Semiología Sistema Motor

5/24/2018 Semiolog a Sistema Motor

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Semiologa sistema motor

Conceptos generales

El movimiento es una actividad muscularregida por el sistema nervioso por medio de su sectoreferencial.

Los movimientos pueden ser clasificados en 2 grandes grupos de acuerdo a la voluntad delsujeto:

- Voluntarios:est precedido siempre de la representacin mental conciente delmovimiento a ejecutar.

- Involuntarios: dentro de este grupo se encuentran los movimientos reflejos que son elresultado de una estimulacin perifrica seguida de una respuesta motriz inmediata(ej. Reflejo patelar). Otros ejemplos mas complejos ya que involucran un mecanismonervioso ms sofisticado son los movimientos pendulares de los miembros superiores

con la marcha o voltear la cabeza o levantarse de la silla al or un ruido brusco.

Cualquiera sea el tipo de actividad motora, va a ser realizado por el mismo agente efector(queest formado por el/los msculo/sy las fibras de las neuronas motoras perifricasque loinervan).Lo que vara con el tipo de movimiento es el aparato iniciadoro despertador de la actividadmotriz perifrica. Estos aparatos no son ms que otras neuronas escalonadas en el neuroejeque modulan a la neurona motora perifrica.Con esto podemos concluir que:

- La destruccin del sistema efectorsuprime TODAS las actividades motoras de losmsculos interesados

- La lesin de alguno de los aparatos iniciadoressuprime solo el movimiento que le espropio.

Cuando se trata de la motilidad voluntaria la incitacin es elaborada por neuronas corticales(1era neurona) de la va piramidalque hacen sinapsis con las neuronas motoras de las astasgrises medulares (2da neurona). Esta va induce movimientosfsicos, discretos yfinosconfirindoles aquellas cualidades que los hacenpresisos, adecuados a la finalidad perseguiday pasibles de modificacin en el curso de su ejecucin.

La va piramidal (aparte de la motricidad voluntaria) normalmente tiene una accin inhibitoriasobre la actividad refleja y tono muscular.Por ello una interrupcin de la va motriz voluntaria

central (1er neurona motora o motoneurona superior) deja al aparato motor perifrico sincontrapeso, y se originan fenmenos denominados de liberacin como hiperreflexia,

hipertona(espasticidad), as como de dficit comoparesiaoplejia.


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Homnculo motorEn la zona motriz de la corteza cerebral, los diferentes segmentos del cuerpo estarepresentados en la situacin inversa a la esttica humana cabeza abajo, pies arriba.


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Esta misma localizacin cortical esta representada en la travesia de las fibras motoras por lacpsula interna, pero no conservan el mismo orden que tenan a nivel de la corteza.

La importancia de esta situacin es que una lesin en la corteza motora cuando es pequea

puede causar una monoplea y tendr que ser ms extensa para producir plejia/paresia de cara

y brazo o brazo y pierna y aun ms para generar una pleja/paresia facio-braquio-crural.

En cambio pequeas lesin en la capsula interna general hemiplejas completas; esprcticamente imposible que una lesin en capsula interna sea tan pequea como paragenerar una monopleja.

Neurona motora inferiorEn total hay 31 pares de races nerviosas, pero el nmero de nervios motores es mayor que elde races anteriores por lo que cada raz va a dar origen a ms de un nervio motor perifrico.A su vez por el entrecruzamiento de las races para formar plexos, antes de originarse losnervios perifricos, un nervio perifrico lleva fibras de ms de una raz motora anterior y porconsiguiente de ms de un segmento medular. Es as que:

- La seccin de unaraz nerviosa/neurona motora inferiordetermina la parlisis de lasfibras de varios nervios


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- La seccin delnervio perifricoprovoca parlisis de tipo perifrica solo afectando amsculos que maneja el nervio lesionado

Afeccin de motoneurona inferior y superior

Signo-Sintomatologa Motoneurona superior Motoneurona inferiorTono muscular Inicialmente disminuido (parlisis flcida)

por 24-72 hs y luego aumentado(hipertona espstica)

Disminuido (parlisis flcida)

Reflejos osteotendinosos Hiperreflexia Hipo/arreflexia

Trofismo En general eutrfico/hipotrofia leve Hipotrfia marcada

Signos de liberacinpiramidal

BabinskiClonusHoffmann

No

Fasciculaciones No Si

Reflejos cutaneoabdomin Ausentes Presentes

N msculos afectados Afecta a varios musculos Puede afectar musculos aislados

Unidad motoraSon las fibras musculares inervadas por una neurona motora. En los grandes msculos deldorso una sola celula motora anterior puede suministrar placas motoras terminales para 100fibras musculares, mientras que las que esta destinadas a msculos que requieren precisin(mano) solo pueden suministrar inervacin a unas pocas fibras musculares. Cuantas msunidades motoras tenga un musculo mas presiso ser este.

- Sistema motor alfa:conjunto de axones que inerva la masa contrctil muscularprincipal. Motilidad voluntaria a cargo de la va piramidal.

- Sistema muscular gamma:inervan fibras especializadas dentro del msculo, los husosneuromusculares. Estas neuronas estn regidas por centros supraespinalesextrapiramidales.Actuan en motilidad refleja y automtica, tono muscular.


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En el caso de los movimientos involuntario, el aparato iniciador est constituido por otrasestructuras anatmicas (nucleos de la base, nucleo rojo) que actan por vas distintas a la vapiramidal pero que van actuar en la neurona motora inferior; lo mismo ocurre para lossistemas incitadores del tono muscular. En su conjunto constituyen la va motoraextrapiramidal. Dentro de estas se encuentran las vas:

- Reticuloespinales:nacen de la formacin reticular. Su funcin es facilitar o inhibir laactividad de neuronas motoras alfa o gamma influenciando en la motricidad voluntariay refleja.

- Tectoesinal:parten desde los colculos superiores del mesencfalo. Es cruzada.Interviene en movimientos posturales como respuesta a estmulos visuales

- Rubroespinal:nace desde el nucleo rojo en el mesencfalo a nivel de los colculossuperiores. Se cruza. Finalizan al hacer sinapsis con neuronas internunciales del astaanterior. Facilita la accin flexora e inhibe la extensora.

- Vestivuloespinal:nace de los ncleos vestibulares debajo del suelo del 4to ventrculoque reciben aferencias del odo interno y cerebelo. NO cruza. Terminan haciendosinapsis con neuronas internunciales facilitando la accin extensora en detrimento de

la flexora (EQUILIBRIO)

Los msculos no actan aisladamente. Para que la accin constrictora de un msculo se llevea cabo se requiere de la relajacin de los msculos antagonistas. Este fenmeno coordinadoimplica la existencia de otro mecanismo anexo al sistema motor voluntario en el queintervienen el sistema propioceptivo y centros cerebelosos.

En resumen podemos decir que la motilidad presenta diversos niveles de integracin:1) Mdula espinal: sobretodo accin refleja2) Tronco enceflico:mantenimiento de posicin erecta y adaptaciones automticas del

tono muscular

3)

Cerebral:movimientos voluntarios, automticos y asociados.4) Cerebeloso:coordinacin de movimientos y tono.


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Exploracin

Al explorar la motilidad hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:1) Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular2) Motilidad pasiva y tono muscular3) Coordinacin de los movimientos o taxia4) Reflejos superficiales y profundos5) Presencia de movimientos anormales6) Marcha

Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular

Este examen le exige al explorador conocer- Los movimientos de cada una de las articulaciones- Los msculos que las mueven- Los nervios que la inervan- La amplitud y ejecucin normal de los movimientos.

En una primera instancia de le pedir al paciente que realice movimientos con las distintaspartes de su cuerpo y se observar:

- Amplitud- Dificultad o facilidad- Velocidad- Observacin de signo sintomatologa concomitante (Ej. Dolor)

Luego de esto u obviando la primer parte puede realizarse directamente con la evaluacin dela motilidad activa voluntaria la evaluacin de la fuerza muscular. Esto se realizar oponiendoresistencia a la accin que se le pide que realice al sujeto que esta siendo evaluado (ej. Alpedirle que flexione el brazo el mdico opone resistencia a que el brazo sea flexionado).SIEMPRE SE COMPARA CON EL CONTRALATERAL.


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- Plejia:incapacidad de realizar ningn movimiento- Paresia:es posible cierto movimiento aunque por debajo de lo normal con respecto a

su fuerza, extensin, duracin o mantenimiento.- Impotencia funcional:imposibilidad de movimiento por lesin OSTEOARTICULAR

Monopleja/Monoparesia: Afeccin de una sola regin (brazo, pierna o cara)Diplejia/diparesia: Afeccion de los miembros superioresParaplejia/paraparesia: Afeccin de los miembros inferioresCuadriplejia/cruadriparesia: Afeccin de los 4 miembrosHemipleja/Hemiparesia: Afeccin de una mitad del cuerpo. Puede ser facio-braquio-crural,braquio-crural, etc. Tambin se puede decir que es proporcionada (si afecta a todas lasregiones por igual. F=B=C) o desproporcionada (por ej. Si afecta mas a cara y miembro superiorque a miembro inferior. F=B>C)

Existen ciertas maniobras para descubrir paresias:- Maniobra de Barr-Mingazzini:


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- Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores

HemiplejasSndrome caracterizado por la perdida de la motilidad voluntaria en la mitad del cuerpo. La decausa orgnica supone una alteracin anatmica de un punto cualquiera de la neuronapiramidal (1era neurona).Cualquiera sea la manera de comenzar de una hemiplejia pasa por dos fases sucesivas:

1) Hemipleja flcida: disminucin de tono muscular (hipotona o flacidez), reflejososteotendinosos disminuidos o abolidos, cutaneoabdominales disminuidos, pruebasde Barr y Mingazzini francamente positivas. Signo de Babinski positivo. Todo en ellado partico/pljico. Esta etapa es transitoria y evoluciona a la siguiente.

2) Hemipleja espstica:el tono muscular muy disminuido comienza a aumentar hastatransformarse en contractura. Cambia la esttica de los msculos. La caraen generalno se ve afectada por la contractura. El miembro superiorse contractura en flexin(antebrazo sobre brazo) con ligera pronacin y flexin de los dedos sobre las manosaprisionando el pulgar contra la palma.En el miembro inferiorla contractura seproduce en extensin con cierto grado de aduccin y rotacin interna del pie. Hayhiperreflexia, reflejo cutaneoabdominales siguen abolidos, Babinski positivo (as como

tambin los sucedneos: Oppenheim, Gordon, Schfer, etc.).

Clonus de pie y rtula. Marcha de Todd, guadaa o sesgador.


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Dx topogrfico de las hemiplejasLa lesin segn a la altura a la que se encuentre puede afectar aparte del haz piramidal a otrasformaciones vecinas lo que va a dar una serie de sndromes o variedades topogrficas dehemipleja que permiten el reconocimiento del nivel al que se encuentra la lesin causal.

A) HEMIPLEJIAS DIRECTAS(Toda la parlisis se encuentra en la misma mitad del cuerpo)1) Cortical

Afecta la zona motora de la corteza cerebral. Como la lesin rara vez se produce en la totalidaddel rea motriz y porque la irrigacin de la zona motriz cortical es provista en los 2/3 inferiorespor la arteria cerebral media y en el 1/3 superior por la arteria cerebral anterior la hemiplejiaes menos extensa y se puede limitarse a solo la cara y el miembro superior por ejemplo. Si la


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lesin es en el hemisferio dominante puede haber afasia y apraxia. Puede coexistirmanifestaciones sensitivas como aestereognosia y agrafestesia.

2) SubcorticalAntes de que el haz motor alcanze la cpsula interna. Muy similar a la anterior aunque suelen

faltar las otras manifestaciones aparte de hemiplejia.

3) CapsularLa lesin se localiza en brazo posterior y rodilla de cpsula interna. La hemiplejia suele sercompleta y proporcionada. Es ms rara la presencia de afasia.

4) PiramidoextrapiramidalSe asocia tambin a lesiones extrapiramidales por lo que se le asocia a sntomas y signosextrapiramidales como rigidez, bradilalia, etc.

B) HEMIPLEJIA ALTERNA(lesin a la altura del tronco enceflico con paralisis de uno ovarios pares craneales del lado opuesto al hemipljico).Se compone de hemiplejia del lado opuesto al de la lesin (porque afecta al hazpiramidal que aun no se ha cruzado) y una paralisis craneana del mismo lado debido aque la lesin compromete al nucleo o las fibras que parten de l.

1) Hemiplejas pedunculares- Sndrome de Weber

Se produce una afeccin de la va piramidal en su trayecto en el pie del pednculo cerebral delmesencfalo y las fibras del par III que corren por dentro del mismo. Produce hemiplejacompleta contralateral y plejia del par III homolateral.

- Sndrome de BenedikSi a la misma lesin del sndrome de Weber se le agrega la lesin del casquete peduntuclar enespecial nucleo rojo, fibras cerebelosas y lemnisco medio se le agrega hemianestesia yhemitemblor del lado hemipljico

- Sindrome de Foville superiorAl Weber se le agrega lesin del fascculo longitudinal medial que une el nucleo del par III y parVI contralateral y a otros pares craneanos se produce la imposibilidad de mirar hacia el ladohemipljico (se mira hacia el lado lesionado)

2)

Hemiplejas protuberanciales

- Sindrome de Millar y Gluber (protuberancial inferior)Afecta el pie o regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior determina hemiplejiaopuesta a la lesin con paralisis facial perifrica del lado de la lesin (a diferencia de la afeccinde la capsula interna que da paralisis facial central).Puede agregarse paralisis del par VI

- Sindrome de Foville inferiorCuando el Millard y Gluber tienen afeccin del fascculo longitudinal medial. Se le agrega queel paciente mira al lado contrario de la lesin porque aqu las fibras del fascculo longitudinal

medial ya se han cruzado

3) Hemiplejas bulbares


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- Sindrome bulbar anterior

Afecta al hemicuerpo contralateral que respeta la cara y al hipogloso homolateral. Si tambinafecta nucle ambiguo (sndrome de Avellis). Si tambin afecta el nucleo inferior del par XI(sndrome de Schmidt).

- Sindrome de Babinski-NageoteeSe asocian a la hemiplejia contralateral signos cerebelosos y simpticos (Claude-Bernard-Horner) homolaterales y hemianestesia en el lado hemipljico por afectar lemnisco medio,espinotalmico lateral y fibras simpticas, adems del haz piramidal e hipogloso.

C) HEMIPLEJA ESPINAL (es directa y respeta la cara. Lesin cervical)- Brown-Sequard

Hemiseccin medular por encima del engrosamiento cervical (C3-T2) de la mdula. Paralisishomolateral a la lesin con signos de Motoneurona superior. Conservacin de la sensibilidad

superficial y alteracin de la profunda del mismo lado.


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La causa vascular es la ms frecuente en especial el infarto cerebral. Su punto de predileccinlo constituyen las dos ramas perforantes de las arterias cerebral media:la lenticulary lalenticuloestriada que irrigan la cpsula interna, nucleo lenticular y tlamo.


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ParaplejaSe requiere de una lesin bilateral de la va urinaria. Si la afectada es la 1er Motoneuronaseproduce una parapleja espstica con piramidalismo y si se afectan la2da Motoneurona seproduce una parapleja flcida.

- Parapleja flcidaPuede ser de tipo medular(lesin en el cuerpo neuronal del asta anterior o axn intramedular)con afeccin absoluta con flacidez, atrofia marcada, hipotona, arreflexia. En una primerainstancia cursa con retencin urinaria y fecal que luego se convierte en incontinencia.Instauracin ms brusca

Tambin puede ser de tipo neurtica (afeccin de la raz anterior o nervio perifrico). Es msinsidiosa con prdromos constiruidos por parestesias y dolores. En general los musculos de losmiembros inferiores no se hayan afectados todos con la misma intensidad. Atrofia rpida ydolor. Arreflexia. Fasciculaciones. Alteracin de la sensibilidad.

-

Parapleja espsticaParesia de miembros superiores con espasticidad. El paciente tiene por lo general losmiembros inferiores en extensin, muslos y rodillas juntos y apretados, pies en equinismo.Piramidalismo bilateral. Trastorno sensitivos variables segn etiologa y afectacin variable deesfnteres.

DiplejaSe observa solo en lesiones que afectan bilateralmente a la neurona motriz perifrica y por lotanto son del tipo flcido arreflxico.

Cuadripleja

Por lesin de los segmentos cervicales. Puede ser flcida o espstica segn la causa. Las msfrecuentes de flcida son las secciones medulares completas.En general la espstica se produce por compresin medular lenta, traumatismo.

Monopleja


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Tono muscular

Estado contrctil permanente (an en ausencia de motilidad voluntaria) de ciertas fibras de unmsculo que le dan una tensin determinada en reposo. Constituye la base de la motilidadesttica como la que asegura la fijacin de articulaciones en actitudes determinadas que en su

conjunto constituyen lapostura o actituddel sujeto. Otro ejemplo es la que tiene lugarmientras se produce la contraccin cintica de otro msculo (contraccin de sosten).

El tono muscular es un fenmeno reflejo constituido por el reflejo miottico (contraccinmuscular ante el estiramiento pasivo del msculo). Los msculos extensores son los queposeen mayor reflectividad miottica.

Estos estmulos propioceptivos son recogidos por los husos neuromusculares(corpsculosfusiformes entre las fibras musculares) sensibles al estiramiento. Estn inervados pormotoneuronas gamma del asta gris anterior.

- La mayor descargade la Motoneurona gammagenera mayor tensin del husoy comoconsecuencia mayor resistencia al estiramiento

- La menor descargade la Motoneurona gammagenera menor tensin del husoy comoconsecuencia menor resistencia al estiramiento

Las terminaciones nerviosas son fibras anuloespirales y en ramillete sobre los husosneuromusculares que reciben la informacin y la llevan hasta el hasta gris anterios(Motoneurona alfa) desencadenando una respuesta contrctil (Arco reflejo).


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Paralelo al sistema de huso neuromusculares se encuentra el huso neurotendinoso de Golgi.Se localiza en los tendones a nivel de su unin con el msculo. Responde ante la tensinmuscular, cuanto mayor es la tensin se envan aferencias que contactan con lasmotoneuronas alfa anteriores y producen disminucin del tono muscular.

Sobre los centros espinales del tono acta, a su vez, toda una serie de centros superiorescuyopapel es regular (facilitando o inhibiendo) segn los casos la tonicidad muscular.

- Ncleos vestibulares: accin facilitadora sobre el tono. Lleva consigo fibraslabernticas y es conducido por la va vestibuloespinal. Mantenimiento de la postura oactitud.

- Paleocerebelo por medio del haz rubroespinal: funcin inhibitoria de los centrosespinales del tono.


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- Neocerebelo: obra sobre el tono muscular en sentido reforzador, pero no funcionasino en asociacin con la corteza cerebral (fibras cerebelo-tlamo-corticales).

- El cuerpo estriado y la sustancia negra:a) El globo plido refuerza el reflejo miottico pero en colaboracin con otras estructuras

subcorticales (fibras palidoreticulares o palidorubrales). SU lesin causa hipotona

b) El putamen y el caudado refuerzan el reflejo miottico a travs de fibrasestriopalidales, lentificando los movimientos y llevando los msculos a la rigidez.c) La sustancia negra inhibe el circuito estripalidal por medio de va dopaminrgica

nigroestiada, frenando el globo plido y acelerando los movimientos y disminuyendoel tono muscular.

- Corteza cerebral: la va piramidal ejerce una accin inhibitoria sobre el tono muscular.Las alteraciones del tono puede clasificarse como:

1) Hipertonia: producida por lesiones de centros inhibidores del tono (lesin de 1erMotoneurona via piramidal o sustancia negra). Procesos irritativos (ejemplomeningitis) causan un aumento del tono

2)

Hipotonia: por lesin de vas aferentes o sensitivas o destruccin de centros tongenosmedulares o supramedulares.3) Atonia4) Distonia: ataques de hipo o hipertona con intervalos de tono normal.

Examen fsico- Inspeccin:es importante observar la actitud de los miembros.- Palpacin: ve el grado de consistencia muscular- Movimientos pasivos: se le pide al paciente que relaje sus musculos y se imprimen

movimientos.

Hipotonia- Por lesiones musculares: miopatas- Por afeccin del sistema nervioso perifrico: hipotona por alteracin del arco reflejo

que mantiene el tono muscular.- Por afeccin del sistema nervioso perifricoa) En la enfermedad de la mdula con afeccin de 2da Motoneurona hay una

disminucin del tono. La lesin de los cordones posteriores (que lleva los impulsospropioceptivos) tambin genera hipotona.

b) En las afecciones cerebelosas se produce hipotona del sndrome cerebelosoc) Las afecciones extrapiramidales presentan por lo general hipotona (hay excepciones

como la afeccin de la sustancia negra que genera hipertona)

Hipertonia- Por afeccin de la 1er Motoneurona de la va piramidal: se denomina espasticidad. Se

limita a los miembros en general. Tiene signos de piramidalismo. Hay un aumentoinicial de la resistencia que una vez vencida cede (espasticidad en navaja). Afectasobre todo a los msculos distales.

- Por afeccin estrapiramidal: se observa en la afeccin de la sustancia negra.Predomina en musculos de la nuca y la cara y en los musculos agonistas y antagonistasde los miembros por igual. Se denomina rigidez. Al movimiento pasivo de lasarticulaciones la resistencia es vencida en forma intermitente como si fuera unengranaje (rigidez en rueda dentada).


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Suele asociarse a adiadococinesia, disminucin movimientos de balanceo de brazos con lamarcha, lentitud de movimientos (bradicinesia), amimia, etc. Afecta sobre todo a los msculosproximales.


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Taxia o coordinacin

Consideraciones generales

Ningn msculo acta asiladamente para producir un movimiento. Para que se produzca laaccin del msculo efector requiere la accin de otros msculos; unos que refuerzen la accin

de aquel y la inhibicin de otros que son antagonistas. Se puede hablar de 4 tipos de msculos:1) Agonista:es el msculo que realiza el movimiento que se efecta.2) Antagonistas: msculos que se oponen al movimiento realizado3) Sinrgista: msculos que ayudan a la accin de agonista facilitando el movimiento4) Fijadores: msculos que fijan las articulaciones vecinas y mantienen al miembro o al

cuerpo en posicin adecuada para realizar el movimiento correspondiente

Todos estos msculos actan como una unidad coordinada, su accin se gradua y ajustarecprocamente.Esta coordinacin se encuentra a cargo del sistema corticoespinal. La coordinacin seperfecciona con el desarrollo del sujeto

La alteracin de la coordinacin se denomina ataxia y consiste en una alteracin donde sepueden realizar todos los movimientos normales con la fuerza habitual pero de manerainsegura, torpe, desorganizada, inadecuada.

EN primer trmino intervienen las vas aferentes propioceptivas. Todo movimiento generadistensin mecnica de msculos y tendones constituyendo excitaciones que obran sobresreceptores cinestsicos que son de 4 clases:

- Corpusculo de Golgi- Huso neuromuscular- Corpusculos de Paccini- Terminaciones nerviosas libres en msculos, tendones, aponeurosis y articulaciones- Los impulsos son recogidos por los receptores y trasmitidos a la mdula espinal por los

nervios espinales. Pasan por el ganglio de la raz posterior entran en los cordonesblancos posteriores grcil y cuneiforme y ascienden hasta los nucleos del mismonombre en bulbo raqudeo donde se encuentra la segunda neurona cruzndose en ladecusacin lemniscal ascendiendo hasta el ncleo VPL del tlamo como lemniscomedio. SENSIBILIDAD PROFUNDA CONCIENTE

- Otros impulsos son llevados por los tractos espinocerebelosos. SENSIBILIDADPROFUNDA INCONCIENTE

- Los movimientos de cabeza y cuello son captados por el sistema laberntico- Las impresiones visuales informan a los centros sobre los movimientos y ayudan a

asegurar la coordinacin. Esta funcin de la va ptica se pone de manifiesto en casosen que estn lesionadas las vas de la sensibilidad profunda o laberntica pues suple ocorrige el defecto de las mismas.

El cerebelo produce los ajustes ms finos del tono muscular que requieren los msculos queintervienen en la ejecucin del movimiento.

- La corteza informa al cerebelo (por medio de fibras frontopontocerebelosas) de susintenciones motoras voluntarias e impresiones cinestsicas

- El cerebelo informa a la corteza (a travs de fibras cerebelo-talamo-corticales) lascorrecciones necesarias para el movimiento.

Las fibras eferentes encargadas de trasmitir impulsos coordinadores a centros tnicos marchanen la mayora por los pednculos cerebelosos superiores. Van a:- Nucleo rojo


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- VesitularesEn sntesis el mecanismo nervioso coordinador esta compuesto por:

1) Vas propioceptivas, laberito, visual2) Cerebelo3) Corteza cerebral4) Vas corticocerebelosas y cerebelocorticales5) Vas corticoespinales, cerebelorubroespinal y cerebeloestibuloespinal

Exploracin

Exploracin durante la realizacin de movimientos (Taxia dinmica)

- Prueba taln-rodilla

- Prueba ndice narz


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- Diadococinecia (movimientos rtimicos y repetitivos; ej. Pronosupinacin repetida)

- Prueba de Stewat-Holmes


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- Otras: darle al paciente un bolgrafo y que intente meterlo en el capucho que sostieneel examinador. Pedirle al paciente que se toque la narz con la punta del ndice y luegoel ndice del explorador que va siendo cambiado de posicin con cada ciclo.

CASI TODAS LAS PRUEBAS ASENTAN LA INCOORDINACIN CON EL CIERRE DE LOS OJOS

Expleracin en reposo (Taxia esttica)

- Signo de Romberg

Pone de manifiesto alteraciones de la propiocepcin o vestibulares que son corregidas por el

sistema visual.

