Síndrome nefrótico. (SN). Generalidades.

Síndrome nefrótico. (SN).Generalidades.

Síndrome nefrótico. (SN).

Concepto: lo empleamos para señalar el de la permeabilidad glomerular y se manifiesta clínicamente por proteinuria masiva (>3.5g/1.73m2/dia), e hipoalbuminemia < 3g/dl. A estos elementos se asocia en forma variable, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad sanguínea, lipiduria, edemas e hiponatremia.

Principales causas de SN.

Principales causas de SN.

Glomerulopatías primarias:

1. Daño mínimo (DM).2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.

(GEFS).3. Glomerulopatía membranosa. (GM).4. Glomerunefritis proliferativa mesangial:

nefropatía por IgA y otras.5. Glomerulonefritis mesangiocapilar I y III.6. Glomerulonefritis de depósitos densos.7. Glomerulonefritis crescéntica.

Glomerulopatías secundarias. Cont:

Enfermedades metabólicas:1. DM2.

2. Mixedema.

Enfermedades sistémicas:1. LES.

2. Púrpura de S. H.3. Amiloidosis.4. Crioglobulinemias.


Enfermedades infecciosas.1. Bact: (GNDA posestreptocócica, sífilis, etc).2. Virales: Hepatitis B, CMV.3. Parásitos: Malaria, esquistosomiasis.

Enfermedades tumorales:1. CA de pulmón y colon.2. Linfomas.3. Mielomas.


Fármacos-toxinas-alergias:1. Mercurio.2. sales de oro. 3. D-penicilamina. 4. Captopril. 5. AINES.

Enfermedades heredofamiliares:1. Síndrome de Alport.

2. Síndrome nefrótico congénito.3. Enfermedad de Fabry.4. Anemia de células falsiformes.

Glomerulopatías secundarias:

Otras:1. Toxemia del embarazo.2. Rechazo crónico del trasplante.3. Glomerulopatía del reflujo vesicoureteral4. Picadura de insecto.5. Vacunas.6. Polen.

Algunas Entidades que producen SN, que estudiaremos.

Algunas Entidades que producen SN, que estudiaremos.

Enfermedad por cambios mínimos.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.

Glomerulopatía membranosa. Glomerulonefritis membrano-

proliferativa.

SN por cambios mínimos.

Es la causa más frecuente de SN en niños, ocurre en el 77% de los niños con SN.

La edad media de presentación es 2.5a. Alrededor del 90% de los casos de SN en <10a. Menos del 50% en niños de más edad. Entre 2 y 7años + frecuente. Predomina en varones en proporción

varones/mujer de 3:2. En adolescentes y adultos ocurre en ambos sexos

por igual.

Histología:


Histología:1. Microscopía óptica (MO): glomérulos

con aspecto normal.

2. Inmunofluorescencia: generalmente no hay depósito de inmunoglobulinas ni complemento, a veces cantidades mínimas de IgM, IgA, IgG o C3.

3. Microscopía electrónica: borradura de los procesos podálicos, con pérdida de los procesos hendidos.


Datos clínicos que favorecen el diagnóstico:

1. Edad de 1 a 8 años.2. Presión arterial normal.3. Concentración sérica normal creatinina.4. Ausencia de hematuria microscópica ni

macroscópica.5. Complemento normal.6. Proteinuria selectiva.7. No es corticorresistente ni

corticodependiente.

Tratamiento inicial del SN cuando se sospecha cambios mínimos:


Tratamiento inicial del SN cuando se sospecha cambios mínimos:

1. Prednisolona a dosis altas: 60mg/m²/día, máximo 80mg/ m²/día, por 4 a 8 semanas, una dosis en la mañana para evitar Cushing. A continuación disminuir a 40mg/ m²/días alternos, por 1 mes, un período de disminución lenta para suspender.

Se recomienda dieta baja en sodio para evitar edemas.


Indicaciones de albúmina y diuréticos:

1. Se administra albúmina(25%) con bajo contenido de sal, IV lenta sólosólo en edema intenso de extremidades que impida la marcha, ascitis relacionada con peritonitis, insuficiencia respiratoria por derrames pleurales, edema escrotal o de labios mayores intensos o ascitis tensa.

2. Siempre con diuréticos (furosemida), juntos o en la primera hora de administrada la albúmina.


Indicaciones de albúmina y diuréticos:

1. La administración de diuréticos cuando el peso corporal ha aumentado en un 5% por arriba del basal, o cuando deja mucho Godete.

2. La restricción de sodio persiste como un componente esencial en el tratamiento del edema.

Complicaciones potenciales de la administración de albúmina intravenosa lenta (IV) y del tratamiento con diuréticos:

SN por cambios mínimos. Complicaciones potenciales de la

administración de albúmina intravenosa lenta (IV) y del tratamiento con diuréticos:

1.- No debe administrarse albúmina IV lenta en presencia de HTA.

2.- El tratamiento excesivo con diuréticos puede causar contracción del volumen intravascular o empeorarla, lo que puede provocar complicaciones tromboembólicas o insuficiencia renal aguda (IRA).

Uso de antibióticos.


Uso de antibióticos: Hay controversias; los ptes con SN daño mínimo son propensos a infec. microorganismos encapsulados (Strept. pneumoniae, E. coli, y Haemophilus influenzae).

Probablemente como consecuencia de pérdida de anticuerpos opsonizantes por orina.

Muchos nefrólogos recomiendan antibiótico profiláctico de penicilina o amoxicillina.

Es razonable administrar la vacuna neumocócica en períodos de remisión sin tx con esteroides.

Respuesta al tx con esteroides


Respuesta al tx con esteroides: el 75 al 80% entra en remisión en 2 semanas, el 94% lo logra en 4 semanas de tx.

Recurrencia: 60% tendrán al menos una recaída al año. Si recae más de 5 veces al año es criterio de BR.

Corticodependencia: si logran remisión completa del SN durante el tx con esteroides y recaen durante la disminución lenta de los mismos.

Opciones terapéuticas.

SN por cambios mínimos. Opciones terapéuticas: en

recaedores frecuentes y corticodependientes, después de realizarle una BR:

1. Se pueden utilizar alquilantes como la ciclofosfamida o clorambucil.

2. Otros tratamientos potenciales son levamisol o ciclosporina.

3. Mofetilmicofenolato.

Criterio de BR.


SN con resistencia a esteroides: si no responde al tx con esteroides a la dosis y tiempo indicado.

Criterio de BR:1. Corticoresistente o corticodependientes.2. < de 1 año y > de 8 años de edad con mala

respuesta al tx.3. Hipocomplementemia.4. Hematuria macroscópica y/o hematuria

microscópica.5. HTA o IRA que dura más de 10días.

Pronóstico.


Pronóstico: si buena respuesta a esteroides, excelente supervivencia, la frecuencia de recaídas disminuirá con la edad.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. (GEFS).


Concepto: Es una enfermedad glomerular definida por un patrón histológico característico que ocurre como nefropatía primaria o como resultado de enfermedad secundaria a una enfermedad sistémica.

Histología:


Histología:1. MO: colapso mesangial en algunos

glomérulos (focal), y cicatrización en partes de los penachos capilares glomerulares (segmentarias).

2. Inmunofluorescencia: a menudo depósitos por lo general de IgM y complemento regularmente C3 en áreas cicatrizadas de glomerulares pero rara vez en segmentos normales.

3. ME: borradura de los pies de los podocitos.

Glomerulus, focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), early lesion, trichrome stain - Medium power


Variedades histológicas: predicen la evolución clínica; la lesión en la punta glom.

1. Se caracteriza x inflamación, vacuolización y prolif. de cél. epiteliales, con esclerosis en segmentos glom. + cercanos al TCP, tienen mejor evolución.

2. Una 2da variedad, se caracteriza por colapso cap. glom. focal o global y esclerosis con tumefacción de cél. epiteliales viscerales, pronóstico menos favorable (ptes afroestadounidenses y VIH), supervivencia breve a largo plazo.

Presentación clínica.


Presentación clínica:1. La más frecuente es la proteinuria.2. La excreción de proteínas en rango

nefrótico en ptes con GESF idiopática.3. Hematuria en hasta el 75% de los ptes.4. En su presentación hay HTA en el 30 al

50% de los ptes.5. A menudo coincide con IR6. Hiperlipemia en ptes con SN.


Predilección racial: es la causa más frecuente de SN entre afronorteamericanos.

Explica el 30% del SN idiopático en general y el 50% de los afroestadounidenses.

Causas.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. (GEFS). Causas.

Primaria: 1. Idiopática clásica.

variedad de punta glomerular.

variedad con colapso o maligna.

Secundaria: 1. Enfermedad x cél falciformes.2. Agenesia renal unilateral.3. VIH.4. Reflujo vesicoureteral.5. Obesidad mórbida.6. DM2 (raro).

Evolución y recurrencia.


Evolución: depende de la gravedad de la proteinuria.

La prevalencia de IRC a los 10 años después del diagnóstico inicial es del 50%.

En ptes con VIH variedad colapsante progresan a IRC en meses a 2 a 3 años.

La secundaria variará según la gravedad de la enfermedad de base y de la actividad de la misma.

Recurre después del trasplante renal en un 20 a 40%.

Recurre menos a menudo en afroestadounidenses.

Principios generales del tratamiento.


Principios generales del tx:1. Normalizar la presión arterial.2. Si proteinuria con rango nefrótico usar

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

3. Si hiperlipemia utilizar hipolipemiantes.4. Puede usarse diuréticos y restricción de

sal para controlar el edema.


Otros tx: persisten controversias con el uso de corticoides y otros inmunosupresores.

En estudios más recientes de ptes con tx más prolongados de inmunosupresores se ha visto respuesta en un 60% y mejoría de la supervivencia a largo plazo.


Factores que influyen en el tx: el tx inespecífico probablemente es el primer método apropiado para la terapéutica en sujetos con proteinuria leve y función renal normal.

En proteinuria con rango nefrótico se justifica tx más enérgico con esteroides u otros inmunosupresores.

Opciones de tx en GESF idiopática:

1. Prednisolona 1mg/kg/día x 2 a 4 meses y se continúa por 2 semanas después que induce remisión, luego se disminuye lenta y progresivamente.

2. Algunos expertos recomiendan 5 a 8 meses de duración.

3. Algunos ptes se hacen corticodependientes o recaedores frecuentes.

4. Agregar ciclofosfamida u otro citotóxico con

inducción completa en el 75% de los casos.

Opciones de tx en GESF idiopática. Cont:

En estudios recientes, se ha informado que la ciclosporina induce remisión en ptes dependientes o resistentes a esteroides, aunque la recaída es frecuente cuando se suspende la ciclosporina. Este fármaco es nefrotóxico y debe medirse niveles en sangre.

Ácido micofenólico.

Factores que se relacionan con resistencia a esteroides.


Factores que se relacionan con resistencia a esteroides:

1. Daño tubulointersticial importante.2. Creatinina alta.3. Proteinuria abundante >10g/día.

Glomerulopatía membranosa. Generalidades.

Glomerulopatía membranosa.

Concepto: entidad nefrológica definida por biopsia.

Revela depósitos de complejos inmunitarios subepiteliales dentro de la membrana basal (MB), sin hipercelularidad mesangial ni expansión de la matríz concomitantes.


FrecuenciaFrecuencia: es una de las enfermedades más frecuentes relacionadas con SN del adulto.

Explica el 15 al 30% de las BR efectuadas en adultos con proteinuria intensa. Además en mayores de 50 años, la glomerulopatía membranosa idiopática abarca 35 a 40% de los casos. En contraste explica < 5% de los casos de SN en niños.


