SINDROME DISMORFICO

Enfoque diagnostico en ORL

Los rasgos corporales, y principalmente los craneofa ciales, dan a cada

sujeto individualidad y diferencias físicas; sin embargo, hay estándares

morfológicos de normalidad con proporciones armónicas de variabilidad

que distinguen cada grupo étnico. Cuando un sujeto muestra rasgos de

consonancia peculiar, hablamos de anomalías morfológicas y empleamos la

palabra dismorfología propuesta por DW Smith en 1966 para describir las

anormalidades congénitas corporales por defectos al nacimiento que

afectaban la morfología del individuo.

En tiempos antiguos, se creía que los defectos de nacimiento eran el

resultado de la acción de fuerzas sobrenaturales. Ellos eran vistos como

manifestaciones del mal y a veces como signos de advertencia de Dios, de

desastres por venir. Aunque la percepción de los defectos de nacimiento

difiere de cultura en cultura, se le ha atribuido más que todo a fuerzas

negativas. Los conceptos han evolucionado desde tiempos antiguos hasta el

presente, pero las supersticiones persisten en muchas culturas

El estudio más sistemático de defectos del nacimiento comenzó a mediados

del siglo XX Esto coincidió con el reconocimiento de los efectos

teratogenicos de la exposición a la rubeola y a la talidomida durante el

embarazo. El termino dismorfología se comenzó a usar en los 60´s para

definer el studio de las características anormales. Este termino se usa para

agrupar la variabilidad de las características físicas normales, así como las

características patológicas que resultan de un desarrollo anormal. Un

individuo con características físicas inusuales se dice que es dismórfico.

Los especialistas en dismorfología son entrenados para describir patrones

de anomalidades y establecer un diagnostico hipotético basado en su

apariencia

El síndrome dismórfico es un patrón clínico peculiar que se reconoce en la

exploración física y corresponde a una enfermedad congénita particular, en

la que se encuentran una o más anormalidades mayores y un número

variable de anomalías menores, aunque suele haber variaciones fenotípicas

en los pacientes.

La etiología es compleja y diversa. Existe una interacción entre factores

ambientales y genéticos en casi todos los casos y el peso de cada uno de

los factores varía con el tipo de defecto, aunque se estima que más del 50%

de las anomalías tienen una etiología totalmente genética. Es en esta área

donde se han evidenciado espectaculares avances que han traído a la

vanguardia de la atención y el cuidado médico a las malformaciones

congénitas y los desordenes.

Entre un 2 y un 4% de los recién nacidos presentan defectos congénitos, lo

cual hace de el enfoque diagnostico de los mismos un problema relevante

en todas las áreas de la medicina, sobre todo en nuestra especialidad ya que

al menos el 50% de las malformaciones menores se encuentra en la cabeza

y el cuello.

El espectro compartido de los fenotipos dismórficos y su variabilidad

inherente pueden ser abrumadora. El genoma humano se estima que

contiene cerca de 80000 genes, por lo que muchos síndromes raros

seguramente todavía no han sido definidos y las miles de entidades

sindrómicas que se han descrito, por su rareza, probablemente no han sido

vistas en su mayoría por el especialista promedio

Las enfermedades dismórficas se distinguen clínicamente por un patrón

característico de los defectos congénitos al distribuir estas entidades en

grupos específicos según sus características clínicas, lo que permite una

mayor comprensión para su estudio y facilita el enfoque para su manejo

clínico.

Los defectos pueden ser de dos tipos básicamente: Primarios aislados del

desarrollo, que son los más frecuentes (afectan una única estructura) y los

patrones de malformaciones múltiples.

Defectos primarios aislados del desarrollo

Son dados por las malformaciones, las disrupciones y las deformaciones.

Los más frecuentes en nuestra área son el labio leporino con o sin

hendidura palatina y la hendidura palatina aislada, así como los defectos

del cierre del tubo neural.

