Reserva de Flujo coronarioReserva de Flujo coronario

Dr. Alejandro Fleming MezaDr. Alejandro Fleming Meza

Cardiólogo HCVBCardiólogo HCVB

ValparaísoValparaíso

Angiografía y enfermedad coronaria no obstructivaAngiografía y enfermedad coronaria no obstructiva

Entre 10 y 30 % de pacientes sometidos a coronariografía por Entre 10 y 30 % de pacientes sometidos a coronariografía por dolor torácico no tienen aterosclerosis coronaria de significancia.dolor torácico no tienen aterosclerosis coronaria de significancia.

Entre el 1 al 12 % de pacientes con IAM presentan arterias Entre el 1 al 12 % de pacientes con IAM presentan arterias coronarias normales.coronarias normales.

La coronariografía permite evaluar anatomía del árbol coronario.La coronariografía permite evaluar anatomía del árbol coronario.

Permite además diferenciar entre enfermedad obstructiva y no Permite además diferenciar entre enfermedad obstructiva y no obstructiva.obstructiva.

No proporciona información sobre la microcirculación coronaria No proporciona información sobre la microcirculación coronaria ni sobre la reserva de flujo coronario.ni sobre la reserva de flujo coronario.

Como respuesta a la mayor demanda de O2 del miocardio, la Como respuesta a la mayor demanda de O2 del miocardio, la respuesta fisiológica de la circulación coronaria es la respuesta fisiológica de la circulación coronaria es la vasodilatación, lo que incrementa el flujo coronario.vasodilatación, lo que incrementa el flujo coronario.

Parece ser que en algunos casos, cesa o disminuye esta Parece ser que en algunos casos, cesa o disminuye esta vasodilatación, provocando isquemia miocárdica.vasodilatación, provocando isquemia miocárdica.

Las alteraciones de la circulación coronaria se pueden dividir Las alteraciones de la circulación coronaria se pueden dividir en : en :

1.- mecanismos dependientes o independientres del endotelio1.- mecanismos dependientes o independientres del endotelio

2.- alteraciones de la circulación epicárdica y microvascular.2.- alteraciones de la circulación epicárdica y microvascular.

Mecanismos dependientes del endotelioMecanismos dependientes del endotelioEste proceso de reserva de flujo coronario para incrementar el flujo Este proceso de reserva de flujo coronario para incrementar el flujo miocárdico esta mediado por la liberación de FRDE / NO.miocárdico esta mediado por la liberación de FRDE / NO.

Para valorar la integridad funcional del endotelio, se puede administrar Ach, Para valorar la integridad funcional del endotelio, se puede administrar Ach, que es un vasodilatador dependiente del endotelio, esto porque provoca la que es un vasodilatador dependiente del endotelio, esto porque provoca la liberacion de FRDE/ NO, de las células endoteliales y vasodilatación liberacion de FRDE/ NO, de las células endoteliales y vasodilatación subsiguiente mediante la estimulación de receptores muscarínicos presentes subsiguiente mediante la estimulación de receptores muscarínicos presentes enla membrana (a nivel de circulación epicárdica y microvascular)enla membrana (a nivel de circulación epicárdica y microvascular)

Por ende para evaluarla se puede administrar Ach intracoronario, combinada Por ende para evaluarla se puede administrar Ach intracoronario, combinada con coronariografía y análisis con doppler de velocidad del flujo coronario.con coronariografía y análisis con doppler de velocidad del flujo coronario.

Una función endotelial normal se caracteriza por incremento 3 a 4 veces del Una función endotelial normal se caracteriza por incremento 3 a 4 veces del flujo coronario.flujo coronario.

En En fases inicialesfases iniciales de aterosclerosis coronaria, la disfunción endotelial afecta de aterosclerosis coronaria, la disfunción endotelial afecta primero a la microcirculación, por ende la CNG será normal, pero habrá una primero a la microcirculación, por ende la CNG será normal, pero habrá una disminución significativa del incremento de flujo coronario o ningún cambio, disminución significativa del incremento de flujo coronario o ningún cambio, sin vasoconstricción epicárdica.sin vasoconstricción epicárdica.

En En fase posteriorfase posterior , la CNG puede revelar enfermedad aterosclerotica leve o , la CNG puede revelar enfermedad aterosclerotica leve o moderada, y la administracion de Ach provocará vasoconstricción de moderada, y la administracion de Ach provocará vasoconstricción de microcirculación, circulación epicárdica , y disminución de flujo.microcirculación, circulación epicárdica , y disminución de flujo.

Mecanismos independientes del endotelioMecanismos independientes del endotelioAMP – enzima nucleotidasa - Adenosina.AMP – enzima nucleotidasa - Adenosina.

2 tipos de receptores de adenosina, A1 en células miocárdicas 2 tipos de receptores de adenosina, A1 en células miocárdicas y A2 en células del músculo liso vascular y el endotelio.y A2 en células del músculo liso vascular y el endotelio.

Esto ultimo estimula la adenilatociclasa que produce AMPc y Esto ultimo estimula la adenilatociclasa que produce AMPc y de esa forma relajación del músculo liso.de esa forma relajación del músculo liso.

Este mecanismo es independiente del endotelio y se puede Este mecanismo es independiente del endotelio y se puede inducir con dosis farmacológicas en laboratorio de inducir con dosis farmacológicas en laboratorio de hemodinamia.hemodinamia.

La adenosina también actúa predominante en vasos menores La adenosina también actúa predominante en vasos menores de 150 micras de diámetro, lo que permite valorar los cambios de 150 micras de diámetro, lo que permite valorar los cambios en vasos coronarios de resistencia.De esta forma puede en vasos coronarios de resistencia.De esta forma puede revelar una reserva de flujo coronario anormal, con función revelar una reserva de flujo coronario anormal, con función endotelial normal.endotelial normal.

Nos da una noción sobre la importancia fisiológica de la Nos da una noción sobre la importancia fisiológica de la enfermedad coronaria y valorar la necesidad de los enfermedad coronaria y valorar la necesidad de los procedimientos de revascularización y posibilidades de éxito.procedimientos de revascularización y posibilidades de éxito.

También es posible evaluar la respuesta no dependiente del También es posible evaluar la respuesta no dependiente del endotelio, de vasos epicárdicos , con la administración de endotelio, de vasos epicárdicos , con la administración de NTG.NTG.

La NTG actúa a través de GMPc sobre el músculo vascular La NTG actúa a través de GMPc sobre el músculo vascular liso.Dado que la microcircuilación carece de la enzima que liso.Dado que la microcircuilación carece de la enzima que convierte la NTG a su forma activa, óxido nítrico, produce convierte la NTG a su forma activa, óxido nítrico, produce una vasodilatación dosis – dependiente de vasos coronarios una vasodilatación dosis – dependiente de vasos coronarios mayores de 200 micras de diámetro y mayores de 200 micras de diámetro y no tiene efecto alguno no tiene efecto alguno en vasos coronarios de menor diámetro.en vasos coronarios de menor diámetro.

Actualmente se ha introducido en los laboratorios de Actualmente se ha introducido en los laboratorios de hemodinamia el doppler con evaluación de FFR o guía de hemodinamia el doppler con evaluación de FFR o guía de presión (PW) con una buena correlación anátomo- clínica, presión (PW) con una buena correlación anátomo- clínica, determinando la significancia fisiológica de lesiones determinando la significancia fisiológica de lesiones ateroscleroticas de grado leve a moderado.ateroscleroticas de grado leve a moderado.

Valoración de gravedad de estenosis coronariasValoración de gravedad de estenosis coronarias

A medida que una arteria coronaria se estenosa se produce un A medida que una arteria coronaria se estenosa se produce un descenso de la presión arterial en toda la estenosis, la descenso de la presión arterial en toda la estenosis, la microcirculación se dilata como compensación de la microcirculación se dilata como compensación de la disminución de la presión de perfusión y así mantener un flujo disminución de la presión de perfusión y así mantener un flujo sanguíneo en reposo normal.sanguíneo en reposo normal.La capacidad de dilatación de la microcirculación disminuye La capacidad de dilatación de la microcirculación disminuye con aumento de las demandas de O2, dando lugar a isquemia con aumento de las demandas de O2, dando lugar a isquemia miocárdica.miocárdica.Así la severidad fisiológica de la estenosis coronaria puede Así la severidad fisiológica de la estenosis coronaria puede valorarse bien determinando la valorarse bien determinando la reducción de la RFCreducción de la RFC como como respuesta a la hiperemia, bien midiendo directamente el respuesta a la hiperemia, bien midiendo directamente el gradiente de presión por toda la lesión estenótica durante gradiente de presión por toda la lesión estenótica durante una hiperemia reactiva.una hiperemia reactiva.RFF RFF : es derivada del cociente entre PAM de coronaria distal : es derivada del cociente entre PAM de coronaria distal y presión aórtica , durante una vasodilatación máxima, esto y presión aórtica , durante una vasodilatación máxima, esto permite tomar decisión sobre la necesidad de intervención permite tomar decisión sobre la necesidad de intervención coronaria (PCI) y evaluar también las probabilidades de éxito.coronaria (PCI) y evaluar también las probabilidades de éxito.

Miocardio Aturdido e HibernadoMiocardio Aturdido e Hibernado

Miocardio aturdidoMiocardio aturdido corresponde a áreas de miocardio que corresponde a áreas de miocardio que desarrollan una disfunción postisquémica con necrosis desarrollan una disfunción postisquémica con necrosis mínima o nula, y se suele observar tras un IAM , o tras mínima o nula, y se suele observar tras un IAM , o tras episodios reiterados de angor, cuando episodios reiterados de angor, cuando se restablecese restablece el el flujo y se acompaña de una mejora de la contractilidad de flujo y se acompaña de una mejora de la contractilidad de el área afectada con el tiempo, independiente de la el área afectada con el tiempo, independiente de la revascularización subsiguiente. ( Rahimtoola)revascularización subsiguiente. ( Rahimtoola)

Miocardio hibernadoMiocardio hibernado corresponde a áreas de miocardio corresponde a áreas de miocardio irrigadas por arterias coronarias con estenosis severa y irrigadas por arterias coronarias con estenosis severa y que desarrollan con el tiempo un trastorno de la que desarrollan con el tiempo un trastorno de la contractilidad , a pesar de miocitos viables.contractilidad , a pesar de miocitos viables.

Miocardio aturdido e hibernadoMiocardio aturdido e hibernado

La principal diferencia ente uno y otro es que el cuadro La principal diferencia ente uno y otro es que el cuadro de miocardio de miocardio aturdidoaturdido es agudo y recupera función es agudo y recupera función contráctil con el tiempo sin necesidad de intervención, a contráctil con el tiempo sin necesidad de intervención, a menos que la estenosis residual sea severa y/o existan menos que la estenosis residual sea severa y/o existan evidencias de isquemia posterior ( trombolisis evidencias de isquemia posterior ( trombolisis espontánea o farmacológica ).espontánea o farmacológica ).

En cambio en el miocardio En cambio en el miocardio hibernadohibernado el cuadro es el cuadro es crónico y se requiere restablecimiento de flujo mediante crónico y se requiere restablecimiento de flujo mediante revascularización con el fin de lograr contractilidad.revascularización con el fin de lograr contractilidad.( cardiopatía isquémica crónica asociado a insuficiencia ( cardiopatía isquémica crónica asociado a insuficiencia cardíaca).cardíaca).

Generalmente los pacientes con enfermedad Generalmente los pacientes con enfermedad coronaria crónica y disfunción ventricular izquierda coronaria crónica y disfunción ventricular izquierda comparte alguna de la siguientes características :comparte alguna de la siguientes características :

1.- Vasos distales inadecuados para injertos o by-pass1.- Vasos distales inadecuados para injertos o by-pass

2.- Mayores2.- Mayores

3.- Diabéticos3.- Diabéticos

4.- Enfermedad concomitante o comorbilidad asociada4.- Enfermedad concomitante o comorbilidad asociada

CLAVES CLINICAS PARA IDENTIFICAR CLAVES CLINICAS PARA IDENTIFICAR MIOCARDIO VIABLEMIOCARDIO VIABLE

1.- ANGINA.1.- ANGINA.

2.- EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN 2.- EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE.PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE.

3.-IAM NO Q ( SIN SDST ).3.-IAM NO Q ( SIN SDST ).

4.- ELEVACION DISCRETA DE CK O DEL SEGMENTO ST 4.- ELEVACION DISCRETA DE CK O DEL SEGMENTO ST DURANTE EL INFARTO ASOCIADO A ICC SEVERA O DURANTE EL INFARTO ASOCIADO A ICC SEVERA O TRASTORNO DE MOTILIDAD DE LA PARED.TRASTORNO DE MOTILIDAD DE LA PARED.

