SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Curso de introducción a R1 2013

Sandra Estévez Carrera

R2 MFyC

SCASEST

SCASEST. Definición

• Dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de

elevación persistente del segmento ST

Score del dolor torácico: • “Típico” anginoso si ≥ 6 puntos

Características Puntos

Opresivo 2

Retroesternal 2

Irradiación típica: brazo izquierdo, mandíbula, región interescapular, epigastrio

2

Cortejo vegetativo 2

Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con Nitroglicerina sublingual

2

Continuo y prolongado > 3 horas Se modifica con la respiración, la presión o la postura

-1 -1

SCASEST. Fisiopatogenia

• Defecto en la perfusión miocárdica de origen primariamente coronario debido a:

- trombosis coronaria parcial (o trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o con escasa traducción electrocardiográfica) y/o

- vasoconstricción excesiva a nivel local

• No incluídos: procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos como taquicardia, crisis hipertensiva y anemia

Evaluación inicial: 10 minutos

1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibrilador

2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, bypass/ACTP

3. ECG de 12 derivaciones

4. Extracción de sangre para analítica

5. Radiografía de tórax

ECG de 12 derivaciones

• Si persiste elevación del ST >30 min y SIN respuesta a NTG ACTIVAR CÓDIGO INFARTO - Cuando la repolarización no es valorable (BRIHH,

trastorno de conducción intraventricular, marcapasos) y dolor persiste: ecocardiograma o cateterismo urgente

• Si NO hay elevación persistente del ST, podemos

encontrar: - Elevación transitoria o depresión del ST - Cambios en la polaridad de la onda T - Arritmias ventriculares sostenidas - ECG normal

Analítica de sangre

• Bioquímica básica

• Hemograma

• Coagulación

• Marcadores de necrosis miocárdica: CK, CKMB, Troponinas a las 6 y 12 h del inicio del dolor

• Parámetros que puedan ayudarnos al diagnóstico diferencial

Los resultados deben estar en < 60 minutos

Con la evaluación inicial: constantes vitales + historia clínica + ECG clasificaremos a los pacientes en:

a) SCACEST activar CÓDIGO INFARTO b) SCASEST iniciar tratamiento c) Baja probabilidad para SCA:

- Pericarditis

- Disección aórtica

- Embolismo pulmonar - Valvulopatía

- Derrame pleural - Neumonía

- Neumotórax

- Dolor torácico inespecífico

Tratamiento inicial SCASEST

1. Medidas generales

- Reposo

- Dieta absoluta durante 4-6h. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódica

- Oxígeno si dolor o satO2 < 95%

2. Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

1. Antitrombótico: disminuye complicaciones y recurrencias. Lo antes posible!!!

- Antiagregantes: AAS 300mg + clopidogrel 300mg (ver tabla)

- Anticoagulantes: • Enoxaparina (CLEXANE®) 1mg/kg/12h sc Si insuficiencia renal 1mg/kg/24h sc • HNF ev si:

- IRC severa (FG < 30ml/min) - Alto riesgo hemorrágico - Cateterismo muy precoz (< 4 horas)

2. Otros fármacos

2. Otros fármacos • Tratamiento antianginoso

- Betabloqueantes (1ª elección si no hay contraindicación)

- Nitratos - Calcioantagonistas

• Estatinas - Atorvastatina 80mg/día (?) - Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina 40mg/día

si: intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo CV o en los que no se considere prevención secundaria a largo plazo

• IBP: pantoprazol 40mg/24h • Sedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)

Antiagregantes

Fármaco antiagregante

Dosis carga Dosis mantenimiento

Aclaraciones

AAS 300mg vo Si la tomaba previamente: 100mg vo

75-100mg/dia vo Imposibilidad vo: Inyesprin ¼ ampolla ev (Inyesprin 900mg = AAS 500mg)

Clopidogrel 300mg vo (600mg cuando se desea un inicio de acción rápido)

75mg/día durante 12 meses

Recordar otros: ticagrelor, plasugrel, inhibidores GpIIb/IIIa

Antianginosos

• Betabloqueantes - Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV,

disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave) - Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOL - Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev

junto a NTG ev - Objetivo: FC 50-60 lpm

• Nitroglicerina (Solinitrina®) - Efectos adversos: cefalea e hipotensión - Pacientes estables: transdérmica u oral/sublingual - Pacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev* - Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa

(sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) • Calcioantagonistas

- De elección en la angina vasoespástica - Pacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de

síntomas - No dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50% - Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB

*Bomba de Solinitrina ev:

• Dosis 5-200 mcg/min

• Preparación: 25 mg en 250 cc SG 5% ó 50 mg en 500 ml SG 5%

• Inicio 5 ml/h y variando (manteniendo siempre TA sistólica > 90 mmHg) hasta conseguir respuesta terapéutica, sin inducir hipotensión. Dosis máx. 120 ml/h, estando las dosis habituales entre 15-30 ml/h

IECAs/ARA-II

• En todo paciente con: disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HTA.

• Controles de cifras de TA, potasio y creatinina • Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media

corta (captopril 6,25-12,5mg/8h) si TA baja o labilidad tensional

• IECAs de vida media larga (lisinopril, ramipril) si HTA o pacientes que ya tomaban IECAs

• Si intolerancia a IECAs por tos o alergia ARA-II (valsartan, candesartan)

Diagnóstico del SCASEST y manejo

posterior

• Monitorización de troponinas a la llegada y a las 6-12h

• Monitorización del ST: ECG

• Respuesta al tratamiento antianginoso

• Estratificación del riesgo isquémico*

• Estratificación del riesgo hemorrágico *

*Estratificación del riesgo isquémico Nivel de riesgo

Bajo -No recurrencia del dolor torácico -No signos de fallo cardiaco -ECG normal inicial y a las 6-12h -No aumento de troponinas

Intermedio -Cambios dinámicos en ST u onda T, sintomáticos o no - Elevación de troponinas -Angina postinfarto precoz o recurrente -Diabetes mellitus -Intervencionismo percutáneo reciente (< 6 meses) -Cirugía coronaria previa -FEVI < 35%

Alto (uno de los criterios) Añadir inhibidores de GpIIb/IIIa

-Angina refractaria (angina persistente grave) -Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso asociado a depresión de ST u ondas T negativas -Inestabilidad hemodinámica -Síntomas de fallo cardiaco -Soplo de insuficiencia mitral no conocido

*Estratificación del riesgo hemorrágico

≥ 3 puntos ALTO RIESGO

Otros factores de riesgo:

- Sexo femenino

- Bajo peso corporal

- Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos (inhibidores de gpIIb/IIIa, dosificación excesiva)

SCASEST. Estrategia

• Cateterismo cardiaco a todo paciente que ingrese con SCASEST y candidato a revascularización coronaria.

• El tiempo de coronariografía y revascularización dependerá de la estratificación precoz de riesgo: Bajo riesgo: completar estudio en box de urgencias:

ECG seriados y curva de marcadores. Pasará a UCI o planta de hospitalización de Cardiología Riesgo intermedio: Estrategia invasiva precoz:

primeras 72h Alto riesgo: UCI + estrategia invasiva urgente (horas)

Anexo Factores de riesgo -Edad

-Sexo masculino -Tabaquismo -HTA -Dislipemia -Diabetes mellitus -Insuficiencia renal -Coronariopatía previa

Factores de mal pronóstico

-Edad -Diabetes mellitus -Insuficiencia renal

Factores precipitantes -Anemia -Infección -Inflamación -Endocrino (tiroides)

Riesgo de muerte/IAM -Edad avanzada -Gravedad de la situación clínica inicial (EAP, shock, insuf mitral severa, arritmias ventriculares…) -Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia) -Función renal basal alterada -Comorbilidad (diabetes…) -Específicos: elevación de troponinas, severidad de cambios ECG, complicaciones (angina refractaria o recurrente)

SCACEST

SCACEST. Definición • Dolor torácico sugestivo de angina con elevación

persiste del ST en el ECG: - Elevación ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas anatómicamente o

2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas, Ó - BRIHH de nueva aparición

• La gran mayoría presentan elevación típica de los biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con onda Q.

SCACEST. Fisiopatogenia

• La mayoría de los casos tienen su origen en la oclusión de una arteria coronaria importante

• Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo coronario suelen producirse por una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica, con la consiguiente formación de un trombo oclusivo

Evaluación inicial: 10 minutos

1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibrilador

2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, bypass/ACTP

3. ECG de 12 derivaciones

4. Extracción de sangre para analítica

5. Radiografía de tórax

Idem SCASEST.

Estrategia

• Paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia + elevación de ST en 2 derivaciones contiguas al llegar a nuestro centro:

1. ACTP primaria si es posible en <120min ACTIVAR CÓDIGO INFARTO (traslado)

- ICC (EAP y/o shock cardiogénico) - IAM anterior extenso - IAM post-inf-lat extenso y/o de VD - Arritmias ventriculares graves (TV, FV) - Contraindicación para trombolisis farmacológica

2. Trombolisis farmacológica si ACTP no es posible en

este periodo de tiempo - Se consigue reperfusión coronariografía diferida a las 24-

48h - No se consigue reperfusión ACTP de rescate antes de 12h

En espera de traslado para ACTP

primaria: • Medidas generales: o2, monitor-desfibrilador, vía

venosa • AAS 300mg vo (ó 250-500mg ev si vía oral no es

posible) + clopidogrel 600mg • Bolus de heparina sódica 5000UI • Atorvastatina 40-80mg vo • Diazepam 5mg sl • Si dolor torácico: NTG (Solinitrina®) en perfusión

(excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®) • Si persiste dolor: cloruro mórfico en dosis

progresivas (4-8mg de morfina con dosis adicionales de 2mg hasta que ceda el dolor)

Trombolisis farmacológica

Si ACTP no es posible y se cumplen los siguientes criterios:

• Dolor típico >20min que no cede con NTG

• Elevación de ST > 1mm en 2 ó más derivaciones consecutivas

• < 75 años

• < 6 horas de evolución

• Ausencia de contraindicaciones

• BCRIHH con dolor típico y TnT +

Contraindicaciones para trombolisis

farmacológica

Absolutas

• ACV hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento

• ACV isquémico en los 6m precedentes

• Traumatismo o neoplasia en el SNC • Traumatismo/cirugía/daño

encefálico reciente importante (3sem precedentes)

• Sangrado gastrointestinal el último mes

• Alteración hemorrágica conocida • Disección aórtica • Punciones no compresibles (biopsia

hepática, punción lumbar)

Relativas

• AIT en los 6m precedentes • Tratamiento anticoagulante oral • Embarazo o primera semana post-

parto • HTA refractaria (PAS > 180mmHg

y/o PAS > 110mmHg) • Enfermedad hepática avanzada • Endocarditis infecciosa • Úlcera péptica activa • Resucitación refractaria

Tratamiento inicial

• Medidas generales: 02, monitor-desfibrilador, vía venosa

• AAS 300mg vo (ó 250mg ev si vo no es posible) • Clopidogrel 300mg vo si < 75 años; 75mg vo si > 75

años • Diazepam 5mg sl • Si dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS <

90mmHg, IAM de VD, Viagra®) • Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de

morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor)

• Tenecteplasa (Metalyse®) bolo ev (UCI)

• Enoxaparina (Clexane®)

- < 75años y Cr ≤2,5mg/dl (varones) ó ≤2mg/dl (mujeres): bolo ev de 30mg seguido 15 min más tarde de dosis sc de 1mg/kg c/12h hasta el alta durante un máximo de 8 días. Las primeras dos dosis sc no deben exceder los 100mg.

- > 75años: no se administra bolo ev inicial, se comienza con una dosis sc de 0,75mg/kg con un máximo de 75mg en las primeras dos dosis sc.

- En pacientes con ClCr < 30ml/min, independientemente de la edad, la dosis se administra cada 24 h

• Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los pacientes sin contraindicación

• Atorvastatina 40mg/día desde el inicio del tratamiento

• IECA ó ARA-II

En R1esumen, para empezar… Paciente que consulta por dolor torácico: 10

MINUTOS!!!

1. Constantes, O2, vía venosa periférica, monitor-desfibrilador

2. Valorar ECG inicial, si lo tiene (SEM)

3. Anamnesis y factores de riesgo

4. ECG de 12 derivaciones en Urgencias

Si dolor sugestivo y/o ECG patológico ó dudoso… AVISAR AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR

Bibliografía • Hamm CV, et al. Guias de Práctica Clínica de la European Society of

Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2012; 65(2): 173.e1-e55.

• Van der Werf F, et al. Guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol 2009; 62(3):e1-e47.

• Povar Marco J. Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo. Servicio de urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.

• Guiliz Erdem y Marcus Flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cardiol. 2012;65(1):4-6.

• Lincoff AM, Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction. UpToDate. May 8, 2013.