SOCIEDAD DE CARDIOLOGIASOCIEDAD DE CARDIOLOGIADE ENTRE RIOSDE ENTRE RIOS

CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIACURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZOCTUBRE 2007OCTUBRE 2007

CONCEPTO PRINCIPAL:

LA HIPERTENSION ARTERIAL SOSTENIDA

REQUIERE UN DEFECTO RENAL EN LA

REGULACION DE LA EXCRECION DEL

SODIO ( GUYTON ).

ROL DE LOS RIÑONES EN HTA

HIPERTENSION ARTERIALY HEMODINAMIA RENAL

PRESIONINTRAGLOMERULAR

RESTRICCION SODIO SOBRECARGA SODIO

AUMENTO A II DISMINUCION A II

> SECRECION ALDOSTERONA

< RESPUESTA VASCULAR

< FLUJO PLASMATICO RENAL ( CONSERVACION DE SODIO )

< SECRECION ALDOSTERONA

> RESPUESTA VASCULAR

> FLUJO PLASMATICO RENAL ( EXCRECION DE SODIO )

NATRIURESIS POR PRESION

EL RIÑON NORMAL RESPONDE A UN

INCREMENTO EN LA PRESION DE PERFUSION

INCREMENTANDO LA EXCRESION DE SODIO,

LO QUE CONTINUA HASTA QUE LA PRESION

ARTERIAL RETORNE A LOS VALORES

NORMALES

NATRIURESIS POR PRESION - SOPORTE

1 - LA NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES DEBIDA A UNA DISMINUCION DE LA ABSORCION DE SODIO A TRAVES DE LOS TUBULOS RENALES

2 – EL FENOMENO DE NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES MULTIFACTORIAL, DEPENDIENDO QUIZAS DE LA CRONICIDAD O MAGNITUD DE LOS CAMBIOS IMPUESTOS SOBRE LA PRESION ARTERIAL

ANGIOTENSINA II

ANGIOTENSINA II

VASOCONSTRICCION

MODIFICACION DEL SNS

RETENCION RENAL Na y H2O

ESTRUCTURA Y FUNCION VASCULAR

? MODIFICACION DE LAPROGRESION DE LA ENFERMEDAD

HOMEOSTASIS DE LA PA HVI ATEROGENESIS ESCLEROSISGLOMERULAR

ANGIOTENSINA II

RECEPTOR AT 2

NUCLEO

SINTESIS DEPROTEINAS

CONTRACCION

CRECIMIENTOCELULARHIPERTROFIAFIBROSIS

SEGUNDOMENSAJERO

MIOFILAMENTOS

VASOCONSTRICCIONLIBERACION DEALDOSTERONA

ACTIVACIONSIMPATICA

Ca++

EFECTOS SOBRELA FUNCION

EFECTOS SOBRELA ESTRUCTURA

CAMBIOS CON LA UNION EN EL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II

EDAD

PRESIONARTERIAL

N NEFRONESY SECRESIONRENINA POR

NEFRON

RENINAPLASMATICA

BALANCESODIO

ALTO

ALTO

BAJO

BAJO

MEDIO

MEDIO

NORMALES

SEALEY JE y cols. J HYPERTENS 1988; 6: 763 – 767.

mm

ol

/ m

l

ANGIOTENSINA II

EDAD

10 30 50 70

10

20

30

40

.. ..

.. ... .. ..

...... ......

..... .

r = - 0,57; p < 0,001

SWALES JD. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN HIPERTENSION ARTERIAL

ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA

mm

ol

/ m

l

1

2

3 . ..

.......

... ..

.

... .... . .....

................ .

....... ....

r = - 0,39; p < 0,001

EDAD

10 30 50 70

CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA YCAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA Y

ANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALESANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALES

RENINA Na + CORPORAL

ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO

ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO

ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO

ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO

MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL

MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL

BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO

BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO

ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH

PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )

VO

LU

ME

N

VA

SO

CO

NS

TR

ICC

ION

FRECUENCIAFRECUENCIACARDIACACARDIACA

COLESTEROL GLUCOSA

HDL - C

TRIGLICERIDOS

HEMATOCRITO

INSULINA

PRESIONARTERIAL

INDICEMASA

CORPORAL

HIPERTENSION BORDERLINEESTADO HIPERSIMPATICO – HIPERCINETICO

FRECUENCIA CARDIACA ELEVADA – NOREPINEFRINA ELEVADA

JULIUS S. J HYPERTENSION 1998; 18 ( SUPPL. 1): S9 – S15.