AtaxiaAparecer ataxia en los siguientes casos:

1) Lesiones de nervios perifricos y races posteriores2) Lesiones medulares y protuberanciales que afecten neuronas de la sensibilidad

profunda3) Lesiones labernticas y vas labernticas y vestibulares4) Lesiones cerebelo y vas cerebelosas5) Lesiones talmicas


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6) Lesiones corticales (frontales o parietales)Tipos de ataxia

- Sensitiva (medular, radicular posterior o nerviosa perifrica)El cierre de los ojos agrava la ataxia

- CerebelosaPresenta dismetra. El cierre de los ojos no agrava la ataxia. Durante la marcha aumenta labase de sustentacin separando las piernas. Falta de sinergia de los grupos musculares,adiadococinecia. Marcha titubeante, Nistagmo, disartria, permiten diferenciar la ataxiacerebelosa de los otros tipos de ataxia.

- LabernticaEl laberinto desvia la marcha para el lado de la lesin (forman la estrella de Babinski).Fenomenos auditivos como tinitus, otros como vrtigo y reflejos normales.

- Bulboprotuberanciales- Talmicas- Cortical

Lesiones parietales o frontales. Ejempleo ataxia frontal de Burns (o apraxia de la marcha).

Tambien tiene demencia e incontinencia. Signos de piramidalismo. Contralateral.


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Reflejos

Consideraciones generales

Un reflejo se define como una respuesta motora, secretoria, independiente de la voluntadprovocada inmediatamente por la aplicacin de un estmulo adecuado. Puede ser conciente o

inconciente.La forma ms simple de reflejo est constituido por:- Una va aferente- Una va eferente- Un centro integrador

En el acto reflejo se distinguen:- Recepcin del estmulo:- Conduccin del estmulo:- Elaboracin del centro:- Respuesta:

Los reflejos pueden ser facilitados o inhibidos por otras vas (por ejemplo la va piramidalpuede inhibir o atenuar los reflejos).Clasificacin de los reflejos:

1) Cerebroespinales (deglucin, tos, estornudo, etc.)2) Vegetativos (reflejos de la digestin, etc.)3) Va aferente vegetativa y eferente cerebroespinal (reflejo del vmito, etc.)4) Va aferente cerebrosespinal y eferente vegetativa (vasomotores de la piel, ereccin,

etc.)

A su vez tambin pueden ser:

1) Interoceptivos2) ExteroceptivosExploracin

a) Reflejos profundos u osteotendinososSon miotticos.


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Miembros inferiores

Patelar (L2, L3 y L4)


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Reflejo aquiliano (S1)


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Miembros superiores

Braquiorradial (C5-C6)


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Cubitopronador (C8)

Bicipital (C5-C6)


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Tricipital (C6-C7)


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Cabeza


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b) Reflejos superficiales o cutaneomucosoReflejo Corneal

Reflejos cutaneoabdominales


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Reflejo cremasteriano

Reflejo bulbocavernoso


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Reflejo cutaneoplantar (Babinski). Sucedaneos de este signo


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Signo de Hoffman


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Lenguaje

Es importante diferenciar el lenguaje de la articulacin de la palabra.- El primero constituye una funcin neuropsicolgica compleja de orden cortical- La segunda es una funcin motriz de orden cortico-bulbar.

La palabra es solo uno de los componentes del lenguaje. Otra forma de expresin es ellenguaje escrito y el gestual.

PalabraSerie de movimientos coordinados necesario para la emisin correcta de la palabra. Laarticulacin de la palabra requiere un mecanismo perifrico(aparato fonador) y uno central(nervios que inervan los distintos msculos que intervienen en la fonacin y sus nucleos bulbo-protuberanciales y las conexiones corticales con los mismos nucleos).

La alteracin en la articulacin de la palabra se denomina disartria. Puede observarse en

lesiones supranucleares, nucleos bulbo-protuberanciales, nervios perifricos o en los mismosmuculos. Tambien en lesiones extrapiramidales y cerebelosas o sus nucleos.

La prdida de la articulacin de la palabra se llama anartria.

Bradilalia: pronunciar palabras con mucha lentitud.Palilalia:repeticin involuntaria de una frase determinadaEcolalia: repeticin por parte del enfermo de las palabras que oy.

