Sistema de reporte de seguridad en la Unidad de Cuidado Intensivo

SISTEMA DE REPORTE DE SEGURIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Consultor: Jaime Eduardo Ordóñez Molina, MD, PhD

PAQUETES INSTRUCCIONALES

BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD

“SISTEMA DE REPORTE DE SEGURIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”

MARCO

TEÓRICO


La instrucción del presente paquete está dirigida a todo el personal de la institución a nivel directivo, ejecutivo, administrativo que intervienen de forma directa en la gestión de la atención del paciente dentro de la institución. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador de la temática de “Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos” desarrollada en el paquete, sea un profesional del sector de la salud que tenga experiencia tanto en la gestión de servicios de salud como en la investigación de eventos adversos.

La metodología a implementar para el desarrollo de la instrucción integra las principales herramientas pedagógicas, utilizadas para el fortalecimiento de competencias técnicas y operativas que son fundamentales en cualquier práctica, y se desglosan en la Guía de Sesión Educativa del presente paquete; también se presentan allí los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que allí se registran para alcanzar los objetivos de formación del tema.


INTRODUCCIÓN La atención en salud conlleva el riesgo de que ocurran eventos adversos que pueden ocasionar lesiones, discapacidades, e incluso la muerte. Dada la complejidad de la atención del paciente crítico, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) constituye un ámbito de alto riesgo para la aparición de eventos adversos, muchos de ellos evitables. Varios estudios demuestran la influencia de factores organizativos y enfocados en el sistema en la reducción del riesgo asistencial y en el resultado de los pacientes críticos.

El informe de 2002 de la Organización Mundial de la Salud con relación a la calidad de la atención y seguridad del paciente establece que “Las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia”.

El error en la atención se define como un fallo en el proceso de atención en salud que claramente se relaciona con un resultado adverso. En 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (EE.UU.) publicó el estudio: To Err is Human:

Building a Safer Health System, en el que se estima que los “errores médicos” causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales. Además, sugiere que ello genera un costo anual cercano a los 26 billones de dólares americanos y sitúa al error en la atención como una de las causas principales de muerte en ese país. Así, los eventos adversos no sólo constituyen un riesgo para los pacientes, sino que además representan un costo económico adicional para los sistemas de salud.

Por otro lado, los errores asistenciales erosionan la confianza de los pacientes en el sistema, dañando la imagen de las IPS y la reputación de los profesionales, convirtiendo a estos últimos en su “segunda víctima”. El principio hipocrático de primum non nocere es siempre prioritario en la práctica de la Medicina, pero es evidente que llevado a su máximo y buscando la inocuidad absoluta puede llevar a impedir el logro de metas alcanzables de seguridad, en lo que se ha llamado la paradoja de la seguridad. En su interpretación más literal, este principio provocaría una parálisis operativa, pues obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas tienen el riesgo de generar algún daño.


La potencialidad de cometer errores es inherente a la naturaleza humana y por ende a la práctica de la medicina y ocurre incluso en los sistemas más perfectos. Pero por ello no se puede considerar como una excusa para dejar de buscar la máxima seguridad en la atención en salud. El conjunto de elementos que integran el sistema sanitario debe aspirar a ofrecer unos servicios de máxima calidad, garantizando una atención adecuada y segura en aras del resultado deseado. En los últimos años, la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad del paciente se han convertido en una preocupación creciente, constituyendo un reto y una prioridad de todos los sistemas sanitarios.

Uno de los indicadores más importantes de la seguridad del paciente es el número de eventos adversos relacionados con la práctica de la Medicina. Por este motivo, diferentes organismos han puesto de manifiesto la importancia y magnitud del problema, implantando políticas internacionales con el objetivo preciso de reducir el número de errores en los sistemas de atención en salud. Así, el Instituto de Medicina de EE.UU. recomienda utilizar herramientas que permitan descubrir, analizar y rediseñar sistemas para eliminar los errores, mejorando la calidad y minimizando los riesgos.

La gestión del riesgo clínico mejora la calidad asistencial mediante el incremento de los niveles de seguridad en la atención a los pacientes, intentando suprimir los errores evitables. Los sistemas de registro y notificación voluntarios y anónimos permiten identificar un importante porcentaje de estos eventos adversos, analizar los factores relacionados que contribuyen o limitan, establecer estrategias preventivas, permitiendo gestionar el riesgo y reducir potencialmente con todo ello la aparición y las consecuencias de los eventos adversos evitables.

Iniciativas como el ICU Safety Reporting System (ICUSRS), que utiliza una base de datos web como sistema de registro e incluye notificaciones de diferentes hospitales, favorecen la cultura de la seguridad y del riesgo, imprescindible en la mejora de la calidad asistencial de los pacientes críticos.


1. OBJETIVOS

Objetivo general Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con el sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos.

Objetivos específicos � Promover el conocimiento sobre la importancia de reportar todos los

eventos adversos e incidentes en la UCI. � Promover la investigación sobre la relación inversa que existe entre el

reporte de eventos adversos e incidentes en la UCI y las altas tasas de complicaciones en estos servicios.

� Favorecer y facilitar la implementación de un sistema que permita reportar todos los eventos adversos e incidentes en la UCI.

� Promover el análisis causal que permita identificar los motivos por los cuales se presentan eventos adversos en incidentes en la UCI, de forma tal que sus procesos de atención puedan mejorarse continuamente.

� Generar una cultura de la notificación voluntaria de los eventos adversos e incidentes en la UCI, no punitiva, que cree confianza entre los responsables de la atención en este servicio.

2. DEFINICIÓN El Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos (SRSUCI) es un sistema de reporte voluntario para mejorar la seguridad del paciente en la UCI. El SRSUCI fue diseñado para ser no punitivo y confidencial, basado en el análisis de los responsables de la atención, ofrecer un análisis y una retroalimentación oportuna, además está orientado para sistemas de baja carga y sencillos, y es sostenible en el largo plazo; su fortaleza más importante es la confidencialidad.

El SRSUCI fue desarrollado conjuntamente por un grupo de investigadores de las Facultades de Salud Pública y de Medicina de la Universidad Johns Hopkins,


liderados por el doctor Peter J. Pronovost y la doctora Christine G. Holzmueller, y patrocinado por la Agency for Healthcare and Research Quality (AHRQ), en 2005. En los EE.UU. se encuentra en una plataforma en la Internet a la cual se obtiene acceso a través de los portales de la Universidad Johns Hopkins, de la AHRQ, o de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos, y actualmente es utilizado de forma regular por 23 UCI ese país, lo que ha permitido generar información confiable que permite identificar la frecuencia de sus eventos adversos.

El reporte es anónimo tanto para el paciente como para quien lo realiza; el formulario inicia con un recuento literal de los hechos, seguido por preguntas cerradas sobre diferentes factores de la UCI que podrían haber contribuido tanto a reducir el riesgo al mínimo como a prevenir eventos adversos e incidentes similares. Los resultados evaluados incluyen la muerte, lesiones físicas, quejas, insatisfacción y resultados económicos. El formato del reporte permite ser revisado y editado antes de presentarlo; después de esto, al informe se le retiran los identificadores que pudiese tener, es analizado por los líderes del proceso de Seguridad del Paciente en la UCI, y se hace la retroalimentación a cada UCI.

3. SITUACIÓN ACTUAL

Cada año, decenas de miles personas en todo el mundo, sufren algún perjuicio en vez de recibir ayuda por parte de los sistemas de atención en salud. En respuesta a esto, la Organización Mundial de la Salud lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes, a la que se han unido diferentes gobiernos en todo el mundo, a través tanto de la adopción de políticas para mejorar la seguridad de los pacientes como de la realización de investigaciones sobre este tema.