Edad de presentación: frecuencia máxima en el 5to decenio de la vida. La mayoría de los pacientes se diagnostica después de los 30 años de edad (80 al 95% de los casos).

Predomina en varones con proporción cercana a 2:1 en casi todas las series.

Causas de GM.


Enfermedades que necesitan excluirse para diagnosticar una glomerulopatía membranosa idiopática primaria:

En 15 al 30% de los adultos y en hasta 80% de los niños puede encontrarse una causa secundaria.

El 75% se relaciona con:1. LES.2. Hepatitis B.3. Medicamentos, etc.

Causas de GM.

Infecciones:1. Hepatitis B. 2. Esquistosomiasis.3. Hepatitis C. 4. Filariasis.5. Paludismo. 6. Escabiasis.7. Sífilis. 8. Enfermedad hidatídica.9. Lepra. 10. Enfermedad de Castleman.

Causas de GM.

Autoinmunitarias:1. LES. 2. Tiroiditis de Hashimoto.3. Artritis reumatoide. 4. Dermatitis herpetiforme.5. Sínd. de Sjögren. 6. Miastenia grave.7. Dermatomiositis. 8. S. De Guillain Barré.9. Sarcoidosis.

Causas de GM. Autoinmunitarias cont.

1. Paniculitis de Weber-Chist.2. E. mixta. tej conectivo. 3. Penfigoide/pénfigo ampollar4. Enf de Crohn. 5. Espondilitis anquilosante.6. S. de anticuerpos anticardiolipina.7. Enfermedad injerto contra huésped.8. Vasculitis urticarial.

Causas malignas y por medicamentos de GM.1. Ca de pulmón.2. Ca Colon.3. Ca Mama.4. Ca Estómago, esófago. 5. Cuerpo carotídeo. Medicamentos:1. Oro orgánico. 2. Probenecid.3. D-penicilamina. 4. Trimetadiona.5. Mercurio. 6. AINES(ketoprofen,etc.).7. Captopril.

Causas de GM. Genética:1. Enf de cél. falciformes. 2. Colangitis esclerosante3. S. de Fanconi. 4. DM2. Otras:1. Enf de Kimura. 2. Mastositosis sistémica.3. S. De Gardner-Diamond. 4. De novo en aloinjertos.

5. Exposición a hidrocarburos.

Presentación clínica más frecuente

Glomerulopatía membranosa. Cont.

Presentación clínica más frecuente:

1. Proteinuria intensa en más del 80%.2. La mayoría muestra SN.3. Algunos se presentan con proteinuria

asintomática.4. Muy pocos microhematuria acompañante.5. El inicio es insidioso y por lo general no se

relaciona con infección previa o concomitante.

Presentación clínica. Cont:

Rara vez se presenta con insuficiencia renal (IR).

Manifestarán más a menudo edema y a veces anasarca.

Puede haber síntomas inespecíficos como náuseas, anorexia y malestar general.

Regularmente no hay HTA ni hiperazoemia en la presentación inicial, pero pueden aparecer en el transcurso de la GM.

Diagnóstico de GM.


Diagnóstico: el diagnóstico definitivo exige BR, aunque el cuadro clínico lo puede sugerir, se requiere la confirmación por biopsia.

Hallazgos en la BR.

Hallazgos en la BR.

MO: 1. Al principio glomérulos con áreas

mesangiales de aspecto normal.2. Después engrosamiento de la pared capilar

conforme progresa la enfermedad. 3. La coloración con metenamina de plata

puede revelar proyecciones epiteliales características (espigas) a lo largo de las paredes capilares, que representan nuevo material de la MB que circunda a los depósitos epiteliales.


Inmunofluorescencia: 1. coloración granular para IgG

con algo de C3 ( en ocasiones IgA e IgM débil).

Hallazgos en la BR:

ME: 1. Se clasifica en 4 etapas (I a IV) con datos

frecuentes de depósitos variables de complejos inmunitarios subepiteliales y sin cambios mesangiales obvios.

2. La aparición, tamaño y frecuencia de los depósitos inmunitarios determinan la etapa.

3. Los depósitos colocados en etapas tempranas y de manera irregular se clasifica en etapa I, en tanto en la etapa IV representa depósitos tardíos con coloración clara.

Microscopía electrónica deGM.

Patogenia.

Glomerulopatía membranosa. Cont. Patogenia: el mecanismo más aceptado

es la formación de complejos inmunes in situ contra antígenos que han quedado implantados dentro de la MBG.

Se cree que el anticuerpo logra entrar en contacto con el antígeno subepitelial, forma complejos inmunitarios y se depositan ahí.

Patogenia.

Otra teoría propone que se depositan en el espacio subepitelial complejos inmunitarios previamente formados.

En algunas formas secundarias se ha discernido el antígeno (ej: antígenos de superficie y central de hepatitis B).

Al parecer, el complemento, en especial el complejo terminal C5b-C9, participa en el daño lítico de células epiteliales glomerulares.

Pruebas de laboratorio útiles.

Pruebas de laboratorio útiles.

Deben incluir un perfil de química para medir la función renal , electrolitos, albúmina sérica y perfil de lípidos.

EGO: para documentar proteinuria y hematuria.

Orina de 24h: para cuantificar proteinuria y el índice de filtración glomerular.

Dependiendo de la clínicas pueden usarse otras pruebas como complemento sérico.

Pronóstico.

Glomerulopatía membranosa. Cont. Frecuencia de trombosis de

la vena renal: parece ocurrir con frecuencia en la glomerulopatía membranosa idiopática.

No está clara la incidencia.


Incidencia de nefropatía en etapa terminal: Varía dependiendo de varios factores. El pronóstico en general en niños es

excelente; <5% evoluciona a la IRC, la supervivencia a 10 años es de 80 a 90%.

En adultos; 20 a 40% presentan remisión completa y 20 a 35% remisión parcial.

La supervivencia renal a 5 años es de 80 a 85%, a 10 años es > 65 a 75%.

Parece tener evolución a etapa terminal en 10 a 20 años.


Factores de mal pronóstico:1. El grado de proteinuria y su duración parecen ser

los mejores indicadores. Los pacientes con proteinuria dentro del rango nefrótico, >8g/24h x al menos 6 meses, perecen tener una probabilidad de 66% de presentar IRC.

Otros indicadores de mal pronóstico: 1. HTA.2. Edad avanzada.3. Sexo M.4. Función renal al diagnóstico y presencia de

enfermedad tubulointersticial en BR.

Mejor tratamiento de la GM.


Mejor tx: difícil de responder. Hay riesgo del tx (efectos adversos de esteroides o alquilantes), que pueden superar los beneficios.

Prednisolona 60 a 80mg/m² para niños, con éxito variable.


Algunos nefrólogos han recomendado clorambucil (0.15 a 0.2mg/kg), alternando el tx con esteroides (1g de metilprednisolona x 3días, después 0.5mg/kg de prednisolona x27días c/mes x 6 meses, o ciclofosfamida 1 a 2 mg/kg/día con esteroides o sin ellos, x 6 a 24 meses.

La ciclosporina se está utilizando c/vez más en el tx, con pronóstico favorable a largo plazo.

Ácido micofenólico.

Glomerulopatía membranosa. Cont. Tx sintomático: 1. El uso de diuréticos y el control de la presión

arterial.2. Control del colesterol.3. Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina y ARAII para aminorar la proteinuria.

4. Algunos han usado los AINES. 5. Se ha aconsejado anticoagulación

profiláctica con warfarina, aspirina o dipiridamol, especialmente en sujetos con síndrome nefrótico persistente.

Glomerulopatía membranosa. Cont. Trasplante como tx: tiene excelente

pronóstico. El riesgo de recurrencia es mínima. Puede ocurrir glomerulopatía

membranosa de novo en los aloinjertos de pacientes cuya enfermedad primaria no fue una glomerulopatía membranosa.

Gracias, se que están cansados.

Síndrome nefrótico. (SN). Generalidades.

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