Smart Path Evaluación ‐ Familia - Rethink Data

CTA March 2018

Smart Path Evaluación

‐ Familia

Condado de Santa Cruz

Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS) AUTORIZACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

_________________________________ es una agencia asociada en el Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS). HMIS es un sistema informático que puede mejorar los programas para las personas sin hogar al permitir la compartición de información entre las agencias asociadas que proporcionan servicios tales como refugio y atención médica y/o servicios de investigación o administrativos de las personas sin hogar. El sistema se basa en Internet y utiliza muchas protecciones de seguridad para garantizar la confidencialidad. Las agencias asociadas actualmente incluyen:

Association of Faith Communities Janus Santa Cruz County

City of Santa Cruz Mental Health Client Action Network

Community Action Board Mountain Community Resources

Community Bridges – Mountain Community Pajaro Rescue Mission

Community Technology Alliance Pajaro Valley Shelter Services

County Administrative Office - Santa Cruz County Salud Para La Gente

Downtown Streets Team Salvation Army

Encompass Community Services Santa Cruz Community Health Center

Families in Transition Santa Cruz County Health Services Agency

Front St. Inc Santa Cruz Health Services Agency

Homeless Garden Project Santa Cruz Human Services Department

Homeless Persons Health Project Santa Cruz Public Libraries

Homeless Services Center Veteran Resource Center

Housing Authority of Santa Cruz County Wing Homeless Advocacy

Housing Choices La participación en el programa HMIS es importante para la capacidad de nuestra comunidad para proporcionarle los mejores servicios de vivienda posibles. A medida que reciba los servicios, se recopilará información sobre usted, los servicios que se le brindan y los resultados que estos servicios le ayudarán a lograr. Su nombre y otra información de identificación no se compartirán con ninguna agencia que no participe en el sistema (a menos que así lo exija la ley). La autorización de su información para ingresar al HMIS es totalmente voluntaria. Negarse a hacerlo no limitará su acceso a la obtención de refugio o de los servicios. Autorizo que se ingrese mi información básica y relevante _______ (por favor, marcar con inicial) y se comparta _______ (por favor, marcar con inicial) entre las agencias asociadas con el fin de que estas me ayuden a obtener vivienda permanente, empleo, asistencia financiera, servicios vocacionales, asesoramiento y tratamiento de salud médica/mental y con fines de investigación y administrativos. (La información básica incluye la fecha de admisión, el nombre, el género, la fecha de nacimiento, el origen étnico, el estado civil, el número de miembros en el hogar, el estado militar, el idioma primario hablado y los servicios no confidenciales solicitados y recibidos). Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de toda la información compartida entre las agencias asociadas. Entiendo que la lista actual de agencias asociadas participantes puede cambiar con el tiempo para incluir otras agencias que brindan alojamiento o servicios a la población sin hogar, y doy mi autorización para que mi información se comparta con cualquier nueva agencia asociada._________ (por favor, marcar con inicial) Entiendo que puedo solicitar una lista actual de todas las agencias asociadas en cualquier momento. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito, pero que la cancelación no será retroactiva. Entiendo que este formulario de autorización es válido por tres años a partir de la fecha que aparece abajo en la cual estampe mi firma.

Nombre en letra de molde del cliente o tutor Firma del cliente o tutor Fecha

ALL IN-Homeless Action Partnership CTA March 2018

1SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM

Condado de Santa Cruz HMIS Formulario de Nuevo Cliente Este formulario está diseñado para ser completado por un proveedor de servicio mientras entrevista a un cliente. Un formulario estandarizado diferente debe ser llenado para cada miembro del hogar.

Información del hogar Es el cliente: Adulto solo(a) Adulto acompañado Niño(a)

Si marcó adulto solo(a) Ir a la sección de Información de Perfil

Si marcó adulto acompañado ¿Es usted la Cabeza del Hogar (C.H.)?? Si No

Si usted vive acompañado(a), ¿Cuál es su relación con la cabeza del hogar?

Hija Hijo Padre Madre Hermana Hermano Compañera de cuarto Nieto/a

TíaTío Sobrina Sobrino Abuelo/a Pareja Socio doméstico Esposa Otro

Información de perfil

Número De Seguro Social

Nombre Segundo Nombre

Apellido

Nombre alternativo ( Si hay múltiple, nombres alternativos,

seperar con comas)

Culidad Del Nombre Actual Reportó el nombre completo Reportó nombre parcial, calle, o código postal

No lo sabe Se niega a contestar

Veterano Militar de U.S. (si su respuesta fue Si, por favor

completa las siguientes preguntas sobre servicio military)

Si No


Discapacidad

Si No


Número De Teléfono Primario

HMIS # CM Name Project Start Date / /



Datos Demográficos

Fecha De Nacimiento / / [Mes/Día/Año]

Sexo Mujer Hombre Transgénero de hombre a mujer Transgénero de mujer a hombre

No se identifica como hombre, mujer, o transgénero No lo sabe Se niega a contestar

Etnicidad

No hispano/No Latino Hispano/Latino Cliente no sabe No contestó

Raza Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro Americano

Nativo Hawaiano o de las Islas del Pacifico Blanco (Caucásico) Cliente no sabe Cliente declina

Información de Veteranos

Veterano Militar de U.S. Si contesta positiva, seguir con las

preguntas siguientes

Año que empezo servicio militar ___________

Año que termino Servicio militar ___________

teatro de operativos: segundo guerra mundial

Si No

Cliente no sabe Cliente declina

guerra Korea Si No


guerra de Vietnam Si

No Cliente no sabe Cliente declina

guerra del gofo Persico Si


guerra de Afganistán Si


guerra de Irak (Libertad) Si


gerra de Irak (Nuevo Amanecer) Si


operativos otros Si


Rama militar

Ejército Fuerza Aerea Armada Marina

Guardacostas Cliente no sabe Cliente declina

Estado de descarga

Honorable General Bajo Condiciones Honorables En condiciones diferentes a las honorables (OTH) Mala conducta

Deshonroso Sin caracterizar Cliente no sabe Cliente declina



Discapacidad Condiciones y Barreras

¿Tiene usted alguna discapacidad de larga duración?

Si No


Si su respuesta fue si, por favor complete las siguientes preguntas para cada discapacidad

Abuso de Alcohol Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?

¿Es esta discapacidad de larga, continua e indefinida duración y afecta sustancialmente su vida independiente?

Sí No Cliente no sabe Cliente declina

Abuso de drogas Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?



Abuso de ambos las drogas y el alcol Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?



Condición crónica de salud Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?

¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?


Discapacidad del Desarrollo Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición? ¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?




Ubicación de Cliente

Tipo de lugar

Casa Trabajo Escuela Correo Emergencia Cassa de padre Cassa de madre Cassa de esposa

Temporal Otro Guardián Legal Mensaje Empresa de gestión Dirección de desplazamiento Campamento Túnel

Nombre del lugar

Dirección (línea 1)


Ciudad Estado

Código postal

Correo Electrónico

Teléfono #1

Teléfono #2

Información Adicional Sobre la Ubicación del Cliente

Tipo de lugar

Casa Trabajo Escuela Correo Emergencia Casa de Padre Casa de Madre Casa de Esposa

Temporal Otro Guardián Legal Mensaje Empresa de gestión Dirección de desplazamiento Campamento Túnel

Nombre de la ubicación



Ciudad Estado

Código postal

Correo Electrónico

Teléfono #1

Teléfono #2



Yo, (Cliente adulto o Jefe de familia) certifico que la información que he proporcionado aquí es verdadera / correcta a mi leal saber y entender.

Escribe Nombre del cliente

Firma del cliente

Fecha

Escribe nombre de trabajador

Firma de trabajador

Fecha

CTA March 2018

1

PreguntasAdicionalesdeSmartPath

Nombre

Segundo Nombre

Apellido

1. Quien esta en su hogar Uno o mas adultos con hijos menores. (select the VI-F-SPDAT) Adulto sin pareja o niños. (Select the VI-SPDAT) Pareja de adultos sin niños. (Select two separate VI-SPDATs) Adulto de edad 18-24 (Select the VI-TAY-SPDAT)

2. ¿Estás esperando algún cambio en su estructura familiar? Sí No Comentario :

3. ¿Está dispuesto a participar en un programa de vivienda libre de drogas y alcol? Sí No

4. ¿Está trabajando con un trabajador/a social en alguna agencia? Sí No

a. De ser así, ¿cuál es el nombre de la agencia y el trabajador social?

Agencia: Trabajadora Social:

Date / /

Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio (VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)

Evaluación Previa para Familias

INFORMACIÓN GENERAL/CONSENTIMIENTO

Nombre de Entrevistador/a

Agencia � EQUIPO � PERSONAL � VOLUNTARIO

Fecha Tiempo

Lugar

JEFE DE FAMILIA 1 ¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor?

Nombre

Apellido

Apodo

Número de Seguro Social

¿Qué edad tiene? ¿Fecha de nacimiento? ¿Ha dado su permiso para participar? �SÍ �NO

JEFE DE FAMILIA 2 (cuando sea aplicable) ¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor?

Nombre

Apellido

Apodo

Número de Seguro Social

¿Qué edad tiene? ¿Fecha de nacimiento? ¿Ha dado su permiso para participar? �SÍ �NO

Si cualquiera de los jefes de familia tiene 60 años de edad o mayor, anote el 1. Puntuación previa a la evaluación

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A. HISTORIAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA)

PREGUNTAS Si por lo menos hay un jefe o jefa de familia Y por lo menos un niño ha pasado por la indigencia o falta de casa durante dos o más años acumulados de indigencia y/o 4 ó más temporadas de indigencia, anote el 1.

CONTESTA SE NIEGA A CONTESTAR

Puntuación previa a la evaluación

1. ¿Cuál es el tiempo total que usted y su familia han vivido en las calles o en refugios para indigentes?

�

2. En los últimos tres años, ¿cuántas veces usted y su familia ha vivido en casa para luego vivir en la calle de nuevo?

�

SUBTOTAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA PREVIA A LA EVALUACIÓN

NIÑOS Número total de niños y jóvenes menores de 18 años de edad que actualmente se encuentran con el jefe, la jefa o jefes de familia. CONTESTA

SE NIEGA A CONTESTAR

� Cuántos niños o jóvenes menores de 18 años de edad no se encuentran actualmente en su familia pero que cree que se mudarán con usted cuando tenga una vivienda donde vivir?


�

Apellido Nombre ¿Cuántos años tiene?

Fecha de nacimiento

Sólo haga la siguiente pregunta si hay por lo menos una mujer como jefa de familia y/o si hay por lo menos una adolescente 13 años de edad o mayor: ¿Existe alguna mujer de la familia que se encuentre actualmente embarazada?

Sí

�

NO

�

SE NIEGA A CONTESTAR

� Familia de padre o madre soltera: si hay dos o más niños o cualquier otro niño de 11 años de edad o mayor y/o si hay una mujer jefa de familia embarazada, anote 1. Familia con padre y madre o de dos padres de familia: si hay tres o más niños o si hay un niño o niña de seis años de edad o menor o si hay una mujer jefa de familia que se encuentre embarazada, anote 1.


SUBTOTAL DE INFORMACIÓN GENERAL Y DE INFORMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA PREVIA A LA EVALUACIÓN

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B. RIESGOS TEXTO O GUIÓN: Voy a hacerle algunas preguntas sobre sus interacciones con los servicios de salud y de emergencia. Si necesita de ayuda para determinar lo que pasó hace seis meses, sólo dígame.

PREGUNTAS

Si número total de interacciones en las preguntas 3, 4, 5, 6 y 7 es igual o mayor a 4, entonces anote el 1.



3. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han estado en la sala/departamento de emergencias?

�

4. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han tenido roces o altercados con la policía?

�

5. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han sido llevados en una ambulancia al hospital?

�

6. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han utilizado un servicio de emergencia o de crisis, incluyendo centros de angustia o una línea de prevención de suicidios?

�

7. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han sido hospitalizados como pacientes internos, incluyendo las hospitalizaciones en un hospital de salud mental?

�

Si contesta que SÍ a las preguntas 8 ó 9, entonces anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


8.¿Cuántas veces usted o familiares han sido atacados o golpeados desde que comenzaron a vivir en las calles?

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9.¿Cuántas veces usted o familiares han sido amenazados o han tratado de lastimarse ustedes mismos o a alguien más durante el último año?

� � �

Si contesta que SÍ a las pregunta 10, entonces anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


10.¿Usted o algún familiar se encuentra pasando por algo que tiene que ver con la ley que pudiera resultar en que se le encarcele o que tenga que pagar multas?

� � �

Si contesta que SÍ a las preguntas 11 ó 12; ó si la persona dice ALGO MÁS que “Refugio” en la pregunta 13, entonces anote el 1.

Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


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B. RIESGOS

PREGUNTAS 11. ¿Hay alguien que le fuerza o le engaña a usted o algún familiar para que haga cosas que no quiere hacer?

� � �

12. ¿Usted o un familiar alguna vez hace cosas que pueden considerarse riesgosas como el intercambiar sexo por dinero, vender drogas para alguien, el tener sexo sin protección con alguien a quien verdaderamente no conoce, compartir una jeringa o algo así?

� � �

13. Voy a leer algunos lugares donde la gente duerme. Por favor dígame dónde usted o sus familiares duermen más frecuentemente. (Marque sólo uno).

��Refugio ��La calle, banqueta o portal o entrada casa �Carro, vagoneta o vehículo recreativo ��Autobús o transporte subterráneo ��Playa, banco de río o parque ��Otro (ESPECIFIQUE):

SUBTOTAL DE LOS RIESGOS PREVIA A LA EVALUACIÓN

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C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS

PREGUNTAS

Si contesta que SÍ a la pregunta 14 ó NO a las preguntas 15 ó 16, anote el 1. Sí NO SE NIEGA A

CONTESTAR


14.¿Existe alguien que cree que usted o un familiar suyo le debe dinero? � � �

15.¿Gana dinero o ingresos la familia que le llegan regularmente, por ejemplo prestaciones o beneficios del Gobierno o trabajos donde le pagan por debajo de la mesa, botes de basura o juntando botellas, trabajo sexual, trabajos ocasionales, jornalero, o algo parecido?

� � �

16.¿Tiene el suficiente dinero la familia para pagar sus gastos mensuales? � � �

Si dice NO a la pregunta 17, anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


17.¿Tiene usted y cada uno de sus familiares actividades planeadas todos los días, más allá de la simple supervivencia, que le traerán felicidad y con las que se sienten satisfechos?

� � �

Si dice que SÍ a la pregunta 18 ó 19, anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


18. ¿usted o alguien en su familia tiene amigos, familiares u otras personas en su vida, ya sea por necesidad o conveniencia, pero no les gusta la compañía de ellos?

� � �

19.¿Tiene amigos, familiares u otras personas en su vida o la vida de sus familiares que alguna vez les quitan el dinero, piden cigarros, consumen drogas, se toman su alcohol o le hacer cosas que realmente usted no quiere hacer?

� � �

¡SÓLO OBSERVE. NO PREGUNTE! Si dicen que Sí, anote el 1. Sí NO Puntuación previa a la evaluación

20. Encuestador/a, ¿detecta señales de poca higiene o cuidado de su vida diaria en cualquiera de los familiares?

� �

SUBTOTAL DE SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS PREVIA A LA EVALUACIÓN

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D. BIENESTAR PREGUNTAS

Si no busca atención médica, anote el 1.