Ejemplo de esto último es la inversión de más de 50 millones de dólares que en el año 2001 hizo el Congreso de los EE.UU. a través de la AHRQ, agencia que ha invertido parte de este dinero en 16 proyectos de investigación para evaluar sistemas de reporte de seguridad del paciente. Asimismo, el Ministerio de la Protección Social (MPS) de la República de Colombia expidió en junio de 2008 la Política de Seguridad del Paciente, que es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud.


De hecho, el MPS ha establecido que “la orientación hacia la prestación de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre Seguridad del

Paciente esté integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento, con el fin de estimular a los diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en la líneas de acción y el logro del objetivo propuesto” (la cursiva es del autor de este paquete instruccional). De lo anterior se colige la importancia que para el MPS tiene la información sobre Seguridad del Paciente, pues sólo a través de esta es posible identificar los diferentes factores de riesgo de cada servicio, con el fin de tomar las acciones correctivas necesarias.

El informe del Instituto de Medicina de EE.UU., To Err is Human, hizo hincapié en la necesidad urgente de ampliar los sistemas de reporte de eventos adversos e incidentes como mecanismo para mejorar la seguridad de los pacientes. Dicha institución ha incentivado el desarrollo de varios proyectos relacionados con el reporte obligatorio en vez de determinar un único sistema, ya que no se saben cuáles son las estrategias que tengan más posibilidades de ser útiles para mejorar la seguridad del paciente.

Este mismo informe reportó que las fallas de los sistemas, más que las de los individuos, eran la principal causa de los eventos adversos, y señaló que los esfuerzos que se hacen en la industria de la salud por rastrear y reducir tales fallas están muy por debajo de las mejoras en seguridad que llevaban a cabo otras industrias de alto riesgo. En la aviación se implementó un sistema de reporte de seguridad (ASRS, por sus siglas en inglés) en 1976 para informar sobre los errores y los conatos (near misses) de accidente.

Desde entonces ha recibido más de 555.000 reportes, ha presentado más de 2.900 alertas y ha adoptado acciones correctivas sobre el 42 % de estas alertas, lo que ha reducido significativamente el número de muertes en la aviación comercial durante las tres últimas décadas, convirtiéndola en una de las industrias más seguras, a pesar de su alto nivel de riesgo. Un factor importante en el éxito de la industria de la aviación es que su sistema de reportes se centra en evaluar los sistemas en lugar de culpar a los individuos.

El doctor Leape, autor del Harvard Medical Practice Study, publicado en 1991, que es considerada la investigación que llamó la atención sobre los eventos adversos en salud y sus costos, ha señalado la importancia que tienen los sistemas de reporte en el mejoramiento de la seguridad del paciente. Este autor mencionó que las características que deben tener dichos sistemas es que deben ser no


punitivos, confidenciales, independientes, contar con análisis de expertos, oportunos, orientados a evaluar el sistema y con capacidad de respuesta, y que ninguno de los sistemas existentes hasta 2002, año en el que evalúa los sistemas de reporte para la seguridad del paciente, respondía a dichas características.

Los sistemas de reporte para la seguridad de los pacientes que identifican los diferentes factores de riesgo a que ellos están expuestos, pueden usarse para mejorar su seguridad. De hecho, otras industrias de alto riesgo, como la aviación comercial, han utilizado sistemas de información para mejorar la seguridad. Cuando se produce un evento adverso o un incidente en el proceso de atención en salud, las IPS deben entender lo que pasó y por qué, cómo reducir la probabilidad de recurrencia, y cómo saber si sus intervenciones son eficaces.

Los sistemas de reporte para la seguridad del paciente suelen descubrir lo que ocurrió, mientras que los métodos de investigación, tales como el análisis de causa raíz, explican porque ocurrió el evento adverso o el incidente y que estrategias de prevención pueden ser desarrolladas y aplicadas. Prácticamente, ninguna investigación sobre la atención en salud ha evaluado la efectividad de las intervenciones para reducir la probabilidad de que un evento se repita.

Los sistemas de reporte para la seguridad de los pacientes permiten a los responsables de los servicios identificar los eventos adversos e incidentes y los factores asociados, generando información que permite mejorar la seguridad de los pacientes. A diferencia de otras industrias de alto riesgo, en la atención en salud aún no se aplica de forma sistemática el sistema de reporte de eventos adversos o de incidentes para mejorar la seguridad del paciente.

4. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

La notificación y registro de los eventos adversos no sólo es necesaria para cuantificar la incidencia e importancia de los mismos, sino que además resulta imprescindible para reducirlos, en cualquier intento de mejoramientos de la calidad y seguridad de los pacientes. Existen dos sistemas diferentes de notificación de los eventos adversos, cuyas características principales se resumen en la tabla 1.


Tabla 1. Sistemas de notificación de los eventos adversos

Obligatorios Voluntarios

Objetivo Punitivo: buscan la responsabilidad

Preventivo: mejora la calidad

Confidencialidad No Sí (anónimo o protección de la confidencialidad)

Tipo de evento adverso (EA)

EA con lesiones graves EA grave y frecuente

Cualquier EA o incidentes EA poco frecuentes

Análisis Interno Externo

Causalidad No permite análisis

causal Analiza las causas

responsables del EA

Ámbito Individual (un solo centro o unidad)

Multicéntrico

Los sistemas obligatorios o mandatarios, cuyo objetivo es la búsqueda de la responsabilidad de quienes atienden a los pacientes y que registran básicamente los eventos adversos asociados a lesiones graves o a la muerte, y los sistemas de notificación voluntaria, cuyo objetivo básico es el mejoramiento de la calidad, y que analizan tanto los eventos adversos como los incidentes que potencialmente podrían derivar en ellos, basándose en que los modelos causales de ambos son similares. Estos últimos han demostrado su eficacia en entornos como la industria aeronáutica y otras similares.

Como se mencionó en el numeral anterior, el doctor Leape analizó las cualidades que contribuyen al éxito de un sistema de notificación y registro de eventos adversos y que incluirían, entre otras: el carácter no punitivo, la confidencialidad, el anonimato, la independencia de la autoridad con capacidad de castigar la denuncia, el análisis por expertos, la agilidad en el análisis y emisión de recomendaciones, el enfoque centrado en el sistema más que en el comportamiento de los individuos y la capacidad de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones.

En el ámbito de la salud en Colombia, donde rige el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, la Resolución 1446 de 2006 ha establecido como obligatorio para todos sus actores la vigilancia de eventos adversos, y asimismo afirma que esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado. Asimismo, la Política para la Seguridad del Paciente ha determinado que los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad el aprendizaje para generar barreras de seguridad, y que es esencial


proteger la intimidad y confidencialidad del proceso. Este marco legal del país facilita mucho la implementación de sistemas de reporte para la seguridad.

En términos generales, la notificación voluntaria de los eventos adversos es muy baja. Por un lado existe una lógica tendencia a comunicar muy poco los mismos por temor a demandas y a reclamaciones y por su carácter punitivo; además, en ocasiones no es fácil reconocerlos, asumirlos y sacar provecho de ellos. Así, algunos autores han descrito como principales barreras para la notificación de eventos adversos, la dificultad de catalogar un error, la dificultad de inculpar a otros profesionales y el considerar que la notificación por sí misma no comportará mejoramientos y cambios en el sistema.

Varias iniciativas educacionales sobre el conocimiento de los sistemas informáticos de notificación electrónica de eventos adversos han mostrado su efectividad para incrementar el número de notificaciones. De igual manera, la gestión del riesgo asistencial ha llevado en los últimos años a la búsqueda de estrategias que permitan reducir la probabilidad de los eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente. Para ello son necesarias actuaciones coordinadas a diferentes niveles, implicando a todos los grupos de interés, y dirigidas a todo el sistema.