ESTUDIOS PARA DETERMINAR VIABILIDAD DEL MIOCARDIOESTUDIOS PARA DETERMINAR VIABILIDAD DEL MIOCARDIO

CORONARIOGRAFIA, aunque ésta no permite diferenciar entre CORONARIOGRAFIA, aunque ésta no permite diferenciar entre miocardio necrótico o hibernado, pues el aspecto anatómico es el miocardio necrótico o hibernado, pues el aspecto anatómico es el mismo.mismo.ERGOMETRIA O TEST DE ESFUERZO, tiene baja sensibilidad y ERGOMETRIA O TEST DE ESFUERZO, tiene baja sensibilidad y especificidad, impide identificar isquemia adicional si ECG basal especificidad, impide identificar isquemia adicional si ECG basal es anormal, y no permite evaluar la extensión del miocardio en es anormal, y no permite evaluar la extensión del miocardio en riesgo.riesgo.ISOTOPOS ( SPECT Talio 201 , Tecnecio 99m – Sestamibi ), es ISOTOPOS ( SPECT Talio 201 , Tecnecio 99m – Sestamibi ), es mas barata que la PET , y da información útil en mayoría de los mas barata que la PET , y da información útil en mayoría de los pacientes.pacientes.GAMMAGRAIFA con Talio , postesfuerzo, reinyección, reposo-GAMMAGRAIFA con Talio , postesfuerzo, reinyección, reposo-redistribución.redistribución.PET permite no solo evaluar perfusión, sino que además PET permite no solo evaluar perfusión, sino que además metabolismo al medir directamente el flujo sanguíneo y la metabolismo al medir directamente el flujo sanguíneo y la utilización de glucosa, ácidos grasos y la cinética de los acetatos utilización de glucosa, ácidos grasos y la cinética de los acetatos en el miocardio, y de esa manera evaluar áreas sin flujo o escaso en el miocardio, y de esa manera evaluar áreas sin flujo o escaso flujo pero con metabolismo conservado.flujo pero con metabolismo conservado.

ECOCARDIOGRAMA depende de la valoración ECOCARDIOGRAMA depende de la valoración ecocardiográfica mediante estimación de un incremento ecocardiográfica mediante estimación de un incremento de la motilidad de la pared o engrosamiento sistólico, de la motilidad de la pared o engrosamiento sistólico, tras la perfusión de Dobutamina a dosis bajas o bien de tras la perfusión de Dobutamina a dosis bajas o bien de un empeoramiento de la motilidad a dosis mas altas. un empeoramiento de la motilidad a dosis mas altas.

Selección de pacientes para pruebas invasivas o no invasivasSelección de pacientes para pruebas invasivas o no invasivas

Pacientes con cardiopatía isquémica crónica y disfunción Pacientes con cardiopatía isquémica crónica y disfunción ventricular izquierda moderada a severa, deben ser sometidos ventricular izquierda moderada a severa, deben ser sometidos a estudios de viabilidad. Si se identifica isquemia o una cantidad a estudios de viabilidad. Si se identifica isquemia o una cantidad moderada de miocardio hibernado, se beneficiará de moderada de miocardio hibernado, se beneficiará de revascularización percutánea o quirúrgica. Si no se identifica lo revascularización percutánea o quirúrgica. Si no se identifica lo anterior, o bien si los vasos distales son demasiado pequeños ( anterior, o bien si los vasos distales son demasiado pequeños ( menores de 2.5 mm diámetro ), la mejor opción será tratamiento menores de 2.5 mm diámetro ), la mejor opción será tratamiento farmacológico.farmacológico.

En pacientes con IAM reciente , esperar al menos 3 semanas de En pacientes con IAM reciente , esperar al menos 3 semanas de recuperación de miocardio aturdido antes de practicar pruebas.recuperación de miocardio aturdido antes de practicar pruebas.

Identificar antes del alta a pacientes en mayor riesgo de eventos Identificar antes del alta a pacientes en mayor riesgo de eventos adversos, mas aun si tiene CNG precoz, evaluando isquemia adversos, mas aun si tiene CNG precoz, evaluando isquemia residual y correlacionar con estenosis de estudio invasivo ( Test residual y correlacionar con estenosis de estudio invasivo ( Test de Talio, Eco dobutamina ).de Talio, Eco dobutamina ).