Atención inicial al Síndrome coronario agudo (SCA)
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SOPORTE VITAL AVANZADO
Atención inicial al SíndromeCoronario Agudo(SCA)
PLAN NACIONAL DE RCPLOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRÍTICO
12
EL Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), en colaboración con el Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales de Igualdad , impulsa en nuestro país una campaña bajo el lema “ Tus manos pueden salvar más vidas”, dirigida a la población general , y a la sanitaria en particular , para que tomen conciencia de la necesidad de tener los conocimientos necesarios para atender a una víctima que sufra un paro cardíaco.
16 DE OCTUBRE: Día Europeo de Concienciación del Paro Cardiaco.
EPIDEMIOLOGÍA DEL SCA
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
MAGNITUD DEL PROBLEMA.• Datos de INCIDENCIA en ESPAÑA: (propia de un país mediterráneo(25-50% menor en relación a otros países industrializados).
Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; Marrugat J, Elosua R, Marti H.
DATOS DE MORTALIDAD:
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
• La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en lospaíses industrializados.
• España: 1ª causa de muerte en el global de la población, aunque enlas mujeres es superada por las enfermedades cerebrovasculares.
• Los SCA son la manifestación de la cardiopatía isquémica con mayorimpacto sobre la mortalidad.
• Mortalidad global (hospitalaria y extrahospitalaria) del SCA a los 30días: 49% en hombres / 51% en mujeres (OMS, estudio MONICA: 37poblaciones de 21 países).
DATOS DE MORTALIDAD:
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Las 2/3 partes de la mortalidad por SCA se presenta de forma precoz einesperada, y antes de poder ingresar en un hospital.
Cronología de la mortalidad
´
67,06%73,30%75,65%
93,90%87,01%
80,40%
60%
40%
20%
0%
100%
80%
Norris RM On behalf of the United Kindon Heart AttacKstudy collaboratyve group. Fatality outside hospital from acutecoronary events in three Brithish health distriats 1994-5 BMJ 316:1065-1070
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MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
% MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN RELACIÓN A LA EDAD EN EL IAM
CUANTO MÁS JOVEN ES EL AFECTADO, MAYORES LA TASA DE MUERTE EXTRAHOSPITALARIA
< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
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Aproximadamente 2/3 de la mortalidad global del SCA ocurreen el ámbito prehospitalario:
- En más del 90% de los casos esta mortalidad precoz y extrahospitalariaes producida por una FIBRILACIÓN VENTRICULAR
¿Qué es un SCA?
CONJUNTO DE SÍNTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS
SCA CON ELEVACIÓN DEL STSCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
EXPLORACIÓN FISICA
Paciente con dolor torácicoDiagnostico diferencial
Cardiacos:_ Pleuropulmonares Pared Toracica ExtracardiacasPericarditis TEP, Neumotorax, Alteraciones Costale Espasmo Esofagico
Disección Aortica Cancer pulmon Radiculopatias toracicas Ulcus enfermedad Pleural Herpes Zoster Dolor Psicógeno Costocondritis Pancreatitis
DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS
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Localización:precordial, centrotorácico y/o epigástrico.
Irradiación:Miembros superiores (sobre todo izq).Cuello y mandíbula.Interescapular.
Carácter:opresivo (no pinchazos), generalmente intenso.Variabilidad:intensidad variable,puede ser crescendo-decrescendo.
No se modifica con:• Presión.• Movimientos.• Cambios respiratorios y de posición.
Desencadenantes:sin causa desencadenante o coincidiendo con estrés o esfuerzos.
Resolución:con reposo y/o NTG (no con analgésicos) o espontáneamente.
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DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ISQUÉMICAS
Posibles síntomas acompañantes:-Cortejo vegetativo: nauseas y vómitos, sudoración, mareo, palidez,
frialdad de extremidades.
-Hiperactividad simpática (25% IAM):- Disnea.- Síncope.- Debilidad intensa o confusión.
taquicardia e HTA.
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FACTORES DE RIESGO CORONARIO
NO MODIFICABLES:• ENFERMEDAD VASCULAR:
cardiopatía isquémica, ictus,vasculopatía periférica.
• SEXO: MASCULINO.
• EDAD: > 55 años en H;posmenopausia en M.
• Hª FAMILIAR de enfermedadcoronaria precoz (<55 años en H;< 65 en M).
MODIFICABLES:• TABAQUISMO.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
• DISLIPEMIAS.
• DIABETES MELLITUS.
• OBESIDAD.
• SEDENTARISMO.
DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA
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Hª clínica + ECG han de realizarse en menos de 10 min
DIAGNÓSTICO INICIAL DEL SCA
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA:Dolor torácico isquémico
Contraindicaciones para fibrinolisisDiagnóstico diferencial con disección aórtica
aguda y otras causas de dolor torácico
ELECTROCARDIOGRAMA
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EL ECG PERMITE CLASIFICAR
SCACEST
Lesión SUBEPICÁRDICA oBCRI de nueva aparición
Oclusión completa y persistente
OBJETIVO
REPERMEABILIZACIÓN PRECOZ
SCASEST
Lesión SUBENDOCÁRDICAOclusión incompleta
NO se beneficia de laREPERMEABILIZACIÓN PRECOZ
ANGINA ESTABLERUPTURA de la placa, TROMBOSISy VASOCONSTRICCIÓN
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FISIOPATOLOGÍA
PLACA DE ATEROMA ESTABLE
PLACA DE ATEROMA COMPLICADA
(2) (1)
OBSTRUCCIÓNAGUDAINCOMPLETA
ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACIÓN DE ST
COMPLETA
IAM CONELEVACIÓN
DE ST
Síndrome Coronario Agudo (SCA)
DIAGNÓSTICO DEL SCA
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El diagnóstico definitivo del IAM sólo es posible con el paso del tiempo, enfunción de la evolución clínica, electrocardiográfica y ascenso de los marcadores bioquímicas de lesión miocárdica:
Marcadores bioquímicos enel SCA:
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS SCA
Los hallazgos ECG en el momento de presentación permiten laCLASIFICACIÓN CLÍNICA de los SCA en:
SCA CON ELEVACIÓNDE ST(SCACEST)
IAM CONONDA Q
SCA SIN ELEVACIÓNDE ST(SCASEST)
ANGINAINESTABLE
IAM SINONDA Q
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MonitorizaciónECG. Desfibrilador
MANEJO INICIALNitroglicerina MorfinaOxígeno Aspirina
Vía periférica ECGHª clínica
¿Reperfusión?¿Cuándo, dónde y cómo?
EVALUACIÓNBÁSICA
CONTROLDE ARRITMIAS
NOMA
VALORACIÓN YMEDIDAS GENERALES
TRIAJE
MANEJO INICIAL DEL SCA (SCASEST Y SCACEST)
VALORACIÓN Y MEDIDAS GENERALES
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MONITORIZACIÓN ECG: Clase I.
ACCESO VENOSO PERIFÉRICO.•Evitar punción arterial y vías venosas centrales por el riesgo de complicaciones
posfibrinolisis.
PULSIOXIMETRÍA.
HªCLÍNICA DIRIGIDA.•Diagnóstico diferencial del dolor torácico.•Contraindicaciones para fibrinolisis.
ECG inmediato(clase I).•ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes en menos de 10 min.•Si el primer ECG no es diagnóstico pero la sospecha clínica es alta hacer ECG seriados
cada 5-10 minutos.
EXTRACCIÓN ANALÍTICA (clase I).•¡No esperar al resultado de los marcadores bioquímicos para tomar decisiones terapéuticas!
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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACIÓN DEL ST
REPERFUSIÓN:FIBRINOLISIS O ICP PRIMARIA
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En todos los pacientes con SCACEST se debe iniciar una estrategia dereperfusión lo más precozmente posible tras la primera valoraciónmédica (Clase I).
LA PRIMERA HORA ES “LA HORA DE ORO”
“EL TIEMPO ES MÚSCULO”
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TRIAJE
SON CANDIDATOSLos pacientes conSCACESTo BCRI
de nueva aparición:
NO SONCANDIDATOSLos pacientescon SCASEST
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Qué tipo dereperfusión?Fibrinolisis o
ICP según
TRIAJE
¿Candidatos a lareperfusión?
Lo más precozmente posible:< 30 minutos desde la admisión para fibrinolíticos< 90 minutos para la ICP
Intra o extrahospitalaria según disponibilidad y tiempo
Tiempo de inicio del SCAContraindicaciones para fibrinolisisGravedadTiempo previsible hasta reperfusión
TRATAMIENTO DEL SCACEST O BCRI DE NUEVA APARICIÓN
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Tratamiento específico = REPERFUSIÓN.-Tratamiento fibrinolítico.- Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Tratamiento coadyuvante a la reperfusión:- Anticoagulación.- Antiagregación.
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ANTIAGREGANTES EN IPC PRIMARIA
- ASPIRINA 150-300 mg oral o 80-150 mg ev.
- TICAGRELOR: Dosis de carga 180 mg seguidos de 90 mg/12 h o
- PRASUGREL: en pacientes que no tomen clopidogrel, sin antecedentes de ictus/AIT y < 75 años y < 60 kg
60 mg carga seguido de 10 mg/d o- CLOPIDOGREL: cuando prasugrel o ticagrelor no esten disponibles o
estén contraindicados Dosis de carga de 600 mg
- INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa Abciximab, eptifibatide, tirofibanConsiderar si hay trombosis masiva intracoronaria, no-reflow…
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ANTIAGREGANTES
- ASPIRINA: 150-500 mg vo o 250 mg ev
- CLOPIDOGREL: 300 mg si < 75 años seguidos de 75 mg/d
EN FIBRINOLISIS
SIN TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN- ASPIRINA: 150-500 mg vo
- CLOPIDOGREL: 75 mg/d
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ANTICOAGULANTES- ENOXAPARINA
- Fibrinolisis: < 75 a: 30 mg ev y tras 15 min 1 mg/kg peso/12h (máx. 100 mg) > 75 a: sin bolo; 0,75 mg/kg /12 h (máx 75 mg)
Acl creat < 30 ml/min: una dosis al día- Sin reperfusión: igual- IPC primaria: 0,5 mg/kg bolo ev
- FONDAPARINUX - Fibrinolisis: 2,5 mg ev bolo seguido de 2,5 mg/24 h sc (esteptokinasa)- Sin reperfusión: igual
- BIVALIRUDINA: - IPC primaria: preferible a HNF + IGP IIbIIIa
- HNF- Fibrinolisis: 60U/kg ev bolo (max 4000) seguido de 12/u/kg (max. 1000
u/h) con monitorización por TTPA- Sin reperfusión: igual - IPC primaria: dosis varía si se asocia a IGPIIb IIIa
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Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren PCR presentan lesiones coronarias significativas
IPC se asocia a mejor supervivencia en pacientes con o sin elevación del ST en ECG
Los pacientes con IAMEST tras PCR que se someten a IPC tienen supervivencia similar a los que no han presentado PCR
Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-207
ANGIOPLASTIA PRIMARIA y PCR
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
- Antecedentes de hemorragia intracraneal- Ictus isquémico en los 6 meses previos- Daño del SNC o neoplasias o malformaciones
ventriculares- Traumatismo/cirugía/trauma craneal en las 3
semanas previas- Sangrado gastrointestinal en el mes previo- Hemorragia activa (excluyendo menstruación)- Disección aórtica- Punciones no compresibles en las 24 h previas (PL,
biopsia hepática)
ABSOLUTAS
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO: CONTRAINDICACIONES
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- AIT en los 6 meses previos- Tratamiento anticoagulante- Embarazo o primera semana postparto- Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD >
110 mmHg)- Enfermedad hepática avanzada- Endocarditis- Ulcus péptico activo- Reanimación prolongada o traumática
RELATIVAS
FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Sindrome Coronario Agudo (SCA)
Su utilización es razonable (recomendación clase IIa) en la atención prestada con UVI móvil o equivalente, especialmente:
- En los pacientes con menos de tres horas de evolución.
- Si el tiempo previsible de transporte al hospital supera los 60 minutos.
El tiempo llegada UVI móvil-aguja no debe superar los 30 minutos.
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo(SCA)
Dolor isquémico con ascenso ST>o BRI de nueva aparición:CLASE I: < 12 hs de evolución de los
síntomasCLASE I: 12-24 horas de evolución
si persisten los síntomasisquémicos y los cambiosen el ECG (mejor IPC)
No indicada (clase III) > 24 hde evolución y asintomático
de procedimientos anuales
Edema agudo de pulmónShock cardiogénico
No indicada (clase III) > 12 hde evolución, asintomático ycon estabilidad eléctricay hemodinámica
ICP PRIMARIA
Equipo experimentado,con un número mínimo
FIBRINOLISISFibrinolisis contraindicada
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
COMPARADO CON SCACEST:
•Más frecuente•Pacientes de mayor edad y más comorbilidades•Mortalidad inicial menor, a los 6 meses similar y
a largo plazo mayor.
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CIRUGÍA CORONARIA(suspender o no dar
clopidogrel)
Inhibidores GPIIb/IIIa + ICP
SCASEST DE RIESGOINTERMEDIO
Ingreso en UCI
AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/PrasugrelFondaparinux/Heparina (sódica o HBPM)
BivalirudinaTratamiento antiisquémico:
betabloqueo iv, NTG iv
CORONARIOGRAFÍAPRECOZ
SCASESTDE BAJO RIESGO
MonitorizaciónECG y enzimas/6-12 h
AASBetabloqueo oral
Alta precozPrueba de esfuerzo
SCASESTDE RIESGO ALTO
El tratamiento fibrinolítico NO está INDICADO
SOPORTE VITAL AVANZADOAtención inicial al Síndrome Coronario Agudo (SCA)
IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE SCA (ECG en 10 min)DISTINGUIR ENTRE SCAEST Y SCASEST
PACIENTES REANIMADOS TRAS PCR
- TRATAMIENTO DEL SINDROME POST-PARADA CARDIACA
- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO POSTREANIMACIÓN DETALLADO Y ESTRUCTURADO
- CON SCACEST: IPC PRIMARIA, incluso en pacientes comatosos
- UTILIZACIÓN DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA: en supervivientes comatosos de PCR asociada tanto a ritmos desfibrilables (mayor evidencia) como a no desfibrilables
MENSAJES