Shojania y colaboradores, aplicando los preceptos de la medicina basada en la evidencia, hicieron una revisión sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica, aunque todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la industria. Algunas, como evitar las órdenes verbales o limitar las horas de trabajo del personal, han demostrado ser efectivas en reducir el número de eventos adversos. La introducción de alertas electrónicas en determinados procesos como la profilaxis de la enfermedad tromboembólica ha demostrado una disminución relativa del riesgo del 41 %.

Diversas organizaciones han desarrollado estándares e indicadores de seguridad para identificar problemas y monitorizar el impacto de las intervenciones. La disminución de la variabilidad de la práctica clínica es la base de algunas estrategias encaminadas a disminuir el número de errores o eventos adversos en un proceso. El Seis Sigma, sistema desarrollado en la industria y adaptado posteriormente a otros ámbitos, es una medida estadística que refleja la calidad de un producto o un proceso. Mediante una metodología rigurosa utiliza herramientas


y métodos estadísticos para definir el proceso, medirlo, analizar sus datos, mejorarlo y controlarlo.

El objetivo de dicha metodología es minimizar errores y defectos en productos o servicios (zero defect), permitiendo detectar y medir cuántos defectos hay en aquél. El Seis Sigma exige que un proceso no puede producir más que 3,4 defectos por millón de oportunidades posibles, lo que se corresponde a un control del proceso hasta de seis desviaciones estándar (ς): a mayor nivel de sigma, menor es el número de defectos. Seis Sigma parte de la premisa de que para mejorar un proceso y eliminar los errores es necesario crear un proceso que defina nuestros objetivos, determinar los aspectos clave, introducir mejoras en estos puntos y monitorizar los resultados a largo plazo; sistema que ha demostrado su utilidad en algunos ámbitos en salud.

5. EVENTOS ADVERSOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

La complejidad y gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones entre el paciente y los profesionales, la frecuencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos nuevos e invasivos, la utilización de muchos fármacos, la mayoría de ellos intravenosos, el estrés y la fatiga y la necesidad de una comunicación estrecha entre los diferentes profesionales hace, entre otros, que los pacientes en las UCI se encuentren en un ambiente de alto riesgo para que ocurran eventos adversos. Las teorías del error desarrolladas en la industria aeronáutica y otras industrias de alto riesgo sugieren que los errores tienen mayor probabilidad de ocurrir en los sistemas más complejos, como por ejemplo una UCI.

Algunos estudios ponen de manifiesto que los eventos adversos y los incidentes son frecuentes en las UCI, con incidencias entre el 1 y el 32 % según las series y la metodología empleada. Prácticamente todos los pacientes críticos estarían expuestos a sufrir un error, estos ocurrirían dos veces al día por paciente, y uno de cada cinco pacientes de la UCI podría sufrir un evento adverso grave. Extrapolando los datos de un promedio de 178 actividades diarias por paciente y una incidencia de eventos adversos del 1 %, se considera que en EE.UU.


ocurrirían aproximadamente 25.000 errores diarios potencialmente graves en pacientes críticos. Además, el riesgo de aparición de un evento adverso ha demostrado ser aditivo, incrementándose el riesgo de un segundo evento adverso del 16 al 30 %.

Pero los eventos adversos no sólo ocurren con frecuencia en los pacientes que ingresan a la UCI, sino que en ocasiones constituyen el motivo de ingreso. Así, Lehmann y colaboradores estiman que el 1,2 % de los ingresos en los UCI fueron debidos a un evento adverso, considerándose evitables el 34 % de ellos. Sólo en contadas ocasiones se documentó la información del evento a la familia o al paciente.

Los sistemas de registro y notificación voluntarios y anónimos permiten identificar un importante porcentaje de eventos adversos e incidentes en pacientes críticos, reduciendo potencialmente su aparición y sus consecuencias, al analizarlos y establecer acciones correctivas y preventivas. Un estudio reciente, utilizando este sistema de reporte, estima una incidencia de eventos adversos del 31,9 por 100 ingresos ó de 89,3 eventos adversos por 1.000 días de estancia en UCI.

Dada la importancia y repercusión de los eventos adversos en los pacientes críticos, las UCI son un lugar adecuado para poner en marcha sistemas que permitan la detección y el registro, así como medidas encaminadas a prevenir o minimizar la aparición de errores que puedan ocasionar eventos adversos. A pesar de la dificultad evidente de evaluar el ejercicio de la Medicina Intensiva, sin duda, quienes mejor pueden hacerlo, son los profesionales directamente implicados.

Uno de los primeros antecedentes de sistemas de notificación y registro de eventos adversos en los pacientes críticos ha sido el Australian Incident Monitoring

Study in Intensive Care Units (AIMS-ICU), que se basa en la notificación de aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad del pacientes, desde una visión enfocada al equipo y al sistema. Analiza los eventos adversos, cuándo y cómo se han producido, cómo se han detectado y qué factores han influido en su aparición o han limitado sus consecuencias.

Este sistema ha permitido valorar la magnitud e importancia de los eventos adversos en las UCI, analizando aspectos concretos tales como los eventos adversos relacionados con la vía aérea o los ocurridos durante los traslados intrahospitalarios. Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en colaboración con otras entidades como la AHRQ ha desarrollado el sistema ICU Safety Reporting System (ICUSRS).


Este último proyecto incluye a más de 30 UCI, tanto de adultos como pediátricas, y utiliza una página web para la notificación voluntaria y anónima de eventos adversos en pacientes críticos, permitiendo la comparación de resultados entre los diferentes centros de atención. El ICUSRS se basa más en una aproximación a los factores relacionados con el sistema, es decir, las condiciones bajo las cuales se trabaja, que en factores personales en los cuales suele considerarse al individuo como el responsable del evento. Analiza dos tipos de factores: aquellos factores que contribuyen o favorecen la aparición del evento y aquellos factores que minimizan o reducen el impacto negativo del evento, llamados factores limitantes. A su vez subdivide a los dos tipos de factores en siete categorías que incluirían: factores relacionados con el paciente, con el prestador, con el equipo, con el entrenamiento, con las tareas, con la gestión y organizativos.

Needham y colaboradores analizaron los eventos adversos ocurridos a 841 enfermos y notificados a través del ICUSRS durante el período de un año. El estudio valoraba los factores que favorecían y limitaban la aparición de eventos adversos relacionados con la vía aérea frente a otro tipo de eventos adversos. Se notificaron 78 eventos adversos relacionados con la vía aérea y 763 no relacionados.

La mayoría de los eventos adversos se clasificaron en relación con la anatomía de la vía aérea del enfermo y el tubo endotraqueal (50 %), seguido de los relacionados con la extubación (21 %), la autoextubación (14 %) y otros (15 %). El 13 % ocurrió en las dos primeras horas de ingreso a la UCI, lo que concuerda con estudios previos, y enfatiza la importancia del tratamiento precoz y adecuado en el enfermo crítico.

Aunque no es extrapolable a nuestro ámbito por el modelo organizativo de las UCI, un estudio reciente demuestra que la valoración precoz, es decir, menor de seis horas, por parte del médico especialista de la UCI al ingreso del paciente al servicio, se relaciona con una menor mortalidad, incrementándose el riesgo de muerte en un 1,6 % por cada hora de retraso. El responsable de la notificación del acontecimiento fue el supervisor, en el 41 % de los casos, la enfermera, en el 21%, y el médico, en el 13 %.

Otros autores ponen de manifiesto que las profesionales de enfermería y los médicos en formación están más abiertos a la utilización de los sistemas de registro y notificación de eventos adversos que los médicos responsables directos de la atención del paciente; más de la mitad de los eventos adversos se consideró


evitable. El 20 % de los casos se relacionó con lesión o daño al paciente, prolongación de la estancia hospitalaria e insatisfacción familiar; un paciente murió en relación con un evento adverso. Los factores asociados con este tipo de eventos adversos fueron la comorbilidad, es decir, las condiciones médicas del paciente, y la edad del paciente en caso de ser menor de un año.

