L’ORGANIZZAZIONE DELLA CURA DELLO STROKE IN CATALOGNA Milano, 7 marzo 2014

Miquel Gallofré - Stroke Programme Director

L’ORGANIZZAZIONE DELLA CURA DELLO STROKE IN CATALOGNA Milano, 7 marzo 2014

Miquel Gallofré - Stroke Programme Director

I “KEY POINTS”

I punti chiave dello Stroke Programme

STROKE PROGRAMME

STROKE PROGRAMME

DATI GENERALI

7,5 MILIONI DI ABITANTI

PARLAMENTO E GOVERNO AUTONOMI

IL DIPARTIMENTO DELLA SALUTE HA UN BUDGET INDIPENDENTE

DECIDE LE STRATEGIE PRIORITARIE

PATOLOGIE AD ALTA PREVALENZA

STROKE PROGRAMME

PIANI DIRETTORI

TUMORIMALATTIA CEREBRO-

VASCOLARE

MALATTIA CARDIO-

VASCOLARE

PIANO DIRETTORE MALATTIA CEREBRO-

VASCOLARE

PIANO DIRETTORE

ONCOLOGIA

PIANO DIRETTORE MALATTIA CARDIO-

VASCOLARE

STROKE PROGRAMME

PIANIFICAZIONE IMPLEMENTAZIONE VALUTAZIONE

STROKE PROGRAMME

STROKE PROGRAMMEAMMINISTRAZIONE PROFESSIONISTI

KEY POINT 1:

• L’esistenza d’un programma sull’ictus

AREE STROKE PROGRAMME

Un responsabile per l’ictus in

ogni ospedale

Un gruppo operativo per

l’ictus in ogni area

I LIVELLI OSPEDALIERI

Ospedali di riferimento

Ospedali di comunità

Ospedali terziari

Community hospitals

Primary Stroke Centers

Comprehensive Stroke Centers5 (+ da 700)

9 (400 a 700)

35 (40 a 400)

RICOVERI/ANNO/ICTUS

STROKE CARE NETWORK

ASSEGNARE IL PAZIENTE ALL’OSPEDALE PIÙ ADEGUATO

CH

CH

CH

CHCH

CH

CH

CHI LIVELLI OSPEDALIERI

PSC

PSC

PSC

PSC CHC

KEY POINT 2:

• L’esistenza di un programma sull’ictus

• La struttura in rete

STROKE PROGRAMME

FASE ACUTA : OBIETTIVO PRINCIPALE

Valutazione esperta/trombolisi il più rapidamente possibile

STROKE CODE

2006Stroke Code

a tutto il territorio

-Inizio dei sintomi ≤ 6 ore

-RANkin <= 3 e no COMorbidità

-Età <= 80 anni

RAN COM + 23%

2008Valutazione

STROKE CODE 2013

2013Riformulazione

Stroke Code

STROKE CODE 2013

ICTUS ?RANKIN<= 3 COMORBILITÀ ++ ?

< 8 h

Età

CODI ICTUS I FONTS D’ACTIVACIÓ

112 EMS

32 % 18 % 5 % 45 %

OSPEDALI DI COMUNITÀ

ATENZIONE PRIMARIA

OSPEDALI DI RIFERIMENTO

CHI ATTIVÒ LO STROKE CODE 2008

CODI ICTUS I FONTS D’ACTIVACIÓ

112 EMS OSPEDALI DI COMUNITÀ

ATENZIONE PRIMARIA

OSPEDALI DI RIFERIMENTO

CHI ATTIVA LO STROKE CODE 2013

50 % 18 % 6 % 26 %

EVOLUZIONE ATTIVAZIONI STROKE CODE

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

RICOVERI ICTUS (esclusi ESA, TIA, MAV)

ATTIVAZIONI

2012 2013

LE LINIE DE MIGLIORAMENTO 2006 - 2013

2006 2013

TELEICTUSCAMPAGNE TERZIARISMO

LE CAMPAGNE 2006-2013

IL TERZIARISMO

Ospedali di riferimento

Ospedali di comunità

Ospedali terziari

TERZIARISMO PATOLOGIA ISQUEMICA

PATOLOGIA ISQUEMICA: ATENZIONE URGENTE

3 ospedali di guardia collaborativa dal 2012

I profesionisti vanno

all’ospedale dove è il paziente

TERZIARISMO EMORRAGIA SUBARCNOIDALE

EMORRAGIA SUBARCNOIDALE: GUARDIA WEEKEND

Dal 2008, un ospedale rotatorio copre tutta la Catalogna durante il fine settimana

TELEICTUS 2.0

Ospedale di comunità

Ospedale di riferimento

Ospedale di comunità conTeleictus 2008-2010

24 h

TELEICTUS

Ospedale di comunità con Teleictus 2013

TELEFONO TELEICTUS

900 100 18624 h

NEUROLOGO VASCOLARE

+ LAP TOP 4GGuardia 24h

TELEICTUS 2.0

10 Ospedale di comunità

Teleictus Neurologo Vascolare

TAC

Videoconferenza

LAPTOP + 4G

DOVE VANNO GLI STROKE CODE POSITIVI?

35

CENTRO PIU’ VICINO DOVE SI EFFETTUA LA TERAPIA TROMBOLITICA

TROMBOLISI IV 24 OSPEDALI

• Lo Stroke Programme ha identificato i percorsi codice ictus + verso l’ospedale adeguato

• Questi percorsi sono diventati un obbligo con un decreto governativo

N.G.

N.G.

N.G.

N.G.

N.G.

N.G. N.G.

N.G.N.G.

N.G.

NEUROLOGO DI GUARDIA IN 9 OSPEDALI DI RIFERIMENTO

KEY POINT 3 +++++

• L’esistenza d’un programma sull’ictus• La struttura in rete

• Collaborazione clinici / amministrazione

I RISULTATI

REGISTRO DI RIPERFUSIONE (SONIIA)

REGISTRO TELEICTUS (TICAT)

REGISTRI DELLE ATTIVITÀ OBBLIGATORI

40

REGISTRI ON-LINE

COSTRUITI DA PROFESSIONISTI

LO STROKE PROGRAMME MONITORA LA INCLUSIONE

AUDITORIA ESTERNA DELLA INCLUSIONE

Newsletter ogni 3 mesi

Informazione pubblica per tutti gli ospedali e professionisti coinvolti

-Lei formano il CAT_SCRC (Catalan Stroke Code Reperfussion Therapy Consortium)

IL FEEDBACK DELLA INFORMAZIONE AI PROFESIONISTI

TROMBÒLISI INTRAVENOSE - CATALUNYA 2005-2013

0

200

400

600

800

1000

1200

2007

443

2006

329

2005

324

2010

883

2011

964

2009

724

2008

503

Stroke Code in tutto il territorio

2012 2013

10681083

TERAPIE DI RIPERFUSIONE - CATALUNYA 2005-2013

0

200

400

600

800

1000

1200

2007

443

2006

339

2005

324

2010

883

311

2011

964

289

2009

724

183

2008

503

34

Trombolisi IV EndovascolareREVASCAT CLINICAL TRIAL

2012 2013

1068

323

1083

259

TASSA TROMBOLISI IV E RIPERFUSIONE / ICTUS ISQUEMICI

ANY TASSO DI TROMBOLISI INTRAVENOSA (%)

TASSO DI TRATTAMENTI DI RIPERFUSIONE (%)

ICTUS ISQUEMICICMBD-HA

2005 3,9 3,9 8264

2006 4,0 4,0 8329

2007 5,0 5,0 8841

2008 6,5 6,7 7790

2009 8,6 9,7 8378

2010 10,6 12,5 8332

2011 11,5 13,0 8391

2012 13,0 14,9 8216

2013 13,2 14,7 8216** Dati provvisori

TASSA TROMBOLISI IV E RIPERFUSIONE / POPOLAZIONE

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

4,6

4,6

4,6

4,6

6,0

6,0

7,0

6,7

10,7

9,5

13,6

11,5

14,4

12,6

16,1

14,0

15,9

14,3

TROMBOLISI IV RIPERFUSIONE GLOBAL (IV I ENDOVASC)

Tass

o lo

rdo

per 1

00,0

00 h

ab.

/ an

no

INDICATORI EFETTIVITÀ GLOBALE CATALONIA rtPA ISOLATE

Referenza * 2011 (n= 804) 2012 (n= 898) 2013 (n= 947)

sICH (SITS-MOST) < 7,7% 4,7% 4,1% 4,7%

mRS 0-1, 3-m > 34,8% 36,6% 40% 38,8%**

mRS 0-2, 3-m > 46.3% 50,1% 51,3% 49,7%**

Mort 3-m < 19% 16,7% 16,1% 15,5%**

** Dati provvisori, mancano follow up’s* Metaanalisi Lancet 2012 Wardlaw et al.

NOME

DEI

OSPEDALI

INDICATORI TEMPO GLOBALE CATALONIA rtPA IV

Referenza * 2011 (n= 804) 2012 (n= 898) 2013 (n= 947)

Door to neddle 60 ‘ 55 (41 – 73) 55 (40 – 75) 51 (40 – 70)

Ictus – rtPA < 270 ‘ 144 (105 – 185) 147 (105 – 200) 140 (102 – 195)

** Dati provvisori, mancano follow up’s* Metaanalisi Lancet 2012 Wardlaw et al.

TELEICTUS 2.0: UN ANNO DI ATTIVITÀ

533 pazienti valutati

94 trombolisi IV

37 derivazione

terziaria

TELEICTUS 2.0: UN ANNO DI ATTIVITÀ

533 pazienti valutati

94 trombolisi IV

37 derivazione

terziaria

254 Trasferimenti evitati

EQUITÀ TERRITORIALE: trombolisi iv 2005

p(5): 0.00

p(90): 5.64

Ciutat de Barcelona

r-TPA 2005

Tassi standardizzati trombolísi iv/ 100.000 ab.

p(5): 0.00

p(90): 23.25

Ciutat de Barcelona

r-TPA 2011/12EQUITÀ TERRITORIALE: trombolisi iv 2011/12

Tassi standardizzati trombolísi iv/ 100.000 ab.

