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SINCOPEwww.icicor.es

Un paciente consulta por síncope

• ¿Ha tenido un síncope?• ¿Es de alto riesgo?• ¿Cuál es el diagnóstico?• ¿Qué tratamiento debo administrar?

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Síncope: definición

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

Pérdida de conocimiento transitoria: no síncope

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

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Epilepsia

Mordedura de la lengua +2

Conducta anormal pre/post PCT +1

PCT durante estrés emocional +1

Confusión postPCT +1

Cabeza ladeada durante PCT +1

Síncope

Hª de presíncope -2

Tras bipedestación o sentado prolongado -2

Precedida de SNV -2

¿síncope o crisis epiléptica?

Sheldon. JACC 2002;40:42Epilepsia>1; Síncope<1Exactitud 94%

Coma

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

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Coma

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

Muerte súbita

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

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Muerte súbita

• Pérdida de conocimiento• Por hipoperfusión cerebral• Comienzo rápido• Corta duración• Recuperación espontánea• Recuperación completa• No traumática

PERDIDA DE CONCIENCIA

SINCOPETRANSITORIA

Epilepsia

Muerte súbita

Hipoperfusión

cerebral

No hipoperfusión

cerebral

no TRANSITORIAComa

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Criterios de alto riesgo

1. Antecedentes familiares de muerte súbita2. Cardiopatía conocida o alta sospecha3. ECG anormal4. Síncope con consecuencias graves5. Síncope frecuente6. Síncope de esfuerzo

Síncope: clasificación

1. Neuromediado 2. Hipotensión ortostática3. Cardiovascular

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Síncope neuromediado

Vasovagal • Estrés emocional

• Estrés ortostático

Situacional Tos, tragar, dolor visceral, post-micción, postesfuerzo, postprandial, …

del seno carotídeo Estimulación del seno carotídeo

Síncope por hipotensión ortostática

1. Fallo primario del SNA2. Fallo secundario del SNA3. Inducido por drogas4. Pérdida de volumen

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Síncope cardiovascular

1. Arritmias• bradicardias• taquicardias

2. Enfermedad estructural• valvulopatías• miocardiopatías• masas• taponamiento cardíaco

3. TEP4. SAA5. HTP

Pruebas diagnósticas: ECG

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Pruebas diagnósticas: ECG

Pruebas diagnósticas: ECG

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Pruebas diagnósticas: masaje del seno carotídeo

•Hipersensibilidad del seno carotídeo: pausas mayores de 3 segs•Excepcional por debajo de 40 años de edad•Síndrome del seno carotídeo: HSC y síncope espontáneo•Debe evitarse en pacientes con soplos carotídeos

Pruebas diagnósticas: prueba de la mesa basculante

•Reproducción de síncope neuromediado•Dos fases:

• fase I: posición vertical• Fase II: posición horizontal + medicación

•Respuestas:• Negativa• Respuesta vasodepresora: hipotensión• Respuesta cardioinhibitoria: bradicardia• Respuesta mixta

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F.c

ard

iaca

/ P

.art

eria

l

Mixto

Vasodepresor

Cardioinhibidor

Pruebas diagnósticas:

prueba de la mesa basculante

Pruebas diagnósticas: monitorización del ECG

•Holter•Grabadoras de ECG externas•Holter implantable•Tele-ECG

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Pruebas diagnósticas: otras pruebas

•Estudio electrofisiológico (EEF)•Ecocardiografía•Prueba de esfuerzo•Cateterismo cardíaco•Evaluación psiquiátrica•Evaluación neurológica

Tratamiento: síncope neuromediado

•Énfasis en el buen pronóstico •Evitar situaciones desencadenantes•Entrenamiento físico: mejorar la respuesta neurovascular el estrés físico•Tratamiento farmacológico:

• midodrina• betabloqueantes• fludrocortisona • paroxetina

•Marcapasos

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Tratamiento: hipotensión ortostática

•Énfasis en el buen pronóstico •Evitar fármacos hipotensores•Ingesta de agua y sal•Dormir con la cama levantada•Entrenamiento físico: mejorar la respuesta neurovascular el estrés físico•Tratamiento farmacológico:

• midodrina• fludrocortisona

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Algunos casos clínicos

Varón de 55 años, HTA, hipercolesterolemia. Historia de dolores torácicos de duración corta, con frecuencia desencadenados por el frío, en dos ocasiones se han acompañado de síncope de corta duración y en otras de mareo. Sin pródromos. La exploración es normal salvo PA 145/90 mmHg.

RX, ECG (sin dolor), ecocardiograma, ergometría normales

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Varón de 45 años, diagnosticado de epilepsia desde la niñez por pérdidas de conocimiento de corta duración con recuperación rápida y completa, precedidas de palpitaciones. No efecto de los fármacos antiepilépticos. Un hermano con muerte súbita a los 15 años.

Varón de 59 años. HTA. IAM anterior antiguo. Un año antes angina inestable. Oclusión DA, lesión severa en 1ª diagonal. FE 40%. Stent a 1ª diagonal. Desde entonces sin angina , comienza con síncopes de repetición. Comienzo brusco, recuperación completa y rápida. ECO: FE 34%. VI dilatado. Holter sin arritmias

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Varón de 78 años. HTA en tratamiento con enalapril (10 mg/ 12 horas) e hidroclorotiazida, DM tipo 2. Síndrome prostático en tratamiento que no recuerda. Tres síncopes al levantarse por la noche inmediatamente antes de orinar. Recuperación rápida y completa. Traumatismo facial. Exploración normal. TA 105/65 mmHg. FC: 85 lpm.

1. Suspender dosis nocturna de IECAs2. Beber antes de acostarse3. Levantarse lentamente4. Orinar sentado

Mujer de 76 años. HTA, dislipemia. Disnea de esfuerzo progresiva desde hace 6 meses, actualmente II/IV. Tres síncopes de esfuerzo desde hace 1 mes. No palpitaciones, no SNV. Soplo sistólico eyectivo rudo en foco aórtico. ECG: RS. HVI.

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Varón de 47 años. No antecedentes de muerte súbita. No FRC. Dolor torácico en 2000 y 2006. Ergo, eco, Holter normales. Vida muy activa: ejercicio intenso, viajes frecuentes. Episodios desde hace 3 meses de inestabilidad, mareo, astenia, dolor torácico y sudoración fría. Comienzo brusco, duran 5 minutos, recuperación completa pero lenta. Nota aumento de la FC. Situaciones: bicicleta (traumatismo, aunque siguió después sin problemas), conduciendo (paró y cedió), 1 minuto tras la micción (síncope, convulsiones, traumatismo). EGC y TC craneal normales.

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Pre 0' 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50'

PA(mmHg)

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FC(lpm)

1. Énfasis en el buen pronóstico 2. Evitar situaciones desencadenantes3. Entrenamiento físico4. Beber agua y comer con sal5. Midodrina

Varón de 25 años. Sin FRCV. Futbolista profesional. Reconocimientos previos normales. ECG normal. 2 síncopes en el entrenamiento a los 15-30 segundos de hacer un esfuerzo intenso. Sin pródromos. Caída brusca al suelo. Recuperación espontánea y completa.

Ecocardiograma, ergometría normales

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