Los factores que limitaron su aparición se relacionaron con factores tales como la asistencia por un equipo de UCI cualificado y una supervisión adecuada del proceso. Este estudio, sin embargo, no permite analizar los factores condicionantes que ponen al paciente en situación de riesgo al no incluir los pacientes en los que no se produjeron eventos adversos. El estudio concluye que un número significativo de pacientes críticos se ven perjudicados por incidentes evitables y no intencionados relacionados con la vía aérea.

El análisis de los factores relacionados con este tipo de incidentes sugiere que los esfuerzos para prevenirlos deberían focalizarse en los pacientes de alto riesgo, es decir, los pacientes pediátricos y aquellos con mayor complejidad médica. Otros autores han relacionado previamente los eventos adversos con la gravedad del paciente y con poblaciones pediátricas. Además, los factores relacionados con el entrenamiento y la atención por parte de profesionales con las competencias necesarias para el cuidado del paciente crítico, podrían reducir el impacto de estos eventos adversos.

Estudios recientes demuestran la importancia y la repercusión de factores organizativos y personales sobre la seguridad y resultados de los pacientes críticos. Otros autores ponen de manifiesto la importancia de los errores por omisión (no seguimiento de la evidencia científica) en el ámbito de la Medicina Intensiva, al estimar el número de muertes evitables por la no realización de intervenciones que han demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes críticos.

Diferentes medidas han demostrado ser efectivas en la reducción de la aparición de eventos adversos en las UCI, tales como la incorporación de un químico farmacéutico en el equipo, el concepto de unidades cerradas coordinadas por médico intensivista o la historia clínica electrónica, entre otras. Finalmente, el estudio demuestra que los sistemas de registro y notificación voluntarios y anónimos de eventos adversos son viables y ofrecen información útil sobre la naturaleza de los mismos, e identifican los factores que contribuyen y los que limitan su aparición.


Aunque el estudio analizado pone de manifiesto la baja notificación de eventos adversos, dado el escaso número de eventos notificados por 18 UCI en el período de un año, la validación del ICUSRS mediante la revisión de datos administrativos, observación directa o revisión de historias clínicas permitiría estimar el número de eventos adversos e incidentes no reportados.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, consciente de la necesidad de disponer de herramientas que permitan mejorar la calidad y seguridad del paciente crítico, ha llevado a cabo en los últimos años proyectos tales como el desarrollo del mapa de competencias de sus profesionales, los estándares de acreditación y la elaboración de indicadores de calidad del paciente crítico.

Con relación a este último, cabe destacar que muchos de estos indicadores, relacionados con la seguridad del paciente, facilitan el reconocimiento y permiten identificar muchas de las condiciones latentes y eventos adversos, tanto por comisión como por omisión que puede ocurrir en las UCI. Además pueden identificar las causas y factores responsables, mediante el registro de los mismos, la comparación de resultados y el desarrollo de estrategias encaminadas a disminuir el riesgo y mejorar la calidad en la atención de los pacientes críticos.

En cualquier caso, a corto plazo y en nuestro ámbito, es recomendable que los profesionales del paciente crítico atiendan e incorporen en su cultura los conceptos que se han tratado de introducir en este marco teórico.


6. DESARROLLO DEL SISTEMA DE REPORTE DE SEGURIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS – SRSUCI

• Antecedentes

El SRSUCI fue desarrollado por un equipo de investigadores médicos y de salud pública de la Universidad Johns Hopkins, como parte de un proyecto piloto financiado por la AHRQ. A través de una asociación con la Sociedad de Medicina Crítica, 30 UCI en EE.UU. fueron identificadas y reclutados para participar en el proyecto SRSUCI. El objetivo era reclutar a hospitales en diferentes zonas geográficas que estuviesen dispuestos a participar mediante el reporte y en hacer esfuerzos para el mejoramiento, más que obtener una muestra representativa de los hospitales o de las UCI.

Entre los participantes se incluyeron UCI, tanto de adultos como pediátricas, así como quirúrgicas, médicas, de trauma y de servicios de cardiología. Se creó un equipo de trabajo en cada UCI, incluyendo al director de la UCI u otras personas que atendieran la UCI (investigador principal), la jefe de enfermería (coinvestigador), una docente de enfermería y un administrador del riesgo.

• Problemas de implementación

En un esfuerzo por abordar el problema del subregistro y desarrollar un sistema que el personal de la UCI usara más a menudo, se han tenido que eliminar tantos obstáculos a la información como fuera posible. La primera decisión de los investigadores fue utilizar la información en medio magnético en lugar de papel o formularios escaneables. El uso de computadoras y tecnología de la Web en la atención en salud es cada vez mayor, especialmente en aquellos hospitales donde se ha instalado una terminal de cómputo al lado de la cama.


Los investigadores consideraron que un formato electrónico sería más eficiente y rentable que el papel o los formularios escaneados, ya que se suprimirían los documentos perdidos, la letra ilegible, la doble entrada de datos (del papel a la base de datos), y algunas de las causas de los errores en la entrada de datos. Se eligió una interfaz basada en Web, lo que podría ser accesible desde cualquier ordenador con acceso a Internet, ya sea en el lugar de trabajo, en casa o en la carretera. Para ayudar a cambiar la cultura de la culpa y que el personal redujera la reticencia a reportar los eventos adversos, el SRSUCI se diseñó voluntario, anónimo y confidencial.

Aunque prácticamente todas las instituciones de salud tienen algún mecanismo en el hospital para la comunicación de eventos adversos, por lo general estos sistemas son obligatorios, no son anónimos, se centran en la culpa de los individuos, y como resultado sufren de un grave subregistro. Decidir sobre la cantidad de información que podría brindar el prestador sin violar la confidencialidad del paciente era otro problema. No se piden los nombres y se evita la recopilación de datos que pudieran identificar a los pacientes, a los prestadores, o a las unidades de atención.

Por ejemplo, puede pedirse el mes y año del evento adverso pero no el día exacto, y la edad del paciente se toma en un rango en vez de una edad exacta; tampoco se registran las direcciones IP. Si quien reporta quiere garantizar el anonimato, pueden optar por no identificar su UCI, aunque con fines de la implementación se solicitaron identificadores de las UCI con el único propósito de enviar los datos individualizados a cada UCI, generando apropiación a cada UCI de sus propios datos. El anonimato puede llevar a que varias personas de la UCI reporten el mismo incidente.

Dado que el propósito del SRSUCI es centrarse en los fallos del sistema (es decir, cómo se organiza el trabajo) y su efecto en los resultados, no en determinados pacientes o prestadores de servicios médicos, no hay problema entonces a que se reporte varias veces el mismo evento adverso. Cada profesional aporta una perspectiva basada en su experiencia profesional, que puede ayudar a aclarar los factores que contribuyen a ese evento adverso.

Finalmente, aunque el SRSUCI ha sido propuesto para ser implementado en una plataforma en Internet, puede iniciarse su aplicación de forma individual en cada UCI. Para tal fin pueden utilizarse sistemas de gestión de bases de datos relacional como Access™, cuya información puede administrarse en Excel™.


SRSUCI Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados

Intensivos

Por favor, describa el evento adverso o el incidente en sus propias palabras. Incluya la presencia de acontecimientos que condujeron al evento adverso o al incidente y desde cuando se presentaron, incluyendo detalles sobre los factores que cree que hayan contribuido o limitado el impacto del evento adverso o del incidente.