Malformaciones:

Son defectos de órganos o partes del cuerpo debido a un proceso del

desarrollo intrínsecamente anormal. En este proceso una estructura no se

forma, se forma parcialmente o de forma anormal. La mayoría ocurre como

un defecto del desarrollo embrionario., por lo tanto la mayoría se presenta

antes de la 8 va semana de gestación. Sin embargo, hay malformaciones

también pueden ocurrir en estructuras corporales que se forman después de

este tiempo, las cuales no son relevantes en nuestro enfoque (genitales,

SNC y dientes)

Las malformaciones pueden resultar de fuerzas genéticas o ambientales. Un

ejemplo de malformaciones ambientales es la influencia del ácido

retinoico (o la falta de) el cual puede causar microtia y defectos del sistema

nervioso central, incluyendo polimicrogiria ?. Las malformaciones pueden

ser clasificadas a su vez como mayores y menores. Las mayores tienen

implicaciones medicas o sociales y requieren frecuentemente reparación

quirúrgica. (Paladar hendido y hendidura de labio, defectos del tubo neural)

Las malformaciones menores no tienen la trascendencia anterior, tienen

más que todo relevancia cosmética. Pueden representar parte de la

variación normal en la población general. Como ejemplo de estas se

encuentra el apéndice preauricular. O la rotación externa de pabellones

auriculares. Estas anomalías son comunes, aunque los estimados de

prevalencia varían con la población estudiada y el método de recolección

de datos. En un estudio monitorizado de defectos congénitos de Mainz con

30940 individuos, se hallaron en un 35,8% errores leves de la

morfogénesis. Se reporta que el porcentaje de anomalías mayores presentes

en niños con 3 o más anomalías menores se encuentra entre 20 al 25% pero

algunos estudios hablan de hasta un 90% de sinergia. Como se mencionó

previamente, más del 50% de las malformaciones menores se pueden

localizar en la cabeza y el cuello

Deformaciones:

Son anormalidades de la posición de partes del cuerpo debido a fuerzas

mecánicas extrauterinas intrínsecas que modifican una estructura

normalmente formada. Las fuerzas intrauterinas como como oligoamnios,

tumores uterinos y malformaciones uterinas pueden llevar a compresión

fetal. Las deformaciones también pueden ocurrir por las mismas causas en

embarazos gemelares.

De las deformaciones más comunes encontramos pie plano, displasia de

cadera y plagiocefalia (buscar más de orl)

Disrupciones:

Son defectos de órganos o partes del cuerpo como consecuencia de la

destrucción de los mismos o de la interferencia con el desarrollo normal.

La destrucción puede ser dada por procesos infecciosos, vasculares o

mecánicos que llevan a compromiso tisular, como compresión,

estrangulamiento, hemorragia o trombosis. La mayor parte de los casos son

eventos esporádicos y no heredados, por lo que su recurrencia es mínima.

El ejemplo más importante es la secuencia de la banda amniótica que causa

amputación de partes del cuerpo (buscar más de orl, si no hay, aclararlo)

Patrones de Malformación múltiple:

La clasificación actual de los síndromes dismórficos congenitos con

multiples malformaciones comprende cuatro grupos: Síndromes,

secuencias, complejos y asociaciones, de acuerdo con lo divulgado en el

curso europeo de Dismorfología Clínica de Roma 2008

Síndrome:

Es un patrón de anomalías o malformaciones que ocurren juntas o que se

encuentras patogeneticamente relacionadas. El término síndrome implica,

en general, una causa única, si bien a menudo ésta es desconocida. No

todas las anomalías ocurren con la misma frecuencia dentro de un

síndrome. El término espectro fenotípico señala el total de anomalías con

sus respectivas frecuencias dentro de la población con dicho síndrome.

