SÍNDROME CORONARIO SÍNDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

Irene Jiménez Rodríguez, MFyC.

ETIOPATOGENIA

CLINICA

PRESIÓN RETROESTERNAL

Irradiación a brazos, hombros y mandíbula

Acompañado o no: -Diaforesis-Síncope-Disnea

Síntomas atípicos o equivalentes anginosos: -Debilidad-Palpitaciones-Náuseas o vómitos-Dolor epigástrico-Sensación de indigestión-Dolor pleurítico-Disnea creciente o insuficiencia cardíaca

OJO! A las presentaciones atípicas: -Jóvenes de 25-40 años-≥ 75 años-Mujeres-Diabéticos-Enfermedad Renal Crónica

CLASIFICACIÓN DE GELEIJNSE

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

• Edad• Sexo• Historia familiar

MODIFICABLES

• Hta• Tabaquismo• Hipercolesterolemia• DM• Historia previa de

cardiopatía• Algún evento

ateroesclerótico en territorio no coronario

INCIERTOS

• Hiperhomicistinemia• Hiperuricemia• Hiperfosfatemia• Factores procoagulantes• Marcadores de inflamación• HVI• SAOS• Infecciones por C.

pneumoniae, CMV, y H. pylori• Enfermedades del colágeno• Otros, …

ANGINA ESTABLE

Clasificación de la gravedad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

SCACEST

ANGINA INESTABLE

SCASEST

SCA

SCACEST

ANGINA INESTABLE

SCASEST

TIPOS DE ANGINA INESTABLE

SCASEST o SCACEST

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

TIMI RISK SCORE (CADA VARIABLE VALE 1 PUNTO)Edad > 65 años

≥ 3 FRCV (DM, HTA, Hipercolesterolemia, fumador)

Enfermedad coronaria conocida (> 50 % estenosis coronaria en angiografía)

Cambios dinámicos en el ST > 0.5 mm

≥ 2 episodios anginosos en las 24 h previas

Presencia significativa de marcadores de daño miocárdico

Uso de aspirina en los 7 días previos

ESCALA GRACE

CLASE KILLIPKILLIP I: Normotensión y AP normal (sin crepitantes ni tercer ruido cardíaco)

KILLIP II: Normotensión y AP con crepitantes hasta campos medios o tercer ruido cardíaco

KILLIP III: Normotensión y AP con EAP (crepitantes en más de 2/3 de ambos campos pulmonares)

KILLIP IV: Shock cardiogénico (hipotensión mantenida y signos de bajo gasto)

¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS

EN NUESTRO SERVICIO DE URGENCIAS?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DIAGNÓSTICO ECGANGINA INESTABLE No cambios ECG

SCASEST

SCACEST

- Cambios transitorios del ST (ascenso o descenso) ≥ 0.5 mm (0.05 mV)- T invertida simétrica (sugerente de isquemia) > 2 mm en 2 o más derivaciones

contiguas

- 1 mm en 2 derivaciones de miembros adyacentes y/o 2mm en 2 derivaciones precordiales adyacentes.

- ≥ 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 años y de 2mm (0,2 mV) en más de 40 años para los hombres en las derivaciones V2-V3.

- ≥ 1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.- BCRI de reciente aparición.- Onda Q patológica.

DIAGNÓSTICO ECGANGINA INESTABLE No cambios ECG

SCASEST

SCACEST

- Cambios transitorios del ST (ascenso o descenso) ≥ 0.5 mm (0.05 mV)- T invertida simétrica (sugerente de isquemia) > 2 mm en 2 o más derivaciones

contiguas

- 1 mm en 2 derivaciones de miembros adyacentes y/o 2mm en 2 derivaciones precordiales adyacentes.

- ≥ 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 años y de 2mm (0,2 mV) en más de 40 años para los hombres en las derivaciones V2-V3.

- ≥ 1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.- BCRI de reciente aparición.- Onda Q patológica.

NO OLVIDAR:¡REALIZAR ECG EN LOS 10 PRIMEROS MINUTOS DE LA LLEGADA A URGENCIAS!

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

MEDIDAS GENERALES

• Reposo absoluto. • Dieta absoluta. • Monitorización electrocardiográfica continua. • Canalización de una vía venosa periférica, perfusión inicial de SG al 5% a 21 ml/h. • Sondaje vesical con medición horaria. • Oxigenoterapia si la saturación arterial de oxígeno es <94 %, el paciente presenta hipoxia, disnea o insuficiencia cardíaca. • Medición de la presión arterial con periodicidad horaria.

TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO

NITROGLICERINA•Sublingual: hasta 3 comp 0,4 mgr/ 5 min.•Oral/parches: angina recurrente o ICC.•IV (50 mg en 500 ml SG 5%: 10-30 ml/h).

BETABLOQUEANTES• Iv: Atenolol (2,5-5 mgr lento, se puede

repetir a los 10 min) o Esmolol.• Oral: Atenolol 50-100 mgr/día.

ANALGESIA

CLORURO MORFICO

MEPERIDINA

TRAMADOL

• 25-40 mg cada 5-10 min.

• 50-100 mg iv lentos cada 6-8 h (máximo 400 mg / día).

ANTIAGREGACIÓN

ACIDO ACETILSALICILICO

• Inicial: 150-325 mg lo más precoz posible.• Mantenimiento: 75-162 mg / día.• AAS previamente: dosis adicional al ingreso.

CLOPIDOGREL

TICAGRELOR

PRASUGREL

• Carga: 180 mg.• Mantenimiento: 90 mg / 12 h.

• Carga: 60 mg.• Mantenimiento: 10 mg / día.

ANTICOAGULANTES

ENOXAPARINA•1 mg / kgr / 12 horas sc.•Trombolisis (tecneplasa): 30 mgr iv inicial.•Precauciones en > 75 años y FG < 30 ml/min.

SCACEST

TERAPIA REPERFUSION

INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (ICP)

1ª Elección

SCAEST < 12 horas ICP primaria* SI PCM – ICP < 120 min y lunes a viernes de 08 a 20 horas* Si contraindicación fibrinólisis

TROMBOLISISINTRAVENOSA (TIV)

* < 3 horas* No Lunes a Viernes de 08 a 20 h

ESTRATEGIA DE REPERFUSION

ESTRATEGIA DE REPERFUSION

ESTRATEGIA DE REPERFUSION: FIBRINOLISIS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVASACV de origen hemorrágico u origen desconocido

ACV isquémico en los últimos 6 mesesTraumatismo o neoplasia del SNC o

malformación AVTraumatismo/cirugía/daño encefálico en las

últimas 3 semanasSangrado gastrointestinal en el último mes

Alteración hemorrágica conocidaDisección aórtica

Punciones no compresibles en las últimas 24h (lumbar, bx hepática)

AIT en los últimos 6 mesesTratamiento anticoagulante oral

Embarazo o primera semana posterior al partoHTA refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD >110

mmHg)Enfermedad hepática avanzada

Endocarditis infecciosaÚlcera péptica activa

Resucitación refractaria

OTRAS CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS

¡AINES! Contraindicados en el SCA por su efecto trombótico

ANTICOAGULANTES ORALES: En la fase aguda del SCASEST se interrumpe la administración de AVK y se administra doble antiagregación y HBPM si INR < 2.

Unidad de Dolor Torácico (UDT)VALORACIÓN POR UDT:

Dolor torácico sospechoso de riesgo bajo-intermedio de complicaciones coronarias posteriores, con ECG normal o no diagnóstico y marcadores cardíacos negativos.

DEBILIDAD: Dolor torácico típico y descenso del ST o alteración de la onda T indicativo de isquemia con riesgo bajo-intermedio de complicaciones coronarias posteriores, asintomático desde su ingreso en Observación.

LIMITACIONES: mecánicas (imposibilidad para caminar), ECG (BR, HVI, efecto digitálico, etc), fármacos (NTG, B-bloq: no retirar si son tratamiento de mantenimiento).

REQUISITOS: 1. Seriación ECG y enzimática2. Perfil CARDIO-1 + TSH3. TRATAMIENTO: Dieta adecuada, no absoluta

AAS 160-325 mgr HBPM (si hay alta sospecha o certeza de SCA) Evitar Nitratos y B-bloqueantes

BIBLIOGRAFÍA

• Protocolo Unidad Dolor Torácico. Jacinto Benítez Gil. Diciembre 2011.• Recomendaciones sobre el manejo del Síndrome Coronario Agudo en el Servicio de Urgencias de

Hospital Poniente. Guillermo Jiménez Portillo. Mayo 2013.• ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without

persistent ST-segment elevation. European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015.• Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con

elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.• Procesos asistenciales compartidos entre Atención primaria y Cardiología. Sociedad Española• de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC). 2015.• Recomendaciones para la Resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC).• Procesos Cardiológicos. 3ª Edición 061. Consejería de Igualdad, salud y políticas sociales. 2013.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN