SINDROME CORONARIO AGUDO

GUÍA MÉDICA UCIA 10AS CAUSAS

SINDROME CORONARIO AGUDOUCIA.UCIA.005U

UCI ADULTOS (UF) Versión: 2

DEFINICION.

Se ha establecido claramente que los pacientes con SCA y su diferente espectro clínico

comparte un sustrato fisiológico común, demostrando que la rotura o lesión de una placa

ateroesclerótica con los distintos grados de complicaciones trombóticas y umbilicación distal

dan lugar a la hipoperfusión miocárdica estos son los mecanismos fisiopatológico básico de

la mayoría de los SCA.

El síntoma principal es el dolor torácico pero la clasificación de los pacientes se basa en el

electrocardiograma encontrando dos categorías principalmente.

1. Paciente con dolor torácico agudo y elevación persistente de Segmento ST >20

minutos, denominándose SCA con elevación del ST. Refleja una oclusión coronaria

aguda completa. Denominado IAMCEST.

2. Paciente con dolor torácico agudo sin elevación persistente del Segmento ST, estos

paciente suelen tener una depresión persistente o transitoria del segmento ST o

inversión de la onda T planas o ausencias de cambios en ECG, si se asocia a

marcadores de necrosis miocárdica se considerara un IAMSEST o angina inestable si

biomarcadores negativos.

ALCANCE

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes que presenten un síndrome

coronario agudo (SCA) que ingresa a la unidad de cuidado intensivo de la clínica meta.

OBJETIVO

El desarrollo de una guía de atención integral para pacientes con síndrome coronario agudo

(SCA) basada en la evidencia y lineamientos nacionales para la detención temprana,

atención integral, seguimiento y rehabilitación en pacientes con un evento coronario con el

propósito de estandarizar el tratamiento integral de los pacientes con SCA basado en el

mayor consenso clínico posible a partir de la evidencia científica actualmente disponible

para aplicación en la unidad de cuidado critico Clínica Meta.

Reducir la mortalidad en pacientes con SCA

Ayudar a la organización de la atención de pacientes con SCA

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Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIARevisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:06:56 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

!! Importante ¡¡

SEA AMABLE CON EL MEDIO AMBIENTE: EN LO POSIBLE NO IMPRIMA ESTE DOCUMENTO.




Mejorar sustancialmente la práctica clínica actual en el manejo de pacientes con SCA

utilizando la mejor evidencia disponible

Facilitar el acceso a un manejo eficiente y eficaz de los pacientes con SCA.

DEFINICION UNIVERSAL DE INFARTO DE MIOCARDIO

Detención del aumento y/o caída de los valores de los biomarcadores (preferible troponina)

con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite de referencia y con al menos

uno de los siguientes

Síntomas de isquemia

Cambios en el segmento ST – onda T, Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de

rama izquierda

Desarrollo de onda Q patológica en el ECG

Imagen que evidencie nueva perdida de miocardio no viable o normalidad regional

de la contractilidad del miocardio

Identificación de un trombo coronario determinado por angiografía o autopsia.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DE ST

En paciente con sospecha de SCASEST, el diagnóstico y la estratificación del riesgo

isquémico/hemorrágico a corto plazo se debe basar en la combinación de la historia

clínica, síntomas, hallazgos físico, ECG (Monitorización del Segmento ST) y

biomarcadores. Recomendación IA

Los pacientes con SCA deben ser manejados preferiblemente en unidades especializadas del

dolor torácico o unidades coronarias. Recomendación IC

Se recomienda el uso de escalas para la estratificación del riesgo establecido para pronóstico y el sangrado (GRACE, CRUSADE, TIMI). Recomendación IB

Se debe obtener un EKG de 12 derivaciones en un plazo de 10 minutos desde el primer

contacto médico, que debe ser interpretado inmediatamente. Es aconsejable repetirse después

de 6-9 y 24 horas y antes del alta hospitalaria. Recomendación IB

Se recomiendan otras derivaciones para el EKG (V3R, V4R, V7-V9) cuando las derivaciones

habituales no son concluyentes. Recomendación IC

Se debe tomar una muestra de sangre rápidamente para la determinación de troponina

(troponina cardiaca T o I), los resultados deben estar disponibles en un plazo de 60 minutos. Debe repetirse a las -9 horas de la evaluación inicial si la primera determinación no es

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concluyente. Es aconsejable repetir la determinación después de 12-24 horas si el estado

clínico sigue indicando SCA. Recomendaciones IA

Se recomienda un protocolo rápido de exclusión (0y3 horas) cuando se disponga de pruebas de

alta sensibilidad para determinación de troponina Recomendación IB

Se recomienda un ecocardiograma a todos los pacientes para evaluar la función ventricular

izquierda general y regional y para descartar o confirmar un diagnóstico diferencial. Recomendación IC

La angiografía coronaria está indicada en pacientes en los que se tenga que determinar la

extensión de la enfermedad coronaria o de la lesión causal. Recomendación IC

La angiografía coronaria por TC se debe considerar como una alternativa a la angiografía invasiva para excluir un SCA cuando hay una probabilidad baja a intermedia de enfermedad

coronaria y cuando las troponinas y el EKG no sean concluyentes. Recomendación IIa B

En pacientes sin dolor recurrente con EKG normal, troponinas negativas y clasificación de riesgo

bajo, se recomienda una prueba de estrés no invasiva para inducción de isquemia antes de decidir sobre la estrategia invasiva. Recomendación IA

Recomendaciones de los fármacos anti isquémicos

Está indicado el tratamiento oral o IV con nitratos para aliviar la angina: el tratamiento

intravenoso con nitratos está recomendando en pacientes con angina recurrente y/o signos de

insuficiencia cardiaca. Recomendación IC

Los pacientes en tratamiento crónico con Betabloqueadores ingresados por SCA deben

continuar el tratamiento con Betabloqueadores si no están en clase killip> III. Recomendación

IB

El tratamiento oral con Betabloqueadores está indicado en todos los pacientes con disfunción ventrículo izquierdo sin contraindicaciones Recomendación IB

Los bloqueadores de los canales de calcio están recomendados para el alivio sintomático en

pacientes que ya reciben nitratos y betobloqueadores (dihidropiridinicos) y en pacientes con

contraindicaciones para el betabloqueo (benzodiacepinas o feniletilamina) Recomendación IB

Los bloqueadores de los canales de calcio están recomendados en pacientes con

angina vasoespastica. Recomendación IC

Se debe considerar el tratamiento con un betabloqueador intravenoso en el momento del

ingreso en pacientes hemodinámicamente estables (clase Killip< III) con hipertensión o

taquicardia. Recomendación IIa C

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Nifedipino u otras dihidropiridinas no están recomendados, excepto si se combinan con

Betabloqueadores. Recomendación IIIB

PRESENTACION CLINICA SCA SIN ELEVACION DEL ST

Dolor anginoso prolongado > 20 minutos en reposo

Angina de nueva aparición (clase II a III de la clasificación de la Sociedad

Cardiovascular Canadiense)

Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de

angina como mínimo clase III (angina in crescendo)

Angina post IAM

Presentación clínica Típica

Opresión retroesternal (angina) irradiada a brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula,

puede ser intermitente con acompañamiento de síntomas disautonomicos (diaforesis,

nauseas, dolor abdominal, disnea y sincope).