La mayoría de los síndromes tienen una incidencia baja (menor de

1:3.000), lo cual determina que sea difícil su reconocimiento por simple

experiencia clínica, siendo entonces necesario un abordaje sistemático con

revisión de la literatura, búsqueda en bases de datos y consultas con otros

profesionales. Muchas de las complicaciones médicas o quirúrgicas van a

depender de la presencia de determinadas malformaciones mayores

(defectos cardiacos, etc.) en el paciente en concreto, pero el pronóstico

global en cuanto a crecimiento y desarrollo psicomotor sólo puede

establecerse bajo el diagnóstico preciso del síndrome. La etiología suele ser

única y específica para cada síndrome, y cuando varias causas parecen dar

lugar al mismo conjunto de malformaciones, hablamos de fenocopias o

copias fenotípicas. Las causas de los síndromes polimalformativos son

múltiples, y aunque muchos siguen teniendo una causa desconocida,

continuamente se producen progresos en el conocimiento de sus causas

Los síndromes con una causa conocida incluyen el síndrome de Turner o la

monosomía del cromosoma X. Tambien existen síndromes sin causa

conocida, como el de Aicardi (agenesia del cuerpo calloso, laguna

corioretinales y convulsiones, se ve solo en mujeres por que es mortal en

hombres)

Algunos síndromes son heredados como el síndrome de Marfan o la

acondroplasia. Otros síndromes de malformaciones congénitas pueden

parecer ser no genéticos y tener un riesgo muy bajo de recurrencia. Como

ejemplo el síndrome de Cornelia de Lange, (retraso del crecimiento,

microcefalia, anormalidades en miembros, características dismórficas

distintivas y retraso mental) el cual es causado por mutaciones del gen

NIPBL en el 50% de los casos. Es un ejemplo de un desorden esporádico y

genético (gen autosómico dominante) pero no lo parece por que los

pacientes no se reproducen (Buscar información más organizada)

genéticas.

Los síndromes pueden clasificarse a su vez de acuerdo al área involucrada,

ya sea síndromes asociados a patología ocular (Usher, Norrie, Fraser,

Alström etc) síndromes asociados con enfermedades del

sistema(Neurofibromatosis 1-8, Melkersson-Rosenthal, Cockayne,

Friedrich ataxia, Hallgren, Prader-Willi) así como síndromes asociados

con anomalías craneofaciales:

Craneosinostosis: Apart, Crouzon, Pfeiffer, Jackson-Weiss, Carpenter y

Antley-Bixler

Hendiduras orofaciales: Hendiduras faciales y anomalías asociadas, sistema

de hendiduras de Tessier, hendiduras faciales laterales, hendiduras faciales

oblicuas y defectos mandibulares

Arcos Branquiales: Goldenhar, Treacher Collins, Nager, Miller,

Wildervanck, Bicler, Möbius y síndrome orofaciodigital (I-VIII)

Facies inusual: Opitz BBB, Opitz G, Noonan, Robinow, Binder y Coffin-

Siris

Sin olvidar los síndromes cromosómicos (trisomía 21, trisomía 13, Turner,

Cri-du-chat) de gran relevancia, aunque no se incluyan en la clasificación

por sistemas afectados

El síndrome de Apert también conocido como acrocefalosindactilia tipo 1.

En algunas poblaciones se ha reportado en 15,5 casos por 1 millon de

habitantes y se ha relacionado con edad paterna avanzada así como

mutaciones en el gen FGFR2. Se caracteriza por cráneosinostósis y

sindactilia de manos y pies. El cráneo es acrocefálico con un diámetro

anteroposterior acortado y un occipucio aplanado. La frente es prominente,

las fontanelas son más grandes y se cierran a edades tardías. Las fisuras

palpebrales se inclinan hacia abajo. La patología visual es común,

principalmente ambliopía. Las esquinas de la boca se insinúan hacia abajo

describiendo una “boca trapezoidal“ observándose anomalías dentarias

como maloclusión. El otro hallazgo clásico es la sindactilia del 2do 3ro y

4to dedo formando una masa digital media tanto en manos como en pies

Un numero grande sufren de retraso mental, aunque se observa un nivel

normal de inteligencia en un 70%.

