Clemente Tarriba Lezama MDEstudiante postgrado de 1° año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

Nombre: L. M. R.

Sexo: Femenino

Edad: 52 años

Natural de: Cartagena (Bolívar)

Residente en: Cartagena (Bolívar)

Ocupación: Estilista

Escolaridad: secundaria incompleta

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casada

Ingreso: 23 Mayo 2014

Egreso: 31 Mayo 2014

Fuente de información: Paciente

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

Palpitaciones

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa con cuadro clínico de más o

menos 30 minutos de evolución consistente en

palpitaciones precordiales intensas asociado a

disnea, mareos, sin dolor torácico, las

palpitaciones iniciaron en reposo no se modifican

con los cambios de posición ni se exacerban con

la inspiración, decide consultar al servicio de

urgencias por presentar sensación de

claudicación

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Múltiples ingresos por episodios de

palpitaciones no recuerda nombre de arritmia en episodios

anteriores que requirieron internación en unidad de cuidados

intensivos, prolapso de válvula mitral, niega hipertensión,

diabetes o alteraciones de la tiroides

• QUIRÚRGICOS: Negativos

• FARMACOLÓGICOS: Metoprolol succinato 50 mg/día,

desde hace 6 meses

• ALÉRGICOS: Negativos

• TRANSFUSIONALES: Negativos

• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega consumo de sustancias

psicoactivas consumo de alcohol ocasional,

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión arterial en ambos padres

VI. REVISION POR SISTEMAS

Niega: fiebre, cefalea, niega dolor torácico,

alteraciones gastrointestinales o síntomasurinarios

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente ansiosa, agudamente

enferma

TA

120/70 mm hg

FC

210 x min

FR

23 x min

T

36°C

PESO: 65

Kg

TALLA: 1.65 CM

IMC : 25

• CABEZA Y ORL : Mucosas pálidas y húmedas, pupilas

isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no

se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal.

Piezas dentales completas en buen estado

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos

carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad

normal a la percusión. Ruidos cardíacos taquicardicos, sin

soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4. murmullo

vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos

hemitórax sin presencia de matidez.

• ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no

soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la

palpación, no masas no megalias, no signos de irritación

peritoneal

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales

posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2

segundos, sin edemas.

• Genitourinario: sin alteraciones

• Piel: sin lesiones

• SNC: Consciente, alerta, orientado en 3 esferas,

memoria conservada, sin signos meníngeos, pares

craneales normales, ROT ++/++++ sin déficit motor o

sensitivo aparente.

ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA A 50 mm/seg

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:

1. Taquicardia de complejos angostos estable

A. Re-entrada intranodal?

B. taquicardia supraventricular paroxística?

2. Prolapso de válvula mitral

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA23/05/2014

Se trata de paciente adulta conocida por múltiples ingresosprevios con taquicardia supra ventricular quien ingresa pornuevo episodio de palpitaciones y ritmo de taquicardia decomplejos estrechos al electrocardiograma con FC:210/min, no datos de inestabilidad hemodinámica, médicogeneral inició manejo con metoprolol completando 15 mgendovenosos logrando descenso de la FC hasta 180/minpero con persistencia de sintomatología, dado el riesgo deprogresar hasta datos de inestabilidad hemodinámica sedecide iniciar manejo con AMIODARONA 150 mg en bolo yseguir infusión continua por 24 horas, se traslada a unidadde cuidados intermedios por necesidad de monitorizaciónno invasiva, se solicitan paraclínicos para descartardesencadenantes de la alteración eléctrica como eventoisquémico, alteraciones metabólicas o electrolíticas

ORDENES MÉDICAS MEDICINA INTERNA23/05/2014

- Hospitalizar en cuidado intermedio - Dieta normal - SSN 0.9% pasar 100 cc/ hora - Amiodarona 300 mg iv pasar en 30 min - Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas- Pendiente reporte de paraclínicos solicitados por medicina general

INGRESO A CUIDADO INTENSIVOS23/05/2014

TA: 120/60 FC: 85/MIN FR: 18/MIN SO2: 100%Paciente en regular estado general, en contexto detaquicardia supraventricular, con antecedentes demúltiples episodios bajo manejo medico conelectrofisiología, actualmente con cuadro clínico de iniciosúbito dado por sensación de palpitaciones , se realiza EKGde urgencias donde se evidencia taquicardiasupraventricular manejada con 300 mg iv de amiodarona,ingresa a unidad de cuidados intermedios para monitoreocontinuo de signos vitales por alto riesgo de nuevoepisodio de TSV y desequilibrio hemodinámico, continuacon líquidos endovenosos, se adiciona protección gástrica yprofilaxis antitrombótica, pendiente reporte deparaclínicos solicitados , atentos a evolución

ORDENES CUIDADO INTENSIVOS23/05/2014

- SSN 0,9 pasar a 60 cc hora - Omeprazol 20 mg vía oral día - Enoxaparina 40 mg SC día- Metoprolol succinato 100 mg día- P/ reporte de RX de tórax- P/ reporte de paraclínicos- Control de signos vitales y avisar cambios- Monitoreo continuo no invasivo

PARACLINICOS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Se solicita historia clínica antigua para conocer información mas precisa acerca de sus múltiples ingresos por cuadros similares encontrando los siguientes datos relevantes

NOTA DE EVOLUCIÓN 24/05/2014

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLORABRIL 2014

Contractilidad global y segmentaria sinalteraciones, FEVI: 68%, no hay signos indirectosde hipertensión pulmonar, se evidencia prolapsoleve de la válvula mitral, no alteraciones en restode válvulas, no disfunción diastólica.

HOLTER EKG 24 HORASAbril 2014

Extrasistolia supraventricular aislada ocasionalNo alteraciones eléctricas durante los síntomasmanifestados

VALORACION POR CARDIOLOGÍAAbril 2014

VALORACION POR ELECTROFISIOLOGÍAAbril 2014

MC: palpitacionesECG BASAL: ritmo sinusal normalECOCARDIOGRAMA: prolapso de válvula mitralECG CON INDUCCION DE TAQUICARDIA: QRSangosto FC: 180/min PR corto TSV paroxística porsíndrome de Wolf Parkinson White oculto

Se ordena aislamiento de vías accesorias

EVOLUCION MEDICINA INTERNA25/05/2014

TA: 110/60 FC: 65/MIN FR: 16/MIN SO2: 98%Paciente en buen estado general, afebril,hidratada, tolerando vía oral, tolerando oxigeno aaire ambiente, sin soporte vasopresor, no signosde dificultad respiratoria, signos vitales dentro deparámetros normales, control de tensión arterialnormal. paciente quien no ha presentado dolortorácico o equivalentes anginoso. paciente bajotratamiento estricto para su patología de basecon antiarrítmico tipo betabloqueador. pacientehemodinámicamente estable. se decide trasladoa sala general tiene pendiente citaextrainstitucional para procedimiento deablación de haz aberrante por electrofisiología

REVALORACIÓN POR ELECTROFISIOLOGIA26/05/2014

Paciente con síndrome de Wolf Parkinson Whitehospitalizada por taquicardia supraventricularsecundaria ingresa para aislamiento de víasaccesorias a quien no se puede inducir lataquicardia probablemente por uso reciente deamiodarona, se sugiere seguir manejo conbetabloqueador y reprogramar procedimiento enforma ambulatoria

EVOLUCION MEDICINA INTERNA27/05/2014

TA: 110/60 FC: 190/MIN FR: 22/MINpaciente conocida en el servicio programada pararealización de estudio electrofisiológico(ablación) el cual no fue realizado por haberrecibido recientemente amiodarona. se acude allamado de familiar encontrándose a pacienteansiosa, con sensación de palpitaciones ydebilidad generalizada, se ausculta taquiarritmiaelectrocardiograma que evidencia taquicardiasupraventricular, se considera cardiovertirfarmacológicamente con amiodarona. se solicitamarcadores cardiacos y se activa remisiónurgente a unidad de cuidados intensivos.

REINGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS27/05/2014

EVOLUCION MEDICINA INTERNA31/05/2014

TA: 100/60 FC: 67/MIN FR: 18/MINPaciente femenina de 52 años de edad con múltiples hospitalizaciones por taquicardia supraventricular a repetición, diagnosticada por estudio electrofisiológico con síndrome de WPW, en la actualidad se encuentra en buen estado general, clínica y hemodinámicamente estable, cifras tensionales dentro de parámetros normales, asintomático cardiovascular, con buen patrón respiratorio, buen control metabólico, con buen gasto urinario, se considera de alta con manejo médico, cita control por medicina interna y electrofisiología, incapacidad medica, se dan recomendaciones y signos de alarma.

ÓRDENES MÉDICAS DE SALIDA31/05/2014

-De alta-Omeprazol 20 mg vía oral en ayunas-Acetaminofén tableta 500mg vía oral por razón necesaria-Metoprolol succinato 100 mg día -Cita control por medicina interna-Cita control por electrofisiología-Incapacidad médica -Se dan recomendaciones y signos de alarma