Tratamiento de la Ascitis, Ascitis Refractaria y el Síndrome Hepatorenal

Dr. Luis ColombatoHospital Británico de Buenos Aires

ASCITIS

Cirrosis

Hipertensión portal

GPVH > 10 mmHg

Clínicamente significativa:

Valor Pronostico

Predice Desarrollo de Complicaciones

Ripoll Hepatology 2006

Ascitis

•Complicación frecuente de la cirrosis >50%

•Marca paso de Compensada a Descompensada

•Desarrollo mas tardío que la aparición de várices esofagicas

• Paciente cirrótico con ascitis:

Hipertensión portal

Descompensado,

Vasodilatacion,

Circulacion hiperdinamica

Hipovolemia efectiva, Retención Na,

Pronóstico ensombrecido

Cirrosis compensada Ascitis

tiempoCirculación hiperdinámica (vasodilatación

GastoCardiacoHipovolemia efectiva Retención de Na S.ReninaAngAldosterona

SNS HAD HiponatremiaSHR

GastoCardiaco

DISFUNCIÓN CIRCULATORIA EN LA CIRROSIS

Vasodilatación esplácnica

ASCITIS. PRONÓSTICO

50% mortalidad a 3 años

Ascitis es indicación evaluación para trasplante

Examen de LÍQUIDO

Gradiente sero-ascítico de Albúmina

>1.1 g indica hipertensión portal.

DD con otras causas

Numero polimorfonucleares:

> 250 mm3 indica infección (PBE)

Cultivo en frasco de hemocultivo (>sensibilidad)

Proteínas totales:

< 1g/dl factor de riesgo para PBE

Gradiente sero-ascítico de Albúmina

>1.1 g indica hipertensión portal.

DD con otras causas

Numero polimorfonucleares:

> 250 mm3 indica infección (PBE)

Cultivo en frasco de hemocultivo (>sensibilidad)

Proteínas totales:

< 1g/dl factor de riesgo para PBE

Medidas generales

La Ascitis puede mejorar o desaparecer mediante tratamiento de :

• hepatitis alcohólica ABSTINENCIA

• hepatitis por virus B

• hepatitis autoinmune

ASCITIS. TRATAMIENTO

Dieta hiposódica (60 a 90 mEq/día = 1,5 - 2 g/d)

• Único tratamiento en pacientes sin hiperaldosteronismo y con excreción urinaria de Na conservada (10%)

• Mejora respuesta a diuréticos

• Esencial en pacientes con pobre respuesta a diuréticos

Objetivo: corregir balance de Na y disfunción circulatoria

ESPIRONOLACTONA

Reabsorción proximal de Na

Reabsorción distal de Na porALDOSTERONA

FUROSEMIDA

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS

TRATAMIENTO DIURÉTICO

• Espironolactona es elección

• Furosemida: uso asociado

• Dosis escalonadas o combinación inicial

• Dosis máximas: espironolactona 400 mg/d

furosemida 160 mg/d

Monitoreo de respuesta:• Control de peso:

descenso <0,5 kg /d en pacientes sin edemas

descenso < 1 kg/d en pacientes con edemas

Respuesta insuficiente: descenso < 1 kg en 1º sem

< 2 kg en siguientes sem

• Na urinario insuficiente respuesta natriurética vs incumplimiento de dieta

DIURÉTICOS

• Complicaciones por diuréticos:

deterioro de la función renal 20% (Creatinina)

hiponatremia

encefalopatía (25% de ascitis severa y dosis altas)

hipokalemia

hiperkalemia y acidosis metabólica

ginecomastia

calambres

ASCITIS TENSA O DE GRAN VOLUMEN

Paracentesis:más efectiva< estadía hospitalaria

< incidencia de complicaciones

Salerno F, J Hepatol 1987Fernández-Esparrach G, J Hepatol 1997

Paracentesis de gran volumen: tratamiento de elección

Diuréticos para evitar enlentecer reacumulación ascitis

Albumina para evitar disfuncion circulatoria post-pcs

Paracentesis de gran volumen: tratamiento de elección

Diuréticos para evitar enlentecer reacumulación ascitis

Albumina para evitar disfuncion circulatoria post-pcs

•Severa retención de Na (Na u <10 mEq/l),

•Acumulación rápida

DIURÉTICOS EN ALTAS DOSIS VS PARACENTESIS

Ruiz del Arbol L, Gastroenterology

Incremento en la VASODILATACION arterial

Elevación de renina plasmática 71%

Insuficiencia renal e hiponatremia 25%

No revierte espontáneamente

Incremento en la VASODILATACION arterial

Elevación de renina plasmática 71%

Insuficiencia renal e hiponatremia 25%

No revierte espontáneamente

DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POST-PARACENTESIS

Sin DCPP

Con DCPP

Debe Prevenirse: Albúmina 8 g/L ascitis evacuada

Probabilidad de sobrevida post DisfuncionCPP

ASCITIS REFRACTARIA

. Diagnostico de ASCITIS REFRACTARIA solo es

posible despues de descartar :

• incumplimiento de dieta hiposódica

• mal uso diurético (dosis insuficiente, monoterapia con furosemida)

• ingesta de Na (antiácidos)

• tratamiento con vasodilatadores (nitratos, angiotensina)

• drogas que alteran la función renal (AINEs, aminoglucósidos)

• infección bacteriana

ASCITIS REFRACTARIA

Falta de respuesta: ↓peso <800 g/4 días

Recurrencia precoz: reaparición ascitis antes 4 semanas

Complicaciones inducidas por diuréticos:

Creatinina x 2 ó >2 mg

↓Na >10 mEq ó <125 mEq/l

K <3 ó >6 mEq/l

Encefalopatía,

Falta de respuesta: ↓peso <800 g/4 días

Recurrencia precoz: reaparición ascitis antes 4 semanas

Complicaciones inducidas por diuréticos:

Creatinina x 2 ó >2 mg

↓Na >10 mEq ó <125 mEq/l

K <3 ó >6 mEq/l

Encefalopatía,

Definición

ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS

Falta de respuesta a dosis/d 400 mg espironolactona + 160 mg furosemida durante + de 1 semana

ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS

Falta de respuesta a dosis/d 400 mg espironolactona + 160 mg furosemida durante + de 1 semana

ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS

Imposibilidad de utilizar dosis efectivas de diuréticos por complicaciones

ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS

Imposibilidad de utilizar dosis efectivas de diuréticos por complicaciones

Ascitis que no puede ser removida

O cuya recurrencia precoz no puede evitarse

Ascitis que no puede ser removida

O cuya recurrencia precoz no puede evitarse

IMPACTO CLÍNICO DE ASCITIS REFRACTARIA

•Asocia Mala calidad de vida

Hiponatremia

Alto riesgo de infeccion (PBE)

Riesgo > Sd hepatorenal

Mal Pronóstico

• Requiere implementación de otros recursos terapéuticos

•Asocia Mala calidad de vida

Hiponatremia

Alto riesgo de infeccion (PBE)

Riesgo > Sd hepatorenal

Mal Pronóstico

• Requiere implementación de otros recursos terapéuticos

Ginés, NEJM2004

Distinto PRONÓSTICO

ASCITIS REFRACTARIA Y SINDROME HEPATORENAL 1 y 2

Sobrevida medida en meses, semanas y dias

Opciones

• Shunt peritoneo venoso (Leveen)

• Shunt quirúrgico porto-cava

• Paracentesis +Albumina

• TIPS • Trasplante hepático

Opciones

• Shunt peritoneo venoso (Leveen)

• Shunt quirúrgico porto-cava

• Paracentesis +Albumina

• TIPS • Trasplante hepático

ASCITIS REFRACTARIA. TRATAMIENTO

Paracentesis de elevado volumen + infusión de albúmina es el primer tratamiento

Paracentesis de elevado volumen + infusión de albúmina es el primer tratamiento

TIPS :• requerimiento de paracentesis > 3 x mes)• paracentesis inefectiva (tabicamiento)• hidrotórax recidivante

yen ausencia de contraindicaciones para TIPS:• > 65 años• encefalopatía • disfunción cardíaca• Child > 11

Moore K, IAC Hepatology 2003

Meeting of IAC, Barcelona 2007

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Funciona como shunt porto cava laterolateral quirurgico

Descompresión de sistema portal y de sinusoides hepáticos

Reduce GPVH

Mejora la natriuresis

Mejora la respuesta a diuréticos

Previene la recurrencia de la ascitis

VIGILAR Disfunción del stent, falla cardiaca, encefalopatía

Salerno, Hepatology 2004

ALTERACIONES RENALES EN CIRROSIS

↓Excreción Na ↓Clearence H2O libre ↓FGlomerular mEq/día ml/min ml/min

ASCITIS HIPONATREMIA SINDROME DILUCIONAL HEPATORENAL

HIPONATREMIA DILUCIONAL

Na sérico <130 meq/l en contexto de:

•Vasodilatacion exagerada

Hipersecreción no-osmótica de HAD

PARA MANTENER Presion arterial

Hipersecreción no-osmótica de HAD

PARA MANTENER Presion arterial

Retención renal desproporcionada de agua libre de solutos

Retención renal desproporcionada de agua libre de solutos

Prevalencia: 31%

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA DILUCIONAL

Satavaptan: antagonista selectivo del receptor V2 de la vasopresina en túbulo colector (su activación estimula reabsorción de agua libre)

RCT 101 cirróticos con ascitis e hiponatremia (≤ 130 meq/l)

p = 0.05p < 0.001

Efecto adverso: Sed

Alteraciones del QT Gines, Hepatology 2008

Sindrome hepatorenalSindrome hepatorenal

INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS

• Es una complicación frecuente en cirrosis avanzada

• Asociación con otras complicaciones de cirrosis:

- hemorragia gastrointestinal: 11% (Child C 29% )

- peritonitis bacteriana espontánea: 30%

- sepsis (no PBE): 25%

• Impacto negativo en evolución / mortalidad

• Es una complicación frecuente en cirrosis avanzada

• Asociación con otras complicaciones de cirrosis:

- hemorragia gastrointestinal: 11% (Child C 29% )

- peritonitis bacteriana espontánea: 30%

- sepsis (no PBE): 25%

• Impacto negativo en evolución / mortalidad

Cardenas, Hepatology 2001, de Franchis, J Hepatol 2005 Sort P , NEJM1999

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL EN CIRROSIS

INFECCIÓN BACTERIANA

38%

27% HIPOVOLEMIA

13%ENF INTRÍNSECA

RENAL

SHR12%

DROGAS

3%

OTRAS

7%

Ginés P, Baveno 2005

Moreau, Hepatology 2003

IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LA CAUSA DE FALLA RENAL EN PACIENTES CON

CIRROSIS Causas * Frecuencia Sobrevida 3m

Infecciones 213(46%) 31%

Hipovolemia 149 (32%) 46%

SHR 60(13%) 15%

Nefropatías 41( 9%) 73%

* En otros 99 pacientes las causas fueron varias

Martin Llahi, Gastro 2011

SINDROME HEPATORENAL

Insuficiencia renal funcional

Caracterizado por - marcada disfunción circulatoria - sobreactivación de sistemas vasoactivos endógenos - vasoconstricción renal

Potencialmente reversible

Gran impacto negativo en el pronóstico

Insuficiencia renal funcional

Caracterizado por - marcada disfunción circulatoria - sobreactivación de sistemas vasoactivos endógenos - vasoconstricción renal