A la evaluación otorrinolaringológica se puede observar un puente nasal

deprimido, con el área media de la cara típicamente hipoplásica. El paladar

es estrecho y es descrito como un arco bizantino. Puede observarse un

paladar hendido en un 30%. Las anomalías del oído incluyen otitis media,

hipoacusia conductiva, fijación de la base del estribo y acueducto coclear

anormalmente ancho. Los estudios de hueso temporal revelan ausencia de

los conductos auditivos internos en un paciente y agrandamiento de la fosa

subarcuata en otro reporte. Tambien se reportaron anomalías de la vía

aérea, así como estenosis traqueal, cor pulmonal con muerte temprano

Síndrome Branquiootorenal

Descrito por primera vez en 1975 el síndrome BOR o de Melnick-Fraser es

la asociación de malformaciones auriculares, fistulas branquiales, sordera y

anomalías renales . La prevalencia se estima de 1 caso por 40000

habitantes. Las malformaciones auriculares incluyen senos preauriculares

que se observan en 75-85% de los pacientes. Otras malformaciones

incluyen los apéndices auriculares, orejas de murciélago y microtia. Los

conductos auditivos externos pueden estar atrésicos. Las anomalías de el

oído medio incluyen anormalidades del complejo osicular, de el nervio

facial y de los canales de Falopio. La tomografía computarizada de los

huesos temporales puede demostrar hipoplasia coclear y canales

semicirculares hipoplásicos o ausentes. También se ha reportado displasia

de mondini. La perdida auditiva (75-90%) es usualmente estable y puede

ser conductiva, neurosensorial o mixta. Un 2% de los niños con sordera

profunda tienen síndrome branquiootorenal.

Las fístulas branquiales son usualmente bilaterales y en la parte baja del

cuello (63%) con apertura externa en el borde medial del músculo

esternocleidomastoideo. Otras manifestaciones asociadas incluyen aplasia

o estenosis de el ducto lacrimal (8-9%), paladar hendido u ojival y

anomalías del nervio facial

Síndrome de Crouzon

Tambien llamado disostosis craneofacial. Se caracteriza por deformidad

craneal debido a craneosinostosis prematura, cara hipoplásica, exoftalmo,

hipertelorismo y prognatismo mandibular. La incidencia se estima de 16,5

casos por millón de habitantes. Al igual que el síndrome de Aperte, este

rasgo autosómico dominante se ha relacionado con edad paterna avanzada

y mutaciones de el gén FGFR2. Craneo de forma braquicefálica. El

síndrome es responsable de el 4,8% de las causas generales de

craneosinostosis. Propotosis secundaria a órbitas superficiales ocurre en la

mayoría de los casos condicionando a keratitis por exposición. Puede

existir deficiencia mental y acantosis nígricans.

En las manifestaciones otorrinolaringológicas, se estima que un 30-55% de

los pacientes presentan hipoacusia conductiva. Los canales auditivos

externos pueden encontrarse atrésicos. La fijación y deformidades de el

complejo osicular han sido descritos. Anomalías de el paladar incluyen

aumento de volumen lateral en 50% de los casos. No es común el labio o

paladar hendido. La nariz tiene forma de pico de loro??? Calcificaciòn de

el ligamento estilohiodeo ocurre frecuentemente. La intervención

quirúrgica involucra el avance mediofacial y frontoorbital)º usualmente

realizada durante la infancia

El síndrome de Down, es un trastorno comosómico común y bien conocido

en el que las manifestaciones más notorias son hipotonía, retardo en el

crecimiento, braquicefalia, aplanamiento facial, hendidura palpebral

ascendente, epicanto bilateral, macroglosia y otras particularidades que les

dan a los niños un aspecto característico y orienta al médico al diagnóstico

clínico. (hablar de sx de down y alteraciones halladas en ORL)

Secuencias:

Es un patrón de anomalías en el cual un defecto único conocido en el

desarrollo causa una cascada de anormalidades subsecuentes, todas

relacionadas entre sí. En estos enfermos la causa es desconocida, pero el

desarrollo progresivo de las lesiones permite identificar, por su cronología,

los mecanismos implicados en su patogenia. Las alteraciones clínicas

pueden comprender la afección de un órgano o un sistema o bien, afectar

órganos y sistemas por separado.

