Síndromes coronarios Síndromes coronarios agudosagudos

Dr. Alejandro Fleming MezaDr. Alejandro Fleming Meza

Síndromes coronarios Síndromes coronarios agudosagudos

Son la consecuencia de la ruptura de una Son la consecuencia de la ruptura de una placa arterial vulnerable que se complica placa arterial vulnerable que se complica con trombosis intraluminal, embolización y con trombosis intraluminal, embolización y grados variables de obstrucción a la grados variables de obstrucción a la perfusión miocárdica .perfusión miocárdica .

La severidad de la obstrucción coronaria y el La severidad de la obstrucción coronaria y el volumen de miocardio afectado determinan volumen de miocardio afectado determinan la presentación clínica.la presentación clínica.

Ruptured Ruptured Fibrous CapFibrous Cap

SuperficialSuperficial ErosionErosion

Modified from Libby PModified from Libby PCirc 104:365,2001Circ 104:365,2001

Acute Coronary Acute Coronary SyndromeSyndrome

Ruptura de placaRuptura de placa

El triage de pacientes en aquellos con ST El triage de pacientes en aquellos con ST elevado y aquellos sin ST elevado se elevado y aquellos sin ST elevado se basa en la presencia de un síndrome basa en la presencia de un síndrome clínico típico mas cambios clínico típico mas cambios electrocardiográficos.electrocardiográficos.

Los marcadores de injuria miocárdica Los marcadores de injuria miocárdica pueden no estar presentes en las pueden no estar presentes en las primeras 4 a 6 horas desde el inicio de primeras 4 a 6 horas desde el inicio de la isquemiala isquemia

ESTABLECIENDO UN DIAGNOSTICO DE ESTABLECIENDO UN DIAGNOSTICO DE TRABAJOTRABAJO

Algunos aspectos del Algunos aspectos del diagnosticodiagnostico

Entre aquellos sin SDST en el ECG, el cuadro se Entre aquellos sin SDST en el ECG, el cuadro se diagnostica por la presencia de dolor en reposo o un diagnostica por la presencia de dolor en reposo o un pattern de dolor isquemico in crescendo ante mínimos pattern de dolor isquemico in crescendo ante mínimos esfuerzos mas evidencia electrocardiográfica o esfuerzos mas evidencia electrocardiográfica o enzimático de injuria miocárdicaenzimático de injuria miocárdica

La seguridad predictiva del ECG para el IAM con SDST es La seguridad predictiva del ECG para el IAM con SDST es muy alta.muy alta.

Diferente es para los SCA sin SDST el cual se diagnostica Diferente es para los SCA sin SDST el cual se diagnostica en menos de un 50% de los casos en el momento de en menos de un 50% de los casos en el momento de consultar constituyendo el diagnostico mas difícil consultar constituyendo el diagnostico mas difícil dentro del espectro de cuadros.dentro del espectro de cuadros.

Algunos aspectos del diagnósticoAlgunos aspectos del diagnóstico

En los SCA sin SDST los cambios ECG consisten en En los SCA sin SDST los cambios ECG consisten en infradesniveles de ST (o supradesniveles transitorios) infradesniveles de ST (o supradesniveles transitorios) o inversiones de la onda T .o inversiones de la onda T .

La separación entre IAM sin SDST y AI se hace en base a La separación entre IAM sin SDST y AI se hace en base a la elevación de marcadores enzimáticos ( se la elevación de marcadores enzimáticos ( se recomienda repetir doce horas después de la primera recomienda repetir doce horas después de la primera muestra)muestra)

El manejo de estos síndromes va a depender de la El manejo de estos síndromes va a depender de la presencia de elementos de riesgopresencia de elementos de riesgo

Las técnicas de imágenes (eco2d, spect, mri) pueden Las técnicas de imágenes (eco2d, spect, mri) pueden detectar anormalidades del movimiento de la pareddetectar anormalidades del movimiento de la pared

Condiciones de alto riesgo en Condiciones de alto riesgo en pacientes con SCA s/ SDSTpacientes con SCA s/ SDST

- EN LA PRIMERA SELECCIÓNEN LA PRIMERA SELECCIÓN

- Isquemia continua o recurrente en reposoIsquemia continua o recurrente en reposo- Isquemia con ICC ; arritmia o Isquemia con ICC ; arritmia o

complicaciones mecánicascomplicaciones mecánicas- Cambios dinámicos del STCambios dinámicos del ST

Condiciones de alto riesgo en Condiciones de alto riesgo en pacientes con SCA s/ SDSTpacientes con SCA s/ SDST

- CONDICIONES PRE EXISTENTESCONDICIONES PRE EXISTENTES

- EdadEdad- IAM previa ; CAC previa ; diabetes ; ICC o IAM previa ; CAC previa ; diabetes ; ICC o

Hipertensión.Hipertensión.- Insuficiencia renalInsuficiencia renal- Marcadores inflamatorios elevados ( PCR Marcadores inflamatorios elevados ( PCR

ultrasensible ; IL-6 ; CD40Lultrasensible ; IL-6 ; CD40L

Condiciones de alto riesgo en Condiciones de alto riesgo en pacientes con SCA s/ SDSTpacientes con SCA s/ SDST

- DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDADISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

- Marcadores invasivos o no invasivos de Marcadores invasivos o no invasivos de disfunción VI o complicación mecánicadisfunción VI o complicación mecánica

- Marcadores biológicos de disfunción VI Marcadores biológicos de disfunción VI (pro BNP)(pro BNP)

- Extensión de la enfermedad coronaria enExtensión de la enfermedad coronaria en el angiogramael angiograma

Revisando la definición de infarto al Revisando la definición de infarto al miocardiomiocardio

La definición propuesta por la ESC, ACC y AHA exige un La definición propuesta por la ESC, ACC y AHA exige un síndrome clínico típico mas alza y caída de troponinas síndrome clínico típico mas alza y caída de troponinas ( o CK-MB) a valores mayores al estimado como ( o CK-MB) a valores mayores al estimado como normal para el 99% de la población de referencia.normal para el 99% de la población de referencia.

El laboratorio que realiza los exámenes debe tener El laboratorio que realiza los exámenes debe tener <10% de coeficiente de variación.<10% de coeficiente de variación.

Como resultado de esta definición aprox. Un 25% de los Como resultado de esta definición aprox. Un 25% de los cuadros previamente clasificados como AI llenan los cuadros previamente clasificados como AI llenan los criterios de IAM lo cual tiene importancia al momento criterios de IAM lo cual tiene importancia al momento de estimar el pronostico y planificar el manejo.de estimar el pronostico y planificar el manejo.

Manejo agudo y estratificación de los Manejo agudo y estratificación de los pacientes con SCApacientes con SCA

En los países industrializados la sospecha de En los países industrializados la sospecha de SCA es lejos la primera indicación de SCA es lejos la primera indicación de hospitalización en urgencias.hospitalización en urgencias.

Separar los dolores cardiacos de los no Separar los dolores cardiacos de los no cardiacos es un reto clínico crítico no solo cardiacos es un reto clínico crítico no solo por la necesidad de reconocer el IAM con ST por la necesidad de reconocer el IAM con ST sino también para minimizar el riesgo de sino también para minimizar el riesgo de complicaciones fatales y no fatales en complicaciones fatales y no fatales en aquellos sin SDSTaquellos sin SDST

Manejo agudo y estratificación de Manejo agudo y estratificación de los pacientes con SCAlos pacientes con SCA

En el momento de la presentación al hospital una serie En el momento de la presentación al hospital una serie de decisiones deben tomarse en la siguiente de decisiones deben tomarse en la siguiente secuenciasecuencia::

- Es o no SCA basado en clínica +ECG (+ eco si hay)Es o no SCA basado en clínica +ECG (+ eco si hay)

- Es candidato a reperfusiòn de urgencia ? Es candidato a reperfusiòn de urgencia ? ( elevación de ST o IAM posterior verdadero o ( elevación de ST o IAM posterior verdadero o BCRI)BCRI)

- SCA sin SDST ¿ de bajo o alto riesgo?SCA sin SDST ¿ de bajo o alto riesgo?

Manejo generalManejo general

- Alivio del dolorAlivio del dolor

- Concentración adecuada de oxigeno arterialConcentración adecuada de oxigeno arterial

- Alivio de la isquemiaAlivio de la isquemia

- En la presencia de ICC o shock ventilador con PeepEn la presencia de ICC o shock ventilador con Peep

- La reperfusiòn es crucial en pacientes con ST elevado (o BCRI o La reperfusiòn es crucial en pacientes con ST elevado (o BCRI o IAM posterior)IAM posterior)

- El soporte hemodinámica puede ser necesario en pacientes El soporte hemodinámica puede ser necesario en pacientes hipotensos o en shock incluyendo si se tiene un balón de contra hipotensos o en shock incluyendo si se tiene un balón de contra pulsación intra aortico para estabilizar al paciente previo a una pulsación intra aortico para estabilizar al paciente previo a una angioplastia coronariaangioplastia coronaria

- Medidas específicas pueden requerirse para el control de la Medidas específicas pueden requerirse para el control de la hipertensión y en las complicaciones mecánicas del IAMhipertensión y en las complicaciones mecánicas del IAM

Manejo de SCA con ST elevadoManejo de SCA con ST elevado

- Establecer un diagnostico rápidoEstablecer un diagnostico rápido

- Tratar arritmias agudas y complicaciones Tratar arritmias agudas y complicaciones hemodinámicas incluyendo el paro cardiaco.hemodinámicas incluyendo el paro cardiaco.

- Alivio rápido del dolor y concentraciones adecuadas Alivio rápido del dolor y concentraciones adecuadas de oxigeno arterialde oxigeno arterial

- Iniciar terapia de reperfusión para limitar la extensión Iniciar terapia de reperfusión para limitar la extensión del infarto y minimizar las complicaciones de falla de del infarto y minimizar las complicaciones de falla de bomba y arritmias.bomba y arritmias.

- Tratar las complicaciones del infartoTratar las complicaciones del infarto

Manejo del SCA con ST elevadoManejo del SCA con ST elevado

- Estimar el riesgo a futuro e iniciar la Estimar el riesgo a futuro e iniciar la prevención secundariaprevención secundaria

- Elevaciones de ST >o = 0.2 mV en V1,V2 y Elevaciones de ST >o = 0.2 mV en V1,V2 y V3 o > o = 0.1 mV en otrasV3 o > o = 0.1 mV en otras

- Depresión de ST consistente con IAM Depresión de ST consistente con IAM posteriorposterior

- El IAM establecido (antiguo o nuevo) se El IAM establecido (antiguo o nuevo) se define por la presencia de ondas Q > o = define por la presencia de ondas Q > o = 0.03s en V1 a V6 o II, III y aVF 0.03s en V1 a V6 o II, III y aVF

Terapia de reperfusiónTerapia de reperfusión

- Es la piedra angular del tratamiento del IAM con ST elevadoEs la piedra angular del tratamiento del IAM con ST elevado

- El beneficio global del tratamiento es de aprox. 50 vidas salvadas El beneficio global del tratamiento es de aprox. 50 vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados para la combinación de por cada 1000 pacientes tratados para la combinación de trombolitico + aspirina.trombolitico + aspirina.

- El tiempo es crítico estimándose que el beneficio es efectivo en las El tiempo es crítico estimándose que el beneficio es efectivo en las primeras cuatro horas de iniciado el tratamientoprimeras cuatro horas de iniciado el tratamiento

- En las primeras dos horas el beneficio es el doble que en las cuatro En las primeras dos horas el beneficio es el doble que en las cuatro horas.horas.

- Posteriormente, por cada hora perdida el beneficio disminuye en 1.6 Posteriormente, por cada hora perdida el beneficio disminuye en 1.6 pacientes por cada mil tratadospacientes por cada mil tratados

- Basado en estos datos la ESC recomienda no demorar mas de 20 Basado en estos datos la ESC recomienda no demorar mas de 20 minutos en iniciar la fibrinolisis desde que el paciente llega al minutos en iniciar la fibrinolisis desde que el paciente llega al hospital.( o no mas de 60 min. en hacer PTCA)hospital.( o no mas de 60 min. en hacer PTCA)

Limitaciones y peligros de la Limitaciones y peligros de la reperfusiónreperfusión

- La principal limitación es que la Tbl es gradual e La principal limitación es que la Tbl es gradual e incompleta o inadecuada en una gran proporción de incompleta o inadecuada en una gran proporción de pacientes pacientes

- Un 40% de los pacientes no obtiene flujo TIMI 3 con Un 40% de los pacientes no obtiene flujo TIMI 3 con estreptokinasa y un 20 a 30% con tPA o tnk (dentro estreptokinasa y un 20 a 30% con tPA o tnk (dentro de las primeras tres horas de iniciada la infusión).de las primeras tres horas de iniciada la infusión).

- El principal peligro es la hemorragia intracraniana El principal peligro es la hemorragia intracraniana ( cuatro AVC extras por cada 1000 pacientes tratados ( cuatro AVC extras por cada 1000 pacientes tratados y de estos dos fatales)y de estos dos fatales)

- Esta ha sido la causa de la búsqueda de nuevos Esta ha sido la causa de la búsqueda de nuevos fibrinoliticos (administrados en bolo como reteplase y fibrinoliticos (administrados en bolo como reteplase y tnk) y del desarrollo de la angioplastía primaria.tnk) y del desarrollo de la angioplastía primaria.

Fibrinoliticos combinados con nuevos agentes Fibrinoliticos combinados con nuevos agentes antitromboticosantitromboticos

- La combinación de glicoproteinas inhibidoras : GIIb/IIIa La combinación de glicoproteinas inhibidoras : GIIb/IIIa + fibrinoliticos no ha demostrado ventajas.+ fibrinoliticos no ha demostrado ventajas.

- Aun mas , en pacientes mayores de 70 años Aun mas , en pacientes mayores de 70 años aumentan los riesgos de hemorragia intra y extra aumentan los riesgos de hemorragia intra y extra craneal (Estudios ASSENT y GUSTO V)craneal (Estudios ASSENT y GUSTO V)

- estreptokinasa mas bivaluridina también fracasó en estreptokinasa mas bivaluridina también fracasó en mejorar la sobrevida ( estudio HERO2)mejorar la sobrevida ( estudio HERO2)

Angioplastia primariaAngioplastia primaria

- Los estudios han demostrado que la angioplastia Los estudios han demostrado que la angioplastia primaria hecha a tiempo y por un team primaria hecha a tiempo y por un team experimentado es superior a la fibrinolisis, evitando experimentado es superior a la fibrinolisis, evitando además los riesgos de la HIC u otros sangradosademás los riesgos de la HIC u otros sangrados

- Hay estudios que han demostrado que es mejor que Hay estudios que han demostrado que es mejor que hospitales sin posibilidades de PTCA pero con hospitales sin posibilidades de PTCA pero con capacidad de transferir al paciente a un centro de capacidad de transferir al paciente a un centro de angioplastia primaria en un lapso de hasta dos horas angioplastia primaria en un lapso de hasta dos horas deben preferir esta alternativa a la trombolisisdeben preferir esta alternativa a la trombolisis

Angioplastia primaria combinada con Angioplastia primaria combinada con fibrinolisis (“PTCA facilitada”)fibrinolisis (“PTCA facilitada”)

- No hay estudios consistentes al respectoNo hay estudios consistentes al respecto

- El estudio BRAVE no ha demostrado superioridad de El estudio BRAVE no ha demostrado superioridad de esta combinación y si hay mas complicaciones esta combinación y si hay mas complicaciones

hemorrágicashemorrágicas..

PTCA combinada con GIIb/IIIaPTCA combinada con GIIb/IIIa

- El análisis de múltiples estudios permite El análisis de múltiples estudios permite decir que esta combinación es favorable para decir que esta combinación es favorable para algunos pacientes reduciendo las muertes, algunos pacientes reduciendo las muertes, infartos o necesidad de revascularizar. infartos o necesidad de revascularizar. ( estudios RAPPORT, ISAR2, CADILLAC, ( estudios RAPPORT, ISAR2, CADILLAC, ADMIRAL y ACE)ADMIRAL y ACE)