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¿Cuándo sucedió el evento adverso o el incidente? Mes ______ Año ______

¿Qué día de la semana sucedió el evento adverso o el incidente? __________

¿Era día festivo? Sí _________ No _________

¿En qué horario sucedió el evento adverso o el incidente? (seleccione uno)

• 7am – 10am _____ • 10am – 1pm _____ • 1pm – 4pm _____ • 4pm – 7pm _____ • 7pm – 10pm _____ • 10pm – 1am _____ • 1am – 4am _____ • 4am – 7am _____


¿El evento adverso o el incidente ocurrió durante? (seleccione uno)

• El ingreso a la UCI _____ • La atención rutinaria _____ • El cambio de turno _____ • La atención de una emergencia _____ • La atención de un código azul _____

¿Dónde ocurrió el incidente? (seleccione uno)

• Dentro de la UCI _____ • Durante el transporte _____ • En el quirófano _____ • Durante un procedimiento fuera de la UCI _____

¿Este evento adverso o incidente involucró algún equipo o algún dispositivo médico? Sí _________ No sé _________ No _________

En caso afirmativo, sírvase responder lo siguiente:

• Tipo de dispositivo: ____________________________________________ • Nombre del fabricante: __________________________________________ • Marca: ______________________________________________________ • Número de modelo: ____________________________________________ • Edad: _______________________________________________________ • Fecha de vencimiento: __________________________________________


¿Alguno de los siguientes tipos de factores contribuyeron a este evento adverso o al incidente?

Instrucciones: Seleccione todos los factores que apliquen. Ingrese factores adicionales en el espacio de comentarios adicionales que está al final de esta sección.

Factores del paciente que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Condición (complejidad, gravedad, agitación)

_____ Lenguaje / comunicación

_____ Personalidad y factores sociales

Explicación del factor

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Factores del personal que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Fatiga

_____ Motivación / actitud

_____ Salud física o mental


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Factores del hospital que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Precisión de los resultados de las pruebas diagnósticas

_____ Disponibilidad de guías de práctica clínica o de protocolos

_____ Disponibilidad de los resultados de las pruebas diagnósticas


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factores del grupo de trabajo que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Estructura del grupo de trabajo y liderazgo

_____ Comunicación verbal o escrita durante la crisis

_____ Comunicación verbal o escrita durante la manipulación

_____ Comunicación verbal o escrita durante la atención rutinaria


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Factores de entrenamiento y educación que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Seguir la guía de práctica clínica o el protocolo establecido

_____ Conocimiento, habilidades, y competencia

_____ Supervisión y búsqueda de ayuda


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factores de la tecnología de la información o de la historia clínica electrónica que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Error en el computador o en el software

_____ Funcionamiento defectuoso del computador o del software

_____ Error del usuario


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Factores del ambiente de la UCI que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Apoyo administrativo y de gestión

_____ Disponibilidad o mantenimiento del equipo

_____ Ambiente físico (p. ej., espacios estrechos, mucho ruido)

_____ Adquisición de habilidades

_____ Nivel de dotación del personal

_____ Carga de trabajo


______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factores del ambiente institucional que contribuyeron a este evento adverso o incidente

_____ Recursos financieros

_____ Entrenamiento del personal de laboratorio, problemas administrativos

_____ Infraestructura del laboratorio, políticas, procedimientos

_____ Personal del laboratorio

_____ Entrenamiento del personal de la farmacia, problemas administrativos

_____ Infraestructura de la farmacia, políticas, procedimientos

_____ Personal de la farmacia

_____ Presiones de tiempo

Explicar el factor

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Comentarios adicionales, si son necesarios

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿El evento adverso o el incidente, involucró a más de un paciente?

Sí _________ No sé _________ No _________

Instrucciones: Si la respuesta fue sí o no sé, responda las preguntas que se relacionan con el paciente que más se haya afectado por el incidente.

Género: Masculino ________ Femenino: ________ No sé: ________

Edad: (seleccione una)

• _____ < 1 mes • _____ 1 mes – < 1 año • _____ 1 año – < 5 años • _____ 5 años – 12 años • _____ 13 años – 17 años • _____ 18 años – 29 años • _____ 30 años – 39 años • _____ 40 años – 49 años • _____ 50 años – 59 años • _____ 60 años – 69 años • _____ 70 años – 79 años • _____ > 80 años

Raza: (selecciones una)

• _____ Mestizo • _____ Negro • _____ Indígena • _____ Blanco • _____ Oriental • _____ Otra; cuál: ______________________________________________


¿El paciente tuvo alguna cirugía durante este ingreso? (seleccione una)

• _____ Ninguna • _____ Cerebro • _____ Cabeza y cuello • _____ Tórax • _____ Abdomen • _____ Genitourinaria • _____ Extremidades • _____ Pelvis • _____ Columna • _____ Otra; cuál: ______________________________________________

¿Qué tratamientos recibía el paciente al momento del evento adverso o el incidente? (seleccione todos los que apliquen)

• _____ Diálisis • _____ Transfusiones de hemoderivados • _____ Balón de presión intraaórtica • _____ Catéter en arteria pulmonar • _____ Monitor de presión intracraneal • _____ Restricciones físicas • _____ Inotrópicos • _____ Vasopresores • _____ Ventilación mecánica • _____ Otro; cuál: ______________________________________________

¿De qué magnitud fue el daño que sufrió el paciente? (seleccione todas las que apliquen)

Ninguno Leve Moderado Grave Cambios fisiológicos Trauma físico Trastornos psicológicos Incomodidad Insatisfacción del paciente o de un familiar


¿El evento adverso o el incidente, prolongó la estancia del paciente en el hospital?

No _____ Sí, por < 24 horas _____ 24-48 horas _____ > 48 horas ____

¿Al momento de hacer el reporte, el paciente había fallecido por causa del evento adverso o el incidente? Sí ______ No sé ______ No ______

¿Este evento adverso o incidente involucró algún error de medicamentos?

Sí _________ No sé _________ No _________

En caso afirmativo, ¿en qué parte del proceso de gestión de medicamentos se presentó el evento adverso o el incidente? (seleccione todas las que apliquen)

_____ Prescripción

_____ Solicitud a farmacia

_____ Dispensación en la farmacia

_____ Administración

_____ Vigilancia

Nombre del medicamento: ____________________________________________

Vía de administración: _______________________________________________

¿El paciente fue informado sobre el hecho de haber presentado un evento adverso o un incidente? Sí ________ No sé ________ No _______

¿El paciente estaba participando en una investigación clínica?

Sí _________ No sé _________ No _________


¿Qué categoría de trabajo desempeña usted en la UCI? (seleccione uno)

_____ Médico especialista de la UCI

_____ Médico especialista que responde interconsultas a la UCI

_____ Médico general que labora en la UCI

_____ Médico general que labora por fuera de la UCI

_____ Médico residente

_____ Interno de medicina

_____ Enfermera especialista de la UCI

_____ Enfermera profesional de la UCI

_____ Estudiante de enfermería

_____ Auxiliar de enfermería

_____ Estudiante para auxiliar de enfermería

_____ Personal administrativo


_____ Personal de imagenología

_____ Otro; cuál: ___________________________________________________


¿Hubo alguna persona que ayudara a prevenir o a reducir el daño sufrido por el paciente en este caso? Sí _______ No sé _______ No _______

En caso afirmativo, ¿qué categoría de trabajo desempeña esta persona en la UCI? (seleccione uno)

_____ Médico especialista de la UCI

_____ Médico especialista que responde interconsultas a la UCI

_____ Médico general que labora en la UCI

_____ Médico general que labora por fuera de la UCI

_____ Médico residente

_____ Interno de medicina

_____ Enfermera especialista de la UCI

_____ Enfermera profesional de la UCI

_____ Estudiante de enfermería

_____ Auxiliar de enfermería

_____ Estudiante para auxiliar de enfermería

_____ Personal administrativo


_____ Personal de imagenología

_____ Otro; cuál: ___________________________________________________


• Consideraciones finales

Cuando la persona hace el reporte, el sistema permite revisar y hacer correcciones; asimismo, si la persona lo desea, puede imprimir una copia del reporte. Es muy importante entrenar a todo el personal de la UCI, tanto el que está trabajando al momento de implementar el SRSUCI como el personal nuevo que ingrese a trabajar al servicio. Este entrenamiento debe incluir (1) una revisión de los principios de seguridad del paciente, (2) una demostración interactiva sobre la forma de hacer los reportes, y (3) hacer al menos un ejercicio para que la persona, a modo de aprendizaje, haga un reporte de seguridad.

La demostración interactiva le permite al equipo de trabajo aprender a través de la práctica, y de esta forma conocer detalladamente los pasos necesarios para hacer un reporte. Esto incluye una revisión de la terminología básica del sistema de información y muestra la forma en que se despliegan y se utilizan los menús, con el fin de facilitar el diligenciamiento del reporte. Debe hacerse hincapié en el concepto de que identificar las fallas del sistema y del proceso de atención de los pacientes de la UCI, mejorará sus condiciones de seguridad en el servicio.

• Retroalimentación

Este paso es tan importante como el del reporte voluntario, pues si se genera una cultura del reporte voluntario, no punitiva, en el que se establece la infraestructura que le facilite este proceso al personal de la UCI, debe hacerse retroalimentación con base en la información que se está generando. No hacerlo, desanimaría al equipo de trabajo, lo que dificultaría mucho en el futuro cualquier intento por implementar un sistema de reporte voluntario.

Se ha recomendado que la información se evalúe una vez al mes por parte de un equipo multidisciplinario, en el que participe tanto personal médico y de enfermería de la UCI como personal por fuera de la UCI, con conocimientos sobre evaluación de la calidad o diseño de procesos. La información debe enviarse a los integrantes del equipo con una semana de anticipación, de forma tal que tengan tiempo de evaluarla para hacer las propuestas de mejoramiento, las cuales se propondrán como acciones correctivas o acciones preventivas a los procesos de la UCI. Es muy importante que los integrantes de este comité sean discretos con la información que se les envía, porque un mal manejo de la misma puede generar daños a la imagen de la UCI y riesgos legales a la institución y al mismo comité.


7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS a. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to

achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005; 142: 756-64. b. Byrnes MC, Narciso VC, Brantley L, Helmer SD, Smith RS. Impact or

resident work-hour restrictions on trauma care. Am J Surg. 2006; 191: 338-43.

c. Halford GS, Baker R, McCreeden JE, Bain JD. How many variables can humans process? Psychol Sci. 2005; 16: 70 - 6.

d. Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, Thompson DA, Wu AW, Lubomski LH, et al. Creating the web-based intensive care unit safety reporting system. J Am Med Inform Assoc. 2005; 12: 130-9.

e. Irani JL, Mello MM, Ashely SW, Whang EE, Zinner MJ, Breen E. Surgical residents’ perceptions of the effects of the ACGME duty hour requirements 1 year after implementation. Surgery. 2005; 138: 246-53.

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i. Martín MC, Ruiz J. Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva. Gestionando el riesgo. Med Intensiva. 2006; 30: 284-92.

j. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Semana O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of presentable adverse events in acute care hospitals. BMJ. 2005; 328: 1-5.

k. Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Crit Care Med. 2005; 33: 1701-7.

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n. Pronovost PJ, Holzmueller CG, Martinez E, Cafeo CL, Hunt D, Dickson C, et al. A practical tool to learn from defects in patient care. Jt Comm J Qual Pat Saf. 2006; 32: 102-8.

o. Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG, Lubomski LH, Dorman T, Dickman F, et al. Toward learning from patient safety reporting systems. J Crit Care. 2006; 21 (4): 305-15.

p. Shojania KJ, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Safe but sound. Patient safety meets evidence-based medicine. JAMA. 2002; 288: 508-13.

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r. Wu AW, Holzmueller CG, Lubomski LH, Thompson DA, Fahey M, Dorman T, et al. Development of the ICU Safety Reporting System. J Patient Saf. 2005; 1: 23-32.


GUÍA DE LA

SESIÓN

EDUCATIVA


La presente guía contiene las recomendaciones pedagógicas necesarias para abordar la temática acerca de las buenas prácticas en la atención del paciente para ilustrar el proceso sobre el Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estrategias pedagógicas propuestas. Se anexa al presente documento el archivo con las técnicas didácticas sugeridas.

Como instructor también debe comprender a profundidad cómo funciona la Guía del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que, como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementación de los paquetes dentro de su institución y de los resultados que cada uno de ellos busca.


1. COMPETENCIAS A DESARROLLAR

Competencia Específica Reducir los eventos adversos y los incidentes en las Unidades de Cuidados Intensivos, mediante la implementación de un sistema de reporte de seguridad que permita tomar acciones correctivas y preventivas basadas en la información de este sistema y ofrecer un mejoramiento continuo a la seguridad del paciente.

Competencias Institucionales � Aplicar a su desempeño las políticas de seguridad del paciente. � Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones del código de ética y el

buen gobierno. � Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo de trabajo, manteniendo

relaciones fluidas con los miembros del grupo.

2. RESULTADOS DE APRENDIZAJE � Conceptualizar sobre la seguridad del paciente, evento adverso e incidente,

en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). � Identificar las características clínicas de los pacientes que presentan más

eventos adversos e incidentes en la UCI. � Analizar que factores de riesgo adicionales pueden tener los pacientes que

presentan eventos adversos e incidentes en la UCI. � Argumentar la relación existente entre los factores de riesgo con la cultura

de seguridad del paciente y los procesos organizacionales, con el fin de proponer acciones preventivas adicionales a las sugeridas en esta práctica.

� Proponer prácticas de seguridad y planes de acción con el fin de reducir el número de eventos adversos e incidentes en la UCI.


3. CONOCIMIENTOS

De Conceptos y Principios

� Eventos adversos e incidentes en la UCI. � Seguridad, como una de las características en las que se fundamenta el

SOGCS, y como se afectan los pacientes cuando hay ausencia de ésta. � Sistemas de reportes de seguridad voluntarias, como estrategia de

identificación de los eventos adversos y los incidentes. � Toma de decisiones basadas en la evidencia, con el fin de realizar acciones

correctivas y preventivas en los procesos de la UCI con base en la información generada por el sistema de reporte de seguridad, más que por supuestos al momento de diseñar procesos.

� Riesgos hospitalarios, como factores a los que deben exponerse los pacientes de forma innecesaria al tener que ingresar a la UCI.

De Procesos

� Historia clínica electrónica como método ideal de administración de la información en los hospitales.

� Sistemas de Información para la Calidad, como uno de los pilares en que se fundamenta el SOGCS y sus implicaciones en la toma de decisiones.

� Círculo de la calidad como técnica de mejoramiento continuo, en los procesos de atención en salud.

� Indicadores de eventos adversos e incidentes en la UCI con el fin de monitorear el proceso y realizar las acciones correctivas necesarias.

4. ESTRATEGIA METODOLÓGICA Para el desarrollo del paquete se privilegia una estrategia metodológica que permita desarrollar las competencias del hacer, es decir, instrucciones de prácticas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en equipo (Figura 1).


Figura 1. Mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lógica

A continuación, se procederá a explicar detalladamente las actividades que habrá de desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje.

