Stroke en pacientes Stroke en pacientes jóvenesjóvenes

TOASTTOAST1 Grandes vasos1 Grandes vasosAterosclerosis -Aterosclerosis -

AteroemboliaAteroembolia

2 Pequeños vasos2 Pequeños vasosDiabetes –Diabetes –

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

3 Cardioembolias3 CardioemboliasFA – IAM – MiocardiopatíasFA – IAM – Miocardiopatías

ValvulopatíasValvulopatías

4 Raras4 RarasTrombofilia - VasculitisTrombofilia - Vasculitis

Disección vascularDisección vascular

Trombosis venosa cerebralTrombosis venosa cerebral

5 Sin Dx5 Sin Dx

Causas predominantes en Causas predominantes en <45 años<45 años

1 Grandes vasos (21%)1 Grandes vasos (21%)AterosclerosisAterosclerosis

2 Pequeños vasos (8%)2 Pequeños vasos (8%)

3 Cardioembolias (14%)3 Cardioembolias (14%)

4 Raras (28%)4 Raras (28%)Disección Carotidea/Vertebral (15%) Disección Carotidea/Vertebral (15%) TrombofiliaTrombofilia

5 Sin Dx (44%)5 Sin Dx (44%)

Can J Neurol Sci 2000;27:120-124

Caso ClínicoCaso ClínicoMujer de 37 años de edad, que se presentó a emergencia por Mujer de 37 años de edad, que se presentó a emergencia por

debilidad y sensación de hormigeo en el lado derecho del cuerpo.debilidad y sensación de hormigeo en el lado derecho del cuerpo.

En la En la anamnesis anamnesis destaca que utiliza como método anticonceptivo destaca que utiliza como método anticonceptivo ACO, y un episodio de trombosis venosa profunda en la pierna ACO, y un episodio de trombosis venosa profunda en la pierna izquierda hace 3 añosizquierda hace 3 años

En el En el examen físicoexamen físico se evidenció leve hemiparesia derecha e se evidenció leve hemiparesia derecha e hipoestesia en el hemicuerpo derecho.hipoestesia en el hemicuerpo derecho.

DISECCIÓN VASCULAR Y STROKE DISECCIÓN VASCULAR Y STROKE EN PACIENTES JÓVENESEN PACIENTES JÓVENES

¿Dolor en hemicara, cuello, cabeza?¿Dolor en hemicara, cuello, cabeza?

¿Síndrome De Horner ipsilateral?¿Síndrome De Horner ipsilateral?

¿Antecedente de trauma leve (como hacer ¿Antecedente de trauma leve (como hacer yoga, pintar un techo, subir a una montaña yoga, pintar un techo, subir a una montaña rusa)?rusa)?

¿Dolor de nuca o espalda que simula ser de ¿Dolor de nuca o espalda que simula ser de causa músculo-esquelética?causa músculo-esquelética?

DISECCIÓN ARTERIAL(carotidea o vertebral)

Pensarla!! Es la causa en 10-20% de Pensarla!! Es la causa en 10-20% de los casoslos casos

Y… ¿Cómo hacer diagnóstico?Y… ¿Cómo hacer diagnóstico?

DISECCIÓN ARTERIAL(carotidea o vertebral)

Carótida:Carótida:-Estenosis: proximal típica “en pico”. -Estenosis: proximal típica “en pico”. No ingresa al cráneo.No ingresa al cráneo.-Aneurisma: distal (sub craneal)-Aneurisma: distal (sub craneal)

Vertebral:Vertebral:-Alteración cerca de C1-C2, puede -Alteración cerca de C1-C2, puede ingresar al cráneo. Signos menos ingresar al cráneo. Signos menos específicosespecíficos

Angiografía

CAUSAS CARDIOEMBÓLICAS DE CAUSAS CARDIOEMBÓLICAS DE STROKE EN PACIENTES JÓVENESSTROKE EN PACIENTES JÓVENES

Causas cardíacas de stroke (n = 356)

% Adquiridas

Ischemic heart disease 33

Rheumatic heart disease 8

Bacterial endocarditis6

Atrial fibrillation 4

Atrial myxoma 2

Congénitas

Patent Foramen Ovale29

Mitral valve prolapse6

Valvular heart disease 6

Atrial septal defect 6

Foramen oval Foramen oval permeable(FOP)permeable(FOP)

-20-25 % de la población adulta-20-25 % de la población adulta

-¿Cuál es su relación con el ACV?-¿Cuál es su relación con el ACV? -embolia paradójica -embolia paradójica -arritmias cardíacas secundarias -arritmias cardíacas secundarias -endocardio anormal -endocardio anormal trombogénicotrombogénico -¿migraña? -¿migraña?