LenguajeLenguaje oral y escritoLenguaje expresivo

Lectura y audicin

Lenguaje comprensivo

Mecanismo del lenguaje

Se deben cumplir las siguientes condiciones:1) Tener una idea; etapa intelectual2) Tener el recuerdo de las palabras que se corresponden con esta idea, evocarlas y

reconocer que esas palabras son adecuadas para la idea a expresar; etapa mnesica3) Pronunciar las palabras; etapa motriz

El que escucha para comprender debe a su vez:1) Or las palabras; etapa sensorial2)

Identificarlas con la idea que expresan; etapa mnsica3) Comprender su sentido; etapa intelectual

Cuando existen ciertas lesiones corticales que dificultan o impiden las etapas mnsicas dellenguaje expresivo o comprensivo, sin que haya perturbacin de los rganos de los tejidos nide las funciones intelectuales ni de la articulacin de la palabra. Esto se denominaAFASIA.

La afasia es una perturbacin del lenguaje caracterizada por la prdida de la memoria de lossignos por medio de los cuales el hombre intercambia ideas con sus pares. Es un individuo queno siendo ni sordo, ni mudo ni ciego esta imposibilitado de utilizar el lenguaje adecuadamente.

- Puede ser defecto o perdida del poder de expresin por medio del habla, la escritura olos signos; y/o- Poder de comprensin del lenguaje hablado o escrito

Por lesin de los centros cerebrales correspondientes a estas funciones.


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Existen en la corteza cerebral del hemisferio dominante 4 cuatro reas circunscriptas:- rea motora de la palabra (pie de la 3era circunvulucin frontal)- rea motora de la escritura (pie de la 2da circunvulucin central)- rea de la comprensin de la palabra hablada (parte media de la 1er circunvulucin

temporal)

- rea de la comprensin del lenguaje escrito (en gyrus angularis alrededor de laterminacin del primer surco temporal)

Exploracin

a) Exploracin de la palabra espontanea, de la denominacin, de la palabra repetida y dellenguaje automtico

1) Se hace conversar al enfermo y se ve si hay:- Agramatismo: trastornos de la sintaxis, falta de uso de pronombres, preposiciones,

etc.- Jergafasia:lenguaje incomprensible- Neologismos:invento de nuevas palabras2) Se le presentan distintos objetos al enfermo y se le pide que los nombre. Si est

imposibilitado para hablar se le pregunta por ejemplo Es esto un reloj? para que

asienta o disienta.Si el sujeto lo describe pero no puede nombrarlo se denomia anomia(ej. Se le muestraun lpiz y el enfermo dice sirve para escribir).Si al mostrarle distintos objetos y siempre repite la misma palabra se denomina

reverberacin, intoxicacin por vocabloo esterotpia.El sujeto que le da un un nuevo nombre al objeto o deforma la palabra (en vez de

reloj dice rejo por ejemplo)se denominaparafasia.

3) Se puede hacer repetir palabras o frases que van aumentando en complejidad.


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4) Ver el lenguaje automtico (ejemplo pedirle que diga los das de la semana, lasestaciones del ao, que cuente de 100 en 100). En general conservado aun conafeccin grave de las pruebas anteriores

b) Exploracin de la comprensin de la palabraSe realiza ordenando la ejecucin de actos simples. Ejemplo cierre los ojos.Se va incrementando la complejidad. Ejemplo Ponga su pie izquierdo sobre su rodilladerecha

c) Exploracin de la lectura1) Se le presentan ordenes por escrito de complejidad creciente.2) Se le hace leer en voz alta y luego en voz baja. Si dice alguna palabra mal o la cambia

paralexia

d) Exploracin de la escritura1) Se hace escribir al enfermo con una y otra mano2) Luego se le hace escribir al dictado. Si cambia alguna palabra o la escribe mal

paragrafia.

3) Se hace escribir desde un texto impresoTipos de afasia

1) Afasia de Broca (motriz o de expresin): no habla, emite palabras. Son comunes lasparafasias. Se conserva la comprensin del lenguaje. Afeccin de la escritura conparagrafias. Suele acompaarse de hemiplejia contralateral.

2) Afasia de Wernicke:el paciente habla mucho (verborrea) y mal (neologismo ojergafasia). Escritura alterada (paragrafia). Notoria dificultad para comprender ellenguaje hablado y escrito. Afeccin de la repeticin.

3) Afasia de conduccin:es imposible la repeticin de palabras o frases. Lenguaje fluidoaunque con parafasias. Anomia. Comprensin est conservada. Por lesin del fascculoarcuato.

4) Afasia anmica:por pequeas lesiones del gyrus angularis. Parafasias


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Semiología Sistema Motor

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