Sistemas de notificación de eventos adversos

Experiencia en OSAKIDETZA

I Congreso SOCINORTESantander, marzo 2009

MARBELLA GARCIA

DAVID CANTERO

NATALIA ALVAREZ

SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD

ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA

Paciente

Trato

Accesibilidad

Información

Cont. Atenc.

Efectividad

Adecuación

Seguridad

Dimensiones de la Calidad

Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria

Plan de Calidad de Osakidetza 2003-2007

• Infección nosocomial

• Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados

• Efectos adversos por medicamentos

• Efectos adversos de la práctica transfusional

• Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales

Obje

tivos

rela

cionad

os

con:

Modelo Asistencial

MA.1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente

MA. 2 Cartera de Servicios

MA.3 Excelencia Clínica

MA.4 Seguridad Clínica

MA.4.1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación.

MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento

Integración de Gestión de Riesgos en PA

Infección

Medicamentos

Áreas específicas

Modelo Asistencial:4. Seguridad Clínica

Integración de Gestión de Riesgos en PA

Crear cultura (sensibilización) Organización y Gestión en las OSS

Formación

Proyectos corporativos

Información / Difusión

•Formación de Referentes.AP y AE

•Priorización de áreas de trabajo

•Boletines, Intranet, jornadas

Organización

Gestión

•Grupos de mejora en unidades/ servicios.

•Sistemas de información en Seguridad de Pacientes.

•Análisis de riesgos.

•Implantación de Planes de Acción

•Formación en OSS.

•Formación continuada

Sistema de Información y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP)

• Voluntario• Anónimo • No punitivo• Local. Notificación, registro y

análisis. • Permite notificar todo tipo de

incidentes independientemente de si han causado daño al paciente o no.

• Formato Electrónico y en Papel• Análisis por expertos. Los propios

profesionales del servicio son los que deberían analizar los casos.

Inicio 2006

Sistemas de información en Seguridad Clínica

CMBD

INOZ

EPINE

PRODUCTOS SANITARIOS

SNASP

QINCI

HELICS

ISMP

FARMACOVIGILANCIA ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO)

ENVIN

UNIPAR

UPP CAÍDAS

QUEJAS Y RECLAM.

HEMOTRANSFUSIÓN

SOC. CIENTIFICAS

Reflexión de los Sistemas de Información (2008)

• Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

Sistemas de Registro

• Función: Monitorizar (¿Conocer cuánto?)

• Monitorizar = “Observar mediante herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías” -> Tendencia temporal

• “Conjunto de datos relacionados entre sí por una o más características que no son el suceso adverso, y que constituyen una unidad de información en una base de datos.

• De su análisis agregado pueden monitorizarse uno o más eventos relacionados con la seguridad

• Función: aprendizaje de cada caso (¿Conocer cómo?)

• “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”.

• No son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado evento, pero si permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos.

Sistemas de Notificación

Sistema de Información

Características de los Sistemas

• OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS

• ANÓNIMOS vs. NOMINALES

• CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS

• ESPECÍFICOS vs. GENERALES

Sistemas de información en Seguridad Clínica

CMBD

INOZ

EPINE

PRODUCTOS SANITARIOS

SNASP

QINCI

HELICS

ISMP

FARMACOVIGILANCIA

ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO)ENVIN

UNIPAR

UPP

CAÍDAS

QUEJAS Y RECLAM.

HEMOTRANSFUSIÓN

SOC. CIENTIFICAS

A tener en cuenta

• La legislación vigente “obliga” a adoptar sistemas de notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad del paciente.

• Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso)

• Incidentes sin daño

Estructura del Sistema de Notificación

• Necesario cambio legislativo• En la situación actual:

Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño Sist. Anónimo con daño

• Necesario cambio legislativo• En la situación actual:

Estructura del Sistema de Notificación

INCIDENTES CON DAÑO

(EVENTO ADVERSO)

HISTORIA CLÍNICA

Similitud de los sistemas de registro de incidencias.

Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP)

El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso.

Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos (Sistemas de Calidad)

El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso.

Anónimos

Gestión del Sistema de Notificación

Banco BP

GESTORCENTRO

GESTORUNIDAD

GESTORUNIDAD

GRUPOSEGURIDAD

GESTORUNIDAD

GrupoUNIDAD

GESTORUNIDAD

GESTOR CENTRO

NOTIFICACIONES

Nivel de Org. Central

Nivel de Organización de Servicio

Nivel de Unidad / Servicio

Nivel de Profesionales

Gestor Local

Grupo SeguridadLocal

Gestor De OS

Grupo Seg.De OS

Grupo Corp. de Seguridad

Unidades

Organizaciones

de Servicios

Sist. Sanit.

Planes Gestión

Seg. Clínica

Planes de

Seguridad

Clínica

Plan de

Seguridad

Clínica Corp.

PCSC

PSC

PGSC

Planes de Acción

Gestión del Sistema de Notificación

MUCHAS GRACIAS

I Congreso SOCINORTESantander, marzo 2009

MARBELLA GARCIA

DAVID CANTERO

NATALIA ALVAREZ

SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD

ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA