1.- DATOS DE IDENTIFICACION:Nombre y apellidos: Felicidad Mamani ChávezEdad: 70 añosSexo: FemeninoEstado civil: CasadaOcupación: RentistaGrado de instrucción: PrimarioServicio: Medicina InternaHospital: Obrero C.N.SCama: 2Fecha de internación: 09/03/15Fecha de valoración: 01/ 04 /15Fuente de información: Paciente e historia clínica.Diagnostico medico de ingreso: - SINDROME ASCITICO - DIABETES MELLITUS TIPO 2

2.1 Causa o motivo de consulta: - Dolor, hinchazón abdominal

2.2 Historia de la enfermedad: paciente es transferida del hospital de Viacha por presentar síndrome ascítico

 2.3 Antecedentes personales no patológicos: Alergias: No refiereVacunas: Todas las vacunas

2.4 Antecedentes patológicos personales:  Diabetes mellitus tipo 2 hace 5 años.

2.5 Hábitos y costumbres: Tipo de vivienda: Propia.Saneamiento básico: Agua: siLuz: siAlcantarillado: si Hábitos alimenticios: Dieta a predominio de hidratos de carbono.Catarsis: 1 vez al día.Diuresis: 3 veces al día.Consumo de bebidas alcohólicas: NoConsumo de drogas: No Consumo de tabaco: No 

2.- HISTORIA DE SALUD:

3.- EXAMEN FÍSICO.- 3.1 Examen físico generalPaciente consciente con piel y mucosas levemente hidratadas 3.2 Examen físico segmentarioCabeza: Relación craneofacial conservada.Cara: Simétrica, Piel y mucosas hidratas. Ojos: Sentido de la vista con disminución visual en ojo izquierdo.Nariz; Recta mediana sin depresiones fosas permeables sin desviaciones.Boca: Con mucosa húmeda lengua hidratada, piezas dentarias en regular estado general incompletas.Oídos: Hipoacusia unilateral derecha.Cuello: Simétrico, cilíndrico, movilidad conservada.Tórax: Simétrico, amplexión conservados. Vibraciones vocales claras.Abdomen: Distendido no doloroso a la palpación superficial ni profunda, presenta una sutura a nivel abdominal con secreción purulenta.Genitourinario: Genitales externos de apariencia normal, no dolorosos.Extremidades: Sin edemas.

4.- INDICACIONES MÉDICAS.- 

1.- Dieta Blanda Hipograsa 2. - CSV c/ turno3. - Reposo relativo4.-Ringer Normal 1000ml + 1 ampolla de ClK5.-Vendaje de MMII durante el dia 6.-Control de I/E7.- Fármacos:

• Ranitidina 150mg VO C/12hrs• Metamizol 1 gr EV PRN• Metoclopramida 10 mg EV PRN• Espironolactona 50 mg VO c/día • Furosemida 40 mg VO c/día• Comunicar cambios

5.- DATOS DE LABORATORIO.-Fecha de la toma de la muestra

Resultado del laboratorio del paciente

Nombre del laboratorio Comentario de enfermería, sobre los resultados.

20/3/15                                 

Glóbulos rojos:4.390.000

(4.80.000 – 5.400.000)

Hemograma                          

Está por debajo de los valores normales

Hematocrito: 41 % (42 - 54) Los valores del hematocrito se encuentra en los parámetros normales

Hemoglobina: 13.6(12 - 18)

Los niveles de hemoglobina se encuentra en los parámetros normales

Glóbulos blancos: 5.270 (6.000 – 9.000) Eosinofilos: 2 (2-4) Linfocitos: 23 (20 a 30) Monocitos: 2% (2-6) Segmentados: 75 Plaquetas (200.000 – 400.000) Creatinina:1.1 mg/dl Glucemia: 119 mg/dL(70-110 mg/dL)

.Se encuentra por debajo de los valores normales, la paciente se encuentra propensa a mayor riesgo de infección.

Esta dentro de los parámetros normales

Se encuentra en los parámetros normales

Esta dentro de los parámetros normales.

La creatinina se encuentra en los parámetros normales.

La glucemia de la paciente se encuentra elevada

5.1. ECOGRAFÍA ABDOMINAL.-Hígado. Tamaño conservado, contornos regulares, ecogenicidad parenquimatosa incrementada en forma difusa y vasos hepáticos con leve tortuosidad.Vesícula. No valorable.Vías Biliares. Intra y extra hepáticas no dilatadas.Páncreas. Espesor y ecogenicidad normal.Bazo. Ecogenicidad homogénea, mide 130 mm.Riñones. Ambos en situación habitual, forma conservada, contornos lobulados, ecogenecidad parenquimatosa incrementada con tenue perdida de la diferenciación cortico – medular. Sistema dilatador sin dilatación.Abdomen con persitaltis normal, líquido libre en cavidad abdominal en espacio perihepático, periesplénico, ambas goteras y fosas iliacas. Al presente no dilatación de asas delgadas.

Conclusión:Liquido libre en cavidad abdominal, es los espacios ya descritos.Hepatopatía difusa, esteatosis hepática grado l – ll.Esplenomegalia homogénea leve.Nefropatía parenquimatosa bilateral.

6.- MEDICAMENTOS UTILIZADOS.-Ranitidina Espirinolactona

Metoclopramida Metamizol

Furosemida Solución Ringer normal

7.- PRIORISACION DE PROBLEMAS ENCONTRADOS.-

Sutura laparoscópica con signos de infección. vía periférica en miembro superior izquierdo. Distensión abdominal por retención de líquidos. Déficit de ejercicios Limitaciones para el movimiento: Por la edad Déficit de higiene. Riesgo de sufrir caídas y lesiones.

7.- PLAN DE CUIDADOS.-7.1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCIÓN R/C HERIDA POSTOPERATORIA, (VÍA PERIFÉRICA)

 OBJETIVO

 INTERVENCIONES (NIC)

 FUNDAMENTOS

 EVALUACIÓN (NOC)

La señora Felicidad disminuirá el riesgo de infecciones, con intervenciones de enfermería. A mediano plazo

 1. Valorar la herida, controlando signos de infección del sitio de la operación, por turno por el personal de enfermería.

1.2. Curación en región abdominal c/24 hrs con sol. Fisiológica, Dg6 y yodopovidona.

  

2.- Mantener y promover las medidas de asepsia del punto de inserción con alcohol al 70%.  2.1. Fijar el catéter para evitar salidas de la solución a través del sitio de inserción. 2.2. Evitar la humedad causada por la tela adhesiva, cambiándola por requerimiento.   2.3. Revisar diariamente el sitio de inserción y valorar la presencia de signos de infección.

 1. Los pacientes pos operados son más susceptibles a una infección causada por bacteria, microorganismos aerobios, es por ello la curación de la herida. 1.2. Para realizar la técnica de curación adecuadamente es necesario conocer las indicaciones de los materiales para usar y así elegir el adecuado para el paciente y para la herida 2.- La asepsia estricta en el sitio de punción es indispensable para prevenir infecciones.  

2.1.- La estabilidad de la Bránula evita complicaciones entre ellas infiltraciones.  2.2.- Piel y mucosas húmedas facilitan el crecimiento de microorganismos.    2.3.- La posición correcta y la selección de la vena del paciente aumenta las posibilidades de éxito en una buena punción así evitando las infecciones.

 1.- Se valora sin signos de infección.   1.2. La paciente tolera la curación.    2.- La señora Francisca no presento flebitis ni infiltraciones en la vía periférica instalada.  2.1.- No presentó complicaciones durante su internación. 2.2..- Se realiza el cambio de la tela adhesiva para mantener el sitio punción limpio y seco  2.3.- Durante su internación no presento signos de infección.

7.2.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: EXCESO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C EXCESO DEL APORTE DE LÍQUIDOS Y SODIO.

OBJETIVO INTERVENCION RAZONAMIENTO EVALUACIONMonitorear la distensión abdominal de la Sra. Felicidad durante su hospitalización.

1. Control estricto de ingeridos y eliminados

1. El control exacto de los líquidos que ingresan y se pierden sirve para establecer un balance en un periodo determinado que no exceda las 24 horas.

1. Se realiza el procedimiento.

2. Medir el perímetro abdominal de la paciente todos los días.

 

2. Medir el perímetro abdominal de la paciente es una manera segura de verificar la disminución del diámetro abdominal.

2. La paciente colabora durante el procedimiento.

3. Pesar a la paciente todos los días a la misma hora.

3. Pesar a la paciente diariamente nos ayuda a calcular la cantidad de líquido que perdió posteriormente de la paracentesis.

3. La paciente colabora durante el procedimiento.

  4. Administrar diuréticos por prescripción médica.

4. Los diuréticos ayudan a eliminar y disminuir el exceso de líquido acumulado.

4. La paciente coopera con el tratamiento.

7.3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C LIMITACIÓN EN AMPLITUD DE MOVIMIENTO

Objetivos Intervención(NIC) Razonamiento Evaluación(NOC)La sra. Felicidad llevara a cabo actividades físicas para fortalecer su capacidad motora con intervenciones de enfermería a mediano plazo.

 

 

 

 

 

 

 

1. Cambios de posición c/2 a 3 horas durante el turno del día y durante el turno noche cada 4 horas.

 

1. Los cambios de posición ayudan a conservar el tono muscular y evitar la fatiga

 

 

 

1. Se realiza los cambios de posición con el apoyo y colaboración de su familiar

 

 

 1. Masoterapia con

aceite de bebe Johnson.