PTCA de rescatePTCA de rescate

- Este termino se refiere a la angioplastia hecha a Este termino se refiere a la angioplastia hecha a pacientes en los cuales hay signos de fracaso de la pacientes en los cuales hay signos de fracaso de la trombolisis(< del 50% de resolución del ST)trombolisis(< del 50% de resolución del ST)

- Esta demostrado el éxito de la angioplastia en abrir la Esta demostrado el éxito de la angioplastia en abrir la arteria y mejorar el flujo, pero no hay estudios que arteria y mejorar el flujo, pero no hay estudios que demuestren disminución de mortalidaddemuestren disminución de mortalidad y y complicaciones al largo plazocomplicaciones al largo plazo

AUSENCIA DE REPERFUSIONAUSENCIA DE REPERFUSION

- Pese a estar claramente demostrada la utilidad de Pese a estar claramente demostrada la utilidad de reperfundir, aproximadamente 1/3 de los pacientes no reperfundir, aproximadamente 1/3 de los pacientes no recibe ningún tipo de tratamientorecibe ningún tipo de tratamiento

- La causa de esto es multifactorial pero se concentra La causa de esto es multifactorial pero se concentra en los casos mas graves( viejos, post operados de by-en los casos mas graves( viejos, post operados de by-pass, IAM asintomático)pass, IAM asintomático)

- En Chile falta de presupuesto, organización e En Chile falta de presupuesto, organización e instrucción al respecto.Actual esperanza es el plan instrucción al respecto.Actual esperanza es el plan AUGEAUGE

Manejo del SCA sin elevación de STManejo del SCA sin elevación de ST

- Estos pacientes están en riesgo de muerte y Estos pacientes están en riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares mayorescomplicaciones cardiovasculares mayores

- Los riesgos dependen de factores de riesgo pre-Los riesgos dependen de factores de riesgo pre-existentes.existentes.

- Estos riesgos no solo predicen las complicaciones Estos riesgos no solo predicen las complicaciones cardiacas sino que también las cerebro vasculares y cardiacas sino que también las cerebro vasculares y periféricas.periféricas.

ManejoManejo del SCA sin elevación de STdel SCA sin elevación de ST

- Hay marcadores que reflejan una hiperactividad del Hay marcadores que reflejan una hiperactividad del sistema inflamatorio/trombótico (hs CRP, IL6, CD40 sistema inflamatorio/trombótico (hs CRP, IL6, CD40 liganda y complejos monocito-plaqueta)liganda y complejos monocito-plaqueta)

- Estos marcadores están elevados después del Estos marcadores están elevados después del episodio agudo reflejando también injuria miocárdicaepisodio agudo reflejando también injuria miocárdica

- La elevación de hs CRP y troponina juntas son signo La elevación de hs CRP y troponina juntas son signo de alto riesgo de muerte ( 14% a un año) de alto riesgo de muerte ( 14% a un año)

- La ausencia de estos marcadores pone al paciente en La ausencia de estos marcadores pone al paciente en un rango de bajo riesgo (<2% a un año)un rango de bajo riesgo (<2% a un año)

Marcadores de isquemia y Marcadores de isquemia y trombosis intravasculartrombosis intravascular

La recurrencia de la isquemia en reposo especialmente La recurrencia de la isquemia en reposo especialmente acompañada de cambios en el ST acompañada de cambios en el ST

La desviación del st por si sola hacia arriba o abajo La desviación del st por si sola hacia arriba o abajo

Elevación de las troponinas ( la nueva generación de test Elevación de las troponinas ( la nueva generación de test de troponina es muy sensible pudiendo detectar de troponina es muy sensible pudiendo detectar injurias hasta de 1gr de miocardio lo cual predice alto injurias hasta de 1gr de miocardio lo cual predice alto riesgo de muerte o complicaciones cardiacas)riesgo de muerte o complicaciones cardiacas)

Tratamiento antiplaquetarioTratamiento antiplaquetario

287 estudios con 135.000 pacientes 287 estudios con 135.000 pacientes demuestran la utilidad de los demuestran la utilidad de los antiplaquetarios en reducir la incidencia de antiplaquetarios en reducir la incidencia de muerte y complicaciones mayores muerte y complicaciones mayores

Esto se refiere fundamentalmente a la aspirinaEsto se refiere fundamentalmente a la aspirina

Tienopiridinas (antagonistas del Tienopiridinas (antagonistas del ADP)ADP)

Los primerios estudios fueron hechos con ticlopidina pero Los primerios estudios fueron hechos con ticlopidina pero rapidamente se cambió a clopidogrel por razones de rapidamente se cambió a clopidogrel por razones de seguridad.(CURE)seguridad.(CURE)

En los SCA sin elevación del segmento ST, la ESC y la En los SCA sin elevación del segmento ST, la ESC y la ACC/AHA recomiendan nueve meses de tratamiento ACC/AHA recomiendan nueve meses de tratamiento con clopidogrelcon clopidogrel

(CURE)(CURE)

En los pacientes sometidos a angioplastia con implante En los pacientes sometidos a angioplastia con implante de stent por SCA hay evidencias de beneficio tratando de stent por SCA hay evidencias de beneficio tratando hasta un año post intervención (PCI-CURE y CREDO)hasta un año post intervención (PCI-CURE y CREDO)

Receptores de las glicoproteinas IIb/IIIaReceptores de las glicoproteinas IIb/IIIa

La evidencia sugiere el uso de este farmaco en union con La evidencia sugiere el uso de este farmaco en union con clopidogrel en pacientes con SCA sin SDST del grupo clopidogrel en pacientes con SCA sin SDST del grupo de alto riesgo que van a ser sometidos a angioplastia de alto riesgo que van a ser sometidos a angioplastia coronaria.coronaria.

(CREDO , ISAR-REACT)(CREDO , ISAR-REACT)

Tratamiento antitrombinicoTratamiento antitrombinico

La trombina es un potente estimulo no solo para la La trombina es un potente estimulo no solo para la generación de fibrina sino que tambien para la activación generación de fibrina sino que tambien para la activación plaquetariaplaquetaria

Un tratamiento antitrombótico efectivo, requiere de inhibición Un tratamiento antitrombótico efectivo, requiere de inhibición de trombina y función plaquetaria.de trombina y función plaquetaria.

La heparina no fraccionada ha sido la mas usada pero tiene La heparina no fraccionada ha sido la mas usada pero tiene problemas en mantener una actividad antitrombinica problemas en mantener una actividad antitrombinica terapeutica.terapeutica.

De todas formas los estudios demuestran que cualquier De todas formas los estudios demuestran que cualquier forma de heparina es superior a placebo en pacientes con forma de heparina es superior a placebo en pacientes con SCA en terminos de disminuir los eventos adversos SCA en terminos de disminuir los eventos adversos ( muerte, IAM)( muerte, IAM)

Tratamiento antitrombóticoTratamiento antitrombótico

Las normas de la ESC y la ACC/AHA sugieren a la Las normas de la ESC y la ACC/AHA sugieren a la enoxaparina como el antitrombótico de elecciónenoxaparina como el antitrombótico de elección

Los antitrombinicos directos no han demostrado Los antitrombinicos directos no han demostrado claros beneficios dejandose la hirudina solo para claros beneficios dejandose la hirudina solo para casos de trmbocitopenia inducida por heparinacasos de trmbocitopenia inducida por heparina

Un antagonista directo de la trombina Un antagonista directo de la trombina (XIMELAGATRAN) está siendo probado en un (XIMELAGATRAN) está siendo probado en un estudio grande (OASIS 5), prometiendo ser estudio grande (OASIS 5), prometiendo ser una interesante alternativauna interesante alternativa

Intervención en el SCA sin SDSTIntervención en el SCA sin SDST

Se recomienda angiografia + inhibidores GIIb/IIIa para el grupo Se recomienda angiografia + inhibidores GIIb/IIIa para el grupo de alto riesgo (FRISC 2 , TACTICS TIMI 18)de alto riesgo (FRISC 2 , TACTICS TIMI 18)

El estudio RITA3 demostro claro beneficio en pacientes con El estudio RITA3 demostro claro beneficio en pacientes con riesgo intermedio reduciendo muertes, IAM y angina riesgo intermedio reduciendo muertes, IAM y angina refractaria.refractaria.