Síndrome nefrítico agudo y entidades con pérdida rápida de la función renal

Dr. Jesús Montenegro

Síndrome nefrítico: consideraciones previas

• Alrededor de 1 millón de hematíes se excretan por orina al día: 500 hematíes X minuto

• Traducido al estudio microscópico suele observarse entre 1-3 hematíes por campo

• Prevalencia de hematuria: 6-13% de la población • ¿A quién estudiar? • Causa glomerular: 10% • Cilindros hemáticos • Hematíes dismórficos > 5% (Acantocitos) • Clínica renal

Causas de orina roja o marrón

Endógenas Alimentos Medicamentos

Hematíes Colorantes artificiales Antibióticos

Hemoglobina Moras Quinina

Mioglobina Arándanos Metil-dopa

Bilrrubina Pimientos Levo-dopa

Porfirinas Ruibarbo Deferoxamina

Melanina Ciertas alubias Adriamicina

Síndrome Nefrítico

• Hematuria Glomerular

• Hematíes dismórficos, acantocitos

• Cilindros hemáticos

• Cilindros leucocitarios, menos frecuente

• Proteinuria leve

• Hipertensión arterial

• Oliguria, Insuficiencia renal

• Edemas

Diferencias entre Hematuria glomerular y urológica

Glomerular Urológica

Color de la orina Desde rojo oscuro a marrón Rojo brillante

Coágulos No Sí

Proteinuria Sí No

Morfología hematíes Dismórficos Isomórficos

Hipertensión Sí No

Edema Sí No

Disuria No Sí

Función renal Reducida Normal

Infección respiratoria Sí No

Ras cutáneo Sí No

Síndrome nefrítico: parámetros a estudiar

• Hematimetría completa • VSG y PCR • Función renal • Función hepática • Complementos: CH50, C3 y C4

• Ac. ADNA • AC. AntiMB • Antiestreptolisinas O • Crioglobulinas • Ac Hepatitis C y B • VIH • Cultivos • Imagen renal

Cilindro hemático y hematíes

GN con Síndrome Nefrítico, según C3 y C4

1. C3 y C4 bajos: • LED • Crioglobulinemia (Hepatitis. C) • Endocarditis bacteriana • Nefritis de Shunt • GNMP tipo I 2. C3 bajo y C4 normal: • Postestreptocócica • GNMP tipo II

Síndrome Nefrítico: C3 y C4 normales

1. Sistémicas: • PAN • Vasculitis ANCA + • Wegener • Vasculitis por hipersensibilidad • Púrpura de Henoch-Schönlein 2. Locales renales: • IgA • GNRP • GN AC.Anti-MB • Pauci inmune GN

Serología según el tipo de GN

GN predominando el síndrome nefrítico o nefrótico

Tipo de GN S. Nefrótico S. Nefritico

Cambios Mínimos ++++ -

Membranosa ++++ +

GNFS +++ ++

GN Fibrilar +++ ++

Mesangioproliferativa ++ ++

GNMP I y II ++ +++

GN Proliferativa ++ +++

GN Proliferativa difusa + ++++

GN Extracapilar + ++++

Modificado por Jennette JC. The Kidney, capítulo 31 GN primarias, edición 2012

Hematuria: resultado de la biopsia

Resultado Biopsia Proteinuria>1 g/D Cr < 1,5 mg/dL

Proteinuria 1-3 g/D Cr< 1,5 mg/dL

Cr> 3 mg/dL

Normal 30 2 0

Membrana delgada 26 4 0

IgA 28 24 8

GN proliferativa 9 26 23

GN extracapilar 2 24 44

Otras: MB, Fy S 5 20 25

Total 100 (n=43) 100(n=43) 100 (n=43)

Laoratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte, excluidos LED

Prevalencia del tipo de GN a lo largo de 20 años:registro de Toronto

Fracaso renal agudo en el anciano: Causas de la biopsia y resultados de la misma

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

Registro español: mayor prevalencia de GNRP en mayores de 65 años

López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

©2008 by American Society of Nephrology

Glomerulonefritis rapidamente progresiva (GNRP)o Extracapilar

• Síndrome nefrítico • Pérdida rápida de F. renal • Oliguria o anuria • Cilindruria eritrocitaria • Hematíes dismórficos • Proteinuria • Diferenciar: MAT, ER aterombólica, NTIA y NT • Incidencia 7/millón • Diagnóstico es una integración declínica, serología,

Inmunohistología y Microscopía electrónica

Clasificación de GNRP, mediatizadas por inmunocomplejos

1. Inmunocomplejos circulante • Anticuepos antimembrana Basal glomerular

2. Inmunocomplejos localización glomerular • Nefropatía IgA • Púrpura de Schönlein-Henoch • LED • Postinfeciosas • Membrano Proliferativa I • Membrano Proliferativa II • Membranosa • Fibrilar • Otras

3. Inmunocomplejos localización extracapilar • ANCA + • Poliangeitis micrscópica • Granulomatosis de Weggener • Síndrome de Churg-Straus

GNRP

IF lineal y AC-AntiMB IC y IF granular IF débil ANCA +

Hemorragía pulmonar

Síndrome Goodpasture

GN AC-Anti-MB

Sí No

No sistémica No Asma Granuloma E-A-G

GN-ANCA Poliangeitis Wegener Churg-S

IgA-No Vasc IgA+Vasculitis LED Infección MC Depósitos densos

Depósitos subendoteliales

Otras

IgA Púrpura de S-H

Nfritis lúpica

Aguda Post-infecciosa

GNMP I

GN MP II

GNMB Fibrilar y otras

GNRP: frecuencia de semilunas según tipo de GN

Clase de GN % pacientes con semilunas

% Pacientes >50% de Glomérulos con semilunas

% medio de glomérulos con semilunas

Ac.Anti-MB 97 85 77

GN-ANCA + 90 50 49

IC-LE III y IV 56 13 27

IC-Púrpura S-H 61 10 27

IC-IgA 32 4 21

IC-Postinfecciosa 33 3 19

IC-Fibrilar 23 5 26

IC-GNMP I 24 5 25

IC-Lupus-MB-V 12 1 17

Membranosa(MB) 3 0 15

Datos extraídos de 6000 biopsias del Laboratorio de Nefropatología Universidad de Carolina del Norte

GNRP: frecuencia porcentual por edad

Clasificación inmunológica

Todas las edades(n= 632)

1-20 (n=73 21-60 (n=303) >60 (n=256)

Ac.Anti-MB 15 12 15 15

Inmucomplejos 24 45 35 6

Pauci-inmune 60 42 48 79

Otras 1 0 3 0

Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte. Dr. JC Jennette

Descripción de Anti-Neutrophils Cytoplasmic Antibody (ANCA)

• ANCA: proteínas de gránulos de los neutrófilos y lisosomas de los Monocitos

• Mayores antígenos: MPO y PR3

• Según la tinción de antígenos: perinuclear (P-ANCA) y citoplasmática (C-ANCA)

• Según tinción con Anticuerpos Anti-MPO da un patrón de P-ANCA y Ac. AntiPR3 causan un patrón de C-ANCA

Descripción de Lysosomal membbrane protein-2 (LAMP-2)

• LAMP-2: existente en superficie de membrana neutrófilos y células endoteliales

• Los Ac. Anti-LAMP-2 se asocian a GN ANCA+ (90%)

• Causan lesiones endoteliales

• Homólogos a las fimbrias adhesivas de las bacterias

• Se relacionan con el comienzo de Vasculitis

• Se necesitan más estudios

Patogénesis de GNRP

Inmunocomplejos circulantes o generados en propio glomérulo

Plantados en pared vascular glomerular y mesangio: inflamación

Rotura de local y focal de la membrana capilar glomerular

Paso a espacio de Bowman: Neutrófilos, Moncitos y moléculas inflamatorias

Activación de mediadores inflamatorios: coagulación, kininas, complemento y células

Estímulo proliferativo de células de cápsula de Bowman + detritus dan la semiluna

Mechanismos de formación de los depósitos de los inmunocomplejos en glomérulo.

Couser W G JASN 2012;23:381-399

©2012 by American Society of Nephrology

Nueva clasificación propuesta para GN ANCA +

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

Ejemplos típicos de cada una de las 4 categorías de las lesiones glomerulares

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

©2010 by American Society of Nephrology

Necesidad de la biopsia en GNRP

• Diagnóstico , correlación clínico-patológica

• Asegurar la reversibilidad de las lesiones

• Conocer la lesiones irreversibles y crónicas

• Evaluación del riesgo/beneficio terapéutico

• Gran beneficio si revierten las lesiones

• Importante: evitar los riesgos de los fármacos

• Reconocer nuestra incapacidad para curar la progresión inevitable del estado de GN

Estadíos de evolución GNRP

Evolución y tratamiento GNRP

• La evolución y resultados del tratamiento dependerán de los hallazgos de la biopsia renal, más que de la clínica

• Las vasculitis ANCA recidivan hasta 40% y en TR hasta 20%

• Mortalidad : derivada de la propia enfermedad y de los efectos indeseables del tratamiento

Tratamiento de GNRP, en general

• Conocer manejo de inmunosupresores y complicaciones

• Tratamientos individualizados para cada GN

• GNRP injertadas en GN menor respuesta

• Mejor respuesta: Vasculitis y Ac. Anti-MB

• Tres pilares del tratamiento:

-Antinflamatorio: corticoides

-Inmusupresión: Ciclofosfamida o nuevos

-Aclarar los IC circulantes: Plasmaféresis

Route effets de neige Pissarro 1879

Muchas gracias

GNMP