La secuencia de Pierre Robin se debe a un desarrollo insuficiente del

maxilar inferior, lo que da lugar a que ocurra una posición elevada de la

lengua que impide el cierre adecuado del paladar. En estos niños desde su

etapa neonatal presentan micrognatia, glosoptosis y paladar alto y hendido.

(buscar más alteraciones en ORL)

La secuencia de Potter es un ejemplo de este grupo de desórdenes. Es

causado por oligohidramnios secundario a patología renal, por lo que hay

ausencia de amortiguación de las fuerzas compresivas in utero, resultando

en anomalías características: Fascies aplanada, depresión de la punta nasal,

pabellones auriculares de implantación baja, piel arrugada, malposición de

los pies, (pie plano) e hipoplasia pulmonar (buscar más alteraciones en

ORL)

La Secuencia de Moebius (antes conocído como Síndrome de Moebius) se

caracteriza por inexpresividad facial y disminución o falta de movimiento

lateral de los ojos, causado por hipoplasia de los nervios VI y VII, así como

estrabismo, problemas de deglución, alteración en la masticación, voz

nasal, incapacidad para sonreir, boca entreabierta con subsecuentes

afecciones dentales, sialorrea persistente, lengua pequeña o deformada,

además de paladar alto y arqueado (buscar más en ORL)

Complejos o Defectos del campo politópico

Es un patrón de anomalías causadas por el disturbio de una región en el

embrión que se desarrolla en un espacio físico contiguo. Pueden deberse a

alteraciones en el desarrollo embriogénico de los vasos sanguíneos que

condiciona a una disminución en el aporte de nutrimentos y de oxígeno en

los tejidos afectados, generando hipoplasia e incluso ausencia de los

mismos. Otras veces la causa es una hemorragia que afecta un territorio

embrionario particular, como la hemorragia debido a la arteria estapedial en

la 5ta o 6ta semana de gestación, que produce n hematoma en los arcos

branquiales y afecta el desarrollo del cuello y de la cara, observándose

hipoplasia unilateral del cóndilo y una rama del maxilar. Esta asimetría

facial se conoce como complejo microsomía hemifacial.

La Holoprosencefalia también es un ejemplo clásico de complejo en el que

se observa, de acuerdo a la severidad de la presentación la ausencia de

prosencéfalo o una incisión única central, así como diversas anomálias

craneofaciales de la cara media (buscar más consecuencias para orl)

Asociación:

Se define como dos o más anomalías que no están patogeneticamente

relacionadas pero ocurren juntas más frecuentemente de lo que se esperaría

por el azar. En general la etiología no se encuentra definida. Es posible que

el defecto se encuentre durante la blastogénesis, pero permanece

desconocido. La relación que puede plantearse en las diferentes anomalías,

carece de una relación fuerte y estrecha, como ordinariamente ocurre en los

síndromes.

Ejemplos de este patrón incluyen la asociación de VATER (anomalía

vertebral, atresia anal, fístula traqueoesofágica, defectos renales y de

miembros o MURCS (hipoplasia uterina y vaginal, aplasia renal, displasia

de somitas cervicotorácicas) Debido a que estas anomalías ocurren más

frecuentemente juntas, el hallazgo de una debe llevar al clínico a buscar

anomalías relacionadas

Etiología: Las causas de anomalías congénitas pueden ser genéticas o no

genéticas (causas ambientales). La frecuencia de la etiología fue

identificada en un reporte de vigilancia para malformaciones congénitas

realizada en 69277 infantes mayores de 20 semanas. La proporción de

anomalías fue de:

Desconocida: 43,1%

Multifactorial: 22,8%

Familiar: 14,4%

Cromosómico: 10,1%

Alteración de gén único: 4,1%

Teratógenos: 4,1%

Factores uterinos: 2,5%

Embarazos multiples: 0,4%

Evaluación:

La evaluación de un niño con malformaciones congénitas incluyen una

historia cuidadosa y un examen físico. Aquí comienzo a hablar

específicamente de cada caso? O lo hago durante la presentación??

REFERENCIAS

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