Diagnóstico de ACV asociado Diagnóstico de ACV asociado a FOPa FOP::

- Eco trans esofágico- Eco trans esofágico- si el Eco da positivo: buscar TVP- si el Eco da positivo: buscar TVP

Tratamiento de ACV asociado Tratamiento de ACV asociado a FOP:a FOP:

- Anticoagulación- Anticoagulación- Antiagreación- Antiagreación- Oclusión quirúrgica o transcatéter - Oclusión quirúrgica o transcatéter del FOP para evitar recurrencia (solo del FOP para evitar recurrencia (solo en pacientes seleccionados)en pacientes seleccionados)

DESÓRDENES HEMATOLÓGICOS DESÓRDENES HEMATOLÓGICOS Y STROKE EN PACIENTES Y STROKE EN PACIENTES

JÓVENESJÓVENES

ALTERACIONES ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS y el STROKE HEMATOLÓGICAS y el STROKE

ISQUÉMICOISQUÉMICO Son responsables del 8% del total de Son responsables del 8% del total de

los ACV isquémicos.los ACV isquémicos. Son más comunes en los pacientes Son más comunes en los pacientes

JOVENES ADULTOS JOVENES ADULTOS Es frecuente que tenga otros Es frecuente que tenga otros

factores asociados. factores asociados.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:150-159

Hemostasia normal :Hemostasia normal : PARED VASCULARPARED VASCULAR PLAQUETASPLAQUETAS CASCADA DE LA COAGULACIÒNCASCADA DE LA COAGULACIÒN

TRÍADA DE VIRCHOW: TRÍADA DE VIRCHOW: 1) Daño a la pared del vaso1) Daño a la pared del vaso Trombosis arterialTrombosis arterial 2) Estasis2) Estasis 3) Hipercoagulabilidad 3) Hipercoagulabilidad Trombosis venosaTrombosis venosa

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS y ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS y el STROKE ISQUÉMICOel STROKE ISQUÉMICO

Screening de desordenes Screening de desordenes hematológicos en ACVhematológicos en ACV

En todos los casos:En todos los casos: Hemograma con recuentoHemograma con recuento CoagulogramaCoagulograma VSGVSG Viscosidad plasmáticaViscosidad plasmática

En jóvenes:En jóvenes: HomocisteinemiaHomocisteinemia AT-IIIAT-III Proteína CProteína C Proteína SProteína S Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico Ac Anti cardiolipinasAc Anti cardiolipinas Resistencia a la APC (Mutación de Leiden)Resistencia a la APC (Mutación de Leiden) Electroforesis de HbElectroforesis de Hb

ALTERACIONES CONGÉNITAS DE ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA COAGULACIÓN Y STROKE EN LA COAGULACIÓN Y STROKE EN

PACIENTES JÓVENESPACIENTES JÓVENES

Deficiencia de los inhibidores Deficiencia de los inhibidores de la coagulación:de la coagulación:

Antitrombina IIIAntitrombina III Proteína CProteína C Proteína SProteína S

Carácter de Carácter de herencia:herencia:

AutosómicoAutosómico dominantedominante

Déficit de antitrombina Déficit de antitrombina IIIIII

Prevalencia: 1/2.000Prevalencia: 1/2.000 Antitrombina III: forma complejos Antitrombina III: forma complejos

con los factores de la coagulación con los factores de la coagulación activados (trombina, IX, X, XI, activados (trombina, IX, X, XI, XII)------bloqueo de su actividad XII)------bloqueo de su actividad biológicabiológica

Déficit de proteínas C y Déficit de proteínas C y SS

Prevalencia: 1/15.000Prevalencia: 1/15.000 Proteínas C y S: se une a la Proteínas C y S: se une a la

trombomodulina------conversión a trombomodulina------conversión a proteasa activa------proteolisis de proteasa activa------proteolisis de factores V y VIIIfactores V y VIII

Resistencia a la Proteína C Resistencia a la Proteína C activadaactivada

La proteína C activada (APC) actúa como anticoagulante La proteína C activada (APC) actúa como anticoagulante clivando aclivando a llosos factor factoreses V Va y VIIIaa y VIIIa..

