Sd. coronario agudo

Síndrome coronario agudo

Curs d’introducció a R1 2012Maria Jose Gonzalez Merodio

R3 Medicina Interna

SCASEST

SCASEST

� SCASEST: proceso definido por la aparición de dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de elevaciónpersistente del segmento ST.

� Existe un defecto en la perfusión miocárdica de origen primariamente coronario que generalmente se debe a una trombosis coronaria parcial (o a la trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o de un territorio con escasa traducción electrocardiográfica) y/o a una vasoconstricción excesiva a nivel local.

− No incluye procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos: taquicardia, crisis hipertensiva o anemia.

SCASEST. Introducción

“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO: a partir de 6 puntos vamos a considerar el dolor como “típico” anginoso

PUNTOS

OPRESIVO 2

RETROESTERNAL 2

IRRADIACIÓN TÍPICA: Brazo izquierdo, Mandíbula, Región interescapular, Epigastrio

2

CORTEJO VEGETATIVO 2

DESENCADENADO POR EL ESFUERZO Y ALIVIADO POR EL REPOSO O CON NTG SUBLINGUAL

2

INTENSIDAD CONTINUA Y PROLONGADA > 3 HORAS.

-1

SE MODIFICA CON LA RESPIRACION LA PRESIÓN O LA POSTURA.

-1

• EVALUACIÓN INICIAL ha de realizarse en los primeros 10 minutos

– Constantes vitales,via venosa,monitor-desfibrilador– Historia clínica dirigida. Probabilidad de

enfermedad coronaria• Edad • Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

• IAM previo

• By – pass / ACTP

– ECG de 12 derivaciones para descartar elevación de ST inicial y tras NTG.

SCASEST. Evaluación inicial

� Si persiste elevación >30 minutos y sin respuesta a NTG: activar protocolo de SCACEST. (codigo infarto)

− Cuando la repolarización no es valorable (bloqueo de rama izquierda, transtorno de conducción intraventricular, marcapasos) y el dolor persiste se debe descartar inmediatamente que no se trate de un IAM con criterios de reperfusión: realizar ecocardiograma y/o cateterismo urgente.

� Si no hay elevación persistente ST, podemos encontrar:

− Elevación transitoria o depresión del segmento ST.− Cambios en la polaridad de la onda T. − Arritmias ventriculares no sostenidas.− ECG normal.


− Realizaremos la extracción de sangre : bioquímica básica, hemograma, PCR, coagulación, marcadores de necrosis miocardica (TnT a las 6 y 12 horas del inicio del dolor) y parámetros que puedan ayudarnos al diagnóstico diferencial.

� Los resultados deberán estar en menos de 60 minutos.

− Solicitaremos radiografía de tórax.


Con la evaluación inicial (constantes vitales + historia clínica + ECG) Dividiremos a los pacientes en

•SCACEST - - - activar CÓDIGO INFARTO•SCASEST - - - iniciar tratamiento •Baja probabilidad para SCA◦Pericarditis

◦Disección Ao◦Embolismo pulmonar◦Valvulopatía◦Derrame pleural◦Neumonía◦Neumotórax ◦Dolor torácico inespecífico.


Tratamiento inicial SCASEST � Medidas generales

− Reposo− Dieta absoluta durante 4-6 horas. Posteriormente, dieta baja en

colesterol hiposódica− Oxígeno si dolor o Sat. O2 < 95%

� Tratamiento farmacológico− Antitrombótico: debe administrarse lo antes posible para

disminuir las complicaciones isquémicas y las recurrencias de los episodios aterotrombóticos.

� Antiagregantes: clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg vo− Recordar otros como: ticagrelor, plasugrel, inh GpIIb/IIIa

� Anticoagulantes − Enoxaparina (1mg / kg peso /12h sc)

� 1mg/Kg/24horas si insuficiencia renal (TFG <30ml/min). − HNF ev. Si:

� IRC severa (TFG< 30 ml/min) � Alto riesgo hemorrágico, � Cateterismo muy precoz (<4 horas).

SCASEST. Tratamiento

Fármaco antiagregante

Dosis carga Dosis mantenimiento

Aclaraciones

AAS 150- 300 mg v.o.Si la tomaba previamente: 100mg v.o.

75-100mg/día v.o

Imposibilidad de v.o: Inyesprin 1/4 amp iv. (Inyesprin 900 mg = 500 mg AAAS)

Clopidogrel 300 mg vo(600mg cuendo se desea un inicio de acción rapido

75 mg/día durante 12 meses.


− Otros fármacos� Tratamiento antianginoso (tabla)

− Betabloqueantes (siempre primera opción si no hay contraindicación).

− Nitratos − Calcioantagonistas

� Estatinas − Atorvastatina 80 mg/día− Simvastatina 40 mg/día o 40mg atorvastatina en pacientes

con intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo cardiovascular o en los que no se considere la prevención secundaria a largo plazo (octogenarios, baja expectativa de vida...).

� Protección gàstrica: omeprazol 20mg/24horas.� Sedación- ansiolisis si precisa para facilitar descanso

(diurno /nocturno)


Antianginosos� BB

− Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (bloqueo-AV,disfuncion de VI aguda,asma o EPOC grave)

− Si FEVI <50% ó insuficiencia cardíaca utilizar carvedilol o bisoprolol. − En pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede

iniciar atenolol iv. junto a la NTG iv.− Objetivo es conseguir FC entre 50-60 pm.

� Nitroglicerina− Administrar teniendo presente los efectos adversos (cefalea e

hipotensión) � si persistencia del dolor y/o HTA y/o ICC usar NTG iv. � En pacientes más estables usar nitratos transdérmicos

(preferentemente) o por vía oral/ sublingual.− Contraindicación si tratamiento con inhibidores de la 5-P- diesterasa

(sildenafilo, vardenafilo, tadolafilo). � Antagonistas del CA: recordar que son los preferidos en la angina

vasoespástica. − En pacientes con intolerancia a betabloqueantes que presenten

taquicardia o recurrencia de síntomas. − No dar diltiazem, verapamilo en pacientes con FE < a 50%− Nifedipino utilizar en caso necesario siempres asociada a

betabloqueantes.


� Inhibidores del Enzima Convertidor de Angotensina (IEC A) o Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II )

� Utilizar IECAs en todo paciente con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y en aquellos con hipertensión arterial. Deben controlarse cifras de tensión arterial, niveles de potasio y creatinina. Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8h) si tensión arterial baja o labilidad tensional. Utilizar IECAs de vida media larga (p. ej. lisinopril o ramipril) en pacientes con hipertensión arterial o que ya tomaban previamente IECAs. Se debe considerar también el uso de IECAs en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas. En caso de intolerancia a IECAs por tos o alergia utilizar un ARA II (valsartán o candesartán).


2. DIAGNÓSTICO DEL SCASEST Y MANEJO POSTERIOR se basará en

� Monitorización de troponinas a la llegada y a las 6-12 h� Monitorización del ST: ECG � Respuesta al tratamiento antianginoso� Estratificación del riesgo isquémico� Estratificación del riesgo hemorrágico (HAS-BLEED).

� Estratificación del riesgo hemorrágico: (HAS – BLEED) � Edad avanzada, � Mujeres, � Pacientes con bajo peso corporal, � Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2) � O antecedentes de sangrado previo. � Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos, sobre

todo − inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o prasugrel, − la dosificación excesiva

SCASEST. Diagnóstico

Estratificación del riesgo isquémico precoz: marcará el tiempo en el que debemos realizar la CRN.

� Bajo riesgo: − No recurrencia del dolor torácico− No signos de fallo cardíaco− ECG normal inicial y a las 6- 12 h − No aumento de troponina a la llegada ni a las 6- 12 h

� Intermedio − Alta prioridad:

� Cambios dinámicos en el ST u onda T, sintomáticos o no.� Elevación de Tn, � Angina postinfarto precoz o recurrente, � Diabetes mellitus� intervencionismos percutáneo reciente (6 meses previos) � Cirugía coronaria previa, � FEVI<35%.

− Prioridad media: ninguno de los criterios previos.


Alto riesgo (deberian añadirse inhibidores GP Iib/IIIa). Con uno de los criterios será considerado de alto riesgo

• Angina refractaria (angina persistente grave),

• Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso asociado con depresión ST u ondas T negativas

• Inestabilidad hemodinámica

• Síntomas de fallo cardíaco

• Soplo de insuficiencia mitral no conocido.


• El cateterismo cardiaco se realizara a todo paciente que ingrese con SCASEST y que sea considerado candidato a revascularización coronaria. El tiempo de la realización de la coronariografía y revascularización se hará de acuerdo a la estratificación precoz de riesgo

• Criterios de bajo riesgo: estrategia conservadora, proseguir estudio en un box de Urgencias hasta completar estudio cuando pasará a UCI si cumple criterios de alto riesgo o a planta de hospitalización de Cardiología:

– ECG seriados ingreso – protocolo de estudio –ingreso en planta

– Curva de marcadores

• Estrategia invasiva precoz (en las primeras 72 h)• Alto riesgo (de progresión a oclusión del vaso): UCI +

SCASEST. Estrategia

� Factores de riesgo− DM− Irenal− Coronariopatía previa

� Factores de mal P− Edad− DM− IRenal

� Factores precipitantes− Anemia− Infección− Inflamación− Infección

− Endocrino (Td)

SCASEST. Annexo 1

� Riesgo de muerte/infarto de miocardio:− edad avanzada, − gravedad de la situación clínica inicial (edema de

pulmón, shock, insuficiencia mitral severa, arritmias ventriculares…)

− inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia),

− la función renal basal − y la comorbilidad (diabetes…) − y específicos, como la elevación de troponinas, la

severidad de los cambios ECG, y la aparición de complicaciones (angina refractaria o recurrente con tratamiento óptimo).