MOMENTO DEL INSTRUCTOR Es el momento de la clase, durante el cual se desarrollará aproximadamente el 35% del tiempo destinado para el paquete instruccional y corresponde al primer momento de instrucción teórica por parte del instructor. El instructor deberá facilitar previamente al estudiante la información sobre el Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos, entregando el material de lectura (Marco Teórico) para su estudio y profundización con su respectiva bibliografía;


Tanto en la Motivación como en la Ubicación, el instructor puede valerse de la asignación de roles, tales como el del paciente, el médico, el familiar del paciente, la enfermera o el gerente de la IPS, entre otros, para promocionar la participación activa de los alumnos.

asimismo, se sugiere que el abordaje de esta temática se oriente en las siguientes fases:

Motivación

En esta fase, el formador o capacitador busca generar motivación, crear expectativa sobre la temática a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participación del grupo. Instaurar la reunión, informando a los participantes sobre los propósitos de la sesión y presentar de manera clara las normas de trabajo. Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicación de cada uno de los momentos del proceso de enseñanza-aprendizaje.

Ubicación

Una estrategia para facilitar el proceso de aprendizaje es ubicar a los participantes en problemáticas de su entorno o de su interés; esta participación puede estimularse desarrollando preguntas que permitan:

� Identificar experiencias de los alumnos sobre este aspecto. � Generar un diálogo para precisar el diagnóstico de la realidad. � Problematizar y explorar necesidades y expectativas. � Precisar los objetivos del aprendizaje.

Adquisición

En esta fase, el instructor procura que el participante interprete la información que está recibiendo, que la clasifique y la organice, según su nivel, desarrollo y comprensión. Es el momento en que el instructor, valiéndose de la información contenida en el paquete instruccional “Sistema de Reporte de Seguridad en la


Unidad de Cuidados Intensivos”, expone al alumno todo el Marco Teórico, para lo cual como instructor:

� Explique los procedimientos, las teorías y los hechos que soportan el problema en estudio.

� Haga un planteamiento interdisciplinario, utilizando diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas.

� Traduzca la información según el nivel de educación de cada alumno y utilice su lenguaje.

� Apóyese en la experiencia previa de los alumnos y ejemplifíquela con base en su realidad.

� Prefiera preguntas polémicas en vez de afirmaciones categóricas.

Auto-aprendizaje Este momento transcurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que los alumnos se apropian de los conocimientos impartidos; en este caso particular, el instructor debe:

� Entregar al estudiante la “Guía del Alumno” sobre “Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos” y explicar el desarrollo de este documento.

� Invitar a participar activamente al estudiante en la sesión de formación.

TRABAJO EN EQUIPO El trabajo en equipo facilita los mecanismos de aprendizaje; este momento de la formación se constituye en eje fundamental para desarrollar una propuesta pedagógica que contribuya a la formación de aprendizajes significativos, y por lo tanto al que mayor intensidad horaria se le asigna. Se sugiere realizar actividades en grupos que cubran por lo menos el 50 % total de la formación. Durante este momento se privilegiará la implementación de estrategias didácticas pertinentes para lograr los objetivos de formación del paquete instruccional.

Para este caso particular sobre “Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos”, se recomienda desarrollar como estrategia de trabajo, la


denominada estudio de casos. El instructor desarrollará este momento de la siguiente manera:

Organización

� Explicar mediante un ejemplo el significado y el diseño de la técnica Estudio de Casos. Un grupo estudia analítica y exhaustivamente un “caso” con todos los detalles para extraer conclusiones. Esta técnica permite analizar amplia y detalladamente una situación problema.

� Organizar a los participantes en equipos asistenciales interdisciplinarios, donde estén todos los involucrados en la atención del paciente.

� Formular con precisión la situación o problema relacionado; debe relatarse detalladamente y entregarse el caso que debe ser analizado. Asignar un secretario relator de las soluciones grupales y definir un tiempo prudencial para su discusión; además debe atender las inquietudes que le presenten.

� Dividir todo el grupo en subgrupos para que éstos conozcan de una situación problema, la analicen, discutan y puedan presentar soluciones diferentes de acuerdo con sus conocimientos y experiencias.

� Una vez se ha discutido en cada equipo el problema y su solución se procede a la socialización ante la plenaria frente a la toma de decisiones, producto de la reflexión y el análisis; debe concederse un tiempo prudencial para la revisión de cada decisión grupal. Permitir que cada equipo exprese libremente los reingresos hospitalarios evitables generados por la falta de evaluación de todas las pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.

� Invitar a que el grupo plenario participe, opine y argumente en torno a las soluciones presentadas por los diferentes subgrupos. Permitir e incentivar una participación profunda y reflexionada.

Acompañamiento Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrolla el Trabajo en Equipo, pues hace referencia al acompañamiento que hace el instructor durante la implementación de la técnica didáctica, durante el cual debe:

� Orientar al estudiante (funcionario) en su proceso de aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesión presencial como en el trabajo autónomo,


especialmente en el desarrollo del caso entregado, teniendo como referencia las actividades descritas en la Guía de Sesión Educativa.

� Asumir las funciones de tutor en lo referente a la aplicación práctica de lo aprendido.

Evaluación y Socialización Este momento corresponde al 15 % del tiempo total de la formación y tiene que ver con el cierre de esta, en ella el instructor debe:

� Reunir a los estudiantes en sesión plenaria y proponer la explicación de las conclusiones grupales; el grupo debe tratar de ponerse de acuerdo sobre la mejor solución.

� Proponer la creación de mesas de trabajo que monitoreen la implementación de las acciones encaminadas a evaluar la totalidad de las pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.

� Invitar a los alumnos a desarrollar la autoevaluación que se presente en la Guía del Alumno.

� Clausurar la sesión.

Agenda propuesta “Evaluación de las Pruebas Diagnósticas antes del Alta Hospitalaria”

AMBIENTE / MOMENTO MINUTOS MOMENTO DEL INSTRUCTOR 85 Motivación 5 Ubicación 10 Adquisición 70 TRABAJO EN EQUIPO 120 Organización 10 Técnica didáctica 90 Resultados 20 EVALUACIÓN Y SOCIALIZACIÓN 35 Conclusiones 15 Recomendaciones 10 Autoevaluación 5 Cierre de la sesión 5 TOTAL TIEMPO 240


Ambientes de Aprendizaje � Aula-taller. � Observatorio de la Calidad de la Atención en Salud del MPS. � Entorno laboral. � Marco teórico Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados

Intensivos. � Guía del Alumno. � Estudio de caso, plenarias.

5. CRITERIOS DE EVALUACIÓN El capacitador conceptúa si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si éstos, de manera individual o grupal:

� Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los referentes teóricos sobre el Sistema de Reporte de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos.

� Explican y entienden las principales consecuencias por la falta de información sobre los eventos adversos y los incidentes en la UCI.

� Identifican los factores contributivos que predisponen a la falta de información sobre los eventos adversos y los incidentes en la UCI, y comprenden cuáles decisiones administrativas y procesos organizacionales permiten que esto continúe sucediendo.

� Proponen mecanismos de control, basados en los factores contributivos y en las buenas prácticas para reportar la totalidad de eventos adversos e incidentes de la UCI. El alumno deberá presentar evidencias de conocimiento y de desempeño en las actividades de formación, tal y como aparece en la Guía de Aprendizaje.


GUÍA DEL

ALUMNO


La siguiente guía tiene como función orientar al alumno durante el proceso de instrucción del paquete. Para alcanzar los objetivos del paquete es imperativo que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aquí descritas y participe conjuntamente con el instructor en el desarrollo de las técnicas didácticas. Finalmente, es vital comprender que el impacto que puede llegar a tener este paquete depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aquí planteadas.

Una atención segura en salud sólo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atención en general, están instruidos en el desarrollo de Buenas Prácticas de Atención en Salud, en este caso, prácticas para el Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos.


1. INTRODUCCIÓN Modalidad de formación presencial y guiada, con actividades extra clase.

Competencias específicas a desarrollar � Disminuir los eventos adversos e incidentes en la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI). � Aplicar en su desempeño las políticas de seguridad del paciente. � Cumplir en su trabajo cotidiano las disposiciones del código de ética y el

buen gobierno. � Asumir el liderazgo y la gestión en un equipo de trabajo, manteniendo

relaciones fluidas con los miembros del grupo.

2. RESULTADOS DE APRENDIZAJE � Conceptualizar sobre la seguridad del paciente, evento adverso e incidente

en la UCI. � Identificar las características clínicas de los pacientes que presentan más

eventos adversos e incidentes en la UCI. � Analizar que factores de riesgo adicionales pueden tener los pacientes que

presentan eventos adversos e incidentes en la UCI. � Argumentar la relación existente entre los factores de riesgo con la cultura

de seguridad del paciente y los procesos organizacionales, con el fin de proponer acciones preventivas adicionales a las sugeridas en esta práctica.

� Proponer prácticas de seguridad y planes de acción con el fin de reducir el número de eventos adversos e incidentes en la UCI.


3. CONOCIMIENTOS

De Conceptos y Principios

� Eventos adversos e incidentes en la UCI. � Seguridad, como una de las características en las que se fundamenta el

SOGCS, y como se afectan los pacientes cuando hay ausencia de ésta. � Sistemas de reportes de seguridad voluntarias, como estrategia de

identificación de los eventos adversos y los incidentes. � Toma de decisiones basadas en la evidencia, con el fin de realizar acciones

correctivas y preventivas en los procesos de la UCI con base en la información generada por el sistema de reporte de seguridad, más que por supuestos al momento de diseñar procesos.

� Riesgos hospitalarios, como factores a los que deben exponerse los pacientes de forma innecesaria al tener que ingresar a la UCI.

De Procesos

� Historia clínica electrónica como método ideal de administración de la información en los hospitales.

� Sistemas de Información para la Calidad, como uno de los pilares en que se fundamenta el SOGCS y sus implicaciones en la toma de decisiones.

� Círculo de la calidad como técnica de mejoramiento continuo, en los procesos de atención en salud.

� Indicadores de eventos adversos e incidentes en la UCI con el fin de monitorear el proceso y realizar las acciones correctivas necesarias.

4. INTRODUCCIÓN Es muy importante el acompañamiento durante el desarrollo del curso; la experiencia del aprendizaje permite un desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre el sistema de reportes de seguridad en la unidad de cuidados intensivos, promoviendo atenciones más seguras.


Esta guía desarrolla la problemática mencionada y además da los lineamientos sobre las prácticas más seguras que usted debe reforzar para ser más efectivo en su diario quehacer. De esta forma se contribuirá a mejorar la seguridad en lo relacionado con el sistema de reportes de seguridad en la unidad de cuidados intensivos, a la seguridad compartida del equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevención, orientación y educación de los diferentes actores.

Estimado Alumno La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es uno de los servicios de atención más complejos en un hospital, esto sucede por varios motivos: la gravedad y complejidad de las patologías de los pacientes, los equipos multidisciplinarios de atención, la alta tecnología, los múltiples medicamentos, el servicio continuo durante las 24 horas del día, y los niveles de estrés y fatiga que las anteriores circunstancias generan, son algunos de los más importantes. Por estas razones, la UCI se convierte en uno de los sitios con mayor riesgo de que los pacientes presenten eventos adversos o que haya incidentes.

Ningún servicio de atención en salud está exento de riesgos, por tanto, nuestro deber es identificarlos oportunamente para ofrecer un servicio cada vez más seguro. Uno de los mecanismos que más éxito ha demostrado en la industria de la aviación, que también es de alto riesgo, es el reporte voluntario de los problemas que se observen por parte del mismo personal que participa en los procesos de atención.

Gracias a los sistemas de reportes de seguridad es posible prevenir que se presenten eventos adversos o incidentes similares, pues la razón de ser del reporte es hacer un mejoramiento continuo de los procesos, a través de la realización de acciones correctivas o preventivas. El éxito de este tipo de sistemas de información se fundamenta en la participación del recurso humano que atiende a los pacientes, ya que estos sistemas son voluntarios y no son punitivos, y su información es vital para tomar las decisiones correctas.


Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnólogos y técnicos del sector de la salud necesitan renovar sus conocimientos constantemente para poder dar respuesta a los continuos cambios y demandas, tanto sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de prestación de servicios de salud, que exige de los prestadores de servicios de salud la adopción de políticas de seguridad del paciente y sistemas de administración del riesgo, y el nuevo rol protagónico del usuario en todos los procesos, requieren un mejoramiento en la formación mediante programas de estudio adaptados a esta nueva realidad.

La base de esta actualización de conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia posible y las capacidades, habilidades y destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la población. Al finalizar el desarrollo de las actividades propuestas, usted deberá volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construyó al inicio, lo cual le permitirá ser consciente de su avance en el aprendizaje. Durante el desarrollo de esta guía, se le recomienda participar permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma propuesto.

Solicite la asesoría y acompañamiento del instructor encargado, interactúe con sus compañeros del curso y, de ser posible, con funcionarios del Ministerio de la Protección Social, esta acción le permitirá obtener una mayor fundamentación para identificar la Política de Seguridad del Paciente y las actividades necesarias para cumplir el proceso del Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos. Finalmente, se le recomienda participar en la sesión de socialización programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada uno de los integrantes de los grupos de estudio.

USTED ES QUIEN PUEDE HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN A

LOS PACIENTES


5. PLANTEAMIENTO DE LAS ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE

A continuación se presentan una serie de actividades mediante las cuales se contribuirá al desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para identificar y controlar las acciones inseguras, los factores contribuyentes y las fallas latentes, del tema del Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos y las implicaciones que éstas conllevan, para poder finalmente desarrollar las buenas prácticas en torno a la promoción de acciones correctivas y preventivas al respecto; de su empeño y atención dependen los resultados de la presente instrucción.

Actividades de Aprendizaje

� Participar activamente en las sesiones de clase, atendiendo las orientaciones del instructor.

� Intervenir en el estudio de caso propuesto por el instructor, relacionado con el Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos.

� Participar en el debate dirigido o discusión del estudio de caso. � Identificar cuáles son las acciones inseguras que se presentan en su

institución, relacionadas con la falta de evaluación de todas las pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.

� Identificar qué factores contributivos están asociados con las acciones antes mencionadas.

� Indagar y profundizar sobre el tema, revisando la bibliografía específica del tema (ver Marco Teórico).

� Proponer el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institución para la óptima implementación de prácticas que permitan la participación voluntaria en un sistema de reportes de seguridad en la UCI.


6. EVALUACIÓN Los siguientes son los criterios que le permitirán a usted, al docente y al grupo en general, verificar si se han alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos; a modo de autoevaluación, pregúntese si usted:

� Identifica la fundamentación teórica del sistema de reportes de seguridad en la UCI.

� Es capaz de identificar cuáles son las acciones inseguras que predisponen a la presentación de eventos adversos e incidentes en la UCI y a que estos no sean reportados al sistema.

� Señala los factores contribuyentes y su estrecha relación con las acciones inseguras antes mencionadas.

� Determina claramente las ventajas de un proceso sistematizado que administre la información de un sistema der reportes de seguridad en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El instructor conceptuará sobre su desempeño a través de la observación en un proceso que utilizará para estos efectos; que específicamente se trata del desarrollo de un caso o de un juego de roles. Finalmente, se espera que dentro de su institución disminuya el número de eventos adverso e incidentes en la UCI y que paralelamente aumente el número de reportes de seguridad por parte del recurso humano de este servicio.

7. AMBIENTES DE APRENDIZAJE � Aula-taller. � Observatorio de la Calidad de la Atención en Salud del MPS. � Entorno laboral. � Marco teórico Sistema de Reportes de Seguridad en la Unidad de Cuidados

Intensivos. � Guía del Alumno. � Estudio de caso, plenarias.

Sistema de reporte de seguridad en la Unidad de Cuidado Intensivo

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