Cátedra de Semiología Médica

Dr. Waldino Lovera

Instructor: Dr. Santiago Giralt

2014

Karen Recalde

Ascitis

Definiciones

Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal generada por la

Hipertensión portal. Tiene las características de un trasudado.

(Argente)

Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, debido a

numerosas causas. En el 80% de los casos se da por hipertensión

portal (presión mayor a 12mmHg en el sistema venoso portal) y en

el resto de los casos por enfermedad peritoneal de diversa

etiología. (Lovera)

Causas de ascitis

Hipertensión portal 80%:

Cirrosis hepática.

Sx. De Budd-Chiari.

Trombosis de la Vena Porta.

Insuficiencia Cardíaca

Congestiva.

Pericarditis Constrictiva.

Enfermedad peritoneal

Neoplásica: Carcinomatosis peritoneal metastásica, mesotelioma, linfomas.

Infecciosa crónica: TBC

Pancreática: P. Aguda y Crónica.

Endócrina: Mixedema, Sx de Meigs.

Renales: Glomerulopatías (Sx. Nefrótico)

Enfermedades del Colágeno: LES

Enfermedades Urológicas: Ascitis Urinosa.

Fisiopatología

HCMotivo de Consulta:

Aumento del diámetro

abdominal y del peso corporal.

En cirrosis descompensada:

síntomas de insuficiencia

hepática e HTP y sus

complicaciones.

AEA:

Síntomas inespecíficos: dolor

en HD, dispepsia, flatulencia,

anorexia, debilidad muscular,

pérdida de la libido e

impotencia, amenorrea en las

mujeres.

En la cirrosis descompensada

el cuadro clínico es más

demostrativo.

APP: Antecedentes de hepatopatía crónica, cardiopatías o

nefropatías. Neoplasia, TBC pulmonar.

Historia Personal-Hábitos e influencias:

Ingesta alcohólica que por lo general se niega y se infravalora. Se

considera que una ingesta de alcohol de 80g por día durante 20

años conlleva riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica.

Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad ingerida

con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.

Ingesta de fármacos hepatotóxicos:

Metildopa, nitrofurantoinas, dantroleno, isoniazida, halontano,

amiodarona, metotrexato, AC.

Antecedentes epidemiológicos: posibilidad de contagio con

virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas,

tatuajes, hábitos sexuales, promiscuidad sexual)

APF: Antecedentes de hepatopatías.

Diagnóstico

Anamnesis: Interrogatorio dirigido.

Complicaciones de la HTP, posible etiología

Cirrosis la causa mas frecuente de Sx de HTP

Otras causas de HTP: enfermedades hematológicas, inflamaciones o

infecciones abdominales, sobre todo época neonatal y fármacos, predisponen a

trombosis venosa y por tanto a HTP.

Contestar: Historia familiar de enfermedad hepática, exposición a toxinas,

hepatitis viral, IC, perdida de peso? O fatiga severa? Fatiga común en

hepatopatías y perdida de peso en carcinoma hepatocelular en cirrosis.

Buscar síntomas comunes a hepatopatías como: ictericia, acolia, coluria, prurito,

trastornos de la conciencia, hemorragias.

Examen físico:

Inspección

Abdomen distendido (abdomen globoso). Si es de larga data las paredes laterales se

aflojan (la pared costal que limita los hipocondrios es empujada hacia arriba y afuera

con lo que se ensancha el ángulo epigástrico) y el abdomen se achata, ubicándose el

liquido en las regiones laterales (abdomen de Batracio). Pte cuya ascitis fue controlada

o evacuada.

Vientre en Obús: cuando la distensión es brusca , voluminosa se vence la tonicidad de

los rectos anteriores dando el aspecto de un globo. (La piel lisa y brillante,

generalmente acompañado de cicatriz umbilical evertida o directamente con hernia

umbilical)

Ombligo: puede aplanarse, borrarse. En casos de gran colección se despliega

protruyéndose hacia afuera, tornándose en una masa blanda, fluctuante, con piel

delgada, puede ulcerarse.

La piel: piel de naranja (al presionar deja fóvea). Otras veces aspecto fino,

apergaminado, transparente.

