- Warna : Merah

- Tekanan : Meningkat

- Eritrosit : >1000/mm3


19/21


20/21

>1 : Perdarahan serebral


21/21

2. Inj. Citicolin 1 amp (500mg) /12 jam3. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam4. Amlodipin 5 mg 0-0-15. Aspilet 1x80mg

Pendidikan :

Menjelaskan kepada keluarga prognosis dan rencana tatalaksana kepada keluarga pasien dari awal saat ingin memulai terapi dankemungkinan terburuk apa yang dapat terjadi pada pasien, dan mengedukasi keluarga tetang faktor- faktor resiko yang harus mereka hindariseperti hipertensi, DM, dislipidemia, penyakit jantung, alkoholik, kegemukan, merokok, stress yang dapat memicu terjadinya stroke.

Portofolio Ke 4 Stroke Non Hemmoragik

Documents

Transcript of Portofolio Ke 4 Stroke Non Hemmoragik