Sincope 2011

Sandra Milena Acevedo RuedaResidente 1er ano Medicina Interna

UNAB - FOSCAL

SINCOPE

SINCOPE

UpToDate 19.1

Perdida de la conciencia transitoria, debido a una hipoperfusion

cerebral.Inicio subito, corta duracion y

recuperacion completa y espontanea

ProdromosDuracion (poblacion anciana)

SINCOPE

UpToDate 19.1

Presincopeo evento cercano al sincope

No hay perdida de la conciencia

SINCOPECondiciones diagnosticadas como sincope incorrectamente

Con perdida de la conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral globalEpilepsiaTrastornos metabolicos como hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacion, hipocapniaIntoxicacion AIT Vertebrobasilar Sin perdida de la concienciaCataplejiaDrop attacks CaidasFuncional (pseudosincope psicogenico)AIT carotida

Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

SINCOPE

FACTORES DE RIESGO

© Enfermedad Cardiovascular© Accidente Isquemico transitorio© Accidente cerebrovascular© Hipertension arterial© Bajo indice de masa corporal© DM o Hiperglucemia© Alto consumo de alcohol

Risk factors for syncope in a community-based sample (the Framingham Heart Study). Chen L, Chen MH, Larson MG, Evans J, Benjamin EJ, Levy D Am J Cardiol. 2000;85(10):1189.

SINCOPE

Un estudio prospectivo de 341 pacientes encontro la siguiente distribucion de causas

Reflejo (mediado neurologicamente, incluye vasovagal) 58%

Enfermedad cardiaca, >Bradiarritmia o taquiarritmia 23%

Enfermedad psiquiatrica o neurologica 1%

Sincipe inexplicado 18 % (41%)

Evaluation and outcome of patients with syncope. Kapoor WN Medicine (Baltimore). 1990;69(3):160.

SINCOPECOMO CLASIFICARLO ?

1. Definir si hubo perdida de la conciencia2. Si realmente hubo perdida de la conciencia, evaluar:

1. Transitoria?2. Rapido inicio?3. Segundos o minutos4. Recuperacion espontanea?

3. Si cumple con tales caracteristicas, definir si la perdida de conciencia fue de origen traumatico o no

4. En caso de que no fuera traumatico, entonces estamos ante las siguientes posibilidades

1. Sincope2. Epilepsia3. Pseudopsincope de origen psicogeno4. Causas raras


SINCOPEDIAGNOSTICO

Interrogatorio y Examen fisicoBusqueda sistematica y dirigida a las posibles causasUrgencias: 70-80%

HISTORIA CLINICA Perdida del conocimientoHubo testigosConvulsiones? (20-30% movimientos involuntarios)Pos-ictalAntecedentes patologicosMedicamentos o drogas recreativasJovenes EKG (QT prolongado)


SINCOPEHISTORIA CLINICA (2)

Edad - Jovenes / AncianosPosicion en la que estaba - Acostado / Cambios posturalesProdromos – Con prodromos / Sin prodromosDesencadenantes – Pie / Emociones fuertes / EjercicioSintomas asociados – Dolor / DisneaTrauma asociado - Hospitalizacion?Episodios previos Historia familiar de sincope : CMH, Brugada, QT prolongado


Sistema Hallazgo SignificanciaSignos vitales Pulso/ritmo/RR

Presion arterial

Temperatura

ArritmiasTaquipnea sugiere hipoxia

Fiebre de la sepsis puede producir ortostatismo

Piel Color, diaforesis Signos de hipoperfusion

SINCOPEEXAMEN FISICO

Sistema Hallazgo SignificanciaOtros Deformidades

PapiledemaPatron repiratorio

Signos de traumaIncremento de la presion intracraneanaCetoacidosis diabetica

Cuello SoplosIngurgitacion yugular

Embolia cerebralFalla cardiaca por isquemia, taponamiento cardiaco o embolia pulmonar

Pulmon Sonidos respiratorios, estertores, roncus

Infeccion, falla cardiaca izquierda por isquemia, embolia pulmonar


Sistema Hallazgo SignificanciaCorazon Soplo sistolico

Frote pericardicoEstenosis aortica, miocardiopatia hipertroficaPericarditis, taponamiento cardiaco

Abdomen Pulsatile mass Aneurisma de aorta abdominal

Recto Sangre Anemia, hipovolemia

Pelvis Sangrado uterino, dolor anexial

Anemia, embarazo ectopico, hipovolemia

Extremidades Igualdad de pulsos entre extremidades

Robo de la subclavia, diseccion aortica

Neurologico Estado mental, deficit focal

Convulsiones, stroke, otras enfermedades primarias


SINCOPEMasaje del seno carotideo: Pausa ventricular mayor de 3 segundos o caida En la presion arterial de 50 mmHg – Hipersensibilidad del seno carotideo

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Prueba de embarazo

Electrolitos

Funcion renal

Hemograma

Enzimas cardiacas

NeuroimagenesTask Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

SINCOPEELECTROCARDIOGRAMA (sugiere arritmia como causa)

1. Bloqueo bifascicular

2. Anormalidades en la conduccion (QRS ≥0.12 seg)

3. Mobitz I

4. Bradicardia sinusal asintomatica, bloqueo sinoatrial o pausas ≥3 seg en ausencia de medicamentos cronotropicos negativos

5. QRS pre-exitacion, como el Sindrome de Wolff-Parkinson-White

6. Intervalos QT prolongados o cortos

7. Patron de bloqueo de rama derecha con elevacion ST en V1-V3 (Sindrome de Brugada)

8.Negative T waves in right precordial leads, epsilon waves and ventricular late potentials suggestive of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

9. Q waves suggesting myocardial infarctionTask Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

SINCOPEELECTROCARDIOGRAMA (diagnostica arritmia como causa)

Bradicardia persistente mayor de 40x’ en paciente despierto o paciente conrepetitivos bloqueos sinoatriales o pausas sinusales mayores de 3 segundos

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o tercer grado

Bloqueo de rama derecha e izquierda alternante

Taquicardia supraventricular paroxistica o taquicardia ventricular

Disfuncion de marcapasos o desfibrilador implantable con pausas cardiacas


SINCOPEELECTROCARDIOGRAMA

Monitoreo intrahospitalario

Monitoreo extrahospitalario (Holter)

Telemetria

Dispositivos implantables

Dispositivos externos


SINCOPETILT TEST

TecnicaPosicion supina 5 minutos sin CAN / 20 minutos con CANAngulo de 60 a 70 gradosFase pasiva de 20 a 45 minutosNitroglicerina 300 a 400 ucg Isoproterenol 1-2 ucg/min para aumentar FC 20-25% (no en isquemia)

IndicacionesCausas no establecidasMovimientos anormalesDiferenciar sincope de origen reflejo vs hipotension ortostaticaDemostrar al paciente la causa y mecanismo de los sincopesCaidas inexplicablesPaciente psiquiatrico con sincopes frecuentes

SINCOPETILT TEST

Criterios diagnosticos

En pacientes SIN enfermedad estructural, la presencia de hipotensiono bradicardia con sincope con o sin sintomas , explica causa refleja

Pacientes CON enfermedad estructural, la presencia de hipotension o bradicardia sin sincope, explica causa refleja

Perdida de la conciencia en ausencia de hipotension o bradicardiasugiere causa psicogena

SINCOPEPRUEBA DE ADENOSIN TRIFOSFATO

Inyeccion rapida de 20 mg de ATP durante monitoreo EKGLa induccion de bloqueo AV con asistolica ventricular de 6 segundos o La induccion de bloqueo AV de 10 segundos de duracion se considera POSITIVA

Sincope Adenosin-trifosfato sensible

Sugiere BLOQUEO AV Paroxistico


SINCOPEPRUEBA ELECTROFISIOLOGICACardiomiopatia hipertroficaSindrome de BrugadaQT prolongadoBloqueo rama izquierda sin diagnostico definidoOcupaciones de alto riesgo

PRUEBA ELECTROFISIOLOGICA DIAGNOSTICABradicardia sinusal sostenidaTaquicardia supraventricular inducidaTaquicardia ventricular inducidaBloqueo AV de segundo y tercer grado


SINCOPEPRUEBA DE EJERCICIO

Taquicardia induce Bloqueo AV Mobitz II, de tercer grado oalteraciones en la conduccion intraventricular

No es de rutina


SINCOPEECOCARDIOGRAMA

Estenosis aorticaDiseccion aorticaHematoma aorticoTaponamiento cardiacoEmbolia pulmonarAlteraciones congenitas Tumores cardiacos (ej.mixoma)Enfermedades del miocardioEnfermedades del pericardio


SINCOPE

EVALUACION PSIQUIATRICA

Trastorno somatizacion

Trastorno conversivo

Trastorno de ansiedad

Depresion mayor


SINCOPEEVALUACION NEUROLOGICA

Falla autonomicaPrimaria o secundaria

MedicamentosDesordenes cerebrovasculares : Robo subclavia, AIT VertebrobasilarMigranaCataplejia (Narcolepsia)Drop attacks: Epilepsia atonica, Enfermedad de Meniere


SINCOPE

SCORE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPILEPSIA vs. SÍNCOPE

Mordedura de lengua 2

Aura/dejà vu 1

Desencadenante por stress emocional 1

Rotación de la cabeza 1

Convulsiones/amnesia del episodio 1

Confusión post crisis 1

Presíncopes previos -2

Sudoración previa al episodio -2

Ortostatism prolongado -2

Sheldon et al. JACC 2002

Una puntuación 2 EpilepsiaUna puntuación < 1 Síncope

SINCOPE

SCORE DE RIESGOOESIL

Variables analizadas y su relación con la mortalidad total

Edad > 65 años

Cardiopatia

Ausencia de prodromos

EKG anormal

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

1 punto: 0,6% mortalidad a un ano2 puntos: 14% mortalidad a un ano3 puntos: 29% mortalidad a un ano4 puntos: 53% mortalidad a un ano

SINCOPE

SCORE DE RIESGOEGSYS

Variables analizadas y su relación con la mortalidad total

Palpitaciones antes del sincope +4

EKG anormal o enfermedad cardiaca +3

Sincope con el esfuerzo +3

Sincope en supino +2

Prodromos autonomicos -1

Factor precipitante -1

Colivicchi et al. Eur Heart J 2003

Mortalidad a 2 anosMenos de tres puntos 2%Mas de tres puntos 21%

Probabilidad de origen cardiacoMenos de 3 puntos 2%

3 puntos 13%4 puntos 33%

Mas de 4 puntos 77%

SINCOPE

SINCOPE© Causa no obvia. Muerte subita dificil deteccion

© Causas cardiogenicas: enfermedad estructural y arritmias (> riesgo muerte subita)

© Mortalidad depende directamente de la enfermedad cardiovascular de base

© La presencia de enfermedad cardiovascular no indica necesiariamente condicion cardiovascular

© Vertebrobasilar steal Condicion Benigna

© Origen desconocido : Origen cardiogenico aun no identificado

© Caidas, anafilaxia, desordenes metabolicos, convulsiones


SINCOPE

“IF YOU START TO FEEL DIZZY OR WEAK,GET OUTSIDE IMMEDIATELY. YOUR NEWPACEMAKER IS SOLAR-POWERED.”

Sincope 2011

Documents

Transcript of Sincope 2011