CONTESTA Puntuación previa a la evaluación

21. ¿Regularmente, a dónde va usted y sus familiares para recibir atención médica o cuando no se sienten bien?

� Hospital � Clínica ��Local de Asuntos de Veteranos ��Otro (especifique) � No busca atención médica

Por cada respuesta POSITIVA (SÍ) en las preguntas de la 22 a la 25 (Enfermedades), anote el 1. ¿Usted o alguno de sus familiares tiene actualmente o alguna vez la ha tenido o un proveedor de salud le dijo que usted ha tenido alguna de las enfermedades siguientes:


Enfermedades o padecimientos

22. Enfermedad renal/Enfermedad renal terminal o diálisis. � � �

23. Historial de quemaduras por frío (congelación), hipotermia o pie de inmersión (espasmo carpopedal).

� � �

24. Enfermedad hepática, cirrosis, enfermedad hepática terminal. � � �

25. VIH positivo/ SIDA � � �

Si contesta que SÍ a cualquiera de las enfermedades de la pregunta 26 a la 34, anote con una “X” en la columna Otros Padecimientos.


Otras enfermedades

26. Historial de insolación/hipertermia. � � �

27. Enfermedad cardiaca, arritmia o latido irregular del corazón. � � �

28. Enfisema � � �

29. Diabetes � � �

30. Asma � � �

31. Cáncer � � �

32. Hepatitis C � � �

33. Tuberculosis � � �

SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE: 34. Encuestador/a, ¿observa usted señales o síntomas de condiciones o padecimientos serios de salud

� �

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Si su respuesta es SÍ en las pregunta de la 35 a la 42, anote 1 en la columna de Consumo de Drogas.


Consumo de drogas

35.¿Alguna vez usted o algún familiar ha tenido problemas con el consumo drogas o alcohol, drogadicción o alcoholismo o se le ha dicho que lo tiene?

� � �

36. ¿Usted o algún familiar ha consumido alcohol y/o otras drogas casi todos los días durante el último mes?

� � �

37.¿Usted o algún familiar se ha inyectado drogas durante los últimos seis meses? � � �

38. ¿Usted o un familiar ha sido tratado por problemas de drogas o alcohol y ha vuelto a tomar y a consumir drogas de nuevo?

� � �

39. ¿Usted o un familiar alguna vez ha tomado productos con alcohol como jarabe para la tos, enjuague bucal, alcohol etílico o desinfectante, vino de cocina o productos como esos durante los últimos seis meses?

� � �

40. ¿Usted o un familiar alguna vez se ha desmayado debido alcohol o drogas durante el último mes?

� � �

41. ¿Usted o un familiar que es menor de edad para tomar ha consumido alcohol cuatro o más veces en el último mes o ha consumido drogas en cualquier momento durante el último mes incluyendo el fumar marihuana o consumir píldoras con prescripción médica para sentirse drogado?

� � �

SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE: 42. Encuestador/a, ¿ve señales o síntomas de drogadicción o alcoholismo?

� �

Si la respuesta es SÍ en las preguntas de la 43 a la 49, anote el 1 en la columna de Salud Mental.


Salud Mental

43. ¿Alguna vez a usted o a algún familiar se le ha llevado a un hospital en contra de su voluntad por razones de salud mental?

� � �

44.¿Alguna vez a usted o a algún familiar ha ido a la sala de emergencia debido a que no se sentía 100% bien emocionalmente o debido a su estado nervioso?

� � �

45.¿Usted o algún familiar ha hablado con un psiquiatra, psicólogo u otro profesional de la salud mental durante los últimos seis meses debido a su estado de salud mental – ya sea de manera voluntaria o porque alguien insistió que lo hiciera?

� � �

46. ¿Usted o algún familiar ha tenido una lesión cerebral grave o un trauma cerebral?

� � �

47. ¿Usted o algún familiar le han dicho que tiene una discapacidad del aprendizaje o de desarrollo?