Presentaciones atípicas: dolor en epigastrio, dolor torácico punzante o de

características pleuríticas y disnea creciente. Con mayor presentación en población

de edad > 75 años de edad, mujeres y en pacientes con Diabetes Mellitus,

Insuficiencia renal crónica y demencia.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL IAM SIN ELEVACION DEL ST.

Causas cardiacas: cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad valvular aortica, fibrilación

auricular, miocarditis

Causas pulmonares: embolia pulmonar-infarto pulmonar- neumonía y pleuritis

Hematológicas: crisis falciforme – anemia

Vascular: disección/aneurisma aórtico; enfermedad cerebro vascular

Gastrointestinales: espasmo esofágico, ulcera péptica, pancreatitis y colecistitis.

1. Características pronosticas

Mal pronóstico:

Inestabilidad hemodinámica

Dolor en reposo

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Cambios electrocardiográficos (depresión del ST, ondas T negativas), T invertidas de ramas

simétricas en derivaciones precordiales indican enfermedad de tronco principal.

Elevación mayor de 0.1 mV en aVR se asociada a enfermedad de tronco principal o d 3

vasos

2. Puntajes de riesgo

GRACE (Global Registry of AcuteCoronaryEvents), proporciona la más exacta estratificación

del riesgo tanto al ingreso como al egreso

< 108 puntos: riesgo bajo

109-140 puntos riesgo intermedio

> 140 puntos alto riesgo

TIMI: fácil de usar, no tiene encuentra la clasificación Killip, frecuencia cardiaca y presión

sistólica que le restan poder discriminatorio.

CRUSADE: (Can Rapid Risk, Stratificacion of unstable angina patientssuppres adverse

outcomenwithearlyimplementation of the ACC/AHA), descrimina el riesgo de sangrado intra-

hospitalario, tiene en cuenta el hematocrito basal, ClCr, frecuencia cardiaca, enfermedad

vascular previa, DM, TAS

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO.

En pacientes con SCA/IAMSEST, que se sospeche,

TRATAMIENTO

Los nitratos orales o intravenosos están indicados para el alivio de la angina, nitratos

intravenosos se recomiendan en pacientes con angina recurrente o signos de falla cardiaca

(IC)

Los pacientes que usan betabloqueadores crónicamente y son adminitidos con SCA, pueden

continuar la terapia siempre y cuando no tengan un Killip III-IV

Los betabloqueadores orales se indican en todos los pacientes con disfunción ventricular

izquierda, si no hay contraindicaciones RECOMENDACIÓN IB

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Los calcio antagonistas se usan para aliviar angina en pacientes que ya han recibido

betabloqueadores y nitritos (usar dihidropiridinicos) y en pacientes con contraindicaciones a

betabloqueadores (usar calcio antagonistas tipo benzotiapina o fenil-etilaminas)

RECOMENDACIÓN IB

El uso de calcio antagonistas se indica para el tratamiento de angina

vasoespásticaRECOMENDACIÓN IC

Los betabloqueadores intravenosos al momento de la admisión hospitalaria deben ser

considerados en pacientes termodinámicamente estables (Killip clase < III) con hipertensión

y/o taquicardia RECOMENDACIÓN IIa

Nifedipino o el uso de otros dihidropiridinicos no están recomendados a menos que estén

combinados con betabloqueadores RECOMENDACIÓN III

RECOMENDACIONES AGENTES ANTIPLAQUETARIOS.

Aspirina: dar a todos los pacientes que no tengan contraindicación para su uso a una dosis

de carga de 150-300 mg y un dosis de mantenimiento de 75-100 mg/día

independientemente de la estrategia del tratamiento. RECOMENDACIÓN IA.

INHIBIDOR P2Y12

Añadir juntamente con la Aspirina tan pronto como sea posible y mantenerlo por un año a

menos que haya contraindicaciones en relación con alto riesgo de sagrado RECOMENDACIO

IA.

No suspenderlo en forma prolongada o permanente, dentro del lapso de 12 meses

siguientes al evento coronario ocurrido. RECOMENDACIÓN IC

Se recomienda en pacientes con antecedente de hemorragia gastrointestinal, ulcera péptica,

infección por H. Pylori, edad > 65 años, uso concurrente de esteroides o anticoagulantes,

los inhibidores de la bomba de protones preferiblemente no omeprazol en combinación con

terapia antiplaquetaria dual. RECOMENDACIÓN IA.

TICAGRELOR: (dosis de carga 180 mg; 90 mg bid v.o)

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Pacientes con riesgo moderado y alto de evento isquémico, independientemente de la

estrategia de tratamiento inicial e incluido en pacientes pretratados con Clopidogrel (debe

ser descontinuado en presencia de Ticagrelor). Produce una acción más rápida en cuanto a

anti-agregación plaquetaria y reversibilidad de su acción RECOMENDACIÓN IB

PRASUGREL: (60 mg de carga y 10 mg/día v.o) recomendado en pacientes que no hayan

usado antes inhibidores de P2Y12, especialmente en diabéticos, cuyo anatomía coronaria es

conocida y en quien vaya a realzarse intervención percutánea, a menos que haya alto riesgo

de sangrado u otras indicaciones. Disminuye el riesgo de trombos intra stent en

comparación con Clopidogrel, sin embargo tiene mayor probabilidad de eventos

hemorrágicos en comparación con este último. RECOMENDACIÓN IB

CLOPIDOGREL (300 MG carga dosis mantenimiento 75 mg/día v.o), recomendado en

pacientes que no pueden usar Ticagrelor o Prasugrel. Si el paciente va a ser llevado a

estrategia invasiva, se beneficia de 600 mg de carga. RECOMENDACIÓN IB

En pacientes pretratados con inhibidores de la P2Y12 que necesiten cirugía mayor no

urgente (incluida CABG), se debe considerar suspender 5 días la administración de

TICAGRELOR o CLOPIDOGREL y 7 días antes el PRASUGREL, cuando sea clínicamente

factible y el paciente no presente riesgo elevado de episodios isquémicos. RECOMENDACIÓN

IIa C

RECOMENDACIONES PARA INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE GPIIb/III

Indicado en pacientes ya tratados con anti-plaquetarios duales, que vayan a ser llevados a

ICP con troponinas elevadas y trombo visible, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea

bajo. Se inicia luego de angiografía coronaria, basado en los hallazgos descritos

RECOMENDACIÓN IB,

La decisión de combinar fármacos antilplaquetarios, con un inhibidor del receptor de

GIIb/IIIa y anticoagulantes debe tomarse en relación al riesgo de episodios isquémicos y

hemorrágicos RECOMENDACIÓN IC

Se debe considerar añadir Eptifibatida o Tirofiban y Aspirina antes de la angiografía para

pacientes con alto riesgo que no hayan recibido una dosis de carga con inhibidores P2Y12.

RECOMENDACIÓN IIa C.

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No se recomienda su uso rutinario, antes de la angiografía o en pacientes quienes vayan ser

tratados en forma conservadora y tampoco está indicado para pacientes que reciben

antiagregaciòn plaquetaria dual y tratamiento conservador. RECOMENDACIÓN III A.

RECOMENDACIÓN PARA EL USO DE ANTICOAGULANTES

Se recomienda su uso en todos los pacientes. Está totalmente indicado cuando el paciente

sea tratado solamente con estrategia conservadora RECOMENDACIÓN IA

FONDAPARINUX (2.5 mg/días.c) es recomendado por tener el perfil eficacia/seguridad

más favorable RECOMENDACIÓN IA.

Si el anticoagulante inicial es el Fondaparinux, debe añadirse en único bolo de HNF dosis 85

UI/kg o 60 UI en caso de uso concurrente con inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa al

momento de la ICP. RECOMENDACIÓN IB

Si Fondaparinux no está disponible, Enoxaparina (1mg/kg cada 12 horas) es la alternativa

razonable RECOMENDACIÓN IB

Si las dos alternativas no están disponibles, puede usarse HPN manteniendo un PTT entre

50-70 segundos u otra HBP RECOMENDACIÓN IC

BIVALIRUDINA con inhibidores de GP IIb/IIIa se recomienda como alternativa al uso de

heparina no fraccionada con inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes que requieren

estrategia invasiva urgente o temprana, cuando tienen alto riesgo de sangrado

RECOMENDACIÓN IB

Su uso puede ser considerado, junto con aspirina en los pacientes candidatos a angiografía,

de alto riesgo pero sin uso de P2Y12 a dosis de carga RECOMENDACIÓN IIA.

La anticoagulación puede ser descontinuada después de un procedimiento invasivo

RECOMENDACIÓN IIA.

En una estrategia puramente conservadora la anticoagulación debe mantenerse hasta el

alta hospitalaria RECOMENDACIÓN IA

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REVASCULARIZACION CORONARIA

CRITERIOS DE ALTO RIESGO E INDICACION DE MANEJO INVASIVO

-Primario: aumento o disminución significativa de troponinas, cambios dinámicos del

segmento ST o la onda T(sintomáticos o silentes)

-Secundarios: DMT2, IRC (ClCr < 60 ml/min), falla cardiaca (FE<40%), angina temprana

pos infarto, ICP reciente, CABG previa y puntaje “score” GRACE intermedio o alto.

Se indica estrategia invasiva (procedimiento dentro de 72 horas de la presentación del

evento) en pacientes con un criterio de alto riesgo y síntomas recurrentes con score GRACE

< 140 RECOMENDACIÓN IA

Se indica angiografía urgente (<2h) en pacientes con muy alto riesgo isquémico (angina

refractaria con falla cardiaca asociada, inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica)

independiente de los cambios electrocardiográficos o valor de troponina. RECOMENDACIÓN

IC

Se indica estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con score GRACE > 140 o

una característica PRIMARIA de alto riesgo RECOMENDACIÓN IA

En pacientes de bajo riesgo, sin síntomas recurrentes, se recomienda estratificación no

invasiva previa a estratificación invasiva RECOMENDACIÓN IA

La estrategia de revascularización se basa en el estado clínico y la severidad de la

enfermedad RECOMENDACIÓN IC

No se recomienda tratar lesiones no significativas con ICP RECOMENDACIÓN CIII.

Así tampoco está indicada la evaluación invasiva en pacientes de bajo riesgo

RECOMENDACIÓN IIIA

CASOS ESPECIALES

ADULTOS MAYORES.

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Por la presentación atípica del cuadro clínico (disnea, sincope, malestar general y

confusión), los mayores de 75 años se debe descartar un SCA sin elevación del ST con un

bajo nivel de sospecha. RECOMENDACIÓN IC.

Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta: Expectativa de vida, comorbilidades,

calidad de vida, el deseo del paciente y preferencias del mismo.

Deben ajustarse las dosis de los antitrombóticos y de los anticoagulantes así evitar la

ocurrencia de los efectos adversos RECOMENDACIÓN IC.

GENERO

Ambos géneros deben ser evaluados y tratados en la misma manera RECOMENDACIÓN IB

DIABETES MELLITUS

Es recomendada una estrategia invasiva temprana, así como también se recomienda el uso

de Stent medicado en dicha población. RECOMENDACIÓN IA

El rango de la glucemia debe mantenerse entre 90 y 180 – 200 mg/dl. Fuera de este rango

aumenta la mortalidad sustancialmente en esta población. RECOMENDACIÓN IB

Si el paciente presenta lesiones del tronco principal o enfermedad multivaso se beneficia

más de CABG que de una ICP. RECOMENDACIÓN IB

Todo paciente con IAM sin Elevación del ST debe ser tamizado para Diabetes. Glucemia

debe ser monitoreada frecuentemente en pacientes con DM tipo 2 con hiperglicemia en la

admisión hospitalaria. RECOMENDACIÓN IC

La función renal en esta población, debe ser más estrictamente vigilada. RECOMENDACIÓN

IC

La terapia antitrombotica debe ser igual para esta población.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Los medicamentos anti-trombótico se usan igual que otras poblaciones, teniendo en cuenta,

ajustar la dosis correspondiente a la depuración de creatinina (ClCr). RECOMENDACIÓN IB.

Se consideran para estrategia invasiva, los pacientes deben ser hidratados y usar contraste

hipo/iso-osmolar a un volúmen menor de 4 ml/kg. RECOMENDACIÓN IB

Paciente renal crónico puede realizársele CABG ó PCI después de evaluar riesgo/beneficio en

relación a la gravedad de la disfunción renal (no hay claro beneficio de la revascularización

en pacientes con disfunción renal estadío 4 ó 5. RECOMENDACIÓN IB

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En todo paciente con SCA sin elevación del ST, debe evaluársele la depuración de creatinina

con los medios disponibles, especialmente en ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso.

RECOMENDACIÓN IC

Si ClCr< 30 ml/min y no puede usarse Enoxaparina ó Fondaparinux, se recomienda uso de

Heparina No Fraccionada a dosis ajustada al PTT. RECOMENDACIÓN IC.

Medicamentos que no requieren ajuste: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor (no suficiente

información en pacientes en hemodiálisis), Abciximab (mayores eventos hemorrágicos en

ésta población).

Medicamentos que requieren ajuste:

Enoxaparina: 1 mg/kg/día SC si ClCr<30 ml/min

Fondaparinux: de elección en pacientes con ClCr 30-60 ml/min

Bivalirudina: si ClCr: 30-59 ml/min infusión a 1,75 mg/kg/h. Si ClCr<30 tasa de infusión 1

mg/kg/h. NO requiere ajuste en la dosis del bolo inicial. Si el paciente está en hemodiálisis,

infusión a 0,25 mg/kg/h.

Eptifibatida: si ClCr<50 ml/min, infusión a 1 mcg/kg/min. La dosis en bolo es la misma.

Tirofiban: 50% de dosis en bolo e infusión si ClCr< 30 ml.

Medicamentos contraindicados:

Fondaparinux si ClCr<20 ml/min.

Eptifibatide si ClCr<30 ml/min.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Los Betabloqueadores/ IECAS ó ARA II, deben ser apropiadamente titulados y están

indicados en pacientes con IAM sin elevación del ST y disfunción ventricular izquierda, CON

Ó SIN signos de falla cardíaca. RECOMENDACIÓN IA

Los Inhibidores de Aldosterona, preferiblemente Eplerenone, están indicados en pacientes

con IAMSEST, con disfunción ventricular izquierda y falla cardíaca. RECOMENDACIÓN IA

Pacientes con IAMSEST y disfunción ventricular izquierda ó falla cardíaca, son candidatos a

revascularización percutánea. RECOMENDACIÓN IA

Pacientes con IAMSEST y disfunción ventricular izquierda grave, deben ser considerados

después de un mes para terapia avanzada con dispositivos (cardiorresincronizador ó

desfibrilador implantable), en adición a terapia médica óptima, si está indicado.

RECOMENDACIÓN IIa.

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BAJO O ALTO PESO EXTREMOS

Estime adecuadamente la Depuración de Creatinina y ajuste los medicamentos.

ENFERMEDAD ARTERIAL NO OBSRUCTIVA

Pacientes con cambios electrocardiográficos y elevación de biomarcadores sin evidencia de

lesiones significativas en angiografía cardíaca. Estos pacientes requieren terapia anti-

trombótica óptima y terapia para prevención secundaria con antiplaquetarios y estatinas.

En pacientes con angina variante de Prinzmetal, se indica el uso de calcio-antagonistas en

combinación con nitratos.

En aquellos con Síndrome X (angina precipitada por ejercicio, con cambios del ST en

pruebas de esfuerzo y lesiones no significativas en angiografía), se indica el uso de nitratos

- beta bloqueadores y/o calcio antagonistas.

ANEMIA

Está indicada la trasfusión si hay inestabilidad hemodinámica óHb<7 g/dl con una meta de

Hb entre 9-10. Si Hto> 25% y la anemia es bien tolerada NO SE INDICA LA TRASFUSIÓN,

pues ésta aumenta la mortalidad. RECOMENDACIÓN IB

La medición de hemoglobina está indicada para estratificación de riesgo. RECOMENDACON

IB

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

Los medicamentos ó combinaciones de ellos, junto con procedimientos que disminuyan

riesgo de sangrado (acceso vascular) están indicados en pacientes con alto riesgo de

sangrado. RECOMENDACIÓN IB

En pacientes con riesgo alto de sangrado gastro-intestinal, se recomienda la co- medicación

con inhibidor de bomba de protones. RECOMENDACIÓN IB

A todo paciente debe evaluársele el riesgo individual de hemorragia, usando "scores" y

analizando tipo y duración de la farmacoterapia.

Interrupción y neutralización de anticoagulantes y antiplaquetarios se indicada en casos de

sangrado mayor, a menos que éste pueda controlarse con medidas hemostáticas

específicas. RECOMENDACIÓN IC

Sangrado menor debe preferiblemente ser tratado sin interrupción de tratamiento activo.

RECOMENDACIÓN IC

Interrupción y neutralización de la acción anti-plaquetaria de los fármacos, debe ser tratada

con trasfusión de plaquetas dependiendo de la gravedad del sangrado RECOMENDACIÓN IC

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No está indicado el uso de eritropoyetina (EPO) para tratar la anemia en IAMSEST, por

riesgo incrementado de trombosis venosa profunda, ECV y SCA.

Trombocitopenia.

Interrupción inmediata de inhibidores del receptor GP IIb/IIIa y/o heparina (HNF ó HBPM)

está indicado en caso de trombocitopenia significativamente baja (<100 mil ó>50% de la

caída del recuento) que ocurra durante el tratamiento. RECOMENDACIÓN IC

En caso de trombocitopenia grave (<10 mil), inducida por uso de inhibidores de receptores

GP IIb/IIIa, está indicado el soporte trasfusional con plaquetas con ó sin fibrinógeno con

plasma fresco congelado ócrioprecipitado. RECOMENDACIÓN IC

La interrupción del uso de HNF ó HBPM está indicado en caso de sospecha ó documentación

de trombocitopenia inducida por heparina (TIH), además del reemplazo con algún inhibidor

directo de la trombina en caso de complicaciones trombóticas. RECOMENDACIÓN IC

Para prevenir la ocurrencia de TIH, se recomienda el uso de Anticoagulantes con bajo ó

menor riesgo para ésta entidad (como Fondaparinux óbivalidurina) ó breve administración

de heparina (HNF ó HBPM, en los casos en que estos anticoagulantes sean escogidos) (IC)

8. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.

Recomendaciones para medicamentos en prevención secundaria:

Beta bloqueadores: indicados en todo paciente con función sistólica reducida < 40%.

RECOMENDACIÓN IA

IECAS: dentro de las primeras 24 horas en pacientes con FE<40%, ICC, DM2, hipertensión

y ERC a menos que estén contraindicados RECOMENDACIÓN IA.

También en otros pacientes que no cumplan las características anteriores, para prevenir

recurrencia, y dados a las dosis que han probado eficacia RECOMENDACIÓN IB.

ARAII: para pacientes que no toleren los IECAS a las dosis que han probado eficacia

RECOMENDACIÓN IB

Antagonistas de aldosterona (eplerenone), indicados en pacientes después de IAM que

están siendo tratados con IECAS, Betabloqueadores y que tienen FE < 35%, con DM2 ó falla

cardíaca, sin disfunción renal significativa (Cr>2,5 para hombres y >2 para mujeres) o

hipercalemia. RECOMENDACIÓN IA

Terapia con estatinas buscando metas de LDL < 70 luego de la admisión hospitalaria (IB).

Todos los pacientes deben ser enrolados en rehabilitación cardíaca.

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ESTRATEGIAS DE MANEJO:

Paso No.1. Evaluación inicial.

Evaluar probabilidad de IAM

Realizar ECG

O2 si Sat< 90%

Nitrato sublingual ó IV (precaución si PAS < 90)

Morfina (3-5 mg IV ó SC, si dolor grave).

Paraclínicos iniciales: troponinas, Cr, Hb, Glc, HLG y otros.

Paso No.2.Validación del diagnóstico y evaluación de riesgo.

Iniciar terapia anti-trombótica

Calcular Score de Riesgo GRACE ó TIMI y CRUSADE.

Ecocardiograma

Repetir EKG.

Realizar Rx, TAC, RNM para establecer diagnósticos diferenciales.

Calcular depuración de creatinina.

CHECK LIST:

ASA dosis 150-300 mg, carga y luego 75-100 mg/día

Inhibidor P2Y12: dosis carga Ticagrelor ó Clopidogrel. El Prasugrel no está indicado, sino

hasta conocer anatomía coronaria.

Anticoagulación: Fondaparinux 2,5 mg/día/ SC // Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC /// HNF

bolo de 60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) y posterior infusión de 12 - 15 UI/kg/h (máx. 1000 UI)

tituladas a Tpt 1,5 -2,5 veces el control /// Bivalirudina indicado en pacientes en quienes se

planee estrategia invasiva

Beta bloqueador: si el paciente está taquicárdicoó hipertenso y sin signos de falla cardíaca.

Paso No.3: estrategia invasiva ó conservadora.

ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE (<120 min). Si el paciente presenta MUY alto riesgo

como: angina refractaria (características de infarto sin anomalías del ST) - angina

recurrente (angina intensamente persistente a pesar de tratamiento óptimo con depresión

del ST > 2 mm y ondas T profundas) - síntomas clínicos de falla cardíaca o inestabilidad

hemodinámica (choque ó arritmias que amenacen la vida (TV ó FV). EN ESTOS PACIENTES

PUEDE INICIARSE Eptifibatideó Tirofiban como terapia puente para cateterización.

ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA (<24 horas): pacientes que responden al tratamiento

anti-anginoso inicial, pero se clasifican como ALTO RIESGO, requiriendo angiografía y

revascularización. Se identifican por GRACE > 140 y/o al menos un criterio primario de alto

riesgo.

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ESTRATEGIA INVASIVA (<72 horas): pacientes de menor riesgo, sin recurrencia de los

síntomas.

ESTRATEGIA CONSERVADORA (no angiografía): en pacientes de bajo riesgo sin recurrencia

de dolor, sin signos de falla cardíaca, sin anomalías del ECG inicial ó de los posteriores ECG

(a las 6 y 9 horas), sin aumento de troponinas (al inicio, a las 6 y a las 9 horas), sin

isquemia inducible. Ó pacientes con SCORE de riesgo bajo.

Paso No.4: modalidades de revascularización.

Se define de acuerdo al resultado de la angiografía. Puede ser terapia médica ó

revascularización percutaneoó quirúrgica.

Paso No.5:descarga y manejo pos-egreso hospitalario.

CHECKLIST:

Inhibidor P2Y12 por 12 meses

Beta bloqueador/IECA si FE deprimida

Antagonista de aldosterona (eplerenone preferiblemente, si FE<35% y otra patología (como

diabetes ó falla cardíaca), sin disfunción renal significativa.

Estatina: titular para meta <70 de LDL.

Cambios en el estilo de vida.

ESCENARIOS:

Troponina negativa

a) Y dolor menor de 6 horas: el dolor se quitó, score GRACE < 140 y se excluyeron

diagnósticos diferenciales ==> alta y prueba de esfuerzo ambulatoria.

b) Dolor mayor a 6 horas: repetir troponinas en 3 horas. Sino cambió su valor, vaya al

punto, a)

Troponina positiva

Levemente: repita troponina en 3 horas

La troponina sigue alta, pero no cambió su valor: considere diagnósticos diferenciales.

Troponina continuoelevndose: estrategia invasiva.

Grandemente: si hay cuadro clínico compatible, llevar a estrategia invasiva.

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SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

DIAGNOSTICO DE SCACON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido en interpretado en 10 minutos

1. Elevación significativa del ST: dos derivaciones contiguas

V2-V3 : > 0.25 mV en hombres menores de 40 años

V2-V3 > 0.2 mV en hombres mayores de 40 años

V2-V3 > 0.15 mV en mujeres

En otras derivaciones > 0.1 mV en ausencia de hipertrofia ventricular o

bloqueo de rama izquierda.

2. Recomendaciones para el para el diagnóstico inicial

Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones tan pronto con sea posible con

el primer contacto médico y su interpretación con un retraso no mayor a 10

minutos.

Debe ser considerado el uso adicional de las derivaciones V7-V9 y su elevación

concurrente > 0.05 mV,útiles para clasificar el IAM ínfero basal (territorio de la

arteria circunfleja). Recomendación IIa C

Todo paciente con infarto de cara inferior se debe descartar extensión al

ventrículo derecho con derivaciones V3R y V4R

El ecocardiograma puede ayudar en hacer el diagnostico en casos inciertos pero

esta no debe retrasar la transferencia a angiografía. Recomendación IIb C

Recomendaciones de reperfusión

La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas isquémicos

menores a 12 horas de duración y con persistente elevación del segmento ST, nuevo o

presumiblemente bloqueo de rama izquierda. Recomendación IA

la terapia conICP Primaria está indicada sin hay evidencia de isquemia en marcha

durante las primeras 12 horas de síntomas, también está indicada aun si los síntomas llevan

más de 12 horas si de antemano el dolor o los cambios electrocardiográficos

persisten. Recomendación IC

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La terapia con ICP primaria puede ser considera en pacientes con isquemia evidente 12

a 24 horas después del inicio de los síntomas. Recomendación IIb B

No se recomienda la ICP de rutina de la arteria totalmente ocluida por más de 24 horas

de inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia (independientemente

si recibió fibrinólisis o no). Recomendación IIIA

SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSION

Continúa la recomendación de terapia de reperfusión a pacientes con inicio síntomas dentro

de las últimas 12 horas con ICP primaria como método preferido de reperfusión.

TIEMPO PUERTA – BALON: es el tiempo trascurrido entre el primer contacto médico y la ICP

primaria debe ser menor o igual a 90 minutos

Si no se cuenta con la tecnología para la realización de ICP primaria debe ser derivado a

una institución hospitalaria que cuente con dicha tecnología en un tiempo menor a 120

minutos

La fibrinólisis tendría lugar en pacientes que consultaron en hospitales sin dicha tecnología

que tengan como tiempo anticipado de traslado hasta un hospital con PCI Mayor a los 120

minutos

Angiografía tiempo preferido de 3 – 24 horas desde la fibrinólisis efectiva

ASPECTOS DEL PROCESAMIENTO DE LA ICP PRIMARIA

Durante la intervención inicial solo tratarse el vaso “culpable” relacionada con el infarto.

Únicas excepciones que justifican la ICP en múltiples vasos durante un IAMCEST son:

Choque cardiogénico que presente múltiples estenosis > 90% en lesiones muy inestables

Cuando hay isquemia persistente de la lesión supuestamente “culpable” tras la angioplastia.

NO se recomienda la colocación de stent de forma rutinaria en las lesiones de los vasos no

“culpable” sin estenosis críticas en pacientes con enfermedad multivaso y choque

cardiogénico.

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La ICP primaria es el tratamiento de reperfusión recomendado, por encima de la fibrinólisis

si se realiza por personal experimentado dentro de los primeros 120 min desde el primer

contacto médico. RECOMENDACION IA

La ICP primaria está indicada en pacientes con falla cardiaca aguda grave o choque

cardiogénico, no así si el retraso previsto para la ICP es excesivo y el paciente se presenta

tempranamente después del inicio de los síntomas. RCOMENDACION IB

Se recomiendo el uso de stent por encima de la angioplastia solo con balón,

RECOMENDACIÓN IA

La ICP primaria debe ser limitada al vaso “culpable” con excepción a la presencia de choque

cardiogénico en presencia de múltiples vasos enfermos de forma significativa > 90% o

isquemia persistente después de la ICP de la lesión del supuesto “vaso culpable”

RECOMENDACIÓN IIa B

Es preferido el acceso radial sobre el femoral RECOMENDACIÓN IIa B

Es recomendado los stent medicados a los convencionales cuando el paciente no tenga

contraindicación para la terapia dual antiagregación plaquetaria o un riesgo elevado para

hemorragia a largo plazo y si se prever adecuada adherencia médica. RECOMENDACIÓN

IIaA

FARMACOTERAPIA PERIPROCESAL

TERAPIA ANTITROMBOTICA PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IAMCEST

Y ICP PRIMARIA

Se recomienda la Aspirina v.o y/o iv (si no puede deglutir), Aspirina 100 a 300 mg de carga

antes del procedimiento. RECOMENDACION IB

Se recomienda dosis de 75-100 mg diariamente como dosis de mantenimiento,

indefinidamente. RECOMENDACIÓN IA. Si se usa conjuntamente con Ticagrelor, usar 81 mg

(IIa)

Paciente que no pueden deglutir se sugiere una dosis iv menor que la administrada v.o,

preferible un bolo de Aspirina i.v en el rango de dosis 80 – 150mg.

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Se recomienda el uso de un inhibidor de los receptores P2Y12 además de la Aspirina

independientemente de la estrategia de reperfusión; RECOMENDACIÓN IA

OPCIONES:

CLOPIDOGREL: preferible cuando el Prasugrel o Ticagrelor no estén disponibles

RECOMENDACIÓN IC

PRASUGREL: en paciente que no han tomado Clopidogrel, contraindicado si hay historia

reciente de ECV/AIT, edades > 75 años, pacientes con bajo peso < 60 kg.

RECOMENDACIÓN IB.

TICAGRELOR: se recomienda su uso más Aspirina en pacientes que no hayan recibido

terapia fibrinolítica en las 24 horas previas y se planee una ICP primaria. RECOMENDACIÓN

IB

Dosis de carga.

Clopidogrel. 600 mg tan pronto como sea posible o al momento de PCI

Prasugrel. 60 mg v.o tan pronto sea posible o al momento de PCI

Ticagrelor. 180 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI

Dosis de mantenimiento y duración de la terapia

Stent Medicado. Continuar la terapia un año con Clopidogrel 75 mg diariamente;

Prasugrel 10 mg diariamente o Ticagrelor 90 mg dos veces al día.

Stent convencional o pacientes con sólo angioplastia. Continuar la terapia un año con lo

mencionado arriba.

El Prasugrel y el Ticagrelor son los fármacos antagonistas de los receptores ADP preferidos

tiene un inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado ser superiores al

Clopidogrel en estudio clínicos mayores.

Usar 100 mg de aspirina/día en preferencia a dosis mayores de mantenimiento después de

PCI primaria.

Los inhibidores GP IIb/IIIa se deben considerar para el tratamiento de rescate si hay

evidencia angiografíca de trombo masivo, flujo lento o no reflujo o complicación trombótica;

RECOMENDACIÓN IIaC

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Se puede considerar el uso rutinario de un inhibidor GPIIb/IIIa como tratamiento

coadyuvante a la ICP primaria realizada con HNF en pacientes sin contraindicaciones

RECOMENDACIÓN IIb B

Las opciones para los inhibidores de la GP IIb/IIIa son

Abciximab RECOMENDACIÓN A

Epitifibatida (con un bolo doble) RECOMENDACIÓN B

Tirofiban (con un bolo de dosis alta) RECOMENACION B

Iniciar con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa (Abciximab, Tirofibán ó bolo doble de

Eptifibatide) al momento de PCI primaria (con ó sin Stent ó en pre-tratamiento con

Clopidogrel), en pacientes seleccionados con IAMCEST que están recibiendo heparina no

fraccionada (HNF).

Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

Se debe utilizar un anticoagulante inyectable en la ICP primaria; RECOMENDACIÓN IC

Se recomienda el uso de Bivaliuridina (restringiendo el uso de inhibidores GP IIb/IIIa a los

tratamientos de rescate) con preferencia al uso de HNF o de un inhibidor GP IIb/IIIa;

RECOMENDACIÓN IB

Se recomienda el uso de Enoxaparina (con o sin Inhibidor GP IIb/IIIa) a las HNF;

RECOMENDACIÓN IIb B

Se debe administrar HNF, con o sin uso rutinario de un Inhibidor GP IIb/IIIa, en pacientes

que no reciben Bivaliuridina o Enoxaparina; RECOMENDACIÓN IC

No está recomendado el uso de Fodaparinux en la angioplastia primaria; RECOMENDACIÓN

III B

No está recomendado el uso de fibrinólisis antes de una ICP primaria programada;

RECOMENDACIÓN III A

Clase I.

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HNF con bolos adicionales administrados según sea necesario para mantener PTT en rango

terapéutico, teniendo en cuenta el uso previo de inhibidores del receptor IIb/IIIa

óBivalidurina con ó sin tratamiento previo con HNF.

Clase IIa.

En pacientes con alto riesgo de sangrado, "es razonable" usar monoterapia con bivalidurina

en preferencia a la combinación UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa

Clase III. Daño. Fondaparinux no debe usarse como el único anticoagulante en el contexto

de PCI primaria, por el riesgo de trombosis del catéter.

Dosis HNF:

Con antagonista receptor GP IIb/IIIa: 50-70 U/kg/bolo IV (Tpt a lograr: 200-250 s)

Sin ese medicamento: 70 - 100 U/kg/ bolo IV (Tpt a lograr: 250-300 s)

Dosis Bivalidurina:

0,75 mg/kg bolo IV, luego 1,75 mg/kg/h en infusión con ó sin tratamiento previo con HNF.

Bolo adicional de 0,3 mg/kg puede ser dado si es necesario.

Reducir la perfusión a 1 mg/kg/h si se estima depuración de creatinina menor de 30

ml/min.

DOSIS ENOXAPARINA: bolo iv de 0.5 mg/kg

FIBRINOLISIS

Estrategia importante de perfusión en situaciones en las que la ICP primaria no pueda ser

realizada en pacientes con IAM CEST dentro de los tiempos recomendados.

Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea ofrecida a

pacientes con IAMCEST e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al

primer contacto médico. RECOMENDACIÓN IA

En pacientes con presentación temprana (< 2 h después del inicio de los síntomas) con

infarto extenso y riesgo de hemorragia bajo, se debe considerar la fibrinólisis cuando el

tiempo puerta balón sea > 90 minutos; RECOMENDACIÓN IIa B

Se recomienda el uso de Tenecteplasa, Alteplasa, Retaplasa antes que fármacos no

específicos para la fibrina (estreptoquinasa) RECOMENDACIÓN IB

Se debe administrar aspirina v.o y/o iv RECOMENDACIO IB

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Esta indicado el uso de Clopidogrel además de la aspirina RECOMENDACIÓN IA

Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se

efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con IAMCEST si hay evidencia clínica o

electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los

síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica.

Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del STexcepto si hay IAM

posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.

Contraindicaciones y precauciones para terapia fibrinolítica en IAMST.

Contraindicaciones absolutas:

Cualquier sangrado intra-cerebral previo.

Lesión cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformación arterio-venosa)

Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastásica)

Evento isquémico en los tres últimos meses (excepto evento isquémico agudo en las

últimas 4,5 horas)

Sospecha de disección aórtica

Sangrado activo ó diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)

Trauma facial ó trauma encefalocraneano significativo en los últimos 3 meses

Cirugía intracraneal ó intra-espinal en los 2 últimos meses

Hipertensión grave mal controlada que no responda a la terapia de emergenc

Para estreptoquinasa, tratamiento durante los últimos 6 meses.

Contraindicaciones relativas:

Historia de hipertensión grave, crónica y mal controlada.

Hipertensión significativa, al momento de presentación del evento vascular (presión

arterial sistólica mayor de 180 mmHgó presión arterial diastólica mayor a 110

mmHg)

Historia de evento cerebrovascular previo hace más de 3 meses.

Demencia.

Patología intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.

Reanimación cardiopulmonar traumática ó prolongada (por más de 10 minutos)

Cirugía mayor en las últimas 3 semanas

Sangrado interno reciente (en las últimas 2 a 4 semanas)

Punción vascular no compresible.

Embarazo.

Úlcera péptica activa

Anticoagulación oral.

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FARMACOS FIBRINOLITICOS

Estreptoquinasa (SK): 1.5 millones de UI i.v durante 30 – 60 min

Contraindicaciones: si previa SK o Anistreplasa

Alteplasa (tPA): bolo: i.v de 15 mg, luego 0.75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg),

seguidos de 0.5 mg/kg i.v durante 60 min (hasta 35 mg)

Reteplasa (r-PA): 10 ui + bolo i.v de 10 uiadm después de 30 min.

Tenecteplasa (TNK-tPA) bolo único ajustado a peso.

30 mg si < 60 kg

35 mg si > 60 y < 70 kg

40 mg si 70 a < 80 kg

45 mg si 80 a < 90 kg

50 mg si > 90 kg

Terapia Antitrombótica adjunta con Trombolisis.

Se recomienda. Usar ASA y Clopidogrel conjuntamente con trombolítico. Usar ASA indefinidamente y clopidogrel, por al menos 14 días, e incluso hasta más de un año en

pacientes con IAMCEST y terapia fibrinolítica.

Es razonable usar 100 mg de ASA en preferencia a altas dosis de

Mantenimiento después de terapia fibrinolítica.

Dosis de los medicamentos:

ASA. 150 - 300 mg, carga. 75 - 100diarios, indefinidamente (se prefiere 81 mg como dosis

de mantenimiento).

Inhibidores del receptor ADP (P2Y12)

Clopidogrel

. Edad <75 años: dosis carga 300 mg, seguido por 75 mg/día por al menos 14 días y por más

de 1 año en ausencia de sangrado.

Edad > 75 años: no dar dosis de carga. Dar 75 mg/día, seguidos por 75 mg/día por al

menos 14 días y por más 1 año en ausencia de sangrado. Anticoagulantes:

Se recomienda. Pacientes con IAMCEST y terapia fibrinolítica deben recibir anticoagulación

por un mínimo de 48 horas, y preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos 8 ó más días) ó hasta que la revascularización sea efectuada.

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Esquemas recomendados:

HNF. Bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4000 U) y perfusión ajustada (12 U/kg/h en general)

para obtener Tpt de 1,5-2 veces por 48 horas ó hasta revascularización.

Enoxaparina, administrado según la edad, el peso y la depuración de creatinina,

Paciente edad < 75 años: bolo iv de 30 mg, y 15 minutos después, dosis subcutánea de

1mg/kg cada 12 horas, (max. 100 mg para las dos primeras dosis) preferiblemente

durante toda la hospitalización (por lo menos más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada.

Paciente edad > 75 años: no administrar bolo

Iniciar dosis sc 0.75 mg/kg con un max de 75 mg para la primeras dos dosis Sc.

Pacientes con ClCr < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis s.c debe

administrarse una vez al día.

Fondaparinux bolo inicial IV 2.5 mg, seguido de dosis de 2.5 mg/días. administra si la depuración de creatinina estimada es mayor a 30 ml/min, preferiblemente durante toda la

hospitalización (por lo menos más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea

efectuada. (contraindicada en ClCr < 30ml/min).

Criterios de reperfusión

Fibrinólisis efectiva si:

1. Resolución del segmento ST > 50 % a los 60 – 90 minutos, inversión de la onda T

2. Arritmia atípica de reperfusión.

3. Desaparición del dolor torácico

Se recomienda ICP rutinaria temprana en lugar de la intervención percutánea guiada por

inducción de isquemia, en los pacientes con IAMCEST que recibieron fibrinólisis exitosa

En los casos en los que la fibrinólisis haya fallado, o si ha y evidencia de reoclusion o

reinfarto con elevación recurrente del segmento ST, el paciente debe someterse a una

angiografía de urgencia y angioplastia de rescate.

Angiografía coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia

fibrinolítica ó quienes no recibieron reperfusión.

En el caso de pacientes que fueron tratados con trombolítico que no recibieron terapia de reperfusión. Se recomienda efectuar angiografía si hay:

Choque carcinogénico falla cardíaca aguda grave después de la presentación inicial de

IAMCEST.

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Hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva,

pre-egreso hospitalario. Isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada.

Es razonable, efectuar angiografía coronaria con intención de revascularización a pacientes

con evidencia de reperfusión fallida ó reoclusión después de terapia fibrinolítica y en

pacientes hemodinámicamente estables , después de trombolisis exitosa antes de la descarga e idealmente entre 3 y 24 horas.

Indicaciones de intervención percutánea en vaso ocluido en pacientes tratados

con trombolíticos ó que no recibieron terapia de reperfusión.

Se recomienda efectuar PCI si hay choque cardiogénico o falla cardíaca aguda grave,

hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva,

pre-egreso hospitalario o isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. Es razonable, efectuar PCI en pacientes con evidencia de reperfusión fallida o reoclusión

después de trombolítico (efectuar el procedimiento tan pronto sea posible) y en pacientes

estables después de trombolisis exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas)

Puede ser razonable, efectuar PCI a pacientes con IAMCEST luego de 24 horas de

evolución. No hay beneficio en efectuar PCI retrasada, de un vaso infartado y totalmente ocluido, 24

horas después de IAMCEST en un paciente estable.

PCI de Arteria No Infartada antes de descarga hospitalaria.

Se recomienda efectuar PCI en arteria no infartada (en pacientes con enfermedad multi-

vaso) en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica.

Los estudios sugieren realizar una segunda intervención tempranamente (beneficio sobre

mortalidad).

Es razonable efectuar PCI en arteria no infartada en un momento distinto de la PCI

primaria (de vaso culpable) en pacientes con hallazgos de moderado ó alto riesgo en

pruebas de inducción de isquemia no invasivas.

Terapia antitrombótica adjunta en PCI retrasada después de terapia fibrinolítica.

Antiplaquetarios:

Aspirina:

Se recomienda el uso de ASA (150 a 300 mg, dosis carga) conjuntamente con el

fibrinolítico(antes de PCI). Continuar con 75 a 100 mg/día como dosis de mantenimiento de

forma indefinida. Es razonable, administrar 81 mg de ASA por día, como dosis de mantenimiento.

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Inhibidores del receptor P2Y12

Se recomienda que:

Si los pacientes recibieron dosis de carga de Clopidogrel con terapia fibrinolítica, continuar aquel a 75 mg/día sin dosis de carga adicional.

Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga

antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro de las primeras 24 horas)

ó 600 mg carga antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas después de

la trombolisis). Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como alternativa al Clopidogrel), si PCI será

efectuada 24 horas después de tratamiento Fibrinolítico específico ó 48 horas después del

uso de un agente fibrinolítico-no específico.

Es dañino usar Prasugrel en pacientes con evento isquémico previo.

