Smart Path Evaluación ‐ Adulto Solo

CTA August 2018

Smart Path Evaluación

‐ Adulto Solo

Condado de Santa Cruz

Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS) AUTORIZACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

_________________________________ es una agencia asociada en el Sistema de Información de Gestión para las Personas Sin Hogar (HMIS). HMIS es un sistema informático que puede mejorar los programas para las personas sin hogar al permitir la compartición de información entre las agencias asociadas que proporcionan servicios tales como refugio y atención médica y/o servicios de investigación o administrativos de las personas sin hogar. El sistema se basa en Internet y utiliza muchas protecciones de seguridad para garantizar la confidencialidad. Las agencias asociadas actualmente incluyen:

Association of Faith Communities Housing Choices

City of Santa Cruz Janus Santa Cruz County

Community Action Board Mental Health Client Action Network

Community Bridges – Mountain Community Mountain Community Resources

Community Technology Alliance Pajaro Rescue Mission

County Administrative Office - Santa Cruz County Pajaro Valley Shelter Services

County of Santa Cruz Homeless Services Salud Para La Gente

Downtown Streets Team Salvation Army

Encompass Community Services Santa Cruz Community Health Center

Families in Transition Santa Cruz County Health Services Agency

Front St. Inc Santa Cruz Human Services Department

Homeless Garden Project Santa Cruz Public Libraries

Homeless Persons Health Project Veteran Resource Center

Homeless Services Center Wing Homeless Advocacy

Housing Authority of Santa Cruz County

La participación en el programa HMIS es importante para la capacidad de nuestra comunidad para proporcionarle los mejores servicios de vivienda posibles. A medida que reciba los servicios, se recopilará información sobre usted, los servicios que se le brindan y los resultados que estos servicios le ayudarán a lograr. Su nombre y otra información de identificación no se compartirán con ninguna agencia que no participe en el sistema (a menos que así lo exija la ley). La autorización de su información para ingresar al HMIS es totalmente voluntaria. Negarse a hacerlo no limitará su acceso a la obtención de refugio o de los servicios.

Autorizo que se ingrese mi información básica y relevante _______ (por favor, marcar con inicial) y se comparta _______ (por favor, marcar con inicial) entre las agencias asociadas con el fin de que estas me ayuden a obtener vivienda permanente, empleo, asistencia financiera, servicios vocacionales, asesoramiento y tratamiento de salud médica/mental y con fines de investigación y administrativos. (La información básica incluye la fecha de admisión, el nombre, el género, la fecha de nacimiento, el origen étnico, el estado civil, el número de miembros en el hogar, el estado militar, el idioma primario hablado y los servicios no confidenciales solicitados y recibidos). Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de toda la información compartida entre las agencias asociadas.

Entiendo que la lista actual de agencias asociadas participantes puede cambiar con el tiempo para incluir otras agencias que brindan alojamiento o servicios a la población sin hogar, y doy mi autorización para que mi información se comparta con cualquier nueva agencia asociada._________ (por favor, marcar con inicial)

Entiendo que puedo solicitar una lista actual de todas las agencias asociadas en cualquier momento. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito, pero que la cancelación no será retroactiva. Entiendo que este formulario de autorización es válido por tres años a partir de la fecha que aparece abajo en la cual estampe mi firma.

Nombre en letra de molde del cliente o tutor Firma del cliente o tutor Fecha

Nota: Se requiere una autorización por separado conforme a HIPAA para la divulgación de cualquier información de salud del paciente, incluida la

información sobre salud mental y sobre drogas y alcohol protegida por cualquier ley de privacidad federal del Estado incluidas, entre otras, la Ley de

Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (“HIPAA”), 45 C.F.R. partes 160 y 164, la Ley de Confidencialidad de Información Médica de

California (“CMIA”), las secciones 56-56.16 del Código Civil, la sección 5328 del Código de Bienestar e Instituciones o 42 C.F.R. parte 2.1, et seq.

ALL IN-Homeless Action Partnership CTA August 2018

1SANTA CRUZ HMIS- NEW CLIENT FORM

Condado de Santa Cruz HMIS Formulario de Nuevo Cliente Este formulario está diseñado para ser completado por un proveedor de servicio mientras entrevista a un cliente. Un formulario estandarizado diferente debe ser llenado para cada miembro del hogar.

Información del hogar Es el cliente: Adulto solo(a) Adulto acompañado Niño(a)

Si marcó adulto solo(a) Ir a la sección de Información de Perfil

Si marcó adulto acompañado ¿Es usted la Cabeza del Hogar (C.H.)?? Si No

Si usted vive acompañado(a), ¿Cuál es su relación con la cabeza del hogar?

HijaHijoPadreMadreHermanaHermanoCompañera de cuartoNieto/a

TíaTíoSobrinaSobrinoAbuelo/aParejaSocio domésticoEsposaOtro

Información de perfil

Número De Seguro Social

Nombre Segundo Nombre

Apellido

Nombre alternativo ( Si hay múltiple, nombres alternativos,

seperar con comas)

Culidad Del Nombre Actual Reportó el nombre completo Reportó nombre parcial, calle, ocódigo postal

No lo sabe Se niega a contestar

Veterano Militar de U.S. (si su respuesta fue Si, por favor

completa las siguientes preguntas sobre servicio military)

Si No


Discapacidad Si No


Número De Teléfono Primario

HMIS # CM Name Project Start Date / /



Datos Demográficos

Fecha De Nacimiento / / [Mes/Día/Año]

Sexo Mujer Hombre Transgénero de hombre a mujer Transgénero de mujer a hombre

No se identifica como hombre, mujer, otransgénero No lo sabe Se niega a contestar

Etnicidad

No hispano/No Latino Hispano/Latino Cliente no sabe No contestó

Raza Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro Americano

Nativo Hawaiano o de las Islas delPacifico Blanco (Caucásico) Cliente no sabe Cliente declina

Información de Veteranos

Veterano Militar de U.S. Si contesta positiva, seguir con las

preguntas siguientes

Año que empezo servicio militar ___________

Año que termino Servicio militar ___________

teatro de operativos: segundo guerra mundial

Si No

Cliente no sabe Cliente declina

guerra Korea Si No


guerra de Vietnam Si No


guerra del gofo Persico Si No


guerra de Afganistán Si No


guerra de Irak (Libertad) Si No


gerra de Irak (Nuevo Amanecer) Si No


operativos otros Si No


Rama militar EjércitoFuerzaAereaArmadaMarina

Guardacostas Cliente no sabe Cliente declina

Estado de descarga

Honorable General Bajo Condiciones Honorables En condiciones diferentes a lashonorables (OTH) Mala conducta

Deshonroso Sin caracterizarCliente no sabeCliente declina



Discapacidad Condiciones y Barreras

¿Tiene usted alguna discapacidad de larga duración?

Si No


Si su respuesta fue si, por favor complete las siguientes preguntas para cada discapacidad

Abuso de Alcohol Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?

¿Es esta discapacidad de larga, continua e indefinida duración y afecta sustancialmente su vida independiente?

Sí No Cliente no sabe Cliente declina

Abuso de drogas Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?



Abuso de ambos las drogas y el alcol Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?



Condición crónica de salud Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?

¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?


Discapacidad del Desarrollo Sí No Cliente no sabe Cliente declina

¿Condición?

¿Espera que afecte sustancialmente su vida independiente?




Ubicación de Cliente

Tipo de lugar CasaTrabajoEscuelaCorreoEmergenciaCassa de padreCassa de madreCassa de esposa

TemporalOtroGuardián LegalMensajeEmpresa de gestiónDirección de desplazamientoCampamentoTúnel

Nombre del lugar

Dirección (línea 1)


Ciudad Estado

Código postal

Correo Electrónico

Teléfono #1

Teléfono #2

Información Adicional Sobre la Ubicación del Cliente

Tipo de lugar CasaTrabajoEscuelaCorreoEmergenciaCasa de PadreCasa de Madre Casa de Esposa

TemporalOtroGuardián LegalMensajeEmpresa de gestiónDirección de desplazamientoCampamentoTúnel

Nombre de la ubicación



Ciudad Estado

Código postal

Correo Electrónico

Teléfono #1

Teléfono #2



Yo, (Cliente adulto o Jefe de familia) certifico que la información que he proporcionado aquí es verdadera / correcta a mi leal saber y entender.

Escribe Nombre del cliente Firma del cliente Fecha

Escribe nombre de trabajador Firma de trabajador Fecha

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PreguntasAdicionalesdeSmartPath

Nombre Segundo Nombre

Apellido

1. Quien esta en su hogarUno o mas adultos con hijos menores. (select the VI-F-SPDAT) Adulto sin pareja o niños. (Select the VI-SPDAT) Pareja de adultos sin niños. (Select two separate VI-SPDATs) Adulto de edad 18-24 (Select the VI-TAY-SPDAT)

2. ¿Estás esperando algún cambio en su estructura familiar? Sí NoComentario :

3. ¿Está dispuesto a participar en un programa de vivienda libre de drogas y alcol? Sí No

4. ¿Está trabajando con un trabajador/a social en alguna agencia? Sí No

a. De ser así, ¿cuál es el nombre de la agencia y el trabajador social?

Agencia: Trabajadora Social:

Date / /

ÍNDICE DE VULNERABILIDAD – HERRAMIENTA DE AYUDA PARA TOMA DE DECISIÓNES DE PRIORIZACIÓN DE SERVICIOS (VI-SPDAT) ADULTOS SOLTERAS VERSIÓN AMERICANA 2.0

PÁGINA 1 DE 4 SEPTIEMBRE 23, 2016

Administración

Nombre de Entrevistador/a Agencia de Entrevistador/a Lugar de la Evaluación

(D.C. o Nombre del Condado)

__________________________________ __________________________________ ___________________________________

Número Telefónico de Entrevistador/a Correo Electrónico de Entrevistador/a

__________________________________ __________________________________

Fecha de Evaluación Tiempo de la Evaluación

MM/DD/AAAA ____/____/__________ __ __ : __ __ AM/PM ___________________________________

incluya cruces de calles con cuadrantes (NE/NW/SE/SW)

Guion Introductorio Cada entrevistador/a en nuestra comunidad debe utilizar el mismo guion de introducción para el VI-SPDAT. El guion debe

incluir la siguiente información:

"Me llamo [ ] y trabajo para una organización que se llama [ ]. Tengo una entrevista que dura 10 minutos que quisiera

completar con usted. Las respuestas nos ayudarán a determinar cómo podemos proporcionarle apoyo. La mayoría de las

preguntas sólo se requiere un "sí" o un "no." Algunas preguntas requieren respuestas breves. La información obtenida se entra

en el Sistema de Información para Personas Sin Viviendas (HMIS), que asegurará que usted no necesita ir a cada agencia por toda

la ciudad para registrarse en varias listas de espera, y sólo tendrá que llenar estos documentos una vez. Si tiene un/a

trabajador/a social que le ayuda con otras aplicaciones de vivienda, usted debe seguir trabajando con ellos después de

terminar esta entrevista.

Después de la entrevista, puedo darle alguna información básica sobre recursos que podrían ser una buena opción para

usted. Hay que entender que hay pocos recursos de hogar que están conectado de esta entrevista, así que es improbable

que puede obtener asistencia de vivienda por medio de este proceso. La ventaja principal de hacer la evaluación es que

nos dará una mejor idea de sus necesidades y los recursos que podría ser elegible.

¿Quisiera tomar la entrevista conmigo?"

Si está de acuerdo, pregúntale a individuo que firme la Divulgación de Información antes de proceder

"Si en algún momento no me entiende la pregunta, déjeme saber y le ayudaré a entender lo que necesito saber. Vamos a

empezar con la primera pregunta..."

Información Básica

Nombre Apodo Apellido

__________________________________ __________________________________ ___________________________________

¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor? _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento Edad Número de Seguro Social ¿Ha dado consentimiento para participar?