� � �

48.¿Usted o algún familiar tiene problemas para concentrarse y/o para recordar las cosas?

� � �

SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE: 49. Encuestador/a, ¿ve señales o síntomas de enfermedades mentales graves, persistentes o se ve severamente afectado el funcionamiento cognitivo?

� �

Si la anotación en el Consumo de Drogas es 1 y la anotación en Salud Mental es 1 y la anotación en la Enfermedad es por lo menos 1 ó una X, Y SI SE RELACIONAN CON LA MISMA PERSONA, entonces la anotación es 1, un punto adicional por morbilidad triple.

Morbilidad triple


HAGA LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO CUANDO SE LE ANOTÓ 1 en Consumo de Drogas y 1 en Salud Mental y por lo menos 1 en Enfermedades o una X. 50. Usted ha dicho en sus respuestas que existe una enfermedad, experimentado con los servicios de salud mental y consumo de drogas. ¿Ha sucedido esto con el mismo familiar en todos estos casos?

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i contesta que SÍ a la pregunta 51, anote el 1. SÍ NO SE NIEGA A CONTESTAR


51.¿Usted o algún familiar ha tenido en sus manos medicinas prescritas por un médico que nunca se tomaron, se vendieron, se robaron, se extraviaron o las medicinas nunca se adquirieron?

� � �

Si contestó que SÍ a la pregunta 52, anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


52. ¿Usted o algún familiar ha experimentado abuso emocional, físico, psicológico, sexual o de otro tipo o trauma en su vida por el cual no ha buscado ayuda y/o que ha causado su estado de indigencia? —Sí o No

� � �

SUBTOTAL DE BIENESTAR PREVIA A LA EVALUACIÓN

E. UNIDAD FAMILIAR

PREGUNTAS

Si dijo que SÍ a las preguntas 53 ó 54, anote el 1. Sí NO SE NIEGA A CONTESTAR


53. ¿Alguno de sus hijos pasa dos o más horas del día y usted no sabe donde se encuentran?

� � �

54. En la mayoría de los días, ¿alguno de sus hijos hace tareas que los adultos normalmente harían como en el caso de preparar los alimentos o comidas, el alistar a otros niños para dormir, ir de compras, limpiar la casa o departamento o cosas por el estilo?

� � �

Si la 55 o la 56 suman 3 o más 3, anote el 1. CONTESTA SE NIEGA A CONTESTAR


55. ¿Cuál es el número de veces que los adultos en la familia han cambiado en la familia durante el último año debido a que se tienen nuevas relaciones o en el rompimiento de las relaciones, prisión, trabajo o participación en el Ejército o algo por el estilo?

�

56. ¿Durante el último año, cuál es el número de veces que los niños han sido separados de la familia o regresado a ella?

�

Si la 57 o la 58 suman 3 o más, anote el 1. SÍ NO SE NIEGA A CONTESTAR


57. ¿No están los niños en edad escolar inscritos en la escuela o no asisten más días de los que si asisten?

� � �

58. ¿Actualmente o en algún momento durante los últimos seis meses han separado a alguno de sus hijos de usted para vivir con un familiar o amigo o amiga?

� � �

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Si contesta SÍ a cualquiera de las preguntas 59 ó 60, anote el 1. SÍ NO SE NIEGA A CONTESTAR


59. ¿Durante los últimos seis meses, ha habido alguna implicación entre un familiar y los servicios de protección infantil – sin importar que se haya resuelto el problema?

� � �

60. ¿Durante los últimos seis meses, ha tenido algo que hacer en el tribunal o corte de problemas familiares o algo que está siendo tratado en corte de problemas familiares?

� � �

SUBTOTAL DE LA UNIDAD FAMILIAR PREVIA A LA EVALUACIÓN

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RESUMEN DE ANOTACIONES DOMINIO SUBTOTAL

Si el Total de la Evaluación Previa es igual o mayor de 12, se recomienda a la familia obtener Vivienda Permanente y de Apoyo/Evaluación Primaria de Vivienda.

