8/18/2019 Solicitud ITF

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PROVINCIA

DIRECCI N LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACI N, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

DIRECCIÓN LEGAL

DEPARTAMENTO DISTRITO

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCI N (INDICAR INSTITUCI N, LUGAR P BLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME TÉCNICO FAVORABLE - GFHL FECHADIA MES AÑO

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REV ERSO DE LA HOJA

1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.2: INDICAR EL INFORME TÉCNICO O RESOLUCIÓN EMITIDA PARA EL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.4: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.5: TITULAR.6: EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN.

Nº DE FOLIOS DE LA

SOLICITUD4:

TIPO DE TRÁMITE SOLICITADO

INSTALACIÓN

MODIFICACION

Nº DE EXPEDIENTE

ANTECEDENTE1,3

:

Nº DE INFORME

TÉCNICO2,3

:

Nº DE RESOLUCIÓN2,3

:

INFORME TÉCNICO FAVORABLE DE:

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCI N (INDICAR INSTITUCI N, LUGAR P BLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL

TELÉFONO (S)  FAX  FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DATOS DEL SOLICITANTE5 

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6:

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6 

DNI OTROS (Precisar): N° DEL DOCUMENTO3

 

N° DE R. U. C. :

INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOSY/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y de embarcaciones) 

MARQUE LA ACTIVIDAD

PLANTA DE PROCESAMIENTO

PLANTA DE LUBRICANTES

PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP

PLANTA ENVASADORA DE GLP

TERMINAL DE COMB.LIQ OPDH GLP 

PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO INSTALACIONES DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE AVIACION Y/O EMBARCACIONES 

INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARAEMBARCACIONES

INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIÓN

GASOCENTRO DE GLP

ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP

ESTACIÓN DE SERVICIOS

REFINERÍA

PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COM.LIQ OPDH GLP

GRIFO 

COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN

COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES

FIJAS

MÓVILES

Tipo de Instalación: Tipo de Combustible:

COMB. LÍQUIDOS

OPDH

Tipo de Combustible:

HASTA 5MB

MAYOR A 5MB

Capacidad:

V°B°

V°B°

V°B°

   C   A

   M   P   O    P

   A   R   A   U   S   O    E

   X   C   L   U   S   I   V   O    D

   E   O   S   I   N   E   R   G   M   I   N

 V°B°