Síndrome NefróticoNOSOCLÍNICA DE NEFROLOGÍA

Introducción Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular

Proteinuria masiva, hipoalbuminemia, grados variables de edema, hiperlipidemia y lipiduria

Proteinuria de rango nefrótico ◦ >3-3.5g/24hrs en adultos◦ >40mg/h/m2 en niños

Causas del síndrome nefrótico Cualquier enfermedad glomerular (primaria o secundaria) lo puede producir

Glomerulopatías Primarias

Glomerulopatías Secundarias

FisiopatologíaMembrana de filtración constituye una barrera

por tamaño y carga eléctrica

Trastorno electroquímico y

alteración estructural

Aumento de la permeabilidad glomerular con

proteinuria

Manifestaciones ClínicasHipoproteinemia

Edema

Hiperlipidemia

Fenómenos Tromboembólicos

Hipertensión Arterial Sistémica

Lesión Renal Aguda

Infecciones

Evaluación Clínica Inicial Interrogatorio y exploración física completos para obtener datos de la posible causa etiológica Tratamiento específico, mejor pronóstico y menos complicaciones

En caso de que no se pueda determinar la causa etiológica se podrá optar por realizar una biopsia renal

Indicaciones de biopsia renal◦ SN del adulto sin causa clara o cuando es importante establecer el pronóstico◦ SN en el niño corticorresistente o con recidivas frecuentes◦ Diabetes mellitus con evolución de nefropatía atípica: ausencia de retinopatía, deterioro

rápido de la función renal y sedimento con hematíes o cilindros

Tratamiento General Edema

◦ Restricción de sodio <2-4g/día◦ Posición en decúbito supino o sedestación con aplicación de medias elásticas hasta la raíz del

muslo◦ Furosemida 40-60mg IV o 80-120mg VO de 2-4 veces al día◦ Hidroclorotiazida 50-100mg o Espirinolactona 50-200mg◦ Hemodiálisis cuando no hay respuesta a diuréticos

Hipoproteinemia ◦ SN sin ERC 1g/Kg/día con dieta de 35kcal/Kg/día◦ SN con ERC 0.6g/kg/día con dieta de 35kcal/Kg/día◦ Utilización de IECA o ARA-II

Hiperlipidemia◦ Dieta baja en colesterol con aumento en la actividad física y reducción del

peso corporal◦ Tratamiento con Estatinas y fibratos

Complicaciones trombóticas ◦ Estreptocinasa y urocinasa trombolíticos ◦ Profilaxis con heparina de bajo peso molecular o dicumarínicos ◦ Heparina + anticoagulación oral prolongada al menos 6 meses después de

evento trombótico

Nefropatías Glomerulares Primarias

Síndrome nefrótico a lesiones mínimas

Síndrome Nefrótico Idiopático

Típica de la infancia

Alteraciones de síndrome

nefrótico puro

Excelente respuesta a

los corticoides

Asociado a linfoma H. y

drogas

Clínica

Infancia 2-6 años

80% de los síndromes

nefróticos en el niño

corresponden a SNLM

H 2:1 M Debut sin causa identificable

Proteinuria, hipoalbuminemia, trastornos renales de manejo de Na

Edema variable Microhematuria, rara

Laboratorios Proteinuria

◦ >3,5 g/24 h en el adulto ◦ >40 mg/m2 /24 h en el niño

Albumina sérica◦ <3 gr/dl

Filtrado Glomerular◦ Normal

Hiperlipidemia◦ Mejora con la resolución de SN

Periodos Trombóticos◦ Por alteración en factores de coag. Y plaquetas

Histología

Sin lesiones relevantesDepósito

s de IgM?

Pronóstico

25% remiten solos

Hasta el 80% cursa con

remisiones y recaídas

• Alergias• Infecciones

20% recaídas frecuentes

• Corticodependientes

Morbilidad

• Dependiente de foco infeccioso

Mortalidad

• Infancia < 2%• Adulto 6-10%• Anciano 40%

Tratamiento1. Prevención de

las recaídas.

2. Inducción lo más

rápidamente posible de la

remisión.

3. Evitar en lo posible la iatrogenia

medicamentosa.

• Prednisona• 1 mg/ kg/día,• 50% remisión en 8 semanas

inicial

• Prednisona• 60 mg/m2 /día/3dias• 40 mg/m2 /48hr/4sem

Recaídas

• Dosis minima >0.5mg/kg/48hr• Ciclofosfamida

Corticodependencia y recaídas frecuentes

Glomeruloesclerosis Focal

Dive

rsas

etio

logí

as y

m

ecan

ismos

pat

ogén

icos

Producen lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de

glomérulos y afectando a una parte de los mismos.

Proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico.

Causa importante de síndrome nefrótico en niños y adolecente

Incidencia en adultos está aumentando

Patología de GSF Solidificación de un segmento del glomérulo

Adherencias a la cápsula de Bowman

Depósitos de IgM

Clínica Proteinuria en rango nefrótico

◦ Edema variable

Datos bioquímicos de SN◦ Hipoproteinemia e hipoalbuminemia, hiperlipidemia extrema.◦ 50% microhematuria◦ 25-50% HTA

TratamientoPrimaria o Idiopática

Ciclo de esteroides

8 semanas

2mg/kg/dia/6-8m.

Ciclosporina (corticorresistentes)

3-5mg/kg/dia por nefrotoxicidad

Secundarias

IECA-ARAIITratamiento ideal

de GSF por hiperfiltracion

Nefropatía MembranosaCausa más

frecuente de síndrome

nefrótico en el adulto

Engrosamiento difuso de la membrana

basal glomerular

Depósitos de IgG y

Complemento

Etiología Idiopática: 62 a 86%

◦ Podría representar la presencia de autoanticuerpos contra antígenos presentes en la célula epitelial glomerular.

Clínica25 a 30% de todos los síndromes nefróticos del adulto• 90% mayores de los 30 años.

Proteinuria asintomática con o sin hematuria.Grados avanzados de insuficiencia Renal

Terapia Inespecífica

◦ Control de la hipertensión arterial◦ Manejo de la hiperlipidemia◦ Control de la proteinuria.

Restricción de sal

Diuréticos

IECA

ARAII

EstatinasReducir

proteínas de la dieta

GNM y trasplante renal GNM recurrente: Infrecuente, con incidencias entre 3 y 7%

◦ Aparece después de los 10 meses, ◦ Aparición de proteinuria nefrótica, pudiendo evolucionar a la insuficiencia renal terminal durante los primeros

cinco años. ◦ Terapia inmunosupresora post-trasplante no protege contra la recurrencia

GNM de novo: Frecuentemente, la GNM se desarrolla de novo◦ En el injerto es una de las causas más comunes (30%) de síndrome nefrótico, post-trasplante.

Glomerulonefritis Endocapilar Aguda

Generalidades Aumento difuso del número de células en el capilar glomerular.

• Reacción inflamatoria.• Obstrucción capilar.

Síndrome nefrítico que evoluciona a nefrótico.

Asociada en alto porcentaje a infecciones virales y bacterianas en Latinoamérica. • En EUA y Europa representa el 10-15% de las glomerulopatías.

El estímulo antigénico y la respuesta inmune toman como blanco el glomérulo renal.

Etiología

Idiopáticas Lupus eritematoso Vasculitis

Infecciones bacterianas(estreptococo,

endocarditis, sepsis, sífilis, toxoplasmosis,

malaria)

Virales(hepatitis, CMV, Epstein-

Barr)

Biopsia Renal Glomérulo con marcada proliferación celular global que obstruye luces capilares, los núcleos son de aspecto heterogéneo y hay abundantes polimorfos (exudativa). GN proliferativa endocapilar difusa (H&E, X300).

Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica Relacionada con fiebre reumática

◦ 2-3 semanas después de infección

GENERALMENTE CURSAN ASINTOMATICOS◦ Microhematuria,

2-12% de infectados

Síndrome nefrítico en50%

Proteinuria en rango nefrótico solo 4%

Diagnostico anticuerpos antiestreptocócicos◦ NO BIOPSIA

Tratamiento penicilina benzatínica.

Glomerulonefritis Extracapilar Ruptura de la membrana basal

Reacción inflamatoria

Deposito extracapilar de células

Forma de semiluna

Fibrosis por infiltración de fibroblastos

Pueden desarrollar ERC, también se le llama, glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Clasificación Según:

Inmunofluorescencia directa

Anticuerpos antimembrana basal glomerular (aMBG)

Complejos inmunes circulantes

Anticuerpos contra antígenos del citoplasma de los neutrófilos (ANCA)

Tipo III es el mas común ◦ Tx: Esteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

Nefropatía Mesangial IgA

DAVID SALCIDO TRILLO 111070

Definición Se caracteriza por depósitos difusos y generalizados de IgA en el mesangio glomerular, con morfología granular.

La purpura de Schönlein-Henoch es una forma de NIgA Es la Glomerulonefritis primaria mas frecuente en casi todo el mundo. Es muy poco frecuente en la raza negra

Fisiopatología Es un mecanismo idiopático por lo que los complejos se fijan al riñón Se cree que esta asociado a ivrs. Se ha propuesto que se deba a una hiperactividad del sistema inmune de mucosas

Los cambios que induce la proliferación celular incluyen pro-inflamación y pro-fibróticos, en los que los factores de agregación plaquetaria son muy significativos

CLÍNICA

Dolor lumbar por distension de la capsula renal, mialgias, astenia, febricula y disuria

Diagnóstico No existen pruebas especificas para Nefropatía por IgA Sospecha de los cuadros típicos, con estudio urológico normal y ausencia de infección urinaria, calciuria y uricosuria

Elevación de IgA y complementos c3 y c4 normales o elevados Hematuria microscópico con eritrocitos dismórficos con cilindros

Diagnóstico Hematuria macroscópica en IVRS y gastroenteritis Diagnóstico definitivo por inmunohistología de depósitos inmunitarios de IgA (también puede haber IgG y IgM)

Ecografía aparece normal en fases iniciales en fases evolucionadas disminuye simétricamente de tamaño de riñón

Recomendaciones Revisiones periódicas indefinidas 1 vez al año al menos. Limitar alcohol y vigilancia de presión arterial Evitar sobrepeso, tabaquismo y aumentar ingesta liquida

Tratamiento No existe tratamiento que modifique los depósitos de IgA Disminución de inflamación e inmunológicos en glomérulo y región tubulointesticial

Cuando hay sx nefrótico > corticoides y IECA Fallo renal agudo > medidas soporte, corticoides y ciclofosfamida Nefritis > IECA y corticoides Ácidos grados poliinsaturados

Remisión en 23% de los pacientes

Síndrome Nefrótico Secundario

Etiología Diabetes mellitus

◦ Hiperfiltración ◦ Hipertrofia glomerular◦ Hipertrofia de células mesangiales◦ Aumento de matriz extracelular

Lupus eritematoso sistémico

Infecciones virales (hepatitis B, hepatitis C, VIH)

Amiloidosis◦ Depósito de proteínas anómalas.

Preeclampsia

Metástasis tumoral

FocalMembranosa

Fisiopatología

Hiperglicemia provoca expansión mesangial.

Engrosamiento de la membrana basal glomerular.

Esclerosis por hipertensión intraglomerular.