Si el Total de Evaluación Previa es 5, 6, 7, 8, 9, 10 ó 11, se

recomienda a la familia una Evaluación Rápida de Vivienda.

Si el Total de la Evaluación Previa es 0, 1, 2, 3, 4 ó 5, no se recomienda a la familia, por lo pronto, a una Evaluación de Apoyo y Vivienda.

INFORMACIÓN GENERAL A. HISTORIA DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA)

B. RIESGOS C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS D. BIENESTAR E. UNIDAD FAMILIAR

TOTAL EN EVALUACIÓN PREVIA

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Finalmente me gustaría hacer algunas preguntas para entender mejor la indigencia y mejorar los servicios de vivienda y de apoyo. ¿Ha sido usted o algún familiar parte de las Fuerzas Armadas de los EEUU?

�Sí �No �Se niega a decir

Si dice que sí, ¿en qué guerra/periodo de guerra participó?

�Guerra en Corea (junio de 1950-enero de 1955) �Periodo de Vietnam (agosto de 1964-abril de 1975) �Post Vietnam (mayo de 1975-julio de 1991) �Golfo Pérsico (agosto de 1991- presente) �Afganistán (2001-presente) �Irak (2003-presente) �Otro (especifique) �Se niega a decir

Si contesta que sí, ¿cuál fue la razón al darse de baja? �Honorable �Otro que no es honorable �Mala conducta �Deshonroso �Se niega a decir

¿Cuál es su estado legal o de ciudadanía? �Ciudadano �Residente legal �Indocumentado �Se niega a decir

¿A dónde vivió antes de quedarse sin casa?

�En esta ciudad �En esta región �En otra parte del estado �En otro lugar (especifique)___________________

¿Alguna vez ha estado en adopción o ha sido adoptado/a? �Sí �No �Se niega a decir ¿Ha estado alguna vez en la cárcel? �Sí �No � Se niega a decir ¿Ha estado alguna vez en prisión? �Sí �No � Se niega a decir ¿Tiene usted o algún familiar una discapacidad física permanente que limita su movilidad? [por ejemplo, silla de ruedas, amputación, incapaz de subir escaleras]?

�Sí �No � Se niega a decir

¿Qué tipo de seguro médico tiene, si tiene alguno? (anote todos los que apliquen)

�Medicaid �Medicare �Asuntos de Veteranos �Seguro privado �Ninguno �Otro (especifique): _________

En un día regular, ¿en dónde se le puede localizar y a qué hora del día es más fácil localizarle?

¿Hay un número telefónico y/o dirección electrónica donde podamos localizarle o dejar un mensaje?

Bueno, ahora me gustaría tomarle una foto. ¿Puedo hacerlo? �Sí �No� Se niega a aceptar

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CTA March 2018

1

AssessmentSpecialist

Field for the Assessment Specialist, not a required field: 1. There are significant concerns with this VI-SPDAT score. It is suggested that a full SPDAT be

conducted should this client be referred to a housing program. This score seems significantly high. This score seems significantly low. Comment:

2. Is this client a participant in the Dignity Health Passport to Health High Utilizer Program?

Yes No

CTA March 2018

Recursos Sociales de Smart Path

Escoja las categorias de recursos sociales a los que le refirió al cliente (sin incluir recursos para

vivienda):

Necesidades básicas (comida, despensa de alimentos, ropa, baño, refugio de emergencia)

Servicios de salud (servicios médicos, servicios de salud mental, servicios dentales, servicios para el abuso de drogas y alcol.

Beneficios del gobierno (Medi-Cal, SSI, Asistencia general, Asistencia Social, Estampillas de comida)

Otros Servicios (programas de empleo, identificación personal (Tarjeta de identificación, acta de nacimiento, tarjeta de seguro social), teléfono gratis, servicios de correo, boletos gratis para autobús)

Date / /

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