KEY POINT 4

• L’esistenza di un programma sull’ictus• La struttura in rete• Collaborazione clinici / amministrazione

• Valutazione, feedback e benchmarking

STROKE PROGRAMME

GLI OBIETTIVI

Garantire la qualità della atenzione e valutarne gli outcomes

GLI OBIETTIVI

61

AUDITS DELL’ ICTUS

GLI OBIETTIVI

62

• Garantire il ricovero nell ospedale più adeguato

GLI OBIETTIVI

63

AUDITS DELL’ ICTUS

STROKE UNITS

GLI AUDITS DELL’ICTUS

2006

2008

20112014

TOP TEN IN 1/ 2 / 3 / 4º AUDITS GLOBAL CATALUNYACo

mpl

imen

t, O

R (IC

95%

)

Glucosa Neuroimatge <24h ictus Deglució Antitrombòtics

1eres<48hMobilització Rehabilitació Prevenció TVP Maneig

dislipèmiaAnticoagulants

FAAntitrombòtics

alta

MODELLO PIÙ CONDIVISO DI SU:

66

Spazio geografico delimitato

Multidisciplinarietà

Professionisti esperti / addestramento continuo

SPUNTO DI DISCUSSIONE SULLA SU

67

SEMIINTENSIVITÀ

SEMIINTESIVITÀ: I DUBBI E LE DISCUSIONE

68

Monitorizzazione vuol dire semiintensività?

Semiintensività, per quanto tempo?

Si devono ricoverare tutti gli ictus in SU semiintensive?

SEMIINTENSIVITÀ: LE RATIO INFIRMIERE

Reparto normale $ Ratio 1/8 $$ Ratio 1/6 $$$ Ratio ¼ $$$$ Ratio ½ (ESO) $$$$$ +

-

SEMIINTENSIVITÀ

LEGATA AL LIVELLI OSPEDALIERI

VANTAGGI DELLA STRUCTURA IN RETE

STROKE UNITS CASISTICA SUFFICIENTE : 8-10 PAZIENTI

A Primi 1-3 giorni: SU

semiintensive solo ictus Dopo : reparto

neurologia

A

A

A

A

A A

A

B Primi 1 a 3 giorni:

SU semiintensive comune

Dopo : reparto neurologia / MI

A

A

B

B B

B

BB

B

KEY POINT 5 +++

• L’esistenza di un programma sull’ictus• La struttura in rete• Collaborazione clinici / amministrazione• Valutazione, feedback e benchmarking

• Evidenza e logica

STROKE PROGRAMME

L’OBIETTIVO IN REABILITAZIONE

Paziente con disabilità nel posto più efficiente

sulla base della intensità della riabilitazione

TEMPISTICA POST-ICTUS

RANKIN PRECEDENTE NECESSITA’ DI RICOVERO

NIHSS

STATO COGNITIVO

STATO GENERALE/COMORBIDITA

SUPPORTO SOCIO FAMILIARE LUNGODEGENZA

CONVALESCENZA

RHB INTENSIVA

RHB DOMICILIARE / AMBULATORIALE

RISORSE CRITERI

ALTA

MED

IABA

SSA

INTENSITÀ

IL PROGETTO BARCELONA

I quattro ospedale per acuti hanno centri di riabilitazione collegati e un percorso definito

In funzione del livello di intensità il paziente viene derivato al centro adeguato

LE LINEE DI LAVORO

77

RHB INTENSIVA 8% Ricoveri

LE LINEE DI LAVORO

78

RHB INTENSIVA 8% Ricoveri

RHB DOMICILIARE vs CONVALESCENZA 25% Ricoveri

STROKE PROGRAMME

PROGRAMMA INTEGRALE

STROKE PROGRAMME & FUNDACIÓ ICTUS

Informazione sull’ictus

Campagne sensibilizzazione

Ricerca

Supporto pazienti/ famiglie

Prevenzione primaria

Fase acuta

Attenzione ospedaliera

Riabilitazione

KEY POINT 6

• L’esistenza di un programma sull’ictus• La struttura in rete• Collaborazione clinici / amministrazione• Valutazione, feedback e benchmarking• Evidenza e logica

• Approccio integrale

CATALUNYA ÉS LA REGIÓ MÉS OCCIDENTAL D’ITÀLIA

STROKE PROGRAMME

MOLTES GRÀCIES!!!