Una baja respuesta del plasma a la actividad Una baja respuesta del plasma a la actividad anticoagulante de la APC define la Resistencia a la anticoagulante de la APC define la Resistencia a la APC.APC.

En pacientes con resistencia a la APCEn pacientes con resistencia a la APC, el 95% se debe a , el 95% se debe a la mutación del factor V de Leiden (FVL)la mutación del factor V de Leiden (FVL) que impide su que impide su clivaje por la APCclivaje por la APC..

PERO: La FVL tiene una prevalencia del 5% en la PERO: La FVL tiene una prevalencia del 5% en la población general, individuos sanos! (no todo portador población general, individuos sanos! (no todo portador del FVL generará Resistencia a la APC).del FVL generará Resistencia a la APC).

La resistencia a la APC PREDISPONE principalmente a La resistencia a la APC PREDISPONE principalmente a trombosis venosas.trombosis venosas.

No hay una adjudicación clara al FVL como factor de No hay una adjudicación clara al FVL como factor de riesgo para strokeriesgo para stroke

J Clin Pathol: Mol Pathol 2000;53:300–306Circulation. 2006;113:e873-e923.

Resistencia a la Proteína C Resistencia a la Proteína C activadaactivada

DDx de Resistencia a la APCx de Resistencia a la APC

A realizarse A realizarse

Screening: Relación KPTT original / Screening: Relación KPTT original / modificada (por dilución en plasma con modificada (por dilución en plasma con depleción del factor V) de 2 a 1 (pero depende depleción del factor V) de 2 a 1 (pero depende del laboratorio).del laboratorio).

Confirmación: PCR para la mutación FVLConfirmación: PCR para la mutación FVL de de los positivos y borderlinelos positivos y borderline..

Stroke, 2000;31:3067-3078.

ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN Y STROKE EN LA COAGULACIÓN Y STROKE EN

PACIENTES JÓVENESPACIENTES JÓVENES

Anticuerpos Anticuerpos AntifosfolípidosAntifosfolípidos

Grupo de autoanticuerpos heterogéneos Grupo de autoanticuerpos heterogéneos con gran afinidad por fosfolípidos, con gran afinidad por fosfolípidos,

proteínas que unen fosfolípidos o ambos.proteínas que unen fosfolípidos o ambos.El término El término síndrome antifosfolípidosíndrome antifosfolípido

implica la asociación clínica implica la asociación clínica de:anticuerpos antifosfolípidos + de:anticuerpos antifosfolípidos +

hipercoagulabilidad.hipercoagulabilidad.Más comunes:Más comunes:

Anticuerpo Anticoagulante Lúpico.Anticuerpo Anticoagulante Lúpico.Anticuerpo Anticardiolipinas.Anticuerpo Anticardiolipinas.

Anticuerpo anti β2-glicoproteína.Anticuerpo anti β2-glicoproteína.

Síndrome AntifosfolípidoSíndrome Antifosfolípido PrimarioPrimario: síndrome en pacientes sin : síndrome en pacientes sin

evidencia de otra enfermedad evidencia de otra enfermedad autoinmune.autoinmune.

Secundario:Secundario: asociado a enfermedades asociado a enfermedades autoinmunes (autoinmunes (LESLES, AR) u otras , AR) u otras enfermedades (Sme. Sneddon, neoplasias, enfermedades (Sme. Sneddon, neoplasias, infecciones, HIV, sífilis, drogas).infecciones, HIV, sífilis, drogas).

Los primarios y los asociados a procesos Los primarios y los asociados a procesos autoinmunes se observan más autoinmunes se observan más frecuentemente en mujeres jóvenes.frecuentemente en mujeres jóvenes.

Síndrome Antifosfolípido Síndrome Antifosfolípido primario - Criterios primario - Criterios

diagnósticosdiagnósticos:: Al menos uno de los criterios clínicos:Al menos uno de los criterios clínicos:

trombosis vascular(arterial o venosa).trombosis vascular(arterial o venosa). complicaciones en el embarazo- abortos complicaciones en el embarazo- abortos

repetidos.repetidos.

Al menos uno de los criterios de laboratorio: Al menos uno de los criterios de laboratorio: Ac Anticardiolipinas IgG ó IgM (ELISA) en títulos Ac Anticardiolipinas IgG ó IgM (ELISA) en títulos

medios o altos en 2 o más ocasiones separadas medios o altos en 2 o más ocasiones separadas por un período de 6 semanas.por un período de 6 semanas.

Anticoagulante Lúpico presente en plasma en 2 ó Anticoagulante Lúpico presente en plasma en 2 ó más ocasiones, en un periódo de 6 semanasmás ocasiones, en un periódo de 6 semanas

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Complicaciones maternas: perdidas fetales, Complicaciones maternas: perdidas fetales, partos prematuros, preeclampsia.partos prematuros, preeclampsia.

Compromiso vascular periférico: TVP, TEP, Compromiso vascular periférico: TVP, TEP, trombosis arteriales(menos frecuentes).trombosis arteriales(menos frecuentes).

Compromiso neurológico: migraña, Compromiso neurológico: migraña, ACVACV, , Oclusión vasos retinianos, demencia Oclusión vasos retinianos, demencia multiinfarto, mielitis transversa, amaurosis multiinfarto, mielitis transversa, amaurosis fugaz,corea,etc.fugaz,corea,etc.

Compromiso cardíaco, dermatológico, Compromiso cardíaco, dermatológico, pulmonar, intraabdominal, articular, renal. pulmonar, intraabdominal, articular, renal.

Síndrome Antifosfolípido y Síndrome Antifosfolípido y StrokeStroke

Los Ac antifosfolípidos se encuentran en Los Ac antifosfolípidos se encuentran en aproximadamente 20% de pacientes con un primer aproximadamente 20% de pacientes con un primer stroke y son más frecuentes en los de causa no stroke y son más frecuentes en los de causa no determinada. El isotipo IgG es más frecuente en el determinada. El isotipo IgG es más frecuente en el stroke.stroke.

El infarto cerebral focal es la manifestación más El infarto cerebral focal es la manifestación más frecuente de trombosis arterial. Se presenta en frecuente de trombosis arterial. Se presenta en pacientes jóvenes, generalmente mujeres.pacientes jóvenes, generalmente mujeres.

La evolución del stroke suele ser de tipo AIT.La evolución del stroke suele ser de tipo AIT. Episodios de isquemia pueden generarse también por Episodios de isquemia pueden generarse también por

émbolos provenientes del corazón y sus válvulas.émbolos provenientes del corazón y sus válvulas. Los AFL también están asociados como factor de Los AFL también están asociados como factor de

riesgo para trombosis venosa cerebral, a edades más riesgo para trombosis venosa cerebral, a edades más tempranas y trombosis del sistema venoso profundo.tempranas y trombosis del sistema venoso profundo.

LaboratorioLaboratorio KPTT prolongado.(KPTT prolongado.(anticoagulante lúpicoanticoagulante lúpico)) Trombocitopenia.Trombocitopenia. VSG elevada.VSG elevada. VDRL falso positivo.VDRL falso positivo. Anemia hemolítica.Anemia hemolítica. Disminución de C4.Disminución de C4. ANA positivo.ANA positivo. Serología positiva para anticoagulante lúpico y/o Serología positiva para anticoagulante lúpico y/o

anticardiolipina.anticardiolipina. El screening para AFL se justifica en pacientes El screening para AFL se justifica en pacientes

con síntomas isquémicos cerebrales u oculares con síntomas isquémicos cerebrales u oculares sin causa clara, si hay laboratorio que lo sugiera, sin causa clara, si hay laboratorio que lo sugiera, en pacientes con historia de trombosis en pacientes con historia de trombosis recurrentes, trombocitopenia, colagenopatías o recurrentes, trombocitopenia, colagenopatías o abortos espontáneos.abortos espontáneos.

Los pacientes con enfermedad vascular temprana sin factores de riesgo deben ser investigados para homocisteina anormal (elevada en plasma) u otras alteraciones en el metabolismo de la homocisteina

HIPERHOMOCISTEINEMIA

LA HIPERHOMOCISTEINEMIA NO PRESENTA MANIFESTACIONES CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS.

AVERIGUAR: antecedentes familiares, antecedentes de episodios de trombosis venosa o arterial, tromboembolismo, aterosclerosis, etc.

CAUSASDefectos en las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocisteina (cistatinina sintetasa, metionina sintetasa)Deficiencias nutricionales de cofactores de las vías metabólicas de la homocisteína: folatos, vitamina B12, vitamina B6.

OTRAS: insuficiencia renal crónica, hpotiroidismo, algunos carcinomas, tabaquismo, etc. Asociados a algunos medicamentos como metotrexato, fenitoína, etc.

DIAGNÓSTICO

Dosaje plasmático de homocisteinaDosaje de homocisteina en orinaDosaje de vitamina B12, B6, folatos

ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (ACO)ORALES (ACO)

ESTRÓGENOS (EESTRÓGENOS (E22)) Riesgo de Tromb Riesgo de Tromb

VenosaVenosa

PROGESTÁGENOSPROGESTÁGENOS Riesgo de Tromb Riesgo de Tromb VenosaVenosa

(de 2da y 3ra g.)(de 2da y 3ra g.)

(desogestrel y gestodene)(desogestrel y gestodene)

ACOACO ¿Aumenta Riesgo a CORTO o LARGO PLAZO?¿Aumenta Riesgo a CORTO o LARGO PLAZO? Es inmediato Es inmediato NO AUMENTA CON LA NO AUMENTA CON LA

DURACIÓNDURACIÓN

ES > DURANTE EL 1er AÑOES > DURANTE EL 1er AÑO

RIESGO RIESGO SIN ACO ES DE 0.8/10.000 SIN ACO ES DE 0.8/10.000

CON ACO ES DE 3/10.000CON ACO ES DE 3/10.000

Sin embargo como su uso es tan común da una Sin embargo como su uso es tan común da una porción importante de las trombosis venosas en porción importante de las trombosis venosas en mujeres jóvenesmujeres jóvenes

ACOACO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

EE2 2 [procoagulantes (VII, X, XII, [procoagulantes (VII, X, XII, XIII)]XIII)]

[anticoagulantes (PS y AT-[anticoagulantes (PS y AT-III)]III)]

ACO – Implicancias ACO – Implicancias ClínicasClínicas

No dar ACO si hay historia de No dar ACO si hay historia de trombosis.trombosis.

La dosis recomendada de ELa dosis recomendada de E22 debe debe ser 30mcgser 30mcg

Evitar progestágenos de 3ª gen. si Evitar progestágenos de 3ª gen. si hay historia (factores de riesgo)hay historia (factores de riesgo)

Mayor trombosis arterial si TBQ y > Mayor trombosis arterial si TBQ y > 35 a => discontinuar35 a => discontinuar

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:150-159

¿¿¿Se habían olvidado??? ¿¿¿Se habían olvidado??? ¡¡¡Caso Clínico!!!¡¡¡Caso Clínico!!!

Mujer de 37 años de edad, que se presentó a emergencia por debilidad y Mujer de 37 años de edad, que se presentó a emergencia por debilidad y sensación de hormigeo en el lado derecho del cuerpo.sensación de hormigeo en el lado derecho del cuerpo.

En la En la anamnesis anamnesis destaca que utiliza como método anticonceptivo ACO, y un destaca que utiliza como método anticonceptivo ACO, y un episodio de trombosis venosa profunda en la pierna izquierda hace 3 años. episodio de trombosis venosa profunda en la pierna izquierda hace 3 años.

En el En el examen físicoexamen físico se evidenció leve hemiparesia derecha e hipoestesia en el se evidenció leve hemiparesia derecha e hipoestesia en el hemicuerpo derecho.hemicuerpo derecho.

La RMN mostró un infarto en la region subcortical izquierda (centrum semiovale), con un estudio de angioresonancia normal

El estudio ecocardiográfico (transesofágico) fue negativo

El estudio de hipercoagulabilidad mostró la presencia del anticoagulante lúpico.

(¿¿¿SI HUBIERA SIDO NEGATIVO, QUÉ MÁS SE PODRÍA PEDIR???)Por ese motivo la paciente fue anticoagulada.