 

2. La piel debe protegerse de lesiones mecánicas por presión principalmente en superficies óseas.

1. Se estimula la circulación y relajación del paciente.

 

 3. Ejercicios pasivos c/12 hrs.

 

3. .Los ejercicios pasivos evitan el desarrollo de contracturas

 

1. Se desarrollan ejercicios pasivos juntamente con el personal de fisioterapia.

4.Movilización asistida PRN

 

4.Cuando los músculos no se utilizan el proceso degenerativo empieza casi de inmediato

 

1. Se moviliza al paciente a requerimiento.

 

7.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DÉFICIT DE HIGIENE R/C DETERIORO MUSCULOESQUELETICO (LA EDAD)

 

Objetivo

 

Intervenciones(NIC)

 

Razonamiento

 

Evaluación(NOC)

La sra. Felicidad mejorara su higiene personal con intervenciones de enfermeria a corto plazo. 

1. Aseo oral con bicarbonato y baja lenguas

1. Los microorganismos que se acumulan y crecen en la lengua provocan halitosis.

1. Se consigue hidratar la mucosa oral y prevenir la halitosis.

2. Baño de esponja 2. La temperatura inadecuada del agua puede lesionar tejidos y causar molestias.

2. Después del baño de esponja el paciente se relaja y se queda dormido.

3. Shampo en cama. 3 .El masaje realizado en el cuero cabelludo estimula la circulación sanguínea.

3. Con el shampoo en cama se consigue eliminar caspa acumulada en el cuero cabelludo del paciente.

7.5. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE: LESIÓN Y CAÍDAS R/C DETERIORO COGNITIVO, PERCEPTIVO (EDAD AVANZADA)

OBJETIVO INTERVENCION RAZONAMIENTO EVALUACIONLa Sra. Felicidad lograra prevenir lesiones caídas, traumatismos con intervenciones de enfermería a corto plazo

1. Empleo de barandas de seguridad en la cama

1. el uso de barandas se da como seguridad preventiva para evitar caídas.

1. Se consigue reducir al mínimo el riesgo de sufrir caídas.

2. Mantener estricta observación del paciente. 

2. La edad de una persona afecta su capacidad para percibir e interpretar estímulos sensoriales del ambiente y tomar acciones a fin de protegerse de estímulos perjudiciales.

2. Se consigue monitorizar al paciente en todo momento.

3. Ofrecer y controlar alimentación.

3. Una buena alimentación ayuda al paciente a mantener una buena nutrición para conservar la integridad física y asegurar el correcto funcionamiento del organismo.

3. Se verifica que el paciente cumpla con su dieta

8.- SÍNDROME ASCÍTICO.-

Ascitis es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal, debida a la retención de agua y sodio. (Mayor reabsorción de sodio).

Cuando un paciente tiene ascitis existe un incremento del volumen intravacular respecto a la retención de sodio y agua existen 3 teorias:1. Volumen circundante bajo. 2. Volumen circulante elevado.3. Hipótesis de la vasodilatación arterial periférica:

En general, si la acumulación del líquido en el abdomen es escasa, no se producen síntomas, pero puede provocar distensión abdominal y acidez estomacal, indigestión y dolor en la espalda baja entre L2;L5, además de las dificultades respiratorias (disnea).

DEFINICIÓN.-

ETIOLOGÍA.-

SINTOMATOLOGIA

Grado 1: ascitis mínima, sólo detectable por ecografía,Grado 2: ascitis moderada Grado 3: ascitis de gran volumenUna vez diagnosticada la ascitis, clínica o ecográficamente, debe realizarse una paracentesis para el estudio del líquido.Se deben obtener muestras para el estudio físico químico, que incluye: el recuento celular total y diferencial, glucosa, proteínas, albúmina, LDH, cultivo (10 ml en frasco de hemocultivo).

El tratamiento del síndrome ascítico edematoso depende básicamente del grado de ascitis y de la presencia o no de edemas. En la ascitis mínima no se requiere ningún tratamiento específico. Se debe realizar seguimiento estricto y restricción de sodio.En la ascitis moderada generalmente se requiere iniciar tratamiento diurético para hacer balance negativo de sodio y agua.

DIAGNÓSTICO.-

TRATAMIENTO.-

La paracentesis es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada. En el interior del abdomen, en ocasiones se acumula líquido en la cavidad peritoneal. La abdominocentesis es el procedimiento médico por el cual se punciona el abdomen para extraer una muestra de ese líquido y poder así analizarlo.1 También existe la paracentesis evacuadora, que lo que busca es extraer el líquido, cuando este es muy abundante, para aliviar el estado del paciente. Este término se emplea preferentemente al hablar de la ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal que aparece sobre todo en algunas enfermedades del hígado, como la cirrosis.

PARACENTESIS.-

• Peritonitis bacteriana espontánea (una infección del líquido ascítico potencialmente mortal)

• Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)• Pérdida de peso y desnutrición en cuanto a proteínas• Confusión mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma

(encefalopatía hepática)• Otras complicaciones de cirrosis hepática.

COMPLICACIONES.-

FIN!