MM/DD/AAAA ____/____/__________ _____ ______ - ______ - ________ □Sí □No

A. Historial de Vivienda e Indigencia (Sin Casa) 1. ¿Dónde duerme usualmente? (marque uno) □Refugio □Otro (especifiqué): ________________________

□Vivienda Transicional □Se niega a contesta

□Afuera (incluyendo todos los lugares no destinados para habitación,

incluyendo la calle, aceras, entradas, carro, autobús o transporte

subterráneo, parque o edificio abandonado)

Conexión de Recursos de Asistencia:

Dirección del Lugar de la Entrevista



2. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que usted ha vivido en una vivienda estable ______________ □Se niega a contestar

y permanente? (anote la respuesta en meses)

3. En los últimos tres años...

A) ¿cuántas veces ha vivido en la calle o en refugios para indigentes? ______________ □Se niega a contestar

B) ¿cuál es el tiempo total en meses que usted ha vivido en la calle o ______________ □Se niega a contestar

en refugios para indigentes?

C) ¿ha vivido en la calle o en refugios para indigentes continuamente ______________ □Se niega a contestar

por lo menos un año?

B. Riesgos

4. En los últimos seis meses, -- "desde [nombre de mes]" -- ¿cuántas veces...

A) ha recibido cuidado de salud en una sala o departamento de emergencias? ______________ □Se niega a contestar

B) ha ido al hospital en ambulancia? ______________ □Se niega a contestar

C) ha sido hospitalizado como paciente? ______________ □Se niega a contestar

D) ha utilizado un servicio de crisis, incluyendo crisis de asalto sexual, ______________ □Se niega a contestar

salud mental, violencia familiar o íntima, centros de angustia y

líneas de prevención de suicidios?

E) ha hablado con la policía porque fue testigo de un crimen, víctima de ______________ □Se niega a contestar

un crimen, o acusado de un crimen, o porque la policía le ordenó

que desalojara una zona?

F) ha estado una o más noches en una celda de detención, cárcel o ______________ □Se niega a contestar

prisión, aunque fue durante una corta estancia, por ejemplo por

estar borracho, o una larga estancia por delitos más graves, o

cualquier otro tipo de estadía entre ambos casos?

5. ¿Ha sido golpeado o atacado desde que se ha vuelto indigente? □Sí □No □Se niega a contestar

6. ¿Ha sido amenazado/a o ha tratado de lastimarse a usted mismo/a □Sí □No □Se niega a contestar

o a alguien más en el último año?

7. ¿Tiene algún asunto legal o pendiente o pasado que puede resultar en □Sí □No □ Se niega a contestar

encarcelamiento, en pago de multas, o que se le haga dificultoso para

alquilar una vivienda?

8. ¿Hay alguien que le obliga o engaña a hacer cosas que no quiere hacer? □Sí □No □Se niega a contestar

9. Alguna vez ¿hace cosas que pueden considerarse riesgosas como intercambiar □Sí □No □Se niega a contestar

sexo por dinero, vender drogas para alguien más, tener sexo sin protección

con alguien a quien no conoce, comparte jeringas o algo así?

C. Socialización y Actividades Diarias

10. ¿Hay alguna persona, arrendador, negocio, corredor de apuestas, un □Sí □No □Se niega a contestar

distribuidor o un grupo gubernamental como el Servicio de Ingresos

Interno (IRS) que piensa que usted le debe dinero?

11. ¿Recibe dinero del gobierno, pensión, herencia, trabajos donde le pagan □Sí □No □Se niega a contestar

por bajo la mesa, empleo regular, o algo así?

12. ¿Tiene actividades planeadas cada día aparte de solo sobrevivir viendo que □Sí □No □Se niega a contestar

le hacen sentirse feliz y satisfecho/a?

13. ¿Usted puede cuidar de sus necesidades básicas como bañarse, cambiarse □Sí □No □Se niega a contestar

de ropa, usar un baño, conseguir comida y agua limpia, y otras cosas así?