Potencialmente reversible

Gran impacto negativo en el pronóstico

Cirrosis con HTP: • Exagerada VASODILATACION ESPLACNICA

con VASOCONSTRICCION RENAL

• Subgrupo con caida relativa del gasto cardíaco (i.e., gasto cardiaco elevado pero inferior al correspondiente a la caida de postcarga)

• Falla CARDIO-HEPATO-RENAL ≡Insuficiencia Cardíaca de alto débitoRuiz del Arbol

Riñon y corazonRiñon y corazon

Cirrosis con ascitis

Creatinina > 1.5 mg/dl

Sin mejoría de creatinina (a ≤ 1.5 mg/dl) después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)

Ausencia de shock

Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotóxicas

Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50 GR/c, proteinuria > 500 mg/día, ecografía renal anormal)

Cirrosis con ascitis

Creatinina > 1.5 mg/dl

Sin mejoría de creatinina (a ≤ 1.5 mg/dl) después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)

Ausencia de shock

Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotóxicas

Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50 GR/c, proteinuria > 500 mg/día, ecografía renal anormal)

NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SHR (Club Internacional de Ascitis - Gut

2007)

ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA

HIPERTENSIÓN PORTAL SEVERA

VD renales VD renales

Progresión espontánea

vasodilatación arterial esplácnica intensa

hipovolemia efectiva

vasodilatación arterial esplácnica intensa

hipovolemia efectiva

marcada activación de SNS, SRAA, HAD

marcada activación de SNS, SRAA, HAD

vasoconstricción arterialvasoconstricción arterial

SHR 2

Precipitante: PBE, hgia, DCPP hepatitis alcohólica

Reducción relativa de

gasto cardíaco

VD renales VD renales

SHR 1

Probabilidad de sobrevida

20% a 1 año

Arroyo V, J Hepatol 2003 Ginés P, y col, Gastroenterology 1993

Sobrevida media 2 semanas

SHR tipo 2 SHR tipo 1

Insuficiencia renal moderada y estable creatinina 1.5 – 2.5 mg/dl

Insuficiencia renal rápidamente progresiva duplicación de creatinina a > 2.5 mg/dl en < 2 sem

Factor precipitante

INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Progresión de disfunción circulatoria

Asociado a ascitis refractaria

Pobre sobrevida SHR tipo 1

Escasez de órganos

Baja aplicabilidad del trasplante

Revertir SHR y prolongar la sobrevidaRevertir SHR y prolongar la sobrevida

Trasplante hepático es tratamiento de elección

SHR1: VASOCONSTRICTORES (TERLIPRESINA) + EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO (ALBÚMINA)

Basal Día 7 Día 14 (n=15) (n=9)

(n=7) PAM (mmHg) 70 ± 8 77 ± 9 79 ± 12

ARP (ng/ml/h) 15 ± 15 2 ± 3 1 ± 1

NA (pg/ml) 1257 ± 938 550 ± 410 316 ±161

Creatinina (mg/dl) 3 ± 1 2 ± 1 1 ± 1

FGR (ml/min) 9 ± 1 25 ± 2.5 41 ± 1.5

Racional: mejorar volemia efectiva - reducir VD periféricaRacional: mejorar volemia efectiva - reducir VD periférica

•Eficacia: Reversión SHR 65% Sobrevida a 1 mes 43%

• Seguridad: efectos isquémicos / arritmias 10%

•Eficacia: Reversión SHR 65% Sobrevida a 1 mes 43%

• Seguridad: efectos isquémicos / arritmias 10%

SHR 1: TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBÚMINA (Consenso IAC-Gut 2007)

• Terlipresina 0.5 – 1 mg c/4h , ev

• Albúmina 1 g/kg en 1º día (hasta 100g), luego 20 – 40 g/d

• Terlipresina 0.5 – 1 mg c/4h , ev

• Albúmina 1 g/kg en 1º día (hasta 100g), luego 20 – 40 g/d

SHR : TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBÚMINA

Efectiva en revertir SHR (vs alb más placebo)

