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Síndrome Hepatorrenal

Marleydis De la Hoz BarriosMedicina Interna II año

Insuficiencia renal funcional (en ausencia de daño del parénquima renal) que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal, que se debe a vasoconstricción severa de la circulación renal.1,

Definición

Annals of Hepatology May-June, Vol. 11 No.3, 2012 301-310

Fue utilizado por primera vez en 1939.

1979 fue definido como una forma de disfuncion renal que ocurre en la cirrosis y en otras enfermedades severas del parenquima hepatico, caracterizado por una falla prerrenal, que no responde a expansion de volumen

Definición


En 1996 (ICA) síndrome en pacientes con cirrosis e hipertensión portal, caracterizado por afectación de la función renal debido a anormalidades de la circulación arterial y actividad de sistemas vaso activos endógenos.

Definición


Clasificación

HSR tipo 1: la función renal se deteriora rápidamente con la duplicación de la creatinina sérica inicial de> 2,5 mg / dL en <2 sem.

El riesgo anual de tipo 1 HRS desarrollo en pacientes con cirrosis descompensada es de aproximadamente 20%, y dentro de 5 años, aumenta a 40%

HRS tipo 2, que es una insuficiencia renal crónica que dura varias semanas a meses, con niveles de creatinina sérica en el rango de 1.5 a 2.5 mg / dL.

Puede preceder al desarrollo en un HRS tipo 1

World J Gastroenterol. 2012 28 de junio; 18 (24) : 3035-3049.

HRS desarrolla espontáneamente en el 50% de los casos y el otro 50% se desencadena por factores dependientes o independientes de las actividades médicas.

De los pacientes con cirrosis y ascitis, 18% desarrollarán SHR a un año y 39% a cinco años.

Epidemiologia


Perfusión sanguínea renal y la tasa de filtración glomerular (TFG) dependen de factores sistémicos y locales:

Gasto cardíaco. La presión arterial media sistémica. El tono basal muscular de las arteriolas renales. La autorregulación vascular renal. La presión intra-abdominal.

Fisiopatología


En pacientes con cirrosis descompensada, la vasodilatación arterial afecta a muchos territorios vasculares, sin embargo, se acentúa más en el área esplácnica, para el mantenimiento de una presión portal

Vasodilatación esplácnica


Uno de los problemas en la evaluación de la función renal de los pacientes cirróticos es la sensibilidad y la especificidad de los biomarcadores para el diagnostico de HRS.

Niveles de Cistatina C y Ultrasonografía Doppler

Diagnostico


Cistatina C: punto de corte de 1.25 mg/dl y su sensibilidad en pacientes cirróticos y no cirróticos es igual.

Ultrasonografía Doppler: un aumento del Índice de RV, es predictor de deterioro de la función renal en los pacientes con creatinina normal.

Diagnostico


Identificar de causas reversibles.

Reducir la hipertensión portal y contrarrestar la vasodilatación arterial e hipovolemia efectiva, mediante la infusión de albúmina y vasoconstrictores.

Tratamiento


Albumina:Criterios para uso de Albumina: Presencia de cirrosis, ascitis y disminución de TFG,

ausencia de shock, drogas nefrotóxicas, sin mejoría de la función renal 48 horas después de la suspensión del diurético.

Dosis 1 mg/kg hasta 100mg el primer día.

Reduce la incidencia de HRS tipo 1 en pacientes con Peritonitis Bacteriana espontánea.

Tratamiento


Terlipresina Dosis: 1 mg cada 4 - 6 horas. Si los niveles de creatinina al tercer día no

descienden en 25% o a su nivel basal, se puede doblar la dosis.

Se continua hasta que los niveles de Cr < 1.5 mg/dl.

Los eventos isquémicos en el coronarios, SNC y periféricos se presentan aproximadamente 12%.

Tratamiento


Terapia terlipresina más albúmina aumenta la supervivencia a corto plazo en un 34% -43%.

El tratamiento con terlipresina y albúmina conduce a la normalización de la función renal en el 34% -65% de los pacientes con SHR tipo 1

Tratamiento


Midodrine (agonista selectivo α 1 adrenérgico) junto con octreotide, es mas efectivo que la dopamina en cuanto a la mejoría de TFG, niveles de creatinina y aumento del volumen urinario en pacientes con HRS tipo 1.

La combinación de midodrine, octreotide y albumina, tiene efectos benéficos en la función renal y mejora la supervivencia a un mes de los pacientes con HRS tipo 1 y 2.

Tratamiento


La pentoxifilina es un inhibidor de TNF-α, en un estudio francés reciente, el uso crónico oral de pentoxifilina (400 mg, 3 veces al día) en pacientes con cirrosis avanzada de una etiología diferente, no sólo no disminuyó la mortalidad a corto plazo, sino que redujo el riesgo de complicaciones (incluyendo AKI) en 2 meses y 6 meses.

Tratamiento


Terapia de Remplazo Renal: Casos en los que el tratamiento

farmacológico no es efectivo y no existen contraindicaciones para el trasplante de hígado.

Sobrecarga de volumen, control de la acidosis, complicaciones de la uremia, desordenes hidroelectroliticos

Tratamiento


Implantación de TIPS: aumenta el retorno de la sangre al corazón derecho, por lo tanto, contrarresta la hipovolemia central y activación neurohormonal.

Riesgo de complicaciones, que incluyen: La encefalopatía portal Pérdida de la función del stent Insuficiencia cardiaca. La bacteriemia. Infección bacteriana de la endoprótesis vascular

Tratamiento


En ausencia de sepsis, HRS debería ser considerado como una semi-urgencia de indicación de trasplante hepático.

Sinembargo el desarrollo de HRS tipo 1 No es un momento favorable para llevar a cabo un trasplante de hígado debido a complicaciones perioperatorias y la muerte.

Trasplante Hepático


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