14. ¿Su indigencia presente ha sido causada por una relación que se rompió, □Sí □No □Se niega a contestar

una relación no saludable o abusiva, o porque su familia o amigos han

causado su desalojo?

D. Bienestar

15. ¿Alguna vez ha tenido que dejar un apartamento, un programa de refugios □Sí □No □Se niega a contestar

u otro lugar que se alojaba a causa de su salud física?

16. ¿Tiene algún problema de salud crónica en su hígado, riñones, estómago, □Sí □No □Se niega a contestar

pulmones o corazón?

17. Si hubiera espacio disponible en un programa que ayuda específicamente a □Sí □No □Se niega a contestar

las personas que viven con el VIH o el SIDA, ¿sería de interés para usted?

18. ¿Tiene usted una discapacidad física que podría limitar el tipo de vivienda que □Sí □No □Se niega a contestar

acceda, o sería difícil vivir independiente usted porque necesitaría ayuda?

19. ¿Cuándo está enfermo/a o no se siente bien, usted evita conseguir ayuda? □Sí □No □Se niega a contestar

20. Para respondientes femeninas solamente: ¿Está embarazada? □Sí □No □Se niega a contestar

21. ¿El uso de alcohol o drogas ha provocado que lo/a expulsen de □Sí □No □Se niega a contestar

un apartamento o programa en el que se alojaba en el pasado?

22. ¿El consume de alcohol o drogas se le haría difícil para usted permanecer □Sí □No □Se niega a contestar

alojado o pagar una vivienda?

23. ¿Ha tenido problemas para mantener su vivienda, o ha sido expulsado de un

apartamento, un programa de refugios u otro lugar en que lo alojaban, como ser:

A) Un problema o preocupación de salud mental? □Sí □No □Se niega a contestar

B) Una lesión en la cabeza en el pasado? □Sí □No □Se niega a contestar

C) Discapacidad del aprendizaje, discapacidad de desarrollo, u otro □Sí □No □Se niega a contestar

impedimento?

24. ¿Tiene algún problema de salud mental o cerebral que pudiera dificultarle □Sí □No □Se niega a contestar

una vida independiente porque necesitaría ayuda?

25. ¿Hay algún medicamento que un médico le dijo que debería tomar, que por □Sí □No □Se niega a contestar

cualquier razón, usted no está tomando?

26. ¿Hay algún medicamento como analgésicos que no toma la forma en que el □Sí □No □Se niega a contestar

médico le recetó o donde se venden los medicamentos?

27. SÍ O NO: ¿Su episodio actual de indigencia ha sido a causa de una experiencia □Sí □No □Se niega a contestar

de abuso emocional, físico, psicológico, abuso sexual u otro tipo de abuso,

o de cualquier otro trauma que haya experimentado?

Preguntas de Seguimiento Finalmente, me gustaría hacerle algunas preguntas para entender mejor su indigencia, su elegibilidad para ciertos

programas de vivienda, y mejorar los servicios de vivienda y de apoyo.

¿Cuál es su género? □Masculino □Femenino □Transgénero

□Otro (especifique): _______________________________

□Se niega a contestar

¿Ha sido parte de las Fuerzas Armadas de los EEUU? □Sí □No □Se niega a contestar



¿Si dice que sí, ¿en qué guerra/periodo de guerra participó? □La Segunda Guerra Mundial (1940-1945)

□Guerra en Corea (Junio de 1950-Enero 1955)

□Era de Vietnam (Agosto de 1964-Abril de 1975)

□Era Poste de Vietnam (Mayo de 1975-Julio de 1991)

□Golfo Pérsico (Agosto de 1991-Presente)

□Afganistán (2001-Presente) □Irak (2003-Presente)

□Otras operaciones de mantenimiento de paz

(como Líbano, Panamá, Somalia, Bosnia, Kosovo)

□Otro (especifique): _______________________________

□Se niega a contestar

Si contesta que sí, ¿cuál fue la razón al darse de baja? □Honorable □En General Bajo Condiciones Honorables

□Que no sea Honorable □Mala Conducta □Deshonroso

□Todavía en Servicio Activo □Se niega a contestar

Si contesta que sí, ¿ha sido parte de las reservas? □Sí □No □Se niega a contestar

Sólo para reservistas militares, ¿por cuánto tiempo le sirve? ______ (en meses)

¿Cuál es su estado de ciudadanía? □Ciudadano □Residente Legal Permanente □Indocumentado

□Asilado, Refugiado u Otro Inmigrante Elegible □Se niega a contestar

¿Alguna vez ha estado en cuidado de crianza? □Sí □No □Se niega a contestar

¿Alguna vez ha estado en cárcel o prisión? □Sí □No □Se niega a contestar

¿Qué tipo de seguro médico tiene, si tiene alguno? □Medicaid □Medicare □Servicios Médicos de Veteranos

(seleccione todos que apliquen) □Programa de Seguro de Salud del Estado para Adultos

□Programa de Seguro de Niños del Estado □Pago Privado

□Seguro de Salud Provisto por el Empleador □Ninguno

Hay algunas opciones de vivienda que se comparten, como □Sí □No □Se niega a contestar

con un compañero de piso. ¿Tiene usted interés en algo así?

Hay algunas opciones de vivienda que requieren un buen □Sí □No □Se niega a contestar

estado sobrio. ¿Tiene usted interés en algo así?

Si tiene alguna entrada de dinero de alguna forma regular, Fuente(s) de Ingreso(s) Mensual:

¿me puede dar el nombre y la cantidad de cada fuente de ingresos? Cantidad(es) de Fuente(s) de Ingreso(s):

¿Está esperando a escuchar acerca de Ingresos de Seguro Social □Sí □No □Se niega a contestar

(SSI), Ingresos de Incapacidad de Seguro Social (SSDI) u otras

aplicaciones de prestaciones de invalidez?

En un día regular, ¿en dónde es más fácil de encontrarlo/a y a

qué hora es más fácil de hacerlo? (Si alguien realmente necesita

ponerse en contacto con usted acerca de un tema importante,

¿dónde y cuándo lo/a pueden encontrar?)

Entrevistador/a: por favor recoja información de múltiple

localizaciones y horario del entrevistado/a, incluyendo en donde

duermen, cuando llegan cada noche, cuando y adonde se van en las

mañanas, en donde comen y donde resida el individual durante el día

¿Hay un número telefónico y/o correo electrónico en donde

alguien puede contactar o dejarle un mensaje seguramente?

¿Tiene alguna otra agencia o trabajador social que podrían contactarse con usted?

Nombre de Agencia(s): _________________________________________ Número Telefónico:_____________________

Nombre del Personal: _________________________________________ Dirección Electrónica:_____________________

Bueno, ahora me gustaría tomarle una foto para que sea más fácil □Sí □No □Se niega a contestar

de encontrarlo/a y confirmar su identidad en el futuro. ¿Puedo hacerlo?

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AssessmentSpecialist

Field for the Assessment Specialist, not a required field: 1. There are significant concerns with this VI-SPDAT score. It is suggested that a full SPDAT be

conducted should this client be referred to a housing program. This score seems significantly high. This score seems significantly low.Comment:

2. Is this client a participant in the Dignity Health Passport to Health High Utilizer Program? Yes No

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Recursos Sociales de Smart Path

Escoja las categorias de recursos sociales a los que le refirió al cliente (sin incluir recursos para

vivienda):

Necesidades básicas (comida, despensa de alimentos, ropa, baño, refugio de emergencia)

Servicios de salud (servicios médicos, servicios de salud mental, servicios dentales, serviciospara el abuso de drogas y alcol.

Beneficios del gobierno (Medi-Cal, SSI, Asistencia general, Asistencia Social, Estampillas decomida)

Otros Servicios (programas de empleo, identificación personal (Tarjeta de identificación, actade nacimiento, tarjeta de seguro social), teléfono gratis, servicios de correo, boletos gratis para autobús)

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Smart Path Check In

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Client Notes

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Smart Path Evaluación ‐ Adulto Solo

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