Semiología Médica II - Historia Clínica
19
DR. EMERSON GODÍNEZ LÓPEZ Semiología Médica II USAC - FCCM
-
Upload
emerson-godinez-lopez -
Category
Education
-
view
1.204 -
download
5
description
En la presentación podremos aplicar nuestros saberes teóriocos, síntesis y análisis en la redacción del Motivo de Consulta, la línea del tiempo y la Historia de la Enfermedad Actual.
Transcript of Semiología Médica II - Historia Clínica
DR. EMERSON GODÍNEZ LÓPEZ
Semiología Médica II
USAC - FCCM
¿Cómo queda redactado?
¿Motivo de Consulta?
❖ Caso I:
❖ Gregorio inicia con oftalmodinia derecha el viernes 8 de junio de 2014.
❖ En Antigua Guatemala el lunes 11 de junio de 2014 le diagnostican
cáncer ocular y lo refieren al Hospital Roosevelt.
❖ El 13 de junio de 2014 es ingresado en el Hospital Roosevelt.
❖ Usted realiza su práctica hospitalaria con Gregorio hoy (20 de junio de
2014).
❖ Caso II:
❖ El miércoles 29 de mayo Luisa es atropellada por un Tuc-Tuc en el
boulevard principal de San Cristobal.
❖ Ese día en el Centro de Salud de Sta. María Claret le diagnostican
fractura de fémur izquierda.
❖ Usted llega hoy (31 demayo) a Claret a realizar su práctica hospitalaria
de Semiología Médica II; y antes que se le de egreso a la paciente, usted
le realiza la anamnesis y el examen físico.
❖ Caso III:
❖ Su mejor amiga hace 3 semanas mientras salía del edificio B del CUM
(Centro Universitario Metropolitano) se resbala, lastimándose la cabeza
en la banqueta.
❖ Sus compañeros inmediatamente llaman a los bomberos quienes al
encontrarla desmayada la trasladan a la emergencia del HIR (Hospital de
Infectología y Rehabilitación).
❖ De ahí inmediatamente es llevada a la traumatología del Hospital
Roosevelt.
❖ El 13 de junio usted llega a la emergencia de traumatología del Hospital
Roosevelt y le indicán que la paciente presenta fractura en tallo verde
occipital, por lo que fue necesario dejarla hospitalarizada.
❖ El día siguiente recupera la conciencia y precisamente le es asignada el
17 de junio para realizar su práctica de semiología.
❖ Caso IV:
❖ El domingo 25 de mayo por la mañana Benedicto presenta epífora
bilateral.
❖ El martes siguiente va con médica quien le diagnostica conjuntivitis
bilateral dándole tratamiento con gotas las cuales no recuerda el nombre.
❖ El jueves siguiente, Benedicto se encuentra asintomático.
❖ Hace 9 días presenta visión próxima confusa izquierda por lo que asiste a
puesto de salud y le dan tratamiento con anteojos.
❖ Dos días después presenta dolor de cabeza universal por lo que va a la
Unidad Nacional de Oftalmología donde le diagnostican queratitis bilateral
y es ingresada.
❖ Paciente ha permanecido hospitalizada hasta hoy (10 de junio) que es
cuando usted realiza su práctica de Semiología Médica II.
❖ Caso V:
❖ El lunes 1 de abril de 2015 Noemí presenta tos hemetizante de 2 días de
evolución.
❖ Dos días después (del 1 de abril), la tos empeora por lo que toma
Guayacolato una cucharada cada 8 horas.
❖ Hace 8 semanas inicia con hemoptisis y rinorrea, toma entonces agua de
eucalipto.
❖ Hace 7 semanas presenta tos productiva verdosa y un día después fiebre
por lo que decide ir a médico. Le diagnostican tuberculosis.
❖ Hace 4 semanas asiste al Sanatorio San Vicente donde ha permanecido
hasta hoy.
❖ Usted la evalúa en su práctica de Semiología hoy.
❖ Caso VI:
❖ El miércoles pasado asiste a la función de Circ du Soleil, y mientras
observa las acrobacias presenta espasmo del cuello. Ese día en la
noche asiste al Centro Médico donde le diagnostican tortícolis.
❖ El día jueves con el tratamiento la molestia desapareció. Pero anteayer
presenta dolor severo a nivel de cuello por lo que hoy es llevado al
Hospital Roosevelt, donde el médico le indica que presenta nuevamente
tortícolis. Y recomienda que pase la noche para administración de
medicamentos vía intravenosa.
❖ Hoy llegamos a la práctica hospitalaria y es paciente de uno de sus
compañeros.
¿Cómo queda redactada la historia de la enfermedad
actual?
Hoy
La 1ra.
molestia
+
St. III ++St.
I, II, IV y VSt. II ++
St. IV
++
St. II
+++
St. IV
+
St. V
+
St. III
+
St. III
0
3 058132134 1530
facultativo
facultativo
H.R.
11
¿Conozco estos términos?
Realiza el pareamiento entre los términos de la
izquierda con los de la derecha
❖ Oftalmodinia
❖ Müguet
❖ leucoderma
❖ Tumor
❖ Astenia
❖ Paquioniquia
❖ Leucocoria
❖ Nódulo
❖ Manchas blancas
❖ Placas algodonosas
❖ Elevación cutanea 7 Cms.
Hoy
La 1ra.
molestia
+
HRSt.
IH. Antigua
02833 30
facultativo
Hoy
La 1ra.
molestia
+
St.
I
012
facultativo
facultativo
Hoy
La 1ra.
molestia
+
HRSt.
IH. Antigua
04 3
facultativo
Hoy
La 1ra.
molestia
+
St.
I, II, III
St. II ++ St. III
3 0516 14
facultativo facultativo
Unidad
de Oftalmología
Hoy
La 1ra.
molestia
+
St. III ++St.
I, II, IV y VSt. II ++
St. IV
++
St. II
+++
St. IV
+
St. V
+
St. III
+
St. III
0
3 0581369d
9S-6d
2m-1S-1d
73 d
10S-3d
2m 12d15
71d
10S-1d
2m-10d
facultativo
facultativo
H.R.
11