Dosis de mantenimiento y duración de la terapia:

Stent medicado: continuar terapia por al menos un año con Clopidogrel (75 mg/día)ó como

alternativa razonable, Prasugrel (10 mg/día)

Stent no medicado (BMS, bare-metal stent): continuar terapia por al menos 30 días y por

más de un año con Clopidogrel (75 mg/día) ó como alternativa razonable, Prasugrel (10

mg/día).

Anticoagulación.

Se recomienda:

Continuar UFH durante PCI, administrando bolos IV adicionales, tanto como sea necesario

para mantener Tpt en rango terapéutico, dependiendo del uso de antagonista del receptor

GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si no se usa éste último medicamento)

Continuar enoxaparina durante PCI, sin medicamento adicional, si la última dosis fue en las

últimas 8 horas ó bolo de 0,3 mg/kg IV si la última dosis fue en las últimas 8-12 horas.

NO USAR Fondaparinux como único anticoagulante para PCI.

Cirugía CABG (CoronaryArtery Bypass Graft): recomendaciones.

En pacientes con IAMCEST.

Se recomienda:

Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para PCI

quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u

otras características de alto riesgo.

Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.

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Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con

STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.

Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los

síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos

a PCI o trombolisis.

Momento de la CABG en pacientes con STEMI en relación con el uso de

antiplaquetarios.

Se recomienda:

No suspender ASA antes de CABG urgente.

Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.

Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de

corta acción intravenosos.

Suspender abciximab al menos 12 horas antes.

Podría ser razonable:

Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de la administración de Clopidogrel o

Ticagrelor, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasa el

riesgo de sangrado.

Efectuar CABG dentro de 5 días de inicio de Clopidogrel o dentro de 7 días de inicio de

Prasugrel, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasan el

riesgo de sangrado.

Terapia médica rutinaria: recomendaciones.

Betabloqueadores (BB)

Se recomienda:

Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a aquellos pacientes que no presenten

signos de falla cardíaca, evidencia de estado de bajo gasto, incremento del riesgo de choque

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cardiogénico u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor de 240 msg, bloqueo AV

de 2do ó 3er grado, asma activo, reactividad de vías aéreas).

Factores de riesgo para choque cardiogénico: edad mayor de 70 años, presión sistólica

menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o frecuencia

cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duración de los síntomas de STEMI.

Continuar BB durante y después de la hospitalización a todos los pacientes con STEMI y sin

contraindicaciones para su uso.

Aquellos pacientes que tenían contraindicaciones iniciales para el uso de BB en las primeras

24 horas después de STEMI, deben ser re-evaluados para determinar su elegibilidad.

Es razonable, administrar BB intravenoso al momento de la presentación de STEMI en

pacientes hipertensos ó con isquemia en curso, siempre y cuando no existan

contraindicaciones.

Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Se recomienda

Iniciar inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de

ocurrencia de IAMCEST de localización anterior, falla cardíaca ó fracción de eyección menor

ó igual de 0,40 a menos que esté contraindicado.

Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) en caso de intolerancia

al medicamento.

Antagonista de aldosterona a pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones, que estén

recibiendo IECA y BB y que tengan fracción de eyección menor de 0,40 y presente falla

cardíaca sintomática ó DM2.

Es razonable el uso de IECA para todo paciente con IAMCEST sin contraindicaciones para

su uso.

Manejo de lípidos.

Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas al inicio de IAMCEST o su

continuación, siempre y cuando no haya contraindicaciones.

Es razonable, obtener perfil lipídico en pacientes con STEMI, preferiblemente en las

primeras 24 horas de su presentación.

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Complicaciones después de Tratamiento del choque cardiogénico. Se recomienda:

Revascularización emergente (PCI o CABG) en pacientes con choque cardiogénico por falla

de bomba después de STEMI independiente del tiempo de evolución.

En ausencia de contraindicaciones, puede administrarse terapia trombolítica a pacientes con

STEMI y choque cardiogénico que son candidatos a PCI o CABG

.

Es razonable el uso de balón de contrapulsación aórtico en pacientes con choque

cardiogénico después de STEMI que no se estabilizaron rápidamente con la terapia

farmacológica.

Podría ser razonable el uso de dispositivos alternativos de asistencia del ventrículo

izquierdo para soporte circulatorio en choque cardiogénico refractario.

Terapia con cardio-desfibrilador implantable antes del alta. Se recomienda en

pacientes que desarrollen taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular

(FV) por más de 48 horas después de STEMI (siempre y cuando se haya descartado como

causa de la arritmia: isquemia transitoria o reversible, re infarto o trastornos metabólicos).

Marcapaso en STEMI. Se recomienda implantar marcapaso temporal en bradi-arritmias

sintomáticas sin respuesta a la terapia médica.

Tratamiento de pericarditis luego de STEMI

Se recomienda usar ASA para el tratamiento. Podría ser razonable la administración de

acetaminofén, colchicina o analgésicos narcóticos si ASA (aún a dosis altas), no es

efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES (potencialmente peligrosos).

Anticoagulación

Estas recomendaciones son aplicables a los pacientes que reciban stents intracoronarios

durante PCI. La duración de terapia antiplaquetaria dual más allá de 14 días en pacientes

sin implantación de stent, tratados con trombolisis solamente o sin terapia de reperfusión,

no ha sido estudiado.

Se recomienda:

Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K a los pacientes con STEMI y fibrilación

auricular con CHADS2# mayor o igual de 2, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolia

venosa o trastorno de hipercoagulabilidad.

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Que la duración de la triple terapia anti-trombótica (antagonista de vitamina K, ASA e

inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado para disminuir riesgo de sangrado.

Ésta recomendación ésta sujeta al tipo de stent implantado. Después del periodo de

presentación inicial, considerar terapia con antagonistas de la vitamina K y un único agente

plaquetario. Para pacientes tratados con trombolisis, considerar terapia triple por 14 días y

posteriormente, antagonista de la vitamina K más un agente antiplaquetario único.

Es razonable, el uso de terapia anticoagulante con antagonista de vitamina K en pacientes

con STEMI y trombo mural asintomático en ventrículo izquierdo.


La anticoagulación en pacientes con STEMI y aquinesia o disquinesia apical anterior.

La anticoagulación con INR entre 2 a 2,5 en pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria

dual.

Evaluación del riesgo después de STEMI: recomendaciones.

Se recomienda efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso

para evaluar la presencia y extensión de isquemia inducible en pacientes con STEMI a

quienes no se les haya realizado angiografía coronaria y que no tengan condiciones de alto

riesgo que la indicaran desde el principio.


Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para evaluar la

significancia funcional de una estenosis arterial (no culpable ni infartada) previamente

identificada en arteriografía.

Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para guiar la

prescripción de ejercicio.

Evaluación de la función ventricular. Se recomienda evaluar la fracción de eyección a

todos los pacientes con STEMI.

Evaluación del riesgo de muerte súbita cardíaca. Se recomienda que los pacientes con

fracción de eyección reducida inicialmente, (posibles candidatos a desfibrilador implantable)

sean re-evaluados 40 ó más días después del egreso para ver la evolución de su fracción de

eyección.

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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BIBLIOGRAFIA.

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute

Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

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2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST Elevation Myocardial Infartion: A

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SINDROME CORONARIO AGUDO sin ELEVACION DEL ST, (angina inestable, e infarto agudo

del miocardio sin elevación del ST).

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