SCASEST. Annexo 2

SCASEST.Bibliografía

�J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndrome coronarioagudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet,Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.

�Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cariol. 2012;65(1):4-6.

�Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

SCACEST

•El presente protocolo se refiere a los pacientes que presntan síntomas isquémicos y una elevación persistente del ST en el electrocardiogama (IAMCEST).La gran mayoría de estos pacientes presentan una elevación típica de los biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con onda Q.

• La mayoría de los casos de IAMCEST tienen su origen en la oclusión de una arteria coronaria importante. Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo coronario suelen producirse por por una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica, con la consiguiente formación de un trombo oclusivo.

• El IAMCEST es un proceso definido por la aparición de dolor torácico sugestivo de angina con elevación persistente del ST.

SCACEST. Definicion

El paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia + elevacion del ST en 2 o mas derivaciones sucesivas:

1.- ACTP primaria si esta es posible en un tiempo < 120’ . La ACTP primaria tendrá prioridad si:

- ICCV (EAP i/o schock cardiogénico.

- IAM anterior extenso.- IAM post-inf-lat extenso i/o de VD.

- Arritmias ventriculares graves (TV, FV).- contraindicación de trombolisis farmacológica.

2.- TROMBOLISIS farmacológica si la ACTP primaria no es posible en este periodo de tiempo:

SCACEST. Algoritmo

En la espera del traslado para la ACTP primaria:

- Medidas generales: O2 , monitor desfibrilador, via venosa

- AAS : 300 mg vo o 250-500 mg ev si la via oral no es posible. + clopidogrel 300 -600mg.

- Bolus de heparina Na 5000 UI- Diazepam 5 mg sl

- Si dolor torácico NTG en perfusión (excepto si Pas < 90 mm Hg, IAM de VD, Viagra.).- Si persiste dolor cloruro mórfico en dosis progresivas (4-8 mg de morfina con dosis

SCACEST. Algoritmo

� Haremos trombolisis farmacológica si ACTP primaria no es posible y se cumplen los siguientes criterios:

- Dolor típico > 20 minutos y que no cede con NTG

- Elevación del ST > 1 mm e 2 o mas derivaciones consecutivas.- < de 75 años.

- < de 6 horas de evolución.- no presenta contraindicaciones *

- BCRIHH con dolor típico y Tn T (+)

SCACEST. Algoritmo

Contraindicaciones absolutas en trombolisis farmacológica:

•ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento

•ACV isquémico en los 6 meses precedentes

•Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central•Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las

•3 semanas precedentes)

•Sangrado gastrointestinal durante el último mes

•Alteración hemorrágica conocida

•Disección aórtica•Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar)

SCACEST. Algoritmo

Contraindicaciones relativas

•Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes•Tratamiento anticoagulante oral

•Embarazo o la primera semana posterior al parto•Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión

•diastólica > 110 mmHg)

•Enfermedad hepática avanzada•Endocarditis infecciosa

•Úlcera péptica activa

SCACEST. Algoritmo

El tratamiento inicial para los pacientes a los que se haga trombolisis es:

- Medidas generales: O2 , monitor desfibrilador, via venosa.

- AAS: 300 mg vía oral o dosis iv de 250 mg si la administración oral no es posible.- Clopidogrel

300 mg vo sin edad < a 75 años;

75 mg si edad>75 a.- Diazepan 5 mg sl.

- si dolor NTG en perfusión (excepto si Pas < 90 mm Hg, IAM de VD, Viagra).- Si dolor persistente cloruro mórfico(4-8 mg de morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor).

SCACEST. Tratamiento inicial

- Enoxaparina:• < 75 a. y crea ≤ 2,5 mg/ml (varón) o ≤ 2 mg/ml (mujeres): bolo i.v.de 30 mg seguido 15 min más tarde de dosis s.c. de 1 mg/kg cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 días.

• Las primeras 2dosis s.c. no deben exceder los 100 mg.

•En pacientes > 75 años: no se administra bolo i.v. inicial, se comienza con una dosis s.c. de 0,75 mg, con un máximo de 75 mg en las primeras dos dosis s.c. En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min, independientemente de la edad , la dosis se repite cada 24 horas.

SCACEST. Tratamiento

- Tenecteplasa (TNK-Tpa ) Bolo i.v.: (Metalyse) - - - UCI.

- Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los paciente que no tengan contraindicacion y dosis segun PA y FC.

- Atorvastatina 40 mg /dia desde el inicio del tto. - IECA o ARA II si intolerancia.

SCACEST. Tratamiento

SCACEST. Bibliografia

�J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndrome coronarioagudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet,Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80.

�Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cariol. 2012;65(1):4-6.

�Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo

del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con

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