EFECTOS PERIFERICOS Y METABOLICOSDE LA ACTIVACION SIMPATICA

ACTIVACION ADRENERGICA

EFECTOS ADVERSOSMETABOLICOS

AUMENTOPOSTCARGA

DISMINUCIONFLUJO RENAL

RETENCIONFLUIDOS

VASOCONSTRICCION

INSULINORESISTENCIADISLIPIDEMIA

REMODELADOVENTRICULAR

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACAVARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA

SDNN: DS DE INTERVALOS RR DE 24 Hs

SDANN INDEX: DS PROMEDIO DE RR EN INTERVALOS

DE 5 min EN 24 Hs

SDNN INDEX: MEDIA DS DE RR EN INTERVALOS DE 5 min EN 24 Hs

rMSSD: RAIZ CUADRADA MEDIA DE DIFERENCIAS SUCESIVAS

pNN50: % DE DIFERENCIAS ENTRE INTERVALOS RR ADYACENTES > 50 ms

SDNN SDANN INDEX SDNN INDEX rMSSD pNN50

I. MASA VI / SUP. CORP

- 0,30 - 0,33 - 0,22 0,09 - 0,02

I. MASA VI / ALTURA2,7

- 0,34 - 0,36 - 0,25 0,08 - 0,03

CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULARIZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA

S S BBPISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S.

r = - 0,30IC 95 % - 0,52 a - 0,10

p < 0,05

grs / m2

mse

g

r = - 0,33IC 95 % - 0,55 a - 0,13

p < 0,05

grs / m2

mse

g

ECA 2

ECA 2

BRADIKININA

des - ARG9

BK

ECA 2ECA

ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 2

TIPNIS SR. J BIOL CHEM 2000; 275: 33238 – 33243.

ANGIOTENSINA I

ANG II ANG 1 - 7

ANG 1 - 7

ANG 1 - 9

ORGANO O SISTEMA ACCION BIOLOGICA

VASOS SANGUINEOS VASODILATACION Y ACCIONES ANTIHIPERTENSIVAS ( PROSTACICLINAS )

CEREBRAL ESTIMULA LIBERACION VASOPRESINA

FACILITA BAROREFLEJOS

RIÑONES DIURESIS Y NATRIURESIS

> FRACCION FILTRADO GLOMERULAR

INHIBICION TUBULAR TRANSPORTE Na Y BICARBONATO

ACCIONES CELULARES ESTIMULA LIBERACION PGE2 Y 6-keto-PGF1

AUMENTA ACCIONES VASODILATADORAS DE BK

AUMENTA LIBERACION ON

ACCIONES ANTIPROLIFERATIVAS EN CML

ANGIOTENSINA 1 - 7

FERRARIO C. J NEPHROLOGY 1998; 11: 278 – 283.

SISTEMA RAS CARDIACO

- LA CONCENTRACION MIOCARDICA DE RENINA Y AGT ES DEL 1 – 4 % DE LA PLASMATICA

- LA CONCENTRACION EN INTERSTICIO CARDIACO DE ANG I Y ANG II ES 100 VECES MAYOR A LA PLASMATICA

- ANG II DERIVA DE LA SINTESIS DE NOVO MIOCARDICA A PARTIR DE ANG I

- 90 % DE LA CONVERSION DE ANG I A ANG II LOCAL SE PRODUCE POR LA VIA DE LAS QUIMASAS, QUE A DIFERENCIA DE LA ECA NO DEGRADA BK

URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281.BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.

ANGIOTENSINOGENO

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

SISTEMA RAS CARDIACO

RENINA

ECA QUIMASA

URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281.BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.

RECEPTOR AT1

DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.

DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.

RECEPTOR AT1 vs AT2

RECEPTOR AT1

• VASOCONSTRICCION• ACTIVIDAD PROLIFERATIVA• CRECIMIENTO CELULAR• REABSORCION DE SODIO EN TUBULOS RENALES• DESCENSO DEL FLUJO RENAL• ALTERACION CONDUCCION ELECTRICA• ESTIMULACION ACTIVIDAD NERVIOSA SIMPATICA• LIBERACION ENDOTELINA, ALDOSTERONA Y ADH

RECEPTOR AT2

• VASODILATACION• ACTIVIDAD ANTIPROLIFERATIVA• EFECTO ANTICRECIMIENTO CELULAR• EFECTOS PROAPOPTOTICOS• NEOGENESIS ENDOGENA• PRODUCCION DE CERAMIDA Y OXIDO NITRICO• INHIBE STATs Y PMA QUINASA

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 2

ALDOSTERONA – CONCEPTO CLASICOALDOSTERONA – CONCEPTO CLASICO

HORMONA ESTEROIDE PRODUCIDA EN LA ZONA

GLOMERULOSA DE LA CORTEZA ADRENAL, QUE

JUEGA UN ROL FUNDAMENTAL EN LA HOMEOSTASIS

DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS, Y POR LO TANTO, DEL

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. SU “TARGET“

SON LAS CELULAS EPITELIALES DEL COLON Y LOS

TUBOS COLECTORES RENALES, ESTIMULANDO LA

REABSORCION DE SODIO Y LA SECRESION DE

POTASIO.

INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

* 40 % CON CARDIOMEGALIA

* 50 % CON RETINOPATIA

* 85 % CON PROTEINURIA

CONN. AM J SURG 1964; 107: 159.

INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

* 78 % CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

NISHIMURA. AM J KID DIS 1999; 33: 261

• PREVALENCIA DE HVI EN ALDOSTERONISMO PRIMARIO 50 %

PREVALENCIA DE HVI EN HIPERTENSION PRIMARIA

15 %ROSSI. HYPERTENSION 1996; 27: 1039

CONCEPTO CLASICOCONCEPTO CLASICOACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONAACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONA

HTA NOHTA

VALORp

VIA pg/ml

66 * 45 # NS

SC pg/ml

51 * 39 # NS

Rao pg/ml

19 15 NS

HTA NOHTA

VALORp

VIA IU/L

13 11 NS

SC IU/L

13 11 NS

Rao IU/L

13 11 NS

HTA NOHTA

VALORp

VIA pg/ml

99,1 * 63 0,01

SC pg/ml

100 * 68 0,05

Rao pg/ml

88 67 NS

PEPTIDO MATRIURETICO B ALDOSTERONA

ENZIMA CONVERSORA

* p < 0,01 vs RAo*# p < 0,01 vs RAo

YAMAMOTO N. HYPERTENSION 2002; 39: 958.

LOS NIVELES DE ALDOSTERONA A NIVEL CARDIACO

SON MUCHO MAS ALTOS QUE LOS PLASMATICOS, LO

QUE SUGIERE QUE LA SINTESIS LOCAL DE

ALDOSTERONA PUEDE SER IMPORTANTE, CON

FUNCIONES AUTOCRINAS Y PARACRINAS A ESTE

NIVEL. LA SINTESIS DE ALDOSTERONA CARDIACA

RESPONDE A DIETAS BAJAS EN SODIO Y ALTAS EN

POTASIO Y A LA ANGIOTENSINA II DE UNA MANERA

SIMILAR A LO QUE OCURRE EN LA CORTEZA

ADRENAL. SIN EMBARGO, EL SIGNIFICADO REAL DE

ESTE SISTEMA LOCAL DEBE SER DILUCIDADO.

SILVESTRE JS. J BIOL CHEM 1998; 273: 4883 – 4891.

ALDOSTERONA

REMODELADO ARTERIAL YDISFUNCION ENDOTELIAL

INJURIATISULAR INFLAMACION

FIBROSIS

INCREMENTOCOAGULACION

DISFUNCION AUTONOMICA

ALDOSTERONA – CONCEPTO CONTEMPORANEO

HORMONA CUYO “ TARGET “ ES LA

TOTALIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Y NO SOLO LOS RIÑONES CON EL OBJETO DE

REGULAR LA PRESION ARTERIAL

¿ HABRA LLEGADO EL MOMENTO ¿ HABRA LLEGADO EL MOMENTO

DE PENSAR EN ALDOSTERONA DE PENSAR EN ALDOSTERONA

COMO UN MEDIADOR EN EL COMO UN MEDIADOR EN EL

PROCESO INFLAMATORIO ?PROCESO INFLAMATORIO ?

PEPTIDO ORIGEN ESTIMULO RECEPTOR EFECTOFISIOLOG.

ANPNATRIURETICO ATRIAL

BNPNATRIURETICO CEREBRAL

CNPNATRIURETICO TIPO C

AURICULAS

VENTRICULOS

ENDOTELIO RIÑON PULMON

DISTENCIONAURICULAR

AUMENTOPRESION OVOLUMEN

SHEARSTRESS

TIPO A( GMP CICLICO )

TIPO A RIÑON GRANDES VASOS

TIPO B RIÑONCEREBRO

VASODILATACIONEXCRECION DE Na REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIBICION SRAA INHIBICION ACTIVIDAD SIMPATICA

VASODILATACION REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIB.CRECIM. VASCULAR

SISTEMA DE PEPTIDOS NATRIURETICOS

BURNETT J HYPERTENS 1999; 17: 537.

CARDIOPROTECCIONCARDIOPROTECCION HIPERTROFIAHIPERTROFIA

CORAZONCORAZON

EXCRECION SODIOEXCRECION SODIO RETENCION SODIO RETENCION SODIO

RENALRENAL

VASODILATACION VASOCONSTRICCIONVASODILATACION VASOCONSTRICCION

VASCULARVASCULAR

INHIBIDORES VASOPEPTIDASAS MECANISMOS DE ACCION

ANG I ANG II

BRADIKININA PRODUCTOS INACTIVOS

PEPTIDOS PRODUCTOSNATRIURETICOS INACTIVOS

ECA

NEP

HIPERTENSION ARTERIALFISIOPATOGENIA

HIPERTENSIONHIPERTENSION

VOLUMETRICAVOLUMETRICA

RENINEMIA < 5 U / ml

Ó

ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA

< 0.65 ng / ml / h

HIPERTENSION MEDIADA

FUNDAMENTALMENTE POR

SODIO - VOLUMEN

HIPERTENSIONHIPERTENSION

HIPERRESISTENTEHIPERRESISTENTE

RENINEMIA > 5 U / ml

Ó

ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA

> 0.65 ng / ml / h

HIPERTENSION POR

VASOCONSTRICCION PROGRESIVA

MEDIADA POR RENINA -

ANGIOTENSINAJ LARAGH

EDAD( años )

PAD( mm H g )

PAS( mm Hg )

PAM( mm Hg )

P PULSO( mm Hg )

HEMODINAMIA

30 – 49 RESISTENCIA PERIFERICA

>

RIGIDEZ ART. CENTRALES

50 – 59 RESISTENCIA PERIFERICA

=

RIGIDEZ ART. CENTRALES

>= 60 RIGIDEZ ART. CENTRALES

>

RESISTENCIA PERIFERICA

EDAD, PATENTES HEMODINAMICAS

Y PRESION ARTERIAL

FRANKLIN SS. HYPERTENSION PRIMER PAG 170

IMPEDANCIA Y ONDA DE PULSO ARTERIAL

RESISTENCIA NORMAL

COMPLASCENCIA NORMAL

RESISTENCIA AUMENTADA

COMPLASCENCIA NORMAL

RESISTENCIA AUMENTADA

COMPLASCENCIA DISMINUIDA

ESTUDIO FAROS oLA HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS ?

30 - 39 40 - 49 50 - 59 >= 60<= 29 EDAD

PR

ES

ION

AR

TE

RIA

L

PISKORZ D. Rev Arg Cardiol 1995; 63: 25 - 36.

COMPLASCENCIA ARTERIAL

COMPLEJIDAD DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

SODIO CORPORAL TOTAL

MUCHAS GRACIAS ...