Actualización en criterios diagnósticos en Ascitis.
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“Síndrome Ascítico Edematoso: Actualización de Métodos Diagnósticos” Santiago Gutierrez Servicio de Clínica Médica Hospital Escuela Eva Perón Mayo 2016
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“Síndrome Ascítico Edematoso: Actualización de Métodos Diagnósticos”
Santiago Gutierrez
Servicio de Clínica Médica
Hospital Escuela Eva Perón
Mayo 2016
INTRODUCCIÓN
Síndrome ascítico edematoso es la complicación más frecuente de cirrosis. También puede presentarse en procesos neoplásicos o cardíacos, entre otros.
El GASA es un método ampliamente utilizado en la práctica médica, este orienta a la presencia o ausencia de hipertensión portal pero no determina etiología precisa, por lo que se requiere de otros métodos complementarios.
El gold standard para el diagnóstico diferencial entre
ascitis benigna y maligna es la citología del líquido ascítico. Sin embargo, esta técnica tiene un bajo rédito.
La peritonitis bacteriana espontánea, es una complicación frecuente de la ascitis. Su diagnóstico realizado por personal capacitado, es relativamente sencillo y económico, se basa en el recuente de PMN > a 250 mm3 en líquido ascítico. A pesar de ello, esta técnica necesita personal disponible las 24hs.
INTRODUCCIÓN
Bellot, P., et al. Medicine. 2012;11(11):644-51
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
¿Utilidad de colesterol?
Meta-análisisn: 743 pacientes con ascitis (8 estudios) Medición de colesterol en líquido ascítico
Valor de referencia: colesterol ascítico >40-50 mg/dl
Zhu H, et al. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):18494-9
Alta sensibilidad de 0,82 (IC 95%, 0,78-0,86) Alta especificidad de 0,90 (IC 95%, 0,87-0,93)
ConclusiónEl colesterol ascítico puede ser de utilidad en
el diagnóstico de ascitis maligna, sin embargo, debe complementarse con otros
estudios y la clínica
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
Colinesterasan: 91 pacientes con ascitis
Medición de colinesterasa en líquido ascítico
Vázquez Rodríguez de Alba J, et al. An Med Interna. 2000 Jul;17(7):351-5.
Grupo 1 Ascitis 2ª a hipertensión portal (n 78)
60 ptes con enfermedad hepática crónica (EHC)5 ptes con EHC + carcinoma hepatocelular
3 ptes con EHC + peritonitis bacteriana espontánea3 ptes con EHC + peritonitis secundaria
7 ptes con neoplasia maligna + afectación hepática
Grupo 2Ascitis 2ª a etiología no
hipertensiva portal (n: 13)
12 ptes con neoplasia peritoneal sin afectación hepática
1 pte con peritonitis tuberculosa
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
Colinesterasa
Valor de referencia
Colinesterasa en líquido ascítico > 600 mg/dl
Vázquez Rodríguez de Alba J, et al. An Med Interna. 2000 Jul;17(7):351-5.
Sensibilidad del 71%Especificidad del 100% (+ PT >25 g/l)
ConclusiónLa colinesterasa en la ascitis se asocia más
con el grado de insuficiencia hepática que con la presencia de hipertensión portal
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
Colinesterasan: 100 pacientes con ascitis
Medición de colinesterasa en líquido ascítico2 Grupos:
A) Ascitis 2ª malignidad (n: 22)B) Ascitis 2ª cirrosis (n: 88)
Navarrete, R., et al. [en línea] . <http://www.clinica-unr.com.ar/Posgrado/trabajos-graduados/rodolfo-navarrete.pdf>. [Consulta: mayo 2016]
Sensibilidad del 77%Especificidad del 100%
ConclusiónLos niveles elevados de colinesterasa en la
ascitis se asocia con la presencia de malignidad
VR: Colinesterasa en líquido ascítico > 1000 mg/dl
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
PCR
n: 91 pacientes con ascitis Medición en suero y líquido ascítico (LA)
2 Grupos:A) Ascitis 2ª a hipertensión portal (n: 50)
B) Ascitis 2ª a etiología no hipertensiva portal (n: 41)
Yuksel I, et al. Dig Dis Sci. 2014 Oct;59(10):2588-93.
Los niveles de PCR fueron significativamente superiores tanto en
suero como en LA en el grupo con ascitis de bajo gradiente
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNAPCR y IGF-1
n: 398 pacientes con ascitis Medición en suero y LA
2 Grupos:A) Ascitis benigna (n: 324)B) Ascitis maligna (n: 74)
Valores de corte establecidos
Abdel-Razik A, et al. J Gastroenteróloga Hepatol. 2016; doi: 10.1111/jgh.13386.
Los niveles de PCR y IGF-1 fueron significativamente superiores tanto en
suero como en LA en el grupo con ascitis maligna
PCR (mg/ml) IGF-1 (ng/ml)
SUERO 7,8 309,4
LÍQUIDO ASCÍTICO 2,6 291,6
DIAGNÓSTICO
ASCITIS BENIGNA - ASCITIS MALIGNA
Marcadores tumorales en LA
n: 437 pacientes con ascitis
Medición en LA de CEA, CA 15-3, CA 19-9 y CA 125
Liu F, et al. Ann Hepatol. 2014 May-Jun;13(3):357-63.
El uso combinado de marcadores tumorales y citología, aumentó el rendimiento de ésta
última en un 37%En ascitis maligna con citología negativa, los
marcadores tumorales aportaron al diagnostico diferencial
Sensibilidad 86%Especificidad 97%
DIAGNÓSTICO
ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
CALPROTECTINAProteína presente en polimorfonucleares
n: 88 pacientes con ascitis (41 con PBE)
Medición en LA
Fernandes, SR., et al. J Clin Lab Anal. 2016 May 17. doi: 10.1002/jcla.21994.
Correlación directa entre los niveles de calprotectina y el recuento de PMNSensibilidad 87,8%
Especificidad 97,9%
Conclusión Calprotectina predice de manera fiable un recuento de
PMN > 250, que puede resultar útil para el diagnóstico de PBE, especialmente con un dispositivo de prueba fácilmente disponible
VR: > 1,57 g/ml
DIAGNÓSTICO
ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
PCR de alta sensibilidad (PCR-as)n: 336 pacientes tratados por PBE (estudio retrospectivo)
Medición en suero
Buena respuesta a ATB en 182 pacientes
Fallecieron 126 pacientes
Cho Y., et al. J Clin Gastroenterol. 2014 May-Jun;48(5):444-9. doi: 10.1097/MCG.0b013e3182a6cdef.
Conclusión Existe una correlación entre los niveles de PCR-as y
una falta de respuesta al tratamiento La PCR-as se correlacionó negativamente con la clasificación de Child y la enfermedad hepática en
fase terminal
DIAGNÓSTICO
ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
PCR de alta sensibilidad (PCR-as)n: 100 pacientes con ascitis
Medición en LA al inicio y a los 5 días de tratamiento o en el momento del alta hospitalaria
2 Grupos (n: 50 por cada agrupación)
A) Pacientes con PBE
B) Pacientes con ascitis estéril (grupo control)
Kadam N., et al. J Clin Diagn Res. 2016 Apr;10(4):OC20-4. doi: 10.7860/JCDR/2016/17931.7610.
Los niveles de PCR-as previo tratamiento fueron mayores en los ptes con PBE (p:<0.0001)
PCR-as disminuyó a los 5ds de tratamiento (p:<0.05) y aumentó en aquellos ptes con hospitalización
prolongada o muerteConclusión: se puede considerar a la PCR-as como
marcador pronóstico de la PBE
Diagnóstico diferencial entre ascitis benigna y maligna
La utilización de colesterol en líquido ascítico es controversial. Un meta-análisis reciente evidencia que este método puede ser útil al complementarlo con otros métodos y la clínica.
La colinesterasa en líquido ascítico es una técnica diagnóstica prometedora, sin embargo, es necesario nuevos estudios para aumentar el nivel de evidencia de dicho método.
La PCR como el IGF-1 aportarían al diagnóstico diferencial entre estas dos etiologías no solo en líquido ascítico, sino también en suero.
Los marcadores tumorales en líquido ascítico aumentarían el rendimiento de la citología. A pesar de ello, se continúa obteniendo un bajo rédito.
CONCLUSIÓN
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
La calprotectina evidencia un futuro prometedor en el diagnóstico de la PBE, restaría lograr una técnica eficaz de uso masivo, económica, poco invasiva y con un rédito similar al recuento de PMN.
La PCR-as es una de las técnicas más novedosas, no solo por su posibilidad de evidenciar PBE, sino también por su utilidad como marcador pronóstico de esta complicación.
CONCLUSIÓN