En la piel que cubre la pared anterior del abdomen puede verse circulación venosa colateral: es el resultado de la obstrucción de uno de los dos sistemas venosos de la cavidad abdominal que son, porta o cava inferior. Se produce por el intento de redistribución del flujo sanguíneo debido a la obstrucción portal, la recanalización de la vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal, de venas distribuidas de forma radial desde el ombligo, en forma de cabeza de medusa.

En los cirróticos, fascies: pérdida de los extremos de las cejas, arañas vasculares (dilataciones) en frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello y parte superior del tórax.

Estrías atróficas post distensión.

La distensión determina la ruptura de las fibras elásticas de la dermis, esto provoca la aparición de cicatrices, que si son recientes son de aspecto rosado y si son mas antiguas tienen aspecto blanco nacarado y pueden ser confundidas con cicatrices operatorias.

Esplenomegalia evidente cuando el proceso es crónico, puede ocupar gran parte del abdomen (HTP)

Edema de escroto, de MI. El paciente adopta una posición símil a las embarazadas

tirando la espalda hacia atrás, ampliando el plano de sustentación mediante la apertura

exagerada de las piernas y marcha de pato. (HTP)

Grado variable de desnutrición sobre todo en la cirrosis de los alcohólicos con

manifestaciones de colestasis (lesiones de rascado e ictericia, muy importante en la

cirrosis biliar)

Manifestaciones cutaneomucosas:

Ictericia que varia según el grado de colestasis. Angiomas en araña (spiders) en el

territorio de la vena c. superior. Eritema palmar. Uñas blanquecinas. Equimosis y

hematomas ( por los trastornos de la coagulación)

En el hombre, ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular ( hábito de

Chvostek) ocasionadas por los trastornos en el metabolismo hormonal, entre los que se

encuentran la formación periférica de estrógenos debido a la disminución del

metabolismo hepático de su precursor, la androstenediona. En las mujeres se pueden

observar signos de virilización.

Si la patología hepática se presentó antes o durante el periodo de crecimiento, estos

pacientes presentan persistencia de los caracteres infantiles, con retardo o detención del

crecimiento. En los adultos el habito exterior esta clásicamente descrito como habito

cirrótico de Chovsteck: escaso desarrollo piloso en barba, axilas, abdomen y pubis

(distribución pilosa ginecoide), hipoplasia genital y ginecomastia, son debidas a

trastornos de la metabolización que lleva a feminización hormonal producido en el Sx de

Silvestri Corda ( trastorno endócrino).

Alteraciones del nivel de la conciencia, temblor y asterixis en los estadios

avanzados, que en su etapa final pueden llegar a encefalopatía hepática y

coma.

Asterixis o flapping: aleteo de la mano, posterior a una dorsiflexión extrema.

Cuando encontramos este signo decimos encefalopatía hepática.

En casos de ptes. con ascitis por constricción pericárdica recordar la

ingurgitación yugular severa que no disminuye con la inspiración profunda

(Signo de Kussmaul)

Presencia de Derrame Pleural., frecuente en los cardiópatas con ICC

Esplenomegalia y circulación venosa colateral en abdomen configura el Sx

de Hipertensión portal

Palpación

Dolor a la palpación abdominal.

En cirrosis: el signo precoz es la palpación de un hígado duro

micronodular o macronodular. En estadios más avanzados el

hígado puede ser de tamaño normal e incluso puede no palparse.

Signo de irritación peritoneal en las peritonitis bacterianas

primarias.

El bazo: se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos de

HTP y en algunos casos de cirrosis posthepatitis.

Signo del Tempano: Cuando hay ascitis de mediana magnitud y

hepatomegalia. Se ubican los dedos de punta o verticales al

abdomen y se imprimen bruscas depresiones a la pared y dejando

los dedos puede tenerse la sensación de rebote en los dedos del

hígado tras haber descendido inicialmente.

Signo de la onda ascítica aparece con mayores cantidades de

líquido y con volúmenes muy importantes es evidente el abdomen

en batracio.

Percusión

Distensión gaseosa da hipertimpanismo y por líquido da matidez.

Recordar la maniobra de matidez cambiante.

Percutir el abdomen en forma radiada (hallazgo de matidez de

concavidad superior) y con el signo de la matidez desplazable se

puede detectar ascitis de por lo menos 1,5L.

Auscultación

A nivel del ombligo en casos de HP por permeabilidad de la arteria

umbilical se puede auscultar murmullo venoso.

Paciente en decúbito dorsal, colocando el estetoscopio en una de

las fosas iliacas, dando un pequeño golpe en seco la fosa iliaca

opuesta, se puede comprobar 2 ruidos: El 1er ruido Normal y el

siguiente ruido el de la onda liquida.

Los exámenes vaginales y rectales

no deben ser olvidados!!!

La presencia de una pelvis congelada o pequeñas masas

como granos, conocida como anaquel de Blummer indica

siembra peritoneal de una carcinomatosis generalizada

Exámenes Complementarios

Análisis del líquido ascítico

Pedidos Obligatorios Pedidos Optativos Pedidos según la Orientación

Clínica

[] de albúmina

Recuento y fórmula de

células

Cultivo del líquido

[] de glucosa

[] de proteínas

[] de LDH

[] de amilasa

Tinción de Gram

Cultivo de micobacterias TBC

Examen citológico

[] de triglicéridos

[] de bilirrubina

Punción abdominal con análisis del líquido ascítico. Confirma

y se utiliza para conocer su etiología y determina si el líquido

está infectado.

Clasificación de la ascitis según el gradiente albúmina

sérica/albúmina en el líquido ascítico

Gradiente › 1,1 g/dL Gradiente ‹ 1,1 g/dL

Cirrosis

Hepatitis alcohólica

Insuficiencia cardíaca congestiva

Metástasis hepática masiva

Trombosis de la vena porta

Carcinomatosis peritoneal

Peritonitis tuberculosa

Ascitis pancreática

Lupus eritematoso sistémico

Las pruebas destinadas a detectar la etiología son ladetección de anticuerpos y antígenos de la hepatitis A,B,C,Dla ceruplasmina (enfermedad de Wilson) transferrina yferritina(hemocromatosis), anticuerpos antimúsculo liso, Anti-M2,Anti-LKMI y anti-SLA (hepatitis autoinmune) yanticuerpos antimitocondriales en la cirrosis biliar primariade pequeño volumen.

La esofagogastroduodenoscopia es útil para detectar lapresencia de varices esofágicas y gastropatías secundariasa la hipertensión portal, la colangiografía por RM ocolangiografía endoscópica retrógrada permiten evaluar unaobstrucción de la vía biliar

Hepatograma informa:

Necrosis hepática: aumento de las transaminasas AST y ALT

que son los principales marcadores de daño hepático.

Colestasis: hay aumento de la BT y BD, de la fosfatasa

alcalina y de la 5-nucleoridasa y de la gamma

glutamiltranspeptidasa.

Función hepática: disminución del TP (la disminución aislada

del factor V hace el dx diferencial de déficit de vitamina K,

disminución de la seudocolinesterasa, disminución de la

albúmina e hipergammaglobulinemia policlonal.

En el hemograma puede observarse anemia ferropénica (por

hemorragia digestiva),anemia megaloblástica (por déficit de

vitamina B12 o acido fólico) o pancitopenia por

hiperesplenismo

Biopsia hepática

Puede realizarse por vía percutánea a ciegas o con controllaparoscópico. Permite el diagnóstico histológico de la lesióny en algunos casos, el diagnóstico citológico.

Ecografía abdominal

Para confirmar en presencia de escaso líquido abdominal.

Parénquima hepático.

Tamaño del bazo

Excluye masas tumorales o enf. peritoneales.

Estado de la vía biliar y enf. pancreáticas.

Eco-Doppler

Circulación venosa portal, hepática y esplénica.

TAC

Enf. pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitisquilosa (linfoma, cáncer)

Complicaciones Infección

Ascitis Tensa

Hernias de la pared abdominal

Hidrotórax Hepático

Diagnóstico diferencial

PANICULO ADIPOSO GRUESO

HEPATOMEGALIA MASIVA

SOBRE DISTENCIÓN CON GASES

TUMORACIÓN INTRA ABDOMINAL

EMBARAZO

Gracias!