Mejoría de SHR se asoció con mejor sobrevida

Efectiva en revertir SHR (vs alb más placebo)

Mejoría de SHR se asoció con mejor sobrevida

n 46 n 112

Martín-Lahi M, Gastroenterology 2008

Sanyal A, Gastroenterology 2008

SHR : NA vs TERLIPRESINA ASOCIADAS A ALBÚMINA

NA (0.1 - 0.7 mcg/kg/min) es tan efectiva y segura como Terlipresina

NA tiene costo significativamente menor y es más accesible

Alessandria C, J Hepatol 2007

Sharma P, Am J Gastroenterol 2008

TIPS (Consenso IAC-Gut 2007)

Mejoría función renal (65%), FG y ascitis

Resolución SHR1, mejora la sobrevida

Tratamiento alternativo, especialmente en pacientes sin respuesta completa a VC y albúmina

Tratamiento secuencial permitiría mejorar la respuesta a largo

Selección de pacientes según contraindicaciones

TIPS (Consenso IAC-Gut 2007)

Mejoría función renal (65%), FG y ascitis

Resolución SHR1, mejora la sobrevida

Tratamiento alternativo, especialmente en pacientes sin respuesta completa a VC y albúmina

Tratamiento secuencial permitiría mejorar la respuesta a largo

Selección de pacientes según contraindicaciones

Guevara M , Hepatology 1998 Brensing K , Gut 2000

Alam I , Gastroenterology 1995 Ochs A, Hepatology 1994

VASOCONSTRICTORES SEGUIDO DE TIPS EN EL SHR

Wong. Hepatology 2004

• La reversión del SHR mejora el pronóstico post transplante

• La insuficiencia renal preTH impacta en el pronóstico posTH

• El transplantado con SHR tiene más complicaciones y mortalidad hospitalaria

• El pronóstico de pacientes con SHR tratados exitosamente con terlipresina es idéntico a los transplantados sin SHR

SHR y Trasplante HepaticoSHR y Trasplante Hepatico

Follo A, Hepatology 1994

Cardenas, Hepatology 2001

de Franchis, J Hepatol 2005

• 33 % de cirróticos con PBE desarrollan IR

• 2/3 de los pacientes no revierten la IR una vez resuelta la PBE

• 33 % de cirróticos con PBE desarrollan IR

• 2/3 de los pacientes no revierten la IR una vez resuelta la PBE

PBE E INSUFICIENCIA RENAL

IR es el predictor basal de mortalidad en PBE

Desarrollo de IR durante PBE también es predictor de

mortalidad (42 % vs 7 %)

IR es el predictor basal de mortalidad en PBE

Desarrollo de IR durante PBE también es predictor de

mortalidad (42 % vs 7 %)

CONCLUSIONES

• Ascitis inicia fase de cirrosis descompensada.

•Revela cambios circulatorios intrahepaticos, portales y sistémicos severos. El tratamiento es medico: combinacion de diuréticos y restricción Na

• Ascitis refractaria es marcador de mal pronóstico especialmente cuando asocia a hiponatremia. Requiere paracentesis gran volumen + albumina, o TIPS

•Sd hepatorenal marca la caida de la filtracion glomerular Debe diferenciarse de otras causas de insuficiencia renal mas frecuentes. Tratamiento incluye albumina , vaso constrictores, luego TIPS, trasplante

CONCLUSIONES

•Insuficiencia renal en el cirrotico tiene un impacto pronóstico negativo severo. Debe ser prevenida y tratada precozmente

•El Sindrome hepatorenal es la expresión mas severa de la disfunción circulatoria en la cirrosis. El tratamiento con vasoconstrictores y albúmina puede ser efectivo para revertir la disfunción renal.

• La PBE y las infecciones bacterianas alteran la funcion renal de modo semejante al SHR. Su diagnóstico requiere alta sospecha. El tratamiento incluyendo albumina y antibioticos

•En todas las instancias